Tujuan Untuk membahas perawatan bedah ligamentum flavum ossificum toraks dan adhesi epidural gabungan, terutama strategi manajemen ligamentum flavum ossificum toraks dengan pengerasan ligamentum longitudinal posterior, lordosis toraks dan adhesi kantung epidural gabungan, untuk mengoptimalkan pemilihan segmen yang bertanggung jawab dan untuk mengamati efek perawatan bedah. Metode Data dari 78 pasien dengan osifikasi ligamentum flavum tulang belakang dada yang diobati dengan laminektomi hemiarthrosis antara Januari 2003 dan Desember 2009 ditinjau. Untuk pasien dengan osifikasi ligamentum flavum multisegmental dan lompatan, segmen yang bertanggung jawab ditentukan berdasarkan tingkat kompresi pencitraan, dikombinasikan dengan gejala dan tanda klinis; untuk osifikasi ligamentum flavum multisegmental yang dikombinasikan dengan osifikasi ligamentum longitudinal posterior atau kifosis torakalis (>500), fiksasi lengkung internal multisegmental dan koreksi kifosis dilakukan; untuk pasien dengan adhesi kantung dura gabungan, kantung dura di sisi ekor adhesi dibedah untuk mengeluarkan sebagian cairan serebrospinal, yang menyebabkan arakhnoid Pada pasien dengan adhesi kantung dural gabungan, membran arakhnoid dipisahkan dari dura mater dengan menggunakan sayatan pada kantung dural kaudal untuk mengeluarkan sebagian cairan serebrospinal, yang menyebabkan atrofi pada membran arakhnoid. Skor JOA, klasifikasi Nurick dan tingkat pemulihan neurologis digunakan sebelum dan sesudah operasi untuk mengevaluasi hasil pembedahan. Hasil Lima puluh tiga dari 78 pasien ditindaklanjuti selama lebih dari enam bulan, dengan tingkat tindak lanjut 67,9% dan waktu tindak lanjut rata-rata 18 bulan (6 bulan-6 tahun). Rata-rata skor JOA sebelum operasi adalah 4,3 dan skor pasca operasi adalah 8,3 (5-11), dengan perbedaan yang signifikan secara statistik (p<0,05). Tingkat pemulihan neurologis pasca operasi: 18 sangat baik, 20 baik, 10 dapat diterima, 5 buruk, tingkat sangat baik 71,7%, tingkat pemulihan rata-rata 65,8% (11-80%); rata-rata nilai Nurick 3,7 (grade 2-5) sebelum operasi, peningkatan pasca operasi 2,3; 21 pasien dengan sinyal tinggi pada gambar MRI T2, tingkat pemulihan rata-rata 55,6%, lebih rendah dari tingkat pemulihan rata-rata kelompok pasien ini . Kesimpulan Laminektomi hemiarthrosis adalah metode bedah yang aman dan efektif untuk pengobatan osifikasi ligamen toraks. Pada pasien dengan osifikasi ligamen longitudinal posterior atau kelainan bentuk cembung posterior, koreksi simultan cembung posterior dengan fiksasi akar lengkung membantu memulihkan fungsi neurologis; reseksi dural setelah atrofi arakhnoid dapat dengan aman menangani adhesi kantung dural; sesuai dengan gejala dan tanda, dikombinasikan dengan temuan CT dan MRI, segmen yang bertanggung jawab dapat diidentifikasi, yang membantu mengurangi kejadian trauma dan komplikasi. Stenosis tulang belakang toraks adalah kondisi umum dalam bedah tulang belakang, dan pengerasan ligamentum flavum (OLF) adalah penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang toraks [1], dan dekompresi bedah adalah satu-satunya pengobatan yang efektif untuk kompresi sumsum tulang belakang toraks karena OLF [2]. Struktur patologis dan anatomis yang unik dari OLF toraks menghasilkan operasi yang sulit dan berisiko dengan tingkat komplikasi yang tinggi, terutama dalam pengelolaan OLF multisegmental, atau bila dikaitkan dengan osifikasi ligamentum longitudinal posterior, kifosis toraks, dan perlekatan epidural. Dalam makalah ini, kami melaporkan penggunaan laminektomi hemiarthrosis untuk pengobatan osifikasi ligamen toraks antara Januari 2003 dan Desember 2009 untuk mengatasi kesulitan-kesulitan ini dalam perawatan bedah dan untuk mengamati hasil bedah. Data dan metode I. Data umum Kelompok ini terdiri dari 78 