Strategi pengobatan keseluruhan untuk metastasis tulang adalah pengobatan paliatif, yang secara garis besar dapat diklasifikasikan ke dalam dua kategori utama: 1) memperbaiki gejala, mencegah dan mengobati kejadian yang berhubungan dengan tulang, dan meningkatkan kualitas hidup; 2) pengobatan anti-tumor, dan memperpanjang waktu kelangsungan hidup. I. Perbaikan gejala, pencegahan dan pengobatan kejadian yang berhubungan dengan tulang, serta peningkatan kualitas hidup Pengobatan analgesik: nyeri adalah faktor terpenting yang mempengaruhi perawatan hidup pasien dengan metastasis tulang. Meredakan nyeri tulang secara terus menerus dan efektif adalah strategi utama untuk pengobatan metastasis tulang tumor ganas. Metode untuk meredakan metode nyeri tulang meliputi: obat analgesik, bifosfonat, terapi radiasi, dll.. Opioid dan obat analgesik lainnya dapat meredakan nyeri secara tepat waktu dan efektif, serta memainkan peran yang tak tergantikan dalam pengobatan nyeri tulang Pengobatan analgesik tiga langkah yang diusulkan oleh WHO adalah pengobatan yang diakui di seluruh dunia untuk nyeri kanker, yang mengacu pada pemilihan analgesik dengan kekuatan yang sesuai sesuai dengan derajat dan penyebab nyeri pasien, dan penggunaan analgesik ditingkatkan selangkah demi selangkah dari yang lemah ke yang kuat, dan obat diberikan sesuai dengan prinsip-prinsip berikut: 1. Rute pemberian secara oral dan non-invasif: pemberian secara oral mudah, aman dan mudah diterima oleh pasien Nyaman, aman dan mudah diterima oleh pasien, terutama munculnya sediaan lepas lambat yang lebih nyaman untuk pemberian oral jangka panjang. Bagi mereka yang mengalami kesulitan menelan, obstruksi saluran cerna atau reaksi muntah yang jelas setelah pemberian, supositoria rektal atau patch transdermal dapat digunakan; 2. Pemberian obat tepat waktu: pengobatan analgesik nyeri kanker harus menghindari konsep “pemberian obat bila perlu”, dan harus diberikan sesuai dengan hukum metabolisme obat di dalam tubuh dan permainan efek analgesik, dan harus diberikan sesuai dengan jadwal yang direncanakan. Obat yang berbeda harus diberikan pada interval yang berbeda, misalnya, tablet pelepasan langsung morfin harus diberikan setiap 4 jam, tablet pelepasan terkontrol morfin harus diberikan setiap 8-12 jam, dan koyo transdermal fentanil harus diberikan setiap 72 jam; 3. Berikan obat sesuai dengan tangga: yaitu, tiga langkah pengobatan harus diberikan; untuk nyeri ringan, pasien terutama harus menggunakan agen analgesik antipiretik dan analgesik, seperti aspirin, parasetamol, dll.; dan untuk nyeri sedang, agen analgesik opioid yang lemah, seperti aspirin, parasetamol, dan agen analgesik lainnya, harus digunakan. Untuk nyeri ringan, pasien sebaiknya menggunakan analgesik antipiretik, seperti aspirin dan parasetamol; untuk nyeri sedang, pasien sebaiknya menggunakan analgesik opioid lemah, seperti kodein dan tramadol; untuk nyeri berat, pasien sebaiknya menggunakan analgesik opioid kuat, seperti morfin dan fentanil, dll. Individualisasi dosis: terdapat perbedaan besar dalam tingkat respons terhadap obat analgesik di antara pasien yang berbeda, sehingga pengobatan analgesik harus dilakukan secara individual untuk mencapai efek analgesik yang diinginkan dengan memilih obat analgesik dan dosis yang sesuai: Selama masa pengobatan, perhatian harus diberikan pada pengamatan kemanjuran dan reaksi yang merugikan, penyesuaian dosis obat yang tepat waktu, jika jumlah kali per hari