Kata Pengantar
Pulmonologi Intervensi (IP) adalah bidang yang berkembang pesat yang telah matang dalam beberapa tahun terakhir. Pulmonologi Intervensi selalu berfokus pada diagnosis dan pengobatan penyakit saluran napas dan pleura yang umum, baik itu pengelolaan patologi saluran napas ganas atau patologi saluran napas jinak yang kompleks, dan bronkoskop fleksibel maupun kaku memungkinkan prosedur direkam dalam waktu nyata. Selain itu, kemajuan dalam teknik diagnostik seperti EBUS cembung dan radial (USG transbronkoskopi) telah menjadi semakin umum.
Setelah melewati ambang batas teknologi, banyak penemuan dan teknik baru yang masuk ke dalam klinik dan menjadi rutinitas dalam praktik klinis. Ulasan ini akan menjelaskan kemajuan dalam pulmonologi intervensi, termasuk teknik-teknik baru untuk penyakit-penyakit lama, penemuan-penemuan teknologi terbaru, dan aspek-aspek yang sudah mapan dalam bidang pulmonologi intervensi.
Diagnosis lesi mediastinum proksimal dan hilar serta stadium kanker paru menggunakan EBUS-TBNA
Sejak kemunculannya pada tahun 1990-an, EBUS kini telah dikombinasikan dengan (TBNA) sebagai alat klinis utama untuk menentukan stadium kanker paru. Sebelum munculnya EBUS, TBNA konvensional (cTBNA) hanya dapat dilakukan dengan menusuk kelenjar getah bening yang membesar di dekat mediastinum dan hilus. Meskipun sudah ada bukti lama bahwa cTBNA dapat secara akurat mendiagnosis dan menentukan stadium lesi ganas dan non-ganas, data menunjukkan bahwa hanya sedikit dokter yang benar-benar menggunakan teknik ini untuk menusuk kelenjar getah bening hilar dan mediastinum.
Pada tahun 2004, munculnya trakeoskop EBUS khusus yang dapat ditekuk dan probe ultrasonografi radial yang dapat dilewatkan melalui saluran kerja trakeoskop membuat TBNA real-time dari pembesaran kelenjar getah bening mediastinum dan hilar menjadi kenyataan (Gambar 1).
EBUS-TBNA telah menjadi cara yang aman, efektif dan minimal invasif untuk stadium kanker paru. EBUS-TBNA dianggap setara atau memiliki potensi untuk melampaui mediastinoskopi dalam hal stadium penyakit dan akses ke spesimen jaringan. Selain itu, alat ini terus menunjukkan keuntungan dalam memperoleh spesimen jaringan kanker paru-paru untuk pemeriksaan imunohistokimia dan molecular typing, yang sangat penting saat ini dengan meningkatnya penekanan pada terapi molecular typing.
Gambar 1 Tusukan kelenjar getah bening hilar kanan menggunakan EBUS-TBNA
Kedua bronkoskop EBUS generasi pertama memiliki bidang pandang miring 35 derajat, yang membuat manipulasi di dalam saluran napas menjadi lebih sulit. Bronkoskop EBUS yang baru diperkenalkan (Fujifilm, Jepang, EB 530) memiliki bidang pandang 120 derajat dan kemiringan 10 derajat, sebuah perubahan yang memberikan operator bidang pandang mendekati 0 derajat, sebanding dengan bronkoskop biasa (Gbr. 2).
Gbr. 2. Sistem Fujifilm EBUS-TBNA A Kiri: gambar EBUS Kanan: lensa cahaya putih dengan kemiringan 10 derajat yang memperpanjang jarum tusuk B EBUS dengan kantung air C dengan jarum tusuk diperpanjang
Manfaat potensial dari fitur-fitur ini adalah memungkinkan operator untuk memeriksa pasien seolah-olah dia menggunakan bronkoskop normal. Selain itu, bronkoskop EBUS ini memiliki lengkungan 35 derajat di ujung depan, sehingga memungkinkan lobus atas terdeteksi dekat dengan bronkus utama. Keuntungan dari trakeoskop “hibrida” ini adalah memungkinkan operator untuk melakukan EBUS pada saluran napas yang lebih luas selama pemeriksaan.
Penatalaksanaan lesi paru parenkim dan kanker paru stadium awal yang tidak sesuai untuk perawatan bedah
Nodul paru perifer (PPN) sering ditemukan selama radiografi dada dan pemeriksaan CT, yang dapat menjadi masalah bagi para dokter. National Lung Cancer Screening Study menunjukkan bahwa CT scan secara signifikan mengurangi angka kematian pasien dan mendeteksi PPN pada 24% dari mereka yang diskrining, sebuah temuan penting yang diadopsi oleh badan pencegahan AS, yang merekomendasikan CT scan dosis rendah untuk semua pasien yang memiliki faktor risiko.
Pada saat bronkoskopi, penggunaan fluoroskopi 1D atau 2D untuk menilai PPN sulit ditemukan secara akurat dan memiliki tingkat deteksi yang rendah untuk lesi pada sepertiga bagian perifer paru. Dengan munculnya bronkoskopi ultra-halus dan bronkoskopi navigasi, tingkat keberhasilan lokalisasi dan diagnosis PPN telah meningkat. Bronkoskopi navigasi elektronik dan visual (EVNB) muncul pada tahun 2005, disetujui oleh FDA pada tahun 2008 dan sekarang semakin banyak digunakan dalam evaluasi PPN (Gambar 3).