pasien dengan OLF pada tulang belakang dada yang didiagnosis dan diobati dengan pembedahan antara Januari 2003 dan Desember 2009. Semua pasien didiagnosis dengan jelas melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, rontgen polos, MRI yang dikombinasikan dengan CT atau CTM, dan akhirnya dikonfirmasi dengan pembedahan atau patologi. Sebanyak 53 pasien ditindaklanjuti selama lebih dari enam bulan, dengan tingkat tindak lanjut sebesar 67,9%. Dari 53 kasus, 32 laki-laki dan 21 perempuan, berusia 43-73 tahun, rata-rata 54,7 tahun, dengan jumlah segmen ligamentum flavum yang mengeras berkisar antara 1 hingga 8, rata-rata 3,5, terbatas pada vertebra torakalis bagian tengah dan atas pada 18 kasus dan melibatkan segmen torakolumbal pada 35 kasus. Gejala utamanya adalah mati rasa yang progresif secara perlahan-lahan dan kelemahan pada kedua tungkai bawah, yang menyebabkan kesulitan berjalan. Dari jumlah tersebut, 32 pasien mengeluhkan mati rasa dan kelemahan pada tungkai bawah, 27 mengalami kesulitan berjalan, 21 mengalami sensasi pengikatan pada toraks dan punggung, 19 mengalami nyeri pinggang, 17 mengalami disfungsi saluran kemih dan feses, dan 12 mengalami klaudikasio intermiten. Hampir semua pasien mengalami hipotonia dan gangguan sensorik di bawah bidang kompresi. 34 kasus memiliki tanda-tanda khas paresis neuron motorik atas, peningkatan tonus otot pada kedua tungkai bawah, refleks aktif, dan tanda-tanda patologis positif. skor JOA berkisar antara 1 hingga 9, dengan skor rata-rata 4,3. II. Pencitraan: Menurut pengetikan pencitraan mereka [1], 9 kasus (17,0%) adalah fokal, 25 kasus (47,2%) kontinu dan 19 kasus (35,8%) melompat. Segmen yang paling sering terjadi adalah T10-11 (21 kasus). 16 kasus dikombinasikan dengan spondilosis servikal tulang belakang atau pengerasan ligamentum longitudinal posterior (Pengerasan Posterior). Longitudinal Ligament (OPLL), 14 kasus OPLL toraks dan 8 kasus herniasi diskus toraks. Radiografi lateral menunjukkan bayangan dengan kepadatan tinggi dari lempeng vertebra dan keunggulan artikular pada foramen intervertebralis pada 36 kasus, dan sudut cembung posterior tulang belakang torakalis >500 pada 8 kasus; CT scan menunjukkan pengerasan unilateral pada 18 kasus dan pengerasan bilateral pada 35 kasus; MRI sagital menunjukkan sinyal T2 yang tinggi pada sumsum tulang belakang segmen yang dikompres pada 21 kasus, dan skor JOA mereka rata-rata 3,5. Pada 14 pasien dengan gabungan OPLL toraks, 8 pasien dengan beberapa segmen OPLL yang menyebabkan kompresi anterior pada saat yang sama menjalani fiksasi akar lengkung internal multi-segmen untuk mengurangi tulang belakang toraks dengan bantuan fiksasi. Dari 8 pasien dengan kifosis toraks >500, 5 menjalani fiksasi lengkung multi-segmental untuk memperbaiki kifosis dan mengurangi ketegangan pada sumsum tulang belakang dengan membuka ruang intervertebralis anterior; 6 pasien dengan gabungan segmen tunggal OPLL dan 8 pasien dengan herniasi diskus torakalis menjalani dekompresi anterior lateral segmen tunggal ini; 34 pasien dengan adhesi kantung dura gabungan, 10 dengan pembedahan yang tajam dan 12 dengan penipisan dan pengapungan[4 Di antara 16 pasien dengan gabungan spondilosis serviks tulang belakang atau OPLL serviks, enam menjalani dekompresi hemivertebral pembesaran serviks posterior pada fase I, enam menjalani dekompresi hemivertebral pembesaran serviks posterior pada fase II, dan empat tidak menjalani Empat kasus tidak menjalani pembedahan. 