penambahan sementara lebih dari 3 kali, harus mempertimbangkan untuk meningkatkan dosis obat harian tepat waktu, jika ada reaksi merugikan yang signifikan, harus tepat waktu untuk mengganti obat analgesik atau mengurangi dosis. Terapi obat bifosfonat: bifosfonat memiliki efek menghambat aktivitas osteoklas secara selektif dan menghambat osteolisis dan resorpsi, yang dapat meredakan nyeri tulang, mengembalikan fungsi normal dan mengurangi risiko kejadian terkait tulang, meta-analisis studi bifosfonat yang diterbitkan oleh Ross et al. pada tahun 2003 menunjukkan bahwa sebagian besar penelitian mendukung kesimpulan bahwa bifosfonat dapat meredakan nyeri tulang dan mengurangi kejadian terkait tulang. Bifosfonat umumnya digunakan dalam praktik klinis. Bifosfonat yang umum digunakan dalam praktik klinis meliputi asam klodronat, asam pamidronat, asam ibandronat, dan asam zoledronat, yang telah digunakan secara luas dalam pengobatan metastasis tulang dari mieloma multipel, kanker payudara, kanker prostat, kanker paru-paru, dan banyak tumor padat lainnya. Dosis dan penggunaan bifosfonat yang umum digunakan: pamiphosphate: 90mg iv >2 jam, diulang setiap 3-4 minggu; ibandronate: 6mg iv >2 jam, diulang setiap 3~4 minggu; zoledronate 4mg iv >15 menit, diulang setiap 3-4 minggu. Bifosfonat juga dapat diberikan melalui jalur oral. Selain itu, telah terbukti bahwa tidak ada perbedaan kemanjuran antara pemberian oral dan intravena untuk kejadian yang berhubungan dengan tulang. Pemberian oral memberikan aplikasi yang mudah dan tolerabilitas yang baik, yang meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Terapi radiasi: Terapi radiasi dapat membunuh sel-sel tumor jaringan tulang, mengurangi ukuran tumor, mengurangi ketegangan periosteal, dan menghambat pelepasan zat kimia penyebab nyeri dari sel-sel tulang, sehingga mengurangi atau menghilangkan rasa sakit, dan pada saat yang sama, terapi ini juga dapat mengurangi terjadinya fraktur patologis dan mengurangi kompresi tumor pada sumsum tulang belakang, serta kejadian terkait tulang lainnya, yang secara signifikan dapat meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien tumor metastasis tulang. Metode radioterapi dibagi menjadi iradiasi ekstrakorporeal dan iradiasi intrakorporeal. Iradiasi ekstrakorporeal adalah metode yang umum dan efektif untuk pengobatan paliatif metastasis tulang, dan secara rutin digunakan dalam teknik radioterapi pembagian rendah atau radioterapi kata. Ada dua dosis umum dan metode pembagian untuk radioterapi divisi rendah: 300 cGy / kali, total 10 kali; 400 cGy / kali, total 5 kali; dan dosis iradiasi tunggal 800 cGy. Keuntungan dari iradiasi tunggal adalah kemanjuran terapeutik jangka pendek dan efek sampingnya sama dengan iradiasi divisi multipel, dan siklus pengobatannya pendek dan biayanya rendah, yang sangat sesuai untuk pasien dengan metastasis tulang yang memiliki harapan hidup yang singkat, serta pasien yang mengalami kesulitan bergerak dan mengangkat. Terapi ini juga digunakan untuk pasien yang mengalami kesulitan bergerak dan mengangkat. Kerugian dari terapi radiasi tunggal adalah bahwa pasien yang bertahan hidup dalam jangka panjang di tempat iradiasi mengalami nyeri pada radioterapi dan insiden fraktur patologis lebih tinggi daripada terapi radiasi terbagi. Terapi radiasi internal radionuklida seluruh tubuh efektif dalam meredakan nyeri tulang pada metastasis tulang yang luas secara sistemik. Saat ini, obat radioterapi internal