Gambar 3. A: Sistem navigasi Broncus LungPoint dan jalur bronkial yang direkonstruksi dengan CT; B: Sistem navigasi Veran dan jalur bronkial yang direkonstruksi dengan CT C Sistem navigasi elektronik
Selain biopsi dan diagnosis lesi perifer, EVNB juga digunakan untuk menempatkan penanda selama radioterapi stereotaktik (SRBT) dan untuk panduan selama perawatan kauter endobronkial pada pasien yang tidak dapat diobati dengan pembedahan.
SRBT terutama digunakan pada pasien dengan lesi paru parenkim yang tidak cocok atau tidak mau menjalani reseksi bedah. keterbatasan utama penggunaan SRBT adalah lokasi lesi yang berubah ketika pasien bernapas, yang diatasi dengan teknik-teknik seperti gerbang pernapasan, pelacakan tumor secara waktu nyata, kompresi abdomen, dan pelokalan penanda dasar. Teknik lokalisasi dasar melibatkan penempatan kumparan logam atau batang kecil yang terbuat dari emas di lokasi target melalui thoracentesis atau trakeoskopi (Gambar 4).
Gambar 4 Penunjuk lokasi koil emas dan penanda batang
Radioterapi dengan panduan EVNB adalah teknik yang aman, tidak terlalu invasif, efektif dan layak untuk pasien dengan kanker paru stadium awal atau yang tidak dapat dioperasi. Perpindahan penanda terjadi pada 10% hingga 30% pasien yang menggunakan penanda lokalisasi batang, menjadikan kumparan platinum sebagai penanda lokalisasi baru untuk menggantikan manik-manik emas.
Schroeder dkk. membandingkan kumparan platinum dengan manik-manik emas dan menemukan bahwa kumparan platinum memiliki peluang perpindahan sebesar 1% dibandingkan dengan 13% untuk kumparan emas. Tidak ada data yang dapat mengonfirmasi mana di antara kedua penanda ini yang lebih baik untuk melakukan SRBT. Penanda baru menggabungkan manik emas dan kumparan titanium Niobium (Gambar 5) (Gambar 5), namun demikian, tidak ada konfirmasi eksperimental bahwa penanda yang dimodifikasi ini mengurangi kejadian perpindahan.
Gbr. 5 Perangkat pemosisian baru A Penempatan penanda ke dalam kateter B Perpanjangan bagian penanda untuk penyesuaian C Pelepasan penanda sepenuhnya D Penanda baru
Brachytherapy dengan panduan kateter telah berkinerja baik dalam pengobatan lesi ganas pada saluran napas. Penggunaan brachytherapy yang dipandu EVNB untuk pengobatan lesi perifer telah dilaporkan, dengan Harms dkk. baru-baru ini melaporkan penggunaan brachytherapy yang dipandu EVNB untuk seorang pasien dengan kanker paru-paru sel kecil lobus kanan atas (NSCLC) yang tidak dapat dioperasi.
Kemudian pada tahun 2008, Becker dkk. melaporkan penggunaan brachytherapy yang dipandu EVNB pada 18 pasien kanker paru-paru yang telah kehilangan indikasi pembedahan. Dari jumlah tersebut, sembilan di antaranya mencapai remisi total dengan efek samping minimal. Namun, teknik ini belum pernah dilaporkan dan penelitian prospektif yang besar masih diperlukan untuk mengevaluasi teknik ini.
Radiofrequency ablation (RFA) menggunakan frekuensi rendah (460C480 kHz), panjang gelombang yang panjang untuk menghasilkan panas yang menyebabkan pembekuan jaringan dan nekrosis. Awalnya digunakan untuk pengobatan lesi subkutan, RFA sama efektifnya dalam pengobatan lesi ganas di saluran napas, tetapi insiden efek samping yang tinggi seperti nyeri, hemotoraks, pneumotoraks, dan radang selaput dada reaktif telah dilaporkan.
Kerugian dari RFA adalah ketika jaringan lokal terkoagulasi, jaringan di sekitarnya dapat terpengaruh dan nekrosis dapat terjadi, dan kateter harus dilepas berulang kali selama prosedur. Penggunaan kateter RFA yang dipandu CT dan didinginkan secara internal telah dilaporkan berhasil mengobati 10 pasien dengan NSCLC stadium I yang tidak dapat dioperasi, semuanya tanpa komplikasi. Kombinasi EVNB dan RFA trakeoskopik dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan penyakit paru perifer yang tidak dapat dioperasi atau yang penyakitnya telah berkembang bahkan dengan radioterapi perifer.
Pencitraan endotrakeobronkial pada lesi intra-udara atau parenkim paru
Hal yang paling menarik dalam diagnosis lesi ganas dan non-ganas pada saluran napas dan parenkim paru adalah kemajuan dalam pencitraan transbronkoskopi. Kemajuan terbaru dalam bidang ini meliputi penggunaan panjang gelombang cahaya yang berbeda untuk pencitraan, dan menghasilkan pencitraan yang berbeda berdasarkan perbedaan sifat reflektif pembuluh darah tumor, lesi ganas, dan lesi tidak ganas.
Hal ini telah menghasilkan berbagai pencapaian teknis dan data terbaru menunjukkan bahwa teknik ini dapat digunakan untuk menyaring lesi prakanker pada pasien dengan risiko tinggi terkena lesi tersebut. Meskipun teknik ini memungkinkan pencitraan langsung, namun teknik ini terbatas pada aplikasi di dalam saluran napas yang besar saja. Teknik pencitraan transbronkoskopi yang baru memungkinkan kita untuk memvisualisasikan perubahan pada alveoli dan bahkan membran basal dan jaringan ikat.