2. Teknik pembedahan: Anestesi lokal dipilih untuk kasus-kasus awal, dan anestesi umum dipilih untuk kasus-kasus selanjutnya, dengan pemantauan potensi yang ditimbulkan oleh somatosensori intraoperatif. Pasien diposisikan tengkurap, dengan sayatan median posterior, dan setelah pemaparan, reseksi diposisikan secara akurat oleh lengan-C, mulai dari ujung bawah segmen stenotik, pada sumbu median keunggulan artikular di kedua sisi, dan ditempatkan pada keunggulan artikular bilateral dengan penggilingan pneumatik (ditunjukkan pada Gambar 1), dengan lebar slotting 3-4 mm, dan mata bor dapat sedikit dimiringkan ke arah garis tengah untuk mencapai sisi lateral dura, bukan ke arah lateral, agar tidak masuk ke akar lengkung tulang belakang, dan slot tulang di kedua sisi dibuka hingga ke kanal tulang belakang, dan ligamentum lateral sefalokaudal ditranseksi, dengan seluruh Pelat termasuk setengah medial dari keunggulan artikular di kedua sisi dengan pelat penuh, seluruh pelat diperbaiki dan diangkat, kantung dural dipisahkan di bawah pelat sublaminar pengupasan saraf dan seluruh pelat dilepas. Ketika adhesi antara lempeng dan kantung dural ditemukan, pengupasan dan penipisan yang tajam dan metode mengambang harus digunakan, tetapi ketika adhesi luas atau ketika ada pengerasan kantung dural, kantung dural dan arakhnoid diiris dengan ukuran sekitar 1 cm di sisi distal dari adhesi, beberapa cairan serebrospinal dilepaskan, arakhnoid kemudian diatrofi, adhesi atau dura yang mengalami pengerasan dihilangkan, dan perawatan dilakukan untuk melindungi arakhnoid agar tidak pecah, diikuti dengan jahitan penguncian terus menerus untuk menutup sayatan kantung dural ekor. Ketika koreksi kifosis diperlukan: sekrup lengkung toraks multi-segmen ditanamkan di seluruh segmen, dan setelah melakukan laminektomi hemiarthrosis secara keseluruhan, masih perlu untuk menghilangkan bagian dari proses sinovial, operasi yang serupa dengan osteotomi Smith-Peterson [5], untuk memfasilitasi penutupan perlekatan posterior dan menyangga ruang intervertebralis anterior, dengan demikian mengoreksi sebagian kifosis untuk memperbaiki ketegangan sumsum tulang belakang dan melepaskan kompresi anterior. Gejala-gejala kompresi sumsum tulang belakang torakalis pra operasi dan pasca operasi dinilai dengan menggunakan skor JOA dan skala gangguan berjalan Nurick. 11 digunakan untuk menilai JOA sebagai normal dan tingkat pemulihan neurologis pasca operasi dinilai dengan menggunakan tingkat pemulihan pasca operasi yang dihitung dari skor JOA [6]: tingkat pemulihan = (skor JOA pasca operasi – skor JOA pra operasi) / (11 – skor JOA pra operasi) x 100%. Gangguan berjalan Nurick dinilai berdasarkan [7]: grade 1, tidak ada gangguan dalam berjalan dan bekerja; grade 2, gaya berjalan abnormal tetapi tidak ada gangguan dalam bekerja; grade 3, gaya berjalan abnormal dan tidak dapat bekerja; grade 4, berjalan hanya dengan bantuan alat bantu; grade 5, bergantung pada kursi roda atau terbaring di tempat tidur. Perangkat lunak statistik Stata 8.0 digunakan untuk analisis data, dan skor JOA sebelum dan sesudah operasi dibandingkan dengan uji-t berpasangan dengan tingkat kemaknaan α sebesar 0,05. Hasil Operasi semuanya diselesaikan dengan sukses, dengan rata-rata tindak lanjut pasca operasi selama 18 bulan (6 bulan – 6 tahun). 29 kasus mengalami segmen dekompresi yang melibatkan segmen torakolumbal (T10-L2), dan jumlah segmen yang dioperasi berkisar antara 1 hingga 8, dengan rata-rata 4,2; 5 kasus mengalami kebocoran cairan serebrospinal, yang semuanya disembuhkan dengan Satu kasus penyembuhan tertunda karena pencairan lemak pada sayatan; satu kasus memburuknya gejala neurologis, mungkin terkait dengan stimulasi bedah, diobati dengan obat pelindung saraf dan sembuh dalam 3 bulan setelah operasi; kasus yang tersisa menunjukkan berbagai tingkat perbaikan dalam kesulitan berjalan dan mati rasa pada tungkai bawah; dua kasus kekambuhan pasca operasi, satu kasus stenosis pada segmen yang berdekatan setelah dekompresi dan operasi kedua untuk memperluas jangkauan dekompresi, dan satu kasus lordosis toraks, yang kemudian