Trombosis sinus vena serebral (CVST) adalah jenis penyakit serebrovaskular iskemik yang jarang terjadi. Karena insidensinya yang rendah, etiologinya yang kompleks, gejala dan manifestasi klinis yang sangat bervariasi dan tidak spesifik, penyakit ini sering kali salah didiagnosis dan kurang terdiagnosis karena kurangnya alat skrining dan pengobatan yang efektif, serta memiliki tingkat kematian yang tinggi. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat waktu dan efektif adalah kunci untuk meningkatkan prognosis pasien dan mengurangi angka kematian. Dalam makalah ini, kami merangkum 46 kasus CVST yang didiagnosis di Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Xuanwu, Capital Medical University dalam beberapa tahun terakhir, menganalisis manifestasi klinis, fitur pencitraan, serta pengobatan dan prognosis, dan mengeksplorasi patogenesis CVST serta hubungan antara diagnosis dini dengan pengobatan dan prognosis.
Bahan dan Metode
Data umum
Para pasien dirawat di Departemen Bedah Saraf Rumah Sakit Xuanwu, Capital Medical University dari Januari 2000 hingga Oktober 2006, termasuk 21 pria dan 25 wanita, berusia 20-61 tahun, dengan usia rata-rata 34,7 tahun.
Perjalanan dan Penyebab Penyakit
Sembilan kasus CVST disebabkan oleh infeksi kepala dan wajah, 18 kasus CVST selama kehamilan dan persalinan, 7 kasus CVST yang disebabkan oleh trauma kraniocerebral, 3 kasus CVST yang disebabkan oleh tumor ganas, 3 kasus kecenderungan herediter terhadap trombosis (kekurangan protein C), dan 6 kasus yang penyebabnya tidak diketahui. Interval waktu antara timbulnya gejala pertama dan masuk ke rumah sakit digunakan sebagai kriteria untuk menentukan bentuk onset. 9 kasus memiliki onset akut (dalam 1 minggu), 17 kasus memiliki onset subakut (1 minggu-1 bulan) dan 20 kasus memiliki onset kronis (lebih dari 1 bulan).
Manifestasi klinis
38 kasus sakit kepala, 30 kasus mual dan muntah, 25 kasus papiloma optik, 23 kasus kejang, 9 kasus gangguan bicara, 6 kasus inkontinensia urin, 18 kasus hemiparesis, 10 kasus paresis tungkai bawah bilateral, 22 kasus gangguan kesadaran, 3 kasus demam, 13 kasus penglihatan kabur dan diplopia, 6 kasus perdarahan fundus, 8 kasus kelumpuhan saraf okulomotorik, 7 kasus kelumpuhan saraf abdusens, 6 kasus tinitus dan gangguan pendengaran, 3 kasus gangguan gerakan anggota tubuh dan kelainan sensorik Tanda-tanda iritasi meningeal (+) pada 9 kasus.
Pemeriksaan pencitraan
CT: 1 kasus bayangan kortikal kepadatan tinggi, 5 kasus fraktur tengkorak, termasuk 2 kasus fraktur oksipital, 3 kasus fraktur parietal, 4 kasus garis fraktur yang melewati garis tengah, 3 kasus hematoma epidural, 2 kasus hematoma subdural, 6 kasus perdarahan subarakhnoid, 9 kasus perdarahan parenkim otak, 18 kasus infark serebral
MRI: sinyal T1 pendek dan T2 panjang berbintik-bintik di daerah sinus vena, oedema serebral garis tengah parietal dan oedema serebral intrakranial difus pada 35 kasus, sinus vena intrakranial MRV ditampilkan dengan buruk atau tidak ditampilkan. Sinus sagital superior terlibat dalam 31 kasus, sinus transversal dalam 22 kasus, sinus sigmoid dalam 7 kasus, dan sinus kavernosus dalam 3 kasus.
DSA: semua waktu sirkulasi arteriovenous serebral secara signifikan diperpanjang, dengan cacat pengisian pada sinus vena, termasuk 28 kasus non-visualisasi sinus sagital superior; 22 kasus memiliki cacat pengisian pada sinus transversal dan 24 pasien mengalami oklusi lebih dari dua sinus vena.
Investigasi laboratorium
Tes darah rutin: 28 kasus dengan peningkatan sel darah putih, sel darah merah (2,70-5,31) × 1012/L, hemoglobin 90-154 g/L, trombosit (53-213) × 109/L.
Pemeriksaan cairan serebrospinal: (120-420 mmH2O), semua pasien menjalani pemeriksaan pungsi lumbal yang menunjukkan peningkatan tekanan pada 42 kasus, dan pemeriksaan rutin cairan serebrospinal adalah: peningkatan sel darah putih pada 9 kasus dan peningkatan sel darah merah pada 6 kasus.
Tes koagulasi: waktu protrombin plasma (PT) 12-20 detik, aktivitas PT 75%-170%, waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) 32-48 detik. 1 tes fungsi ginjal rutin: kreatinin 294umol/L, nitrogen urea 15,3mmol/L. 5 tes elektroensefalografi (EEG) rutin pada 4 kasus menunjukkan adanya kelainan.
