Skoliosis degeneratif dewasa (ADS) didefinisikan sebagai skoliosis pada orang dewasa yang disebabkan oleh perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis dan sendi sinovial. Skoliosis degeneratif sebagian besar terjadi pada segmen torakolumbal dan lumbal tulang belakang, dan sering membutuhkan perawatan bedah karena perubahan degeneratif pada segmen yang sakit, stenosis tulang belakang, pergeseran badan vertebra, ketidakstabilan segmen vertebra, dan masalah lainnya, yang mengakibatkan nyeri punggung bawah yang parah, nyeri radikular, dan klaudikasio intermiten. Zou Debo, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Gunung Seribu Buddha, Provinsi Shandong, Cina 1. Etiologi dan ciri-ciri patologis Patogenesis skoliosis degeneratif belum sepenuhnya jelas, dan secara umum diyakini bahwa faktor utama dalam terjadinya dan perkembangannya adalah perubahan degeneratif asimetris pada cakram tulang belakang dan sendi intervertebralis, dan osteoporosis serta fraktur kompresi tulang belakang mungkin memainkan peran yang relevan [1]. Pertama, dehidrasi nukleus pulposus diskus intervertebralis pada segmen yang sakit dan pengurangan tinggi ruang intervertebralis menyebabkan kelemahan ligamen lokal dan berkurangnya stabilitas, dengan gerakan yang berlebihan pada segmen vertebra yang sesuai dan peningkatan tekanan tekan pada sinkondrom artikular secara bilateral. Karena ketidakstabilan lokal, tulang belakang dapat dimiringkan ke satu sisi, dan tekanan asimetris pada cakram intervertebralis dan sendi sinovial artikular meningkat, mengakibatkan penyempitan ruang intervertebralis di satu sisi, perkembangan degenerasi yang tidak merata, dan pembengkokan tulang belakang ke samping. Pada tahap awal penyakit, sebagian skoliosis degeneratif masih memiliki kemungkinan untuk diperbaiki sendiri [2]. Dengan perkembangan penyakit, tubuh vertebral dimiringkan, tergelincir dan diputar ke samping, pedikel segmen yang sakit dipelintir, dan tulang belakang membungkuk ke samping lebih dari kompensasi ligamen otot lokal dalam lingkaran setan. Kejang otot pada sisi cekung meningkatkan gaya tarik pada sisi tulang belakang yang sesuai, sementara kelelahan otot pada sisi cembung kehilangan kekuatannya untuk melawan fleksi tulang belakang, yang pada akhirnya dapat menyebabkan hilangnya keseimbangan tulang belakang [3]. Sebagai alternatif, karena keterlibatan akar saraf yang terlokalisasi di tulang belakang, skoliosis kompensasi pada tulang belakang terjadi untuk meringankan gejala neurologis. Ketika penyakit primer tetap tidak diobati untuk jangka waktu yang lama, tulang belakang tidak lagi dapat mentoleransi skoliosis kompensasi, dan ruang intervertebralis asimetris runtuh menyebabkan perubahan degeneratif pada tubuh vertebra dan sendi sinkondrosis artikular, yang pada akhirnya menyebabkan kelainan bentuk skoliosis degeneratif seperti pada mekanisme yang dijelaskan di atas. Karena sebagian besar pasien dengan skoliosis degeneratif berusia paruh baya atau lebih dari 45 tahun, sebagian besar pasien ini dikombinasikan dengan osteoporosis berat, dan kadang-kadang fraktur kompresi vertebra osteoporosis dapat ditemukan pada film sinar-X dari pasien ini, beberapa ahli percaya bahwa terjadinya skoliosis degeneratif mungkin terkait dengan osteoporosis [4]. Para ahli lain tidak setuju dengan pandangan ini karena skoliosis degeneratif dapat terjadi pada populasi orang dewasa tanpa osteoporosis dan osteochondrosis, dan oleh karena itu tidak dianggap berhubungan langsung dengan perkembangan skoliosis degeneratif. Dengan demikian, osteoporosis dapat dikaitkan dengan perkembangan skoliosis, tetapi bukan merupakan penyebab utama. Skoliosis degeneratif pada orang dewasa sebagian besar melibatkan segmen torakolumbal dan tulang belakang lumbal, dan tingkat keterlibatannya biasanya pendek, sebagian besar antara T11, T12 hingga L5 dan S1 [5], dengan vertebra parietal paling sering terletak di ruang antar L3/4 atau L2/3, diikuti oleh ruang antar L1/2, dan sering terjadi subluksasi rotasi pada badan vertebra L3 dan L4 serta kemiringan pada badan vertebra L4 dan L5 [6], dan pada kasus yang parah terjadi kehilangan keseimbangan pada bidang sagital dan koronal. Karena penyakit ini terjadi berdasarkan perubahan tulang belakang degeneratif, selain deformitas itu sendiri, biasanya ada lesi tulang belakang yang memerlukan manajemen bedah. Lesi ini termasuk diskus hernia, stenosis tulang belakang, hipertrofi ligamentum flavum, pergeseran dan ketidakstabilan tubuh vertebra, angulasi koronal dan sagital, rotasi tulang belakang, dan masalah ketidakseimbangan tulang belakang. Tidak seperti skoliosis idiopatik remaja, skoliosis pada pasien-pasien ini kaku, tidak fleksibel, dan tidak teratur, sehingga menyulitkan koreksi; ukuran sudut Cobb pada bidang koronal tidak memiliki korelasi yang signifikan dengan hasil pembedahan, sementara pemulihan lordosis lumbal mempengaruhi hasil pengobatan [7]. 2. Manifestasi klinis Manifestasi klinis skoliosis degeneratif pada orang dewasa sebagian besar berupa nyeri pinggang, nyeri radikuler, klaudikasio intermiten, dan sindrom cauda equina. Karena sudut Cobb koronal biasanya kecil pada pasien-pasien ini, maka jarang sekali pasien datang dengan perubahan kosmetik. Skoliosis degeneratif pada orang dewasa melibatkan tulang belakang dan sistem neuromuskuler perifer, tidak hanya dengan perubahan pada tulang belakang itu sendiri seperti diskus hernia dan hiperplasia subluksasi pada sendi sinovial artikular, tetapi juga dengan jebakan saraf kecil dan kelenturan otot dan kelelahan, yang semuanya dapat berkontribusi pada nyeri punggung bawah, baik secara tunggal maupun kombinasi. Ketidakseimbangan sagital atau kelainan bentuk punggung datar lebih mungkin menyebabkan nyeri punggung bawah pada pasien [8], sehingga pasien dengan kelengkungan lumbal lebih mungkin mengalami nyeri punggung bawah daripada pasien dengan kelengkungan toraks. Nyeri ini dapat terbatas pada segmen lesi atau dapat menyebar ke seluruh punggung bawah. Menentukan sumber nyeri sangat penting dalam menentukan pengobatan. Sebagai contoh, jika nyeri berada di sisi cembung tulang belakang, pertimbangkan deformitas tulang belakang dan ketegangan otot karena ketidakseimbangan otot; ketika nyeri berada di sisi cekung, pertimbangkan perubahan degeneratif pada sendi sinovial artikular, perubahan degeneratif pada cakram intervertebralis, atau ketidakstabilan tulang belakang. Penutupan epidural, blok akar saraf selektif, blok sinaps artikular, diskografi, dan beberapa tes diagnostik lainnya adalah referensi yang menentukan untuk menentukan sumber nyeri dan pilihan metode pembedahan [9]. Nyeri radikuler ekstremitas bawah adalah manifestasi dari kompresi akar saraf dan iskemia yang disebabkan oleh stenosis tulang belakang, yang biasanya terjadi pada puncak konveksitas lateral, dengan lokalisasi neurologis yang khas. Liu dkk [10] menemukan bahwa kompresi akar saraf pada L3 dan L4 terutama disebabkan oleh stenosis foramen magnum atau saluran keluar pada sisi cekung, dan keterlibatan akar saraf pada L5 dan S1 dianggap disebabkan oleh stenosis pada sisi cembung fosa saphena lateral. Hal ini menunjukkan bahwa yang pertama memiliki efek yang jauh lebih besar pada ukuran sudut Cobb daripada yang kedua. Dengan adanya perpindahan lateral tubuh vertebra, kemungkinan kompresi akar saraf lebih tinggi di L3 dan L4 daripada di L5 dan S1. tidak seperti kompresi akar saraf di L5 dan S1, yang umum terjadi pada penyakit degeneratif umum (misalnya, stenosis tulang belakang), lokasi kompresi akar saraf sekunder akibat skoliosis degeneratif pada orang dewasa cenderung lebih luas dan lebih tinggi karena puncak skoliosis dewasa sering kali terletak di ruang L3, 4, atau L2, 3, dan puncaknya