Pencitraan dekoherensi optik (OCT) adalah teknik pencitraan resolusi tinggi non-invasif yang dapat dengan cepat menghasilkan gambar penampang saluran napas pada jarak 2-3 mm (Gambar 6). Pada prinsipnya mirip dengan USG, tetapi menggunakan gelombang cahaya dan bukan gelombang suara untuk menghasilkan gambar, OCT menggunakan interferometri koherensi rendah, yang memanfaatkan sifat gelombang cahaya yang berbeda yang dipantulkan oleh jaringan dalam spektrum cahaya inframerah, di mana cahaya yang dipantulkan saling berinterferensi satu sama lain untuk membentuk pola yang tetap dan dicitrakan.
Gambar 6 Tingkat penampang saluran bronkial yang ditunjukkan oleh OCT
Kateter OCT memungkinkan visualisasi pohon bronkus secara in vivo secara real-time melalui saluran kerja bronkoskop yang dapat ditekuk. Kemajuan terbaru di bidang OCT juga mencakup apa yang disebut OCT peka polaritas (PS-OCT), yang memanfaatkan penundaan yang berbeda dalam penetrasi gelombang cahaya melalui jaringan yang berbeda, sehingga merespons polaritas optik yang berbeda pada saluran napas dan parenkim paru. dan parenkim paru-paru, menghasilkan gambar berwarna.
Karakteristik polaritas optik yang berbeda ini dapat menghasilkan sinyal yang lebih halus, sehingga struktur padat, berongga dan fibrotik dapat dilihat. Laporan pertama tentang penggunaan OCT adalah untuk evaluasi lesi intra saluran napas, diikuti dengan laporan berikutnya tentang penggunaan OCT untuk evaluasi parenkim paru normal, perkembangan saluran napas yang abnormal, karsinoma in situ, lesi jinak ekstra kavitas, dan lesi ganas invasif.
Laser confocal scanning fluorescence microendoscopy (CFM) menggunakan laser untuk merangsang agen fluoresen yang disuntikkan dan kemudian mengunggah gambar in vivo yang dihasilkan melalui sinar (Gambar 7). Tahun 2007, Thiberville dkk. pertama kali melaporkan penggunaan CFM untuk menyaring kanker paru-paru pada 29 pasien berisiko tinggi. Hal ini diikuti pada tahun 2009 dengan penelitian kohort terhadap 41 pasien kontrol yang sehat, termasuk 17 subjek yang merokok. Perokok dilaporkan berperilaku berbeda secara mikroskopis dibandingkan non-perokok dan kekurangan makrofag.
Gambar 7 Gambar mikrobronkoskopi confocal fluoresensi perokok in vivo A Alveoli yang mengandung sejumlah besar sel situasi B Saluran alveolar C Dinding alveolar, dengan vesikula kecil yang terlihat pada dinding dan pada bukaan D Tampilan halus dinding alveolar pada gambar
Lane et al. membandingkan histopatologi CFM dan spesimen biopsi paru transbronkoskopi. Mereka menggunakan CFM untuk mengevaluasi NSCLC pada saluran napas, dan gangguan terkait pada keselarasan mukosa, mikrolitiasis alveolar, pengendapan protein alveolar, penyakit paru yang diinduksi amiodaron, dan PPOK.
Selain itu, pemeriksaan berulang pada pasien setelah transplantasi paru, setiap kali CFM digunakan, menghasilkan penilaian kualitas yang baik. Keterbatasan dari teknik yang dapat diterapkan secara klinis ini adalah bahwa hasilnya bersifat deskriptif dan, hingga saat ini, belum ada penelitian skala besar yang menggunakannya untuk tujuan diagnostik.
Endositoskopi (Olympus, Tokyo, Jepang) adalah teknik baru yang baru-baru ini muncul untuk memungkinkan pencitraan pada tingkat mukosa dan bahkan seluler secara in vivo. Sel permukaan mukosa yang sedang dilihat dapat diperbesar 1400 kali dengan menggunakan cermin yang dipandu cahaya.
Awalnya digunakan dalam gastroskopi, teknik ini telah diikuti dengan penelitian menggunakan cytoendoskopi untuk memastikan diagnosis NSCLC dan untuk mengidentifikasi lesi proliferatif jinak, ganas dan atipikal pada saluran napas. Laporan-laporan ini mengungkapkan potensi besar dari alat yang ampuh ini untuk mengidentifikasi lesi jinak dan ganas.
Krioterapi lesi transbronkoskopi dan diagnosis krioprobe
Krioterapi adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk obstruksi saluran napas tengah jinak dan ganas (CAO). Sistem krioterapi terdiri dari sumber gas dan kateter krioterapi (Gbr. 8) dan didasarkan pada prinsip bahwa dekompresi cepat gas kriogenik yang bekerja (CO2 atau NO) dengan cepat mendinginkan probe hingga -89 derajat. Pembekuan dan pencairan yang berulang-ulang menyebabkan kerusakan jaringan.
Gbr. 8 Perbandingan cryoprobe (kiri) dan forsep biopsi normal (kanan)
Selain mengobati CAO, krioterapi juga ideal untuk menghilangkan sumbatan lendir, gumpalan darah dan benda asing lainnya dari saluran bronkial. Teknik kriobiopsi baru-baru ini telah diteliti. Kriobiopsi transbronkoskopi (CPBx) dapat digunakan dalam evaluasi penyakit paru interstisial, paru-paru yang ditransplantasi dan diagnosis nodul paru perifer.