yang lebih umum digunakan 89Sr dan 153Sm-EDTMP, dll., Penggunaan domestik lebih banyak 153Sm-EDTMP, EDTMP adalah etilendiamin tetrametilenfosfonat, berperan sebagai pembawa, 153Sm-EDTMP pada lesi afinitas tulang 16 kali lebih tinggi dari pada tulang normal, dapat lebih spesifik untuk sel tumor untuk menghasilkan radioterapi, dan 153Sm-EDTMP mudah disiapkan, dan 153Sm-EDTMP dapat digunakan untuk pengobatan metastasis tulang, tetapi juga untuk pengobatan metastasis tulang, penggunaan radionuklida lebih efektif daripada fraktur. EDTMP mudah disiapkan, murah dan dapat digunakan berkali-kali. Insiden mielosupresi pada terapi radionuklida sistemik relatif tinggi dan pemulihannya lambat, dan pasien yang telah menerima radioterapi dosis tinggi rentan terhadap mielosupresi berat, sehingga hanya diterapkan secara selektif pada pasien dengan metastasis tulang yang luas secara sistemik. Penanganan dan pencegahan kejadian yang berhubungan dengan tulang: Untuk fraktur patologis, ketidakstabilan tulang belakang, dan kompresi sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh metastasis tulang, penanganan non-bedah biasanya sulit untuk mencapai hasil yang pasti dan sering kali memerlukan intervensi bedah. Untuk patah tulang patologis pada ekstremitas, kami menganjurkan fiksasi internal bedah jika kondisi umum pasien memungkinkan. Prinsip pembedahannya adalah: membuang bagian dari jaringan tulang yang sakit dan melakukan fiksasi internal yang kuat, meskipun fraktur tidak sembuh setelah operasi, hal ini dapat mengurangi rasa sakit pasien setelah operasi dan meningkatkan kualitas hidup. Kuku intramedula yang saling mengunci harus menjadi pilihan pertama untuk peralatan fiksasi. Kuku intramedula yang saling mengunci memiliki kekuatan tinggi, dan paku pengunci jauh dari tempat fraktur, sehingga terpasang dengan kuat, dan tidak perlu fiksasi eksternal tambahan dari plester setelah operasi, dan pasien dapat melakukan aktivitas yang sesuai pada tahap awal tanpa menahan beban, dan kerugian fiksasi paku dan pelat yang buruk setelah fiksasi pelat karena kerusakan tulang di tempat fraktur patologis dapat dihindari. Semen tulang memiliki keunggulan mengisi rongga yang tidak teratur dan menahan beban dengan segera, terutama untuk pengobatan fraktur trokanterik, dapat mengisi defek kortikal medial dan mengurangi kecenderungan inversi, serta dapat mengembalikan peran trabekula tegang yang dikombinasikan dengan fiksasi internal logam dan mengatasi gaya torsi puntir rotasi, yang dapat sangat meningkatkan kapasitas bantalan tekanan ujung atas tulang paha. Jika fraktur patologis terjadi pada salah satu ujung tulang panjang tungkai, seperti leher femoralis dan area intertrokanterik, ujung atas humerus, ujung distal femur, dan ujung proksimal tibia, artroplasti artifisial dapat dilakukan, dan ujung distal prostesis dapat diperbaiki dengan semen tulang. Fraktur patologis pada tungkai distal, seperti di sekitar lengan bawah dan sendi pergelangan kaki, sering kali dapat diperbaiki dengan baik dengan fiksasi eksternal dengan plester atau kawat gigi. Fiksasi internal profilaksis dapat dilakukan untuk metastasis tulang yang menahan beban berat dan memiliki kerusakan tulang yang parah Sistem penilaian Mirels mengukur metastasis tulang yang berada di ambang fraktur patologis menurut lokasi metastasis, derajat nyeri, dan sifat serta tingkat kerusakan (Tabel 1). Jika skor ≤7, kemungkinan fraktur kecil, dan pengobatan non-bedah, seperti