Sembelit adalah kondisi umum yang disebabkan oleh berbagai penyebab. Pasien sering mengalami tinja kering, kesulitan buang air besar atau rasa tidak tuntas, dan penurunan yang signifikan dalam jumlah pengeluaran tinja yang lengkap ketika obat pencahar tidak digunakan. Survei di Beijing, Tianjin dan Xi’an menunjukkan bahwa tingkat konstipasi kronis di antara orang-orang berusia di atas 60 tahun di Tiongkok mencapai 15-20%. Survei acak, bertingkat dan bertingkat pada orang dewasa berusia 18-70 tahun di Beijing menunjukkan bahwa prevalensi konstipasi kronis adalah 6,07%, lebih dari empat kali lebih tinggi pada wanita daripada pria, dan faktor mental adalah salah satu faktor risiko tinggi. Sembelit memiliki peran penting dalam perkembangan kanker usus besar, ensefalopati hepatik, penyakit payudara, dan pikun; sembelit dapat menyebabkan kecelakaan yang mengancam jiwa pada infark miokard akut dan kecelakaan serebrovaskular; beberapa penyakit sembelit dan dubur, seperti wasir dan fisura dubur, sangat erat kaitannya. Beberapa penyakit sembelit dan penyakit anus seperti wasir dan fisura berhubungan erat. Oleh karena itu, pencegahan dini dan pengobatan sembelit yang rasional akan sangat mengurangi konsekuensi serius dan beban sosial dari sembelit. Kebutuhan untuk menetapkan proses diagnosis dan pengobatan sembelit: Mengingat banyaknya pasien yang menderita sembelit dalam praktik klinis, dan mahalnya biaya diagnosis definitif, penting untuk menemukan cara yang efektif untuk mengobati sembelit. Pengembangan proses manajemen sembelit yang sederhana, efektif dan operasional yang sesuai dengan situasi saat ini di Cina dan yang membuat penggunaan sumber daya kesehatan yang terbatas menjadi lebih efisien akan bermanfaat bagi masyarakat secara keseluruhan. Berikut ini akan dijelaskan secara singkat etiologi, pemeriksaan dan manajemen konstipasi, meninjau kriteria diagnostik Roma II untuk konstipasi dan proses manajemen konstipasi internasional, dan menyajikan rancangan proses dan prinsip-prinsip untuk manajemen konstipasi kronis di Cina yang telah dikembangkan dan didiskusikan secara ekstensif. Kami berharap dapat melakukan diskusi dan konsensus yang mendalam lagi pada pertemuan tersebut. A. Etiologi konstipasi, evaluasi metode pemeriksaan dan pengobatan Orang yang sehat cenderung mengalami 1-2 kali buang air besar per hari atau 1-2 kali buang air besar per hari, dan fesesnya sebagian besar berbentuk atau lunak (misalnya Bristol tipe 4 dan 5). Tinja berbentuk setengah padat atau keras dan seperti daging asap (misalnya Bristol tipe 6 dan 3). Buang air besar yang normal membutuhkan isi usus untuk melewati segmen-segmen dengan kecepatan normal, mencapai rektum tepat waktu, merangsang rekto-anus dan menyebabkan refleks buang air besar, dan menyelesaikan buang air besar dengan aktivitas otot-otot dasar panggul yang terkoordinasi selama buang air besar. Kegagalan salah satu cara di atas dapat menyebabkan konstipasi. Oleh karena itu, pasien yang mengalami konstipasi harus mengetahui hubungan dan mekanisme yang menyebabkan gangguan buang air besar, serta faktor etiologi dan pemicu yang relevan, sebelum rencana pengobatan yang tepat dapat dirumuskan. (a) Etiologi konstipasi kronis Konstipasi kronis memiliki penyebab fungsional dan organik. Penyebab organik dapat disebabkan oleh penyakit pada saluran pencernaan, penyakit sistemik yang melibatkan saluran pencernaan seperti diabetes mellitus, skleroderma, penyakit neurologis, dll. Banyak obat yang dapat menyebabkan konstipasi, sebagai berikut: lesi organik pada saluran usus seperti tumor, inflamasi atau penyebab penyempitan atau obstruksi lumen usus lainnya. 