Babiak dkk. melaporkan pada tahun 2009 tentang penggunaan CPBx pada biopsi 41 pasien dengan penyakit paru interstisial dan membandingkannya dengan biopsi paru transbronkoskopi konvensional (FTBBx).
Blok jaringan yang diperoleh dengan menggunakan CPBx ditemukan lebih besar dan dengan komplikasi yang lebih sedikit, pada tahun 2013, Yarmus et al. pertama kali melakukan studi perbandingan penggunaan CPBx dan FTBBx untuk pemanenan setelah transplantasi paru-paru (Gambar 9).
Dalam penelitian ini, CPBx menunjukkan keamanan dan kemanjurannya, tidak hanya dengan mendapatkan spesimen jaringan paru yang lebih besar, tetapi juga tidak berbeda dengan FTBBx dalam hal komplikasi seperti pneumotoraks dan perdarahan.
Gambar 9 Biopsi paru beku pasien pada saat transplantasi paru A. Perbandingan ukuran jaringan yang diperoleh dengan TBLB konvensional (kiri) dan biopsi beku; B. Kompresi jaringan dan perdarahan yang terlihat pada mikroskop cahaya TBLB konvensional; C. Hasil yang lebih baik dari biopsi paru beku dengan mikroskop cahaya
Makalah baru-baru ini melaporkan penggunaan CPBx untuk pengambilan sampel PPN periferal yang dipandu EBUS. Dalam studi kelayakan ini, tabung yang dipandu EBUS pertama-tama ditempatkan di atas lesi dan kemudian diambil menggunakan CPBx dan FTBBx. Literatur sebelumnya telah melaporkan tingkat biopsi dengan panduan EBUS yang positif sebesar 74,2%.
Dalam penelitian ini, 31 pasien dijadikan sampel dengan menggunakan kedua metode, di mana 19 pasien didiagnosis dengan menggunakan kedua metode tersebut dan 4 pasien didiagnosis hanya dengan menggunakan CPBx. Meskipun data saat ini menunjukkan bahwa CPBx lebih baik daripada biopsi paru konvensional, masih diperlukan studi komparatif yang lebih besar untuk memastikan keunggulannya.
Stent endobronkial baru untuk penempatan paru-paru transbronkoskopi
Stent jalan napas terutama digunakan untuk mengobati stenosis tekanan eksternal pada jalan napas pusat. FDA memperingatkan bahwa stent logam yang tidak dilapisi hanya boleh digunakan sebagai pilihan terakhir dalam pengobatan stenosis saluran napas jinak karena kemampuannya untuk merangsang proliferasi epitel, pembentukan granuloma, dan risiko fraktur stent serta sulitnya pengangkatan.
Gbr. 10 A. Stent berbalut: kiri: in vitro; kanan: in vivo; B. Stent silikon: kiri: in vitro; kanan: in vivo
Stent logam dapat dipasang dengan menggunakan bronkoskop yang dapat ditekuk atau bronkoskop kaku, sedangkan stent silikon hanya dapat dipasang melalui bronkoskop kaku. Stent efektif dalam pengobatan stenosis saluran napas sentral dan sekarang digunakan dalam kombinasi dengan manik-manik radioterapi untuk pengobatan stenosis endotrakeal ganas. Perkembangan terbaru dan menarik dalam pengobatan stenosis endotrakeal jinak dan ganas adalah stent yang dapat terurai secara hayati. pada tahun 2011, Lischke dkk. melaporkan efektivitas dan keamanan penggunaan stent yang dapat terurai secara hayati pada lima pasien dengan stenosis saluran napas pasca transplantasi paru.
Zhu et al. berhasil menggunakan stent bioresorbable yang dapat dilalui obat pada model kelinci dengan cedera mukosa dan stenosis saluran napas, dan pada tahun 2013, CAO et al. melakukan pembedahan untuk memasang stent yang dapat dilalui obat pada 15 model kelinci putih. Pemantauan menunjukkan konsentrasi obat yang stabil di saluran napas dan konsentrasi obat yang sangat rendah di dalam darah. Penelitian awal ini menawarkan prospek yang menarik untuk pengobatan stenosis saluran napas jinak dan ganas, namun penelitian lebih lanjut pada hewan dan uji klinis diperlukan untuk pengembangan.
Performa transbronkoskopi pengurangan volume paru (BLVR)
Pada pasien dengan emfisema lobus atas yang sebagian besar memiliki toleransi olahraga yang berkurang, operasi pengurangan volume paru secara rutin dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup. Meskipun pasien tertentu dapat memperoleh manfaat dari prosedur ini, komplikasi perioperatif, terutama tingkat kematian 5,2% pada 90 hari setelah operasi, membatasi penggunaan prosedur ini secara luas.
Hal ini menyebabkan kebutuhan untuk mengembangkan pendekatan invasif minimal yang dapat mencapai hasil yang serupa. Beberapa metode pengurangan volume paru transbronkoskopi (BLVR) saat ini tersedia dan telah disetujui oleh FDA. Ini termasuk penempatan katup searah, ablasi termal, dan ligasi lobus/segmen bio-koil.
Penempatan penutup saluran napas secara transbronkoskopi untuk emfisema
Ada dua jenis katup searah yang tersedia. katup Zephyr (ZEBV) (Gambar 11) adalah perangkat sekunder dengan kerangka nitinol dan bebek luar silikon yang menghasilkan resistensi jalan napas yang lebih kecil daripada stent sebelumnya. pada tahun 2012, Herth dkk. melaporkan penempatan katup Zephyr pada pasien emfisema progresif. Pasien dengan fisura interlobular utuh yang dipilih untuk penempatan katup Zephyr melalui pemeriksaan CT menunjukkan peningkatan yang signifikan pada FEV1 pada 6 dan 12 bulan setelah prosedur dibandingkan dengan kelompok yang dikontrol dengan obat.