sering kali berhubungan dengan kelainan rotasi dan selip lateral, dan ada korelasi antara distribusi dan fitur anatomi dari deformitas skoliosis [11]. Selain itu, klaudikasio intermiten neurogenik merupakan alasan utama untuk konsultasi pada pasien dengan skoliosis degeneratif, dan seperti alasan di atas, lokasi stenosis tulang belakang pada pasien ini sering kali berada di lokasi skoliosis yang paling parah, dan akar saraf yang terlibat cenderung lebih luas. 3 Penilaian kondisiPemilihan pengobatan untuk pasien dewasa dengan skoliosis degeneratif bergantung pada penilaian manifestasi klinis yang terperinci dan data pencitraan. Yang pertama mencakup usia, kondisi umum, riwayat skoliosis, fungsi organ vital, dan pemeriksaan ortopedi menyeluruh, seperti sumber dan sifat nyeri, lokalisasi neurologis, identifikasi penyebab klaudikasio intermiten, kelembutan skoliosis, dan keseimbangan tubuh secara umum. Penting untuk mengambil riwayat yang rinci tentang kelainan bentuk, perawatan dan pengobatan, dan untuk menilai dampak psikologis dari penyakit pada pasien. Pemahaman yang rinci tentang harapan pasien terhadap prosedur ini merupakan faktor kunci dalam memenuhi kepuasan pasien. Pencitraan sangat penting dalam evaluasi skoliosis degeneratif dewasa. Biasanya meliputi evaluasi sinar-X, CT, MRI dan berbagai gambar kontras dengan tujuan untuk mengevaluasi tingkat degenerasi, mengidentifikasi sumber nyeri dan kompresi saraf, serta memahami keseimbangan pada bidang koronal dan sagital. Sinar-X memerlukan pandangan frontal tulang belakang secara utuh pada posisi berdiri, pandangan fleksi lateral kiri dan kanan pada posisi tengkurap (koronal), serta pandangan hiperekstensi dan hiperfleksi (sagital). Pengukuran indeks-indeks berikut ini diperlukan dalam orthopantomogram full-length: tingkat cembung lateral pada bidang koronal, sudut Cobb, kemiringan endplate atas dan bawah, rotasi dan selip pada vertebra parietal, stabilisasi vertebra, perpindahan lateral maksimal, dan hilangnya nilai kompensasi koronal (jarak antara garis tengah sakral dengan garis tegak lurus C7), hubungan segmen-segmen pada bidang sagital, dan sudut lordosis lumbalis, dll. Pengukuran indeks-indeks ini dapat memberikan gambaran tulang belakang yang utuh pada orthopantomogram full-length, serta pemahaman yang baik mengenai lordosis lumbalis. Pengukuran indeks di atas dapat sepenuhnya memahami bidang sagital, bidang koronal dan keseimbangan keseluruhan, yang menurutnya skoliosis degeneratif dapat diketik, yang sangat penting untuk strategi pengobatan, pemilihan modalitas bedah tertentu dan prediksi efek pengobatan [12-13].MRI dapat digunakan untuk menilai apakah kanal tulang belakang pusat dan fosa lateral stenotik dan apakah cakram individu mengalami degenerasi, dan menyingkirkan badan vertebra dan kanal vertebra dari lesi yang menduduki.CT, CT, diskografi intervertebralis, neurogenografi, dan mielografi digunakan untuk mengamati stenosis foraminal intervertebralis dan kompresi akar saraf, yang membantu mengidentifikasi sumber rasa sakit [14] dan merupakan dasar penting untuk menentukan apakah akan mengoreksi skoliosis dan sejauh mana dekompresi kanal tulang belakang dalam pembedahan. 4 Pembedahan berbeda dengan pengobatan ortopedi skoliosis idiopatik remaja, dan pengobatan skoliosis degeneratif pada orang dewasa harus berfokus pada pengurangan atau penghilangan gejala, dan tidak menganjurkan pembedahan ortopedi yang sempurna. Bedah ortopedi yang sempurna tidak dianjurkan. Skoliosis lumbal sederhana harus ditangani secara konservatif jika sudutnya kecil, tidak ada stenosis tulang belakang yang parah, pergeseran atau ketidakstabilan tubuh vertebral, dan tulang belakang pada dasarnya seimbang dalam posisi sagital dan koronal. Kecuali jika terjadi sindrom cauda equina dan dekompresi bedah darurat diperlukan untuk menyelamatkan fungsi neurologis, sebagian