1, lesi rektal dan anal: prolaps endorektal, penyakit wasir, tonjolan rektum anterior, hipertrofi puborektal, pemisahan puborektal, penyakit dasar panggul, dll. 2. Penyakit endokrin atau metabolik: misalnya, enteropati diabetes, hipotiroidisme, penyakit paratiroid, dll. 3. Gangguan neurologis: misalnya gangguan otak pusat, stroke, multiple sclerosis, cedera tulang belakang, dan neuropati perifer 4. Lesi otot polos atau saraf pada saluran usus 5. Lesi neuromuskuler pada usus besar: obstruksi usus semu, megakolon kongenital, megarektum, dll. 6. Gangguan mental dan psikologis 7. Faktor farmakologis: antasida aluminium, zat besi, opioid, antidepresan, obat anti Parkinson, antagonis saluran kalsium, diuretik dan antihistamin, dll. (ii) Metode pemeriksaan dan penilaian konstipasi kronis Metode diagnostik untuk konstipasi kronis meliputi riwayat, pemeriksaan fisik, tes laboratorium yang relevan, tes pencitraan, dan metode pemeriksaan khusus. Riwayat: Riwayat yang terperinci, termasuk gejala dan perjalanan sembelit, gejala pencernaan, gejala dan penyakit yang menyertai, serta penggunaan obat sering kali memberikan informasi yang sangat penting. 1. Catat (1) ada atau tidaknya gejala-gejala yang perlu diwaspadai (misalnya darah pada tinja, anemia, kurus, demam, tinja berwarna hitam, sakit perut, dll.), (2) ciri-ciri gejala konstipasi (frekuensi, keinginan untuk buang air besar, kesulitan atau dispareunia, dan sifat-sifat tinja), (3) gejala-gejala pencernaan yang menyertai, (4) riwayat yang berkaitan dengan penyebab, misalnya kelainan anatomi usus atau penyakit sistemik, dan konstipasi yang diakibatkan oleh obat-obatan, (5) status mental dan psikologis serta faktor sosial. (5) status mental dan psikologis serta faktor sosial. (1) Pemeriksaan anorektal sering kali berguna untuk memahami impaksi feses, stenosis anus, wasir atau prolaps rektum, massa rektum, dll. Pemeriksaan ini juga dapat membantu memahami status fungsional sfingter anus. (2) Pemeriksaan darah, feses, dan darah samar tinja secara rutin merupakan pemeriksaan rutin yang penting dan sederhana untuk menyingkirkan lesi organik pada usus besar, rektum, dan anus. Tes yang berkaitan dengan aspek biokimia dan metabolisme dilakukan bila perlu. Untuk dugaan patologi anus dan rektum, proktoskopi atau sigmoidoskopi/kolonoskopi, atau barium enema dapat memvisualisasikan usus atau menunjukkan data pencitraan. Tes khusus: Untuk pasien dengan konstipasi kronis, tes-tes yang relevan berikut ini dapat dipilih sesuai kebutuhan. 1. Tes transit gastrointestinal (GITT): Penanda sinar-X buram yang umum digunakan, yang mengandung 20 penanda, ditelan dengan makanan uji saat sarapan dan film perut diambil pada interval tertentu (mis. 24 jam, 48 jam, 72 jam setelah mengambil penanda) untuk menghitung tingkat pengeluaran. Dalam keadaan normal, sebagian besar penanda diekskresikan pada 48-72 jam setelah pemberian. Distribusi penanda pada film perut dapat digunakan untuk menilai apakah konstipasi termasuk jenis obstruksi transit lambat atau obstruksi saluran keluar. 2, manometri anorektalARM: biasa digunakan untuk mendeteksi tekanan istirahat sfingter anus, tekanan sistolik sfingter anus eksternal dan tekanan relaksasi selama evakuasi paksa, ada tidaknya refleks penghambatan anorektal setelah injeksi gas intra rektal, serta fungsi sensorik rektum dan kepatuhan dinding rektum. Pemeriksaan ini juga berguna untuk menilai apakah sfingter anus dan rektum mengalami disfungsi dinamis dan sensorik. 3. Pemantauan tekanan kolon: Transduser ditempatkan ke dalam usus besar untuk memantau perubahan tekanan kolon dalam kondisi yang relatif fisiologis selama 24-48 jam. Hal ini berguna untuk menentukan adanya kelemahan kolon dan merupakan panduan untuk pengobatan. 