Gambar 11 Katup searah Zephyr
Komplikasi pengobatan dengan katup Zephyr tidak berbeda dengan kelompok kontrol, namun ada kecenderungan peningkatan insiden pneumotoraks. Katup endobronkial ((IBV, Spiration Inc., Redmond, WA, USA) adalah katup searah berbentuk payung (Gambar 12) dengan kerangka internal paduan nikel-titanium dan membran polimer yang memungkinkan sekresi dan gas keluar dan menyumbat jalan napas distal.
Gambar 12 Katup searah inspirasi
Dalam sebuah penelitian prospektif yang dilakukan oleh Sterman dkk. pada tahun 2010 pada 91 pasien dengan emfisema dan obstruksi lobus atas yang didominasi, IBV ditempatkan pada kedua sisi dan setelah prosedur, terjadi peningkatan yang signifikan pada skor SGRQ dari skor awal, dengan peningkatan volume yang sesuai pada lobus yang tidak diobati. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah pneumotoraks dan satu pasien meninggal karena pneumotoraks tegang 4 hari setelah pemasangan katup.
Sebuah studi multisenter berikutnya pada tahun 2012 juga menemukan bahwa skor SGRQ meningkat lebih dari 4 poin pada sebagian besar pasien setelah pemasangan IBV dibandingkan dengan kelompok kontrol, dan peningkatan volume terlihat pada lobus yang tidak diprostetik. Tidak ada perbedaan dalam hal komplikasi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sebagai catatan, tidak ada perbedaan antara kedua flap dalam hal peningkatan dalam jarak tempuh jalan kaki 6 menit dan skor SGRQ.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai efektivitas kedua katup dan bagaimana cara terbaik untuk menggunakannya pada pasien dengan emfisema progresif. Saat ini sedang dilakukan penelitian multisenter besar pada kedua jenis katup tersebut.
Masalah terbesar dengan BLVR adalah ventilasi bypass interlobular. Dalam Uji Coba Paliatif Emfisema, ditemukan bahwa pasien dengan fisura interlobar yang utuh memiliki hasil yang lebih baik dengan katup ini dibandingkan dengan pasien yang memiliki fisura yang tidak lengkap. Hal ini menyebabkan penelitian lebih lanjut tentang ventilasi bypass interlobar BLVR dan pengukuran endoskopi kateter ventilasi bypass (Gambar 13) (ChartisTM, Pulmonx Inc., Neuchatel, Swiss).
Gambar 13 Sistem Chartis: A. Perangkat sistem; B. Tampilan aliran udara dan tekanan sebelum penempatan balon; C: Aliran udara yang berkurang setelah penempatan balon
Herth dkk. mempelajari sistem Chartis dan menemukan bahwa sistem ini 75% akurat dalam memprediksi respons pasien terhadap katup. Pasien dengan hasil prediksi yang baik terbukti memiliki atelektasis lobus target yang lebih tinggi dan FEV1 yang lebih tinggi setelah pemasangan katup dibandingkan pasien dengan hasil prediksi yang buruk. Sebuah penelitian besar, acak, terkontrol yang menggabungkan Sistem Chartis dan katup Zephyr saat ini sedang berlangsung.
Pengobatan emfisema dengan ablasi uap panas transbronkoskopi
Ablasi uap termal transbronkoskopi (BTVA, InterVapor, Uptake Medical, Seattle, WA, USA) adalah teknik baru yang menggunakan uap panas atau aliran udara panas untuk menghasilkan peradangan dan fibrosis yang tidak dapat dipulihkan pada jaringan paru-paru pasien emfisema. Snell dkk. pertama kali menerbitkan makalah tentang pengobatan unilateral pada 11 pasien dengan emfisema inhomogen menggunakan prosedur BTVA berenergi rendah (5 kal/g jaringan paru-paru).
Mereka melaporkan peningkatan yang signifikan pada fungsi difusi CO dan skor SGRQ setelah perawatan. Komplikasi pengobatan termasuk eksaserbasi akut PPOK dan pneumonia bakteri. Laporan berikutnya dari 44 pasien dengan emfisema lobus atas yang diobati dengan BTVA pada satu paru menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam jarak tempuh berjalan kaki selama 6 menit dan skor mMRC setelah pengobatan. Profil keamanannya sebanding dengan penelitian sebelumnya.
Gompelmann dkk. melakukan BTVA energi tinggi lobus atas (10 kal/g jaringan paru) pada 44 pasien dengan emfisema inhomogen parah yang dikonfirmasi dengan CT untuk mengklarifikasi hubungan antara integritas celah interlobular dan BTVA, dan menemukan peningkatan yang signifikan pada FEV1, FVC, RV, skor mMRC, skor SGRQ, dan jarak tempuh berjalan kaki selama 6 menit pada masa tindak lanjut 6 bulan. Terdapat peningkatan yang signifikan pada FEV1, FVC, RV, skor mMRC, skor SGRQ, dan jarak tempuh berjalan kaki selama 6 menit.
Selain itu, ada atau tidak adanya celah interlobular yang utuh tidak memiliki efek atau efek minimal pada efektivitas pengobatan BTVA. Pada tindak lanjut satu tahun, langkah-langkah ini masih menunjukkan peningkatan yang signifikan dibandingkan dengan baseline, meskipun lebih rendah dibandingkan dengan 6 bulan.