besar pasien harus dirawat secara konservatif untuk jangka waktu tertentu karena komorbiditas seperti hipertensi, diabetes melitus, atau penyakit pernapasan. Perawatan konservatif tradisional termasuk istirahat di tempat tidur, kawat gigi pelindung, pijat dan fisioterapi, latihan otot lumbal dan punggung, obat penghilang rasa sakit, dan penutupan saluran intravertebralis, dll. Meskipun para ahli telah membuktikan bahwa kawat gigi dan pijatan tidak memiliki kemanjuran terapeutik jangka panjang, tindakan di atas sering kali menghasilkan berbagai tingkat kelegaan gejala klinis pasien [15]. Pasien yang tidak efektif dalam perawatan konservatif, atau yang gejalanya kambuh setelah perawatan, yang mempengaruhi kehidupan sehari-hari, harus menjalani perawatan bedah jika kondisi sistemiknya memungkinkan. Sekarang secara umum diterima bahwa indikasi pembedahan untuk penyakit ini adalah nyeri punggung bawah berulang yang tidak dapat disembuhkan dan nyeri yang menjalar pada tungkai bawah, gejala kompresi saraf yang signifikan dan perburukan yang progresif. Pembedahan juga harus dipertimbangkan bila terdapat ketidakstabilan segmental yang signifikan, subluksasi, ketidakseimbangan sagital dan koronal, perburukan skoliosis yang berlebihan atau progresif, dan kombinasi kelainan bentuk retrovertebralis yang parah yang mempengaruhi kualitas hidup. Usia dan kondisi medis ringan bukan merupakan kontraindikasi untuk perawatan bedah [16].Kluba membandingkan efek perawatan konservatif dan bedah dan menyimpulkan bahwa pembedahan meningkatkan kemampuan pasien untuk berjalan dan kualitas hidup, serta mengurangi jumlah obat penghilang rasa sakit yang dikonsumsi [17]. Dalam perawatan bedah, sumber gejala harus ditentukan sesuai dengan manifestasi klinis pasien dan pemeriksaan pencitraan, dan selain menyelesaikan masalah stenosis tulang belakang, selip tubuh vertebra, dan ketidakstabilan intervertebralis, keseimbangan sagital dan koronal seluruh tulang belakang juga harus dipertimbangkan untuk memperbaiki kelainan bentuk sebanyak mungkin, mengembalikan kesejajaran tulang belakang yang normal, dan khususnya, membangun kembali cembung anterior fisiologis tulang belakang lumbal. Banyak ahli telah menunjukkan bahwa keseimbangan sagital yang baik lebih penting daripada koreksi kelainan bentuk skoliosis dan secara signifikan terkait dengan hasil pasca operasi yang baik [18-20]. Selama perawatan bedah, fokusnya juga harus pada mengoreksi perpindahan lateral vertebra [21]. Pilihan akses untuk perawatan bedah bergantung pada segmen penyebab nyeri, fleksibilitas tikungan, kemiringan vertebra distal, dan luasnya tikungan. Setelah dekompresi bedah, kelainan bentuk dapat dikoreksi dengan menggunakan alat fiksasi internal dan disatukan dengan implan, tergantung pada derajat kelainan bentuk. Prosedur bedah yang umum digunakan meliputi: dekompresi kanal tulang belakang sederhana; dekompresi jendela terbuka multisegmen atau dekompresi kupu-kupu; dekompresi kanal tulang belakang dan fusi posterior dengan fiksasi internal; dekompresi kanal tulang belakang dengan fusi anterior dan posterior serta fiksasi internal posterior. Diantaranya, fiksasi internal fusi posterior dapat dibagi menjadi fiksasi fusi segmen pendek dan fiksasi fusi segmen panjang [22]. Beberapa penulis juga telah menggunakan osteotomi Smith-Peterson + fiksasi internal sekrup pedikel untuk membangun kembali keseimbangan antara bidang koronal dan sagital tulang belakang setelah dekompresi kanal tulang belakang [23]. Terlepas dari pendekatan bedahnya, mendapatkan fusi yang solid sangat penting untuk mencapai hasil yang diinginkan. Masih belum ada prinsip yang diterima untuk fusi dan fiksasi skoliosis degeneratif dewasa. Untuk pemilihan vertebra fusi proksimal, beberapa ahli percaya bahwa segmen torakolumbal (T11-L2) adalah titik balik mekanika tulang belakang, dan bahwa