4. Tes pengeluaran balonBET: Balon ditempatkan di dalam rektum, digelembungkan atau diisi dengan air, dan subjek diminta untuk mengeluarkannya. Tes ini dapat digunakan sebagai tes skrining untuk mengetahui ada atau tidaknya gangguan pengusiran, dan pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk pasien dengan hasil positif. 5 . Defekografi (barium defecographyBD): feses yang disimulasikan dimasukkan ke dalam rektum dan perubahan fungsional anus dan rektum selama buang air besar diamati secara dinamis di bawah radiasi, yang dapat mengungkapkan apakah pasien memiliki kelainan anatomi yang menyertai, seperti distensi rektum anterior dan pembalikan usus. 6. Lainnya: misalnya elektromiografi dasar panggul, dapat membantu memperjelas apakah lesi bersifat miogenik. Pengukuran latensi saraf di daerah kemaluan dapat menunjukkan adanya kelainan konduksi saraf. Endoskopi ultrasonografi anus dapat mengetahui apakah ada cacat pada sfingter anus, dll. (iii) Diagnosis Konstipasi Kronis Diagnosis konstipasi kronis harus mencakup penyebab (dan pemicu) konstipasi, derajat, dan jenis konstipasi. Tingkat keterlibatan yang berhubungan dengan konstipasi (usus besar, anorektum, atau saluran pencernaan bagian atas), jaringan yang terlibat (miopati atau neuropati), adanya kelainan struktural lokal dan hubungan sebab akibatnya dengan konstipasi harus dipahami. Hal ini akan berguna dalam merumuskan pengobatan dan memprediksi hasil. Tingkat keparahan konstipasi kronis dan jenis-jenis konstipasi dijelaskan di bawah ini. Tingkat keparahan sembelit kronis: Sembelit dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang atau berat. Ringan berarti gejalanya ringan, tidak memengaruhi kehidupan, dan dapat diperbaiki dengan penanganan umum tanpa obat atau dengan sedikit obat. Parah mengacu pada konstipasi yang menetap, sangat menyakitkan dan secara serius memengaruhi kehidupan pasien, dan tidak dapat dihentikan atau tidak efektif dalam pengobatan. Sedang berada di antara keduanya. Yang disebut sembelit refraktori sering kali merupakan sembelit yang parah dan dapat dilihat pada sembelit dengan obstruksi saluran keluar, kelemahan usus besar, dan sindrom iritasi usus besar (IBS) dengan sembelit yang parah. Jenis konstipasi kronis: penularan lambat, obstruksi saluran keluar dan campuran. Jenis konstipasi IBS adalah jenis konstipasi yang berhubungan dengan nyeri perut atau kembung, dan mungkin juga ditandai dengan masing-masing jenis berikut ini 1. Konstipasi transit lambat (STC) memiliki manifestasi sebagai berikut: (1) Sering terjadi penurunan jumlah buang air besar, buang air besar yang lebih sedikit, tinja yang keras, dan dengan demikian sulit buang air besar. (2) Tidak ada feses atau feses keras yang teraba pada pemeriksaan anorektal, sementara sfingter anus eksternal biasanya tertarik dan buang air besar secara paksa. (3) Waktu total perjalanan gastrointestinal atau kolon yang lama. (4) Kurangnya bukti konstipasi obstruktif saluran keluar, seperti tes pengeluaran balon yang normal dan manometri anorektal yang normal. (2) Konstipasi obstruktif saluran keluar (OOC) dapat memiliki manifestasi sebagai berikut: (1) Mengejan saat buang air besar, perasaan tidak tuntas atau perasaan terjatuh, buang air besar dalam jumlah sedikit, keinginan untuk buang air besar atau kurangnya keinginan untuk buang air besar. (2) Terdapat banyak tinja berlumpur di dalam rektum pada pemeriksaan anorektal dan sfingter anus eksternal berkontraksi secara paradoks selama evakuasi paksa. (3) Total waktu perjalanan gastrointestinal atau kolon menunjukkan hasil yang normal, dan sebagian besar penanda mungkin tertahan di dalam rektum. (4) Manometri anorektal menunjukkan kontraksi paradoksal sfingter ani eksternal selama evakuasi paksa, dll. Atau ambang batas sensorik abnormal pada dinding rektal. 