Analisis subkelompok pasien menurut derajat emfisema dan klasifikasi GOLD (tingkat 3 dan 4) terus memberikan hasil yang serupa. 23 pasien memiliki 39 komplikasi yang lebih serius, terutama episode akut PPOK. Seorang pasien meninggal karena penyakit paru-paru stadium akhir setelah 67 hari perawatan, dan seorang pasien lainnya meninggal karena komplikasi dari operasi toraks setelah 350 hari perawatan.
Penempatan katup untuk kebocoran udara pasca-bedah
Insiden kebocoran udara persisten atau fistula bronkopleura (BPF) setelah lobektomi pada pasien kanker paru adalah 2-12%. Hal ini biasanya memerlukan operasi ulang dan memiliki tingkat kematian yang tinggi. Meskipun FDA pada awalnya tidak secara resmi menyetujui teknik flap BLVR, keberhasilan teknik ini dalam menangani BPF pasca operasi akhirnya membuat FDA menyetujui teknik ini. Hal ini pada akhirnya membuat FDA menyetujui teknik ini untuk digunakan pada pasien dengan indikasi yang sesuai.
Juga telah dilaporkan dalam literatur bahwa katup ini dapat digunakan sebagai pengobatan transisi untuk BPF yang terjadi sebelum transplantasi paru-paru, meskipun hal ini juga berada di luar cakupan penggunaannya. Efektivitas katup untuk menyegel BPF cukup menjanjikan, karena ini adalah teknik invasif minimal dan katup dapat dilepas setelah fistula tumbuh.
Operasi ini memiliki banyak komplikasi, yang paling sering terjadi adalah batuk pada katup dan pneumonia obstruktif setelah oklusi. Namun, tidak ada komplikasi besar atau kematian pasien yang dilaporkan selama pemasangan dan pelepasan katup. Sebuah studi yang disponsori perusahaan sedang dilakukan untuk menilai efektivitas IBV di BPF dengan berbagai penyebab.
Pengobatan asma menggunakan termoplasti bronkial
Pengobatan asma telah lama mengacu pada penggunaan obat untuk mengendalikannya. Meskipun pengobatan secara umum telah memainkan peran besar, pasien menghadapi beban pengobatan yang semakin meningkat untuk mencapai kontrol penuh. Termoplasti bronkial (BT) adalah teknik baru yang menggunakan ablasi termal untuk mengobati asma (Gambar 14).
Gambar 14 Kateter Alair BT
BT pertama kali digunakan pada tahun 2006 dalam sebuah penelitian besar, acak, double-blind, simulasi terkontrol untuk memverifikasi keamanan dan kemanjurannya. Dalam Asthma Intervention Study-2, 288 pasien dengan asma berat yang tidak terkontrol tetapi stabil yang telah menghirup ICS dan LABA dosis tinggi dalam jangka waktu yang lama diacak ke dalam kelompok BT dan kelompok kontrol tiruan. 3 perawatan diberikan pada kelompok BT dengan interval 3 minggu dan kelompok kontrol tiruan melakukan hal yang sama tetapi tanpa BT.
Pasien ditindaklanjuti pada 3 minggu, 3, 6 dan 12 bulan setelah perawatan. Pasien pada kelompok BT memiliki peningkatan yang signifikan secara statistik dalam skor kualitas hidup asma (AQLQ) dibandingkan dengan kelompok kontrol, namun, peningkatan yang signifikan secara statistik sebesar 0,5 dari awal juga diamati pada kelompok simulasi. pasien pada kelompok BT memiliki jumlah eksaserbasi akut yang lebih baik secara signifikan, kunjungan ke ruang gawat darurat dan hari yang tidak masuk kerja karena asma dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Tidak ada perbedaan dalam FEV1, kebutuhan akan pengobatan darurat dan laju aliran puncak pagi hari ketika membandingkan kedua kelompok. Kedua kelompok mengalami gangguan pernapasan selama perawatan, dengan insiden yang sedikit lebih tinggi pada kelompok BT. Komplikasi dari pengobatan ini umumnya ringan atau tidak serius, dengan hanya 3,1% pasien pada kelompok BT dan 1,5% pasien pada kelompok analog yang mengalami komplikasi yang dapat dianggap serius. Komplikasi termasuk eksaserbasi asma, infeksi saluran pernapasan atas, pneumonia, dan segmen paru-paru panjang dan hemoptisis, yang semuanya dapat diatasi dengan manajemen konvensional.
Kritik utama terhadap Asthma Intervention Study-2 adalah bahwa studi ini hanya mendaftarkan pasien dengan FEV1 > 60% dan mengecualikan pasien dengan lebih dari 3 kali rawat inap karena asma, infeksi saluran pernapasan bawah dalam setahun, atau lebih dari 4 tablet hormon oral per hari. 2 tahun dan 5 tahun masa tindak lanjut hingga saat ini menemukan bahwa Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok dalam hal jumlah eksaserbasi akut, kejadian pernapasan yang merugikan, kebutuhan akan perhatian medis darurat, atau stabilitas FEV1 setelah menghirup bronkodilator.
Meskipun teknik ini telah disetujui oleh FDA, BT masih menghadapi hambatan dalam praktik klinis seperti tidak tercakupnya dan rendahnya penerimaan oleh pasien asma berat. Sebelum BT dapat direkomendasikan dalam pedoman, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan keamanan jangka pendek dan jangka panjang dan pasien mana yang paling diuntungkan dari teknologi ini.