radioterapi, pengobatan bifosfonat, dll., dapat dilakukan; jika skor ≥8, kemungkinan fraktur besar, dan fiksasi internal harus dilakukan terlebih dahulu untuk mencegah terjadinya fraktur patologis. Tabel 1 Metastasis tulang di ambang fraktur patologis Tabel penilaian skor 1 skor 2 skor 3 Bagian Tungkai atas Tungkai bawah Bagian rotor femoralis Derajat nyeri Ringan Sedang Parah (dampak fungsional) Sifat kerusakan Osteogenik Campuran Osteolitik Kisaran kerusakan 1/3 1/3～2/3 2/3 Metastasis tulang belakang dapat menyebabkan ketidakstabilan tulang belakang, kompresi sumsum tulang belakang, dan bahkan paraplegia total, yang secara serius mengancam kehidupan dan kualitas kelangsungan hidup pasien. Indikasi pembedahan metastasis tulang belakang adalah sebagai berikut: (1) ketidakstabilan tulang belakang yang disebabkan oleh metastasis tulang belakang; (2) nyeri yang tidak dapat diredakan dengan radioterapi, atau kekambuhan atau perburukan nyeri setelah radioterapi atau kemoterapi; (3) gangguan saraf tulang belakang yang progresif; (4) tumor primer yang tidak diketahui atau diagnosis histopatologi yang tidak diketahui, dan pembedahan dilakukan bersamaan dengan pengambilan biopsi. Pembedahan tradisional dapat dibagi menjadi pembedahan anterior, pembedahan posterior dan pembedahan gabungan anterior dan posterior. Pembedahan anterior, karena kedekatan pembuluh darah perut dan organ lainnya, memiliki komplikasi yang relatif lebih banyak, cocok untuk mereka yang tumornya terutama terletak di badan vertebra dan kompresi berasal dari bagian anterior tubuh, dan memungkinkan untuk menggunakan dekompresi anterior, badan vertebra artifisial atau fiksasi semen tulang; Pembedahan posterior tidak terlalu traumatis, dan bisa sangat baik untuk pasien yang menderita rasa sakit yang disebabkan oleh kompresi akar saraf, dan cocok untuk mereka yang tumornya terletak di bagian posterior tubuh atau ketika lebih dari dua vertebra yang berurutan terlibat, dan memungkinkan untuk menggunakan laminasi dan dekompresi serta fiksasi internal. Untuk metastasis serviks dan toraks, reseksi tumor anterior harus diselesaikan terlebih dahulu, dan jika sistem aksesori posterior dihancurkan oleh tumor, atau jika sulit untuk memperbaiki vertebra lumbal rendah di anterior, fiksasi gabungan anterior-posterior dapat dipertimbangkan. Jika metastasis tulang belakang tidak memiliki fraktur patologis, atau jika fraktur kompresi telah terjadi tanpa gejala kompresi saraf yang jelas, percutaneous vertebroplasty (PVP) dapat digunakan, PVP pertama kali digunakan untuk hemangioma vertebra yang menyakitkan, dan kemudian secara bertahap dipromosikan untuk digunakan pada fraktur kompresi vertebra yang disebabkan oleh osteoporosis atau tumor ganas, dan dapat dengan cepat meredakan rasa sakit serta meningkatkan kekuatan dan stabilitas tulang belakang untuk metastasis tulang belakang, PVT adalah menyuntikkan semen tulang yang telah di-debug ke dalam tubuh vertebral yang rusak dengan jarum tusukan di bawah pemantauan fluoroskopik untuk mendukung dan menstabilkan tulang belakang, dan pembedahan ini memiliki keuntungan karena minimal invasif, aman dan efektif, yang semakin mendapat perhatian dan promosi saat ini. Kedua, pengobatan anti tumor, memperpanjang waktu bertahan hidup Sebagian besar tumor ganas dengan metastasis tulang telah menerima kemoterapi berkali-kali, dan sudah resisten terhadap berbagai jenis obat kemoterapi, sehingga kemoterapi tradisional sering kali tidak efektif