3, konstipasi campuran: dengan karakteristik 1 dan 2 di atas. Ketiga kategori di atas cocok untuk jenis sembelit fungsional, tetapi juga untuk sembelit kronis yang disebabkan oleh etiologi lain. Sebagai contoh, konstipasi yang dikombinasikan dengan diabetes melitus, skleroderma dan konstipasi yang disebabkan oleh obat, sebagian besar merupakan konstipasi yang terjadi secara perlahan-lahan. Jenis konstipasi sindrom iritasi usus besar ditandai dengan jarang buang air besar, sering buang air besar yang sulit, sakit perut atau kembung yang mereda setelah buang air besar dan evakuasi, dan mungkin mengalami disfungsi saluran keluar yang dikombinasikan dengan konstipasi transit lambat, yang dapat dikonfirmasi lebih lanjut secara klinis jika digabungkan dengan tes fungsional yang relevan. (d) Pengobatan sembelit kronis Prinsip pengobatannya adalah melakukan pengobatan yang komprehensif sesuai dengan tingkat keparahan, penyebab dan jenis sembelit untuk mengembalikan kebiasaan buang air besar dan fisiologi usus yang normal. 1 . Perawatan umum: memperkuat pendidikan tentang fisiologi buang air besar, membangun kebiasaan diet yang wajar seperti meningkatkan kandungan serat makanan dan asupan air) dan mematuhi kebiasaan buang air besar yang baik, sambil meningkatkan aktivitas. 2 . Pengobatan: Gunakan obat pencahar yang tepat. Pemilihan obat harus didasarkan pada prinsip kurang beracun, efek samping dan ketergantungan obat, sering kali dipilih seperti bahan penggemuk (seperti dedak gandum, keju-O, dll.) dan obat pencahar osmotik (seperti Fosone, laktulosa). Uji coba terkontrol secara acak terhadap fosone untuk konstipasi fungsional menunjukkan hasil yang baik dalam meningkatkan frekuensi buang air besar dan memperbaiki karakteristik feses. Untuk konstipasi yang terjadi secara perlahan, agen prokinetik seperti cisapride atau mosapride dapat ditambahkan. Perlu dicatat bahwa pada pasien dengan konstipasi kronis, penggunaan jangka panjang atau penyalahgunaan obat pencahar stimulan harus dihindari. Berbagai obat-obatan Cina memiliki efek pencahar, tetapi harus berhati-hati dalam memperhatikan bahan-bahan di dalamnya dan efek sampingnya ketika meminumnya untuk pengobatan jangka panjang sembelit kronis. Untuk pasien dengan impaksi feses, bersihkan usus sekali atau kombinasikan dengan penggunaan obat pencahar stimulan jangka pendek untuk meredakan impaksi. Setelah buang air besar, gunakan agen pembesar atau obat osmotik untuk menjaga pergerakan usus tetap terbuka. Supositoria kuret dan gliserin digunakan untuk melunakkan feses dan merangsang buang air besar. Karagenan majemuk dapat efektif dalam mengobati sembelit yang berasal dari hemoroid. 3, psikoterapi dan biofeedback: pasien dengan sembelit sedang hingga berat sering mengalami kecemasan atau bahkan depresi dan faktor atau gangguan psikologis lainnya, harus dilakukan terapi kognitif, sehingga pasien menghilangkan ketegangan. Terapi biofeedback cocok untuk sembelit tipe obstruksi saluran keluar fungsional. 4. Perawatan bedah: Jika hasilnya tidak signifikan setelah perawatan non-bedah yang ketat, dan berbagai tes khusus menunjukkan anatomi patologis yang jelas dan kelainan fungsional yang konklusif, perawatan bedah dapat dipertimbangkan. Indikasi untuk prosedur pembedahan meliputi megakolon sekunder, redundansi kolon parsial, kelemahan kolon, distensi rektum anterior yang parah, tumpang tindih endorektal, dan prolaps mukosa intra-rektal. Namun, perhatian harus diberikan pada adanya gangguan psikologis yang parah, adanya kelainan pada saluran pencernaan selain kolon, dan perlunya prediksi hasil sebelum operasi.