Untuk penanganan efusi pleura ganas
Kemajuan dalam pengelolaan efusi pleura ganas (MPE) telah difokuskan pada kateter pleura terowongan (TPC) untuk memeriksa apakah teknik ini membuat perbedaan dalam meredakan sesak napas, mengurangi jumlah hari rawat inap di rumah sakit (LOS), dan meningkatkan kualitas hidup (QoL) serta keefektifan biaya pengobatan. Alat ini terdiri dari kateter berlubang 15-gauge dan botol drainase (Gambar 15), yang ditanam di bawah kulit untuk mengurangi risiko infeksi.
Gambar 15 Kateter dada terowongan A Pleurx B Roket
Prosedur ini dapat dilakukan secara rawat jalan untuk sebagian besar pasien. Semakin banyak pasien dengan efusi pleura ganas yang dirawat secara paliatif dengan TPC. Banyak peneliti yang ingin mengadopsi pendekatan yang lebih minimal invasif untuk pengelolaan efusi pleura ganas telah bergabung dalam studi TPC.
Dalam studi MPE, TPC terbukti efektif dan aman dibandingkan dengan pembedahan konvensional dan fiksasi rongga pleura secara kimiawi. Peluang fiksasi pleura spontan menggunakan TPC adalah 40-60% dan jumlah hari rawat inap adalah 5 hari, dibandingkan dengan tingkat keberhasilan 92% dan lama rawat inap rata-rata 1,79 hari untuk fiksasi pleura cepat menggunakan talk.
Hunt dkk. secara retrospektif menganalisis 109 pasien dengan efusi pleura ganas bergejala dan membandingkan penggunaan fiksasi pleura talek torakoskopik dengan TPC dan menemukan bahwa pasien dengan TPC memiliki masa rawat inap yang lebih pendek dan cenderung tidak memerlukan intervensi.
Dalam sebuah studi tinjauan kecenderungan, Freeman et al melaporkan bahwa pasien dengan TPC memiliki hari rawat inap yang lebih sedikit, waktu yang lebih singkat untuk status asimtomatik dan komplikasi operasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan pasien yang menggunakan fiksasi pleura talek torakoskopi. Dua penelitian prospektif juga menemukan bahwa penggunaan TPC, dibandingkan dengan penggunaan fiksasi talk baik menggunakan metode homogenisasi atau semprot, secara signifikan mengurangi lama rawat inap di rumah sakit, memperbaiki dispnea, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi kemungkinan membutuhkan perawatan pungsi pada pasien MPE.
Puri et al menerbitkan sebuah studi efektivitas biaya untuk pengobatan MPE yang membandingkan thoracentesis di samping tempat tidur yang diulang, TPC, homogenisasi di samping tempat tidur dengan bedak dan semprotan bedak. Mereka melaporkan bahwa TPC adalah alat yang paling murah dan paling efektif untuk pasien dengan harapan hidup kurang dari 3 bulan. Untuk pasien dengan harapan hidup yang lebih lama (12 bulan), thoracentesis di samping tempat tidur yang diulang merupakan alat yang paling hemat biaya.
Sabur dan rekan-rekannya adalah yang pertama kali menerbitkan artikel yang secara khusus meneliti kualitas hidup pasien MPE yang diobati dengan TPC. Mereka melaporkan bahwa TPC secara signifikan meningkatkan kualitas hidup, status kesehatan, dan sesak napas pasien dibandingkan dengan baseline pada tindak lanjut 2 minggu setelah perawatan. Mengingat tingkat kematian 45% dari pasien yang terdaftar, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ketika membandingkan peningkatan kesehatan pada minggu ke-14.
Pengobatan lesi rongga pleura dengan torakoskopi endoskopi
Torakoskopi endoskopi port tunggal telah digunakan dalam pulmonologi intervensi untuk mendiagnosis dan mengobati lesi rongga pleura. Torakoskopi endoskopi secara bertahap menggantikan biopsi pleura sebagai alat diagnostik untuk lesi pleura yang ganas dan menular, untuk pengobatan pneumotoraks, untuk penyemprotan bedak guna memperbaiki pleura, dan untuk pengelolaan MPE dan efusi parapneumonik yang rumit serta akumulasi nanah. Kesimpulannya, tidak ada lagi perbedaan antara lumpektomi semi-kaku dan kaku dalam hal akurasi diagnostik, kecuali volume yang lebih kecil yang harus diambil.
Untuk penanganan pneumotoraks
Pasien dengan pneumotoraks spontan (PSP) yang mengalami kebocoran udara yang terus-menerus atau pneumotoraks berulang dapat diobati dengan penyemprotan bedak talk secara endoskopi semi-kaku untuk melumpuhkan rongga pleura, yang memiliki tingkat keberhasilan 93% dan lebih hemat biaya daripada metode konvensional. Namun, metode tradisional fiksasi bedah rongga pleura, baik secara mekanis atau dengan bedak, didukung oleh ventilasi unilateral, tetap menjadi ‘standar emas’ pengobatan untuk PSP.
Dalam sebuah penelitian, Noppen dkk. menggunakan torakoskop fluoresen untuk melihat jaringan paru-paru pada pasien pneumotoraks dan kontrol normal di bawah cahaya putih dan di bawah fluoresensi, dan menemukan bahwa paru-paru pasien PSP tidak memiliki kelainan di bawah cahaya putih, tetapi alveoli besar dengan berbagai ukuran terlihat di bawah fluoresensi, yang menunjukkan bahwa pecahnya alveoli ini mungkin bertanggung jawab atas kambuhnya pneumotoraks berikutnya.