fusi yang berhenti di T11-L2 akan menghasilkan konsentrasi tekanan pada segmen sefalika yang berdekatan, sehingga fusi proksimal harus diperpanjang hingga segmen T10 atau lebih tinggi, yang akan menghasilkan stabilitas tulang belakang yang lebih baik, hasil operasi, dan pemeliharaan fungsi tulang belakang yang lebih lama [24]. Namun, Shufflebarger menyimpulkan bahwa tidak ada data yang dapat dipercaya yang menunjukkan bahwa fusi proksimal ke T10 ke atas meningkatkan hasil jangka panjang [25] Bridwell [26] menyatakan bahwa: Tidak semua skoliosis memerlukan fusi, dan tingkat fusi dalam operasi posterior harus didasarkan pada penilaian skoliosis mayor dan minor, Sudut Cobb, perpindahan parietal, dan pengukuran rotasi parietal sangat menentukan dalam menentukan skoliosis primer dan sekunder. Selain itu, fusi harus dilakukan antara vertebra yang netral dan stabil, dan zona fusi harus mencakup vertebra yang mengalami degenerasi dan subluksasi yang terlibat, yang diperlukan untuk fusi yang sukses. Tidaklah bijaksana untuk mengakhiri fusi pada vertebra dengan subluksasi rotasi, atau pada vertebra parietal dengan kelengkungan sagital. Cho [22] menyimpulkan, dengan membandingkan fusi segmen panjang dan segmen pendek untuk pengobatan skoliosis degeneratif, bahwa fusi segmen pendek cukup untuk pasien dengan sudut Cobb yang lebih kecil dan keseimbangan tulang belakang yang baik; sedangkan untuk pasien dengan sudut Cobb yang lebih besar dan keseimbangan tulang belakang yang baik, fusi segmen pendek cukup; sedangkan untuk pasien dengan sudut Cobb yang lebih besar dan keseimbangan tulang belakang yang lebih baik, fusi segmen pendek cukup. Untuk pasien dengan sudut Cobb’s yang lebih besar dan subluksasi rotasi, fusi segmen panjang harus dipilih untuk menghindari penyakit segmental yang berdekatan. Pilihan vertebra fusi distal juga kontroversial. Jika tinggi ruang intervertebralis L5 / S1 relatif normal dan tidak ada perubahan diskus degeneratif, sementara pasien mempertahankan sudut cembung anterior lumbal yang pada dasarnya normal dan keseimbangan sagital secara keseluruhan, fusi distal yang berhenti di L5 dapat dipertimbangkan, mempertahankan fungsi kinematik segmen L5 / S1 [27]. Ketika ada degenerasi yang signifikan dan kalsifikasi diskus gabungan pada L5/S1, ini menunjukkan bahwa segmen ini stabil dan fusi ke S1 tidak diperlukan [28]. Fusi ke sakrum hanya diperlukan ketika ada vertebra L5 / S1 yang tergelincir atau laminektomi sebelumnya, stenosis tulang belakang L5 / S1 yang membutuhkan dekompresi, degenerasi parah, atau kemiringan yang signifikan dari L5 sehubungan dengan sakrum (>15 derajat) [26] Menurut Cho, jika terjadi pengurangan lordosis lumbal atau ketidakseimbangan sagital, maka L5 / S1 perlu disatukan dengan S1, bahkan jika lesi sangat ringan [29 ]. Fusi ke sakrum membutuhkan prosedur pembedahan yang lebih rumit dan memiliki lebih banyak komplikasi pasca operasi. Untuk alasan ini, beberapa penulis mengusulkan untuk menghindari fusi ke sakrum bila memungkinkan. Namun, fusi yang berhenti di L5 dikaitkan dengan 61% penyakit segmental yang berdekatan, atau perubahan bidang sagital yang terjadi secara bersamaan.5 Kesimpulan Skoliosis degeneratif pada orang dewasa biasanya muncul dengan nyeri punggung bawah, gejala neurogenik, dan klaudikasio intermiten yang membutuhkan perawatan bedah. Namun, usia pasien, komorbiditas medis, kekakuan skoliosis, perubahan degeneratif dan osteoporosis yang parah membuat perawatan bedah menjadi sulit. Dekompresi dan pembentukan kembali keseimbangan sagital dan koronal tulang belakang, terutama lordosis lumbal, harus mendahului ortopedi itu sendiri. Meskipun ada tipologi skoliosis degeneratif pada orang dewasa, masih belum ada prinsip-prinsip yang diterima untuk memandu fiksasi tulang belakang melengkung yang menyatu untuk perawatan bedah selain dekompresi dan cangkok tulang.