Merokok adalah momok penyakit jantung koroner
Kuesioner tentang merokok pada pasien dengan penyakit kardiovaskular
Nama: ___________ ● Jenis Kelamin: Laki-laki__ Perempuan__ ● Tahun lahir: ____
Jenis penyakit apa yang Anda derita: Hipertensi□ Penyakit jantung koroner□ Wu Yan, Departemen Pengobatan Kardiovaskular, Rumah Sakit Rakyat Universitas Peking
Hiperlipidemia□ Diabetes□
Lainnya atau tidak tahu□
Tahukah Anda bahwa merokok dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular? Ya□ Tidak□ Apakah Anda tahu bahwa merokok dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular?
Apakah Anda merokok? Tidak pernah merokok (akhir survei)□
Dulu merokok, sekarang berhenti ____ tahun (akhir survei)
Masih merokok ____ dan telah merokok selama total ____ tahun Silakan lanjutkan menjawab pertanyaan.
Apakah Anda ingin berhenti merokok? Tidak ingin berhenti□ Belum memikirkannya□ Ingin segera berhenti
Berapa banyak rokok yang Anda hisap rata-rata per hari? ____
Seberapa cepat setelah Anda bangun tidur, apakah Anda menghisap rokok pertama Anda?
Dalam 5 menit□ Dalam setengah jam□ Dalam 1 jam□ Setelah 1 jam
Apakah Anda merasa sulit untuk mentolerir merokok di tempat umum (pusat perbelanjaan, bus, dll.) di mana merokok tidak diperbolehkan?
Sulit ditoleransi□ Cukup dapat ditoleransi□
Rokok manakah yang menurut Anda paling kecil kemungkinannya untuk Anda hentikan? Rokok pertama di pagi hari□ Waktu lainnya□
Kapan Anda paling banyak merokok setiap hari? Beberapa jam setelah Anda bangun tidur □ Waktu lainnya
Apakah Anda masih merokok jika Anda terbaring di tempat tidur karena sakit? Ya□ Tidak□ Tidak
Apakah Anda ingin berpartisipasi dalam program berhenti merokok yang dijalankan oleh Asosiasi Medis Tiongkok bekerja sama dengan pemerintah: Ya□ Tidak
Jika Anda ingin berpartisipasi dalam program ini, silakan tinggalkan nomor telepon Anda di ____________