Untuk penanganan pneumotoraks
Di Amerika Serikat dan Inggris, intervensi bedah dipilih ketika perawatan medis untuk efusi parapneumonik atau pneumotoraks tidak efektif. 3 studi non-randomized non-komparatif telah menemukan bahwa penggunaan torakoskopi medis untuk efusi pleura memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dengan sedikit komplikasi. Studi-studi ini menunjukkan bahwa torakoskopi medis dapat digunakan untuk mengobati efusi pleura, tetapi studi terkontrol secara acak yang besar diperlukan sebelum teknik ini dapat direkomendasikan secara luas.
Standar dan pelatihan staf dalam pulmonologi intervensi
Subspesialisasi pulmonologi intervensi (IP) berkembang pesat berkat kemajuan pesat dalam teknik diagnostik dan terapeutik. Semakin maju teknologi, semakin kompleks operasi yang dilakukan, dan semakin banyak pengalaman teknis dan operasional yang dibutuhkan. Untuk menguasai teknik-teknik ini, staf spesialis pulmonologi intervensi perlu dilatih. Satu studi menemukan bahwa pelatihan yang diperlukan untuk melatih spesialis IP yang berkualifikasi lebih ekstensif dan sering kali melebihi rekomendasi pedoman ACCP dan ATS/ERS.
Pada tahun 2010, pulmonologi intervensi secara resmi dimasukkan ke dalam program pelatihan residensi dan American Society for Endoscopy and Interventional Pulmonology mengembangkan program pelatihan yang sesuai untuk meningkatkan pengalaman langsung peserta pelatihan IP.
Sebuah penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa peserta pelatihan yang menyelesaikan program pelatihan IP memiliki rata-rata skor operasional yang lebih tinggi secara signifikan daripada dokter pernapasan umum dan perawatan kritis. Pulmonologi Intervensi sekarang menjadi spesialisasi subklinis baru untuk dokter pernapasan dan berdasarkan hasil ini, tes standar untuk akreditasi profesional dokter IP diperkenalkan pada tahun 2013.
Kesimpulan
Perkembangan pulmonologi intervensi selama lima tahun terakhir sangat mencengangkan. Hal ini didorong oleh teknik yang semakin canggih dan pilihan pengobatan yang menyertainya. Banyak kondisi yang sebelumnya dianggap hanya dapat diobati dengan obat-obatan dan pembedahan, kini memiliki pilihan IP, yang menawarkan pilihan pengobatan yang lebih luas kepada pasien.
Meskipun banyak teknologi IP yang menjanjikan, ada kebutuhan untuk studi terkontrol acak prospektif untuk memvalidasi keamanan dan efektivitas klinisnya. Teknologi baru yang muncul ini menempatkan tuntutan yang lebih besar pada fondasi dan keahlian dokter. Seiring dengan semakin matangnya sub-disiplin ini, pelatihan dan pengembangan praktisi yang terstandardisasi akan dibutuhkan di masa depan.
Komentar ahli
Seiring dengan terus berkembangnya IP dan munculnya teknologi baru, paradigma untuk mengobati penyakit pun berubah. Penyakit yang dulunya dianggap hanya dapat diobati dengan obat-obatan dan bedah umum, kini dapat diobati dengan cara yang lebih minimal invasif. Karena teknologi baru terus bermunculan, praktisi IP dan tim yang terlibat perlu bekerja sama lebih erat dan belajar lebih banyak untuk dapat memberikan perawatan terbaik kepada pasien.
Sifat IP membuatnya menjadi disiplin ilmu perantara antara kedokteran dan bedah. Posisi ini memungkinkan dokter IP untuk berkomunikasi lebih baik dengan semua spesialisasi, dan IP memfasilitasi kemajuan dalam pengelolaan penyakit toraks untuk manfaat maksimal pasien.
Prospek 5 tahun ke depan
IP adalah bidang yang terus berkembang dan matang, dengan munculnya teknik-teknik baru, penggunaan baru untuk teknik-teknik lama, dan teknik-teknik yang lebih canggih yang membutuhkan pelatihan yang lebih khusus, masa depan disiplin ilmu ini cerah. Dalam 5 tahun ke depan, kita dapat mengharapkan kemajuan dalam bidang-bidang berikut: pengelolaan asma dan PPOK, pengelolaan tumor metastasis primer dan lanjut, serta pengelolaan penyakit paru interstisial.
1. Bronkoskop itu sendiri akan terus meningkatkan ergonominya, meningkatkan kualitas gambar ultrasound, meningkatkan pencitraan mikroskopis alveoli terminal, serta pencitraan transmural.
2. Peningkatan berkelanjutan dalam teknologi navigasi tidak hanya akan meningkatkan diagnosis nodul perifer kecil, tetapi juga akan memberikan ablasi termal yang tepat untuk pasien yang tidak dapat dioperasi.
Cryosurgery akan digunakan untuk biopsi dan pengobatan lesi parenkim paru, dan cryobiopsy akan lebih unggul daripada TBLB konvensional untuk lesi eksentrik dan penyakit paru interstisial.
4. Dekompresi paru transbronkial akan menjadi rutinitas seperti termoplasti bronkial dalam pengobatan emfisema heterogen lobus atas dan asma refrakter.
5. TPC akan menjadi andalan perawatan paliatif untuk pasien dengan MPE.
6. IP akan menjadi spesialisasi subklinis formal dan akan diakreditasi.