Perawatan
Perawatan pada 46 pasien meliputi dehidrasi umum dan terapi penurun tekanan tengkorak, 30 kasus terapi anti-infeksi seksual, 3 kasus kraniektomi untuk dekompresi, 2 kasus pengangkatan hematoma epidural, 2 kasus pengangkatan hematoma subdural, 9 kasus bedah caesar darurat untuk gawat janin, 28 pasien yang diobati dengan suntikan heparin subkutan, dan 18 pasien yang diobati dengan trombolisis intravena lokal.
Hasil
Dari 46 pasien, 26 pasien sembuh (56,5%), gejala klinis pasien pada dasarnya menghilang, MRI, MRV, MRV menunjukkan rekanalisasi lengkap sinus vena; 11 pasien dipulangkan dalam kondisi baik (23,9%), gejala dan tanda klinis pasien berkurang secara signifikan, MRV menunjukkan rekanalisasi parsial sinus vena atau tidak ada trombosis baru, total tingkat efektifitasnya adalah 80,4%; 9 pasien meninggal dunia, terhitung 19,6%. Ke-30 pasien ditindaklanjuti selama enam bulan hingga lima tahun dengan hasil yang stabil dan tidak ada kekambuhan pada satu kasus, tetapi dua kasus masih memiliki tingkat gejala tekanan tengkorak yang tinggi.
Diskusi
CVST adalah penyakit serebrovaskular langka yang pertama kali dilaporkan oleh Ribes pada tahun 1825. CVST dulunya dianggap sebagai penyakit yang mematikan dan lebih sering ditemukan pada saat otopsi. Perkembangan terbaru dalam neuroimaging, obat trombolitik baru dan kemajuan pesat dalam radiologi neurointervensial telah menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam diagnosis dini dan tingkat kesembuhan CVST, serta prognosis yang meningkat secara signifikan.
Penyebab CVST sangat kompleks dan dapat disebabkan oleh aliran darah vena yang tidak normal, reaksi inflamasi atau eksudasi lapisan vena, atau keadaan pra-trombotik, dan dapat diklasifikasikan sebagai infeksi atau tidak menular. Penyebab non-infeksi termasuk kehamilan, masa nifas, kontrasepsi oral dan obat-obatan lainnya, pembedahan, trauma dan kompresi lokal, berbagai penyakit yang menyebabkan kondisi hiperkoagulasi darah seperti lupus eritematosus sistemik, leukemia limfoblastik akut, sindrom nefrotik, leukoaraiosis, dll. Selain itu, terdapat faktor bawaan atau genetik yang menyebabkan kondisi hiperkoagulasi darah seperti defisiensi protein C dan protein S, defisiensi faktor antikoagulan III, sindrom antibodi antifosfolipid, dll.[1]. sindrom, dll. [1]. Namun demikian, pada sekitar 30% pasien, tidak ada penyebab spesifik atau faktor risiko yang dapat diidentifikasi.
Pada kelompok pasien usia muda dan paruh baya, 18 (39%) kasus CVST terjadi selama kehamilan dan persalinan, yang merupakan sebagian besar kasus CVST pada pasien usia muda dan paruh baya. Setelah dianalisis, kemungkinan penyebab CVST pada pasien ibu adalah sebagai berikut: (1) sebagian besar pasien memiliki riwayat sindrom hipertensi gestasional sebelum melahirkan, dan viskositas darah meningkat karena berkeringat banyak dan kehilangan darah selama persalinan, dan tekanan darah turun dan aliran darah melambat setelah melahirkan, yang dengan mudah menyebabkan trombosis. Beberapa pasien memiliki riwayat infeksi pascapersalinan, yang dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh dan peningkatan jumlah sel darah putih, yang pada akhirnya menyebabkan stasis darah dalam sinus vena dan pembentukan trombosis. (iii) Trombosis pleksus panggul saat melahirkan, di mana embolus terlepas melalui sistem vena ke dalam vena intrakranial dan terjadilah emboli. Trombosis vena intrakranial infeksius sebagian besar terjadi akibat lesi infeksius, seperti yang terjadi di orbit, rongga hidung, wajah, proses mastoid, telinga tengah, faring, serta meningitis, abses otak, sepsis, infeksi intrakranial setelah trauma tengkorak, pembedahan mastoid, dan lain-lain. Karena ciri-ciri anatomisnya, sinus kavernosus dan sinus sigmoid merupakan tempat yang sering terjadi[2]. Pada kelompok kasus ini, CVST disebabkan oleh infeksi sefalofasial pada 7 kasus, termasuk 3 kasus trombosis sinus kavernosus dan 4 kasus keterlibatan sinus sigmoid dan sinus transversal. Telah dilaporkan bahwa 4% dari CVST disebabkan oleh trauma, dan lebih umum terjadi ketika garis fraktur tengkorak melewati garis tengah dan menyebabkan CVST. Dari tujuh pasien (15%) dengan CVST yang disebabkan oleh trauma kraniocerebral pada kelompok kami, empat memiliki garis fraktur yang melintasi garis tengah dan dua memiliki hematoma epidural yang terkait, yang lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam literatur. Tumor ganas yang menyebabkan trombosis sinus vena lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Sekarang diyakini bahwa tumor ganas menyebabkan pembentukan CVST karena berbagai alasan, termasuk kompresi langsung sinus vena oleh tumor, yang mengubah status aliran darah yang berubah; pasien dengan tumor ganas berada dalam kondisi fisik yang buruk dan sering mengalami kehilangan air yang parah, yang memusatkan darah dan memudahkan terbentuknya trombosis; dan pelepasan berbagai sitokin dari sel tumor meningkatkan pembekuan darah [4]. Protein C menghambat trombosis melalui tiga efek: (i) aktivasi faktor koagulasi Va dan VIIIa menghambat produksi trombin. (2) Menonaktifkan faktor Va, reseptor untuk faktor Xa, dan menghambat pengikatan Xa pada trombosit. (iii) Mendorong pelepasan fibrinogen, yang meningkatkan fibrinolisis [5]. Oleh karena itu, kekurangan protein C menyebabkan kondisi darah yang hiperkoagulasi, dengan kecenderungan untuk mengalami trombosis.