untuk meredakan nyeri tulang dan mengobati metastasis tulang. Namun, beberapa data menunjukkan bahwa kemoterapi kombinasi dapat memperoleh tingkat remisi dan perpanjangan kelangsungan hidup tertentu [8]. Pilihan agen kemoterapi terutama didasarkan pada sifat sitologi dari fokus utama. Regimen kemoterapi sebagian besar menggunakan tiga obat. Obat yang umum digunakan adalah paclitaxel, cisplatin, piroksikam, fluorourasil, gemcitabine, vinkristin, dan sebagainya. Pasien yang resisten terhadap beberapa agen kemoterapi tetapi dalam kondisi umum yang baik dianjurkan untuk berpartisipasi dalam uji klinis. Terapi endokrin terutama digunakan untuk tumor yang bergantung pada hormon, seperti kanker payudara, kanker prostat, dan kanker tiroid. Obat terapi endokrin tidak hanya dapat menghambat pertumbuhan sel tumor, tetapi juga meredakan nyeri bagi pasien dengan metastasis tulang. Obat ini juga penting bagi pasien dengan metastasis tulang dalam hal pereda nyeri, peningkatan kualitas hidup dan pengurangan penekanan sumsum tulang dengan kemoterapi. Obat terapi endokrin yang umum digunakan untuk kanker payudara meliputi aromatase inhibitor (AI), progestin, dan anti-estrogen. Aromatase inhibitor (AI), progestin dan anti-estrogen (triamsinolon asetonida, anastrozole), yang terutama penting untuk metastasis tulang kanker payudara yang positif terhadap hormon. Terapi endokrin sangat penting. Menghambat atau mengendalikan pertumbuhan sel kanker prostat dengan menurunkan kadar androgen atau memblokir pengikatannya pada reseptor merupakan pengobatan paling dasar untuk kanker prostat stadium lanjut, dan sebagian besar pasien mendapatkan efek terapeutik yang baik. Metode pengobatan endokrin meliputi: debulking dengan obat dan bedah, serta kombinasi debulking dan penghambat reseptor androgen. Obat yang umum digunakan terutama adalah hormon pelepas hormon luteinising (LHRH)? analog (? seperti inhibinatone dan norethindrone)? steroid dan anti-androgen non-steroid. Dalam hal imunoterapi, reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR) dan inhibitornya adalah yang paling banyak dipelajari tahun ini. Ekspresi berlebih dari EGFR dikaitkan dengan prognosis yang buruk, metastasis yang cepat, dan kelangsungan hidup yang singkat. Penghambat EGFR memiliki potensi untuk mencapai efek anti-tumor mereka dengan menjadi pro-apoptosis, anti-angiogenik, anti-perbedaan-proliferasi dan migrasi anti-sel. Mereka sering digunakan secara sinergis dengan kemoterapi dan radioterapi. Saat ini, penghambat EGFR yang lebih umum digunakan termasuk Iressa (Iressa), Cetuximab (Ebituxan), Tarceva (Tarceva), dan sebagainya. Ini terutama digunakan dalam pengobatan kanker lambung stadium lanjut, kanker usus besar, kanker pankreas, kanker paru-paru, dll. Herceptin juga memainkan peran penting dalam pengobatan kanker payudara, dan terutama diterapkan pada pasien dengan ekspresi positif human epidermal growth factor receptor-2 (HER-2), yang merupakan penghambat HER-2, mempercepat degradasi HER-2 dan menghambat transformasi ganas sel tumor, sehingga memainkan peran anti tumor. dan dengan demikian memberikan efek anti tumor. Selain itu, lebih banyak penelitian telah dilakukan pada penghambat angiogenesis dalam beberapa tahun terakhir. Avastin (bevacizumab) adalah antibodi monoklonal rekombinan anti-vascular growth factor (VEGF) manusia, yang terutama digunakan dalam pengobatan kanker kolorektal metastasis, kanker payudara, kanker ginjal dan kanker paru-paru.