Tidak ada tanda dan gejala spesifik dari penyakit ini, tetapi termasuk sakit kepala, muntah, papilloedema optik, resistensi serviks dan tanda-tanda lain dari peningkatan tekanan intrakranial, kejang, dan defisit neurologis fokal, tetapi sering kali tidak khas dan terkadang muncul sebagai gejala tunggal [6]. Dari 46 kasus dalam kelompok kami, 40 kasus menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial, 22 kasus menunjukkan tanda dan gejala kerusakan kortikal, dan 23 kasus menunjukkan kejang. Pencitraan adalah alat utama untuk memastikan diagnosis CVST, dengan tanda langsung trombosis sinus vena pada CT, segitiga densitas tinggi dan “segitiga kosong” pada pemindaian yang disempurnakan, dan tanda tidak langsung berupa edema serebral yang luas, ventrikel kecil, pelunakan otak atau perdarahan kortikal[7]. DSA pernah menjadi standar emas untuk diagnosis trombosis sinus vena intrakranial, dengan jelas menunjukkan derajat oklusi sinus vena intrakranial, dan mengukur waktu visualisasi sinus vena, yang secara umum dianggap lebih dari 6 detik untuk visualisasi sinus vena yang tertunda. MRI/MRV saat ini hanya digunakan jika diagnosis tidak dapat dipastikan.
Pengobatan penyakit ini masih kontroversial, dengan prinsip utama berupa kombinasi pengobatan, termasuk pengurangan tekanan intrakranial, pengobatan etiologi, terapi pendukung gejala, antikoagulan dan terapi trombolitik [8]. Antikoagulasi saat ini merupakan pengobatan yang lebih dikenal, memperbaiki gejala klinis, mencegah perluasan trombotik, meningkatkan kompensasi kembalinya darah tanpa terjadinya perdarahan baru, mengurangi mortalitas dan digunakan pada pasien dengan perdarahan intrakranial yang terjadi secara bersamaan [9]. Terapi trombolitik intervensi dapat dengan cepat memperbaiki status aliran darah otak dan memungkinkan rekanalisasi vena yang tersumbat dengan cepat, dan dianggap sebagai metode yang efektif untuk pengobatan CVST pada fase akut; selain itu, terapi trombolitik intervensi dapat digunakan pada kasus-kasus di mana terapi antikoagulan tidak efektif dan gejala neurologis semakin memburuk [10]. Kami merawat 46 pasien dengan CVST dengan antikoagulan dan trombolisis bersama dengan terapi suportif simtomatik, 26 orang sembuh dan 11 orang membaik, dengan tingkat efektivitas total 80,4%, yang memuaskan. Dalam literatur, prognosis CVST adalah baik, dengan kecacatan yang parah dan tingkat kematian sekitar 10% [12]. Angka kematian pada kelompok kami adalah 19,6%, yang lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam literatur, dan mungkin terkait dengan infeksi parah dan cedera kranio-serebral, serta kegagalan sistemik tumor ganas.
Oleh karena itu, pemeriksaan neuroimaging dan laboratorium harus dilakukan sedini mungkin untuk mengklarifikasi diagnosis pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diketahui asalnya. Diagnosis dan pengobatan dini dapat mengurangi angka kematian dan kecacatan CVST dan secara signifikan meningkatkan prognosis. Dengan meningkatnya pemahaman tentang CVST, pengembangan neuroradiologi intervensi dan neuroimaging serta pengobatan antikoagulan terstandardisasi, diagnosis dini dan tingkat pengobatan CVST akan semakin meningkat.