diobati dengan Satu kasus disebabkan oleh kifosis toraks dan kemudian dikoreksi dengan fiksasi akar lengkung kifosis (Gambar 2). Rata-rata skor JOA sebelum operasi adalah 4,3 dan skor pasca operasi adalah 8,3 (5-11), dengan perbedaan yang signifikan secara statistik (p<0,05). Tingkat pemulihan neurologis pasca operasi: 18 kasus sangat baik, 20 kasus baik, 10 kasus dapat diterima dan 5 kasus buruk, dengan tingkat yang sangat baik 71,7% dan tingkat pemulihan rata-rata 65,8% (11-80%); rata-rata nilai Nurick sebelum operasi adalah 3,7 (nilai 2-5) dan peningkatan pasca operasi adalah 2,3; tingkat pemulihan rata-rata dari 21 pasien dengan sinyal tinggi pada gambar MRI T2 adalah 55,6%, yang lebih rendah dari tingkat pemulihan rata-rata pasien dalam kelompok ini Pengurangan rata-rata kifosis toraks adalah sekitar 160 (10-250) pada 13 pasien yang menjalani koreksi kifosis toraks, dengan tingkat pemulihan neurologis rata-rata 63,7%. Patogenesis stenosis tulang belakang toraks akibat OLF toraks tidak jelas, dan manifestasi klinisnya kompleks dan tidak khas. Kombinasi OPLL serviks, spondilosis serviks sumsum tulang belakang, OPLL toraks, kifosis toraks, dan perlekatan epidural sering kali menyebabkan keterlambatan diagnosis, kesulitan dalam pengobatan, dan banyak komplikasi, sehingga memengaruhi keefektifan perawatan bedahnya. Diagnosis OLF toraks tidak sulit, tetapi perhatian harus diberikan untuk mengklarifikasi segmen dan lokasi pengerasan, menentukan sumber kompresi sumsum tulang belakang (ligamentum flavum, diskus intervertebralis, keunggulan artikular, dll.), Mengamati tingkat kompresi sumsum tulang belakang (perubahan sinyal di dalam sumsum tulang belakang), dan mengklarifikasi apakah ada kombinasi spondilosis servikal tulang belakang, OPLL serviks, OPLL toraks, hiperostosis idiopatik difus (DISH), dll., untuk menentukan pilihan perawatan bedah dengan lebih baik. untuk menentukan pilihan perawatan bedah dengan lebih baik. Karena OLF pada tulang belakang dada sering kali bersifat multisegmen dan tidak semua segmen memerlukan manajemen bedah, maka penentuan segmen operasi menjadi kunci untuk memastikan hasil bedah, mengurangi trauma bedah dan meminimalkan komplikasi bedah. Penentuan segmen yang bertanggung jawab didasarkan pada gejala dan tanda klinis, serta perbandingan dengan temuan pencitraan X-ray, CT dan MRI pasien. Kami percaya bahwa dasar obyektif yang paling penting untuk menentukan segmen yang bertanggung jawab adalah bidang sensorik dan bidang motorik, yang berarti bahwa segmen mana pun yang memiliki gejala dan tanda adalah segmen yang bertanggung jawab. Liu Ning et al [8] menunjukkan bahwa tingkat perambahan kanal tulang belakang OLF toraks berkorelasi dengan tingkat kerusakan neurologis, dan kami juga menerapkan tingkat residu area kanal tulang belakang sebagai alat bantu untuk menentukan segmen yang bertanggung jawab. Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa kelompok pasien dengan sinyal tinggi di sumsum tulang belakang pada gambar MRI T2 memiliki skor JOA pra operasi yang lebih tinggi dan tingkat pemulihan yang lebih rendah, dan perubahan sinyal tinggi dapat mencerminkan tingkat kompresi sumsum tulang belakang, sehingga digunakan sebagai dasar pencitraan untuk menentukan segmen yang bertanggung jawab. Untuk OLF multisegmental pada tulang belakang dada, ketika kompresi terdapat pada segmen toraks atas dan bawah, dan manifestasi klinisnya adalah gejala pada segmen toraks bawah, pembedahan harus dilakukan pada segmen toraks bawah; Namun, bila terdapat manifestasi klinis kompresi pada segmen toraks atas, dan terdapat gejala dan tanda kejengkelan pada segmen toraks bawah atau pencitraan menunjukkan kompresi sumsum tulang belakang yang parah, dekompresi proksimal dapat dilakukan terlebih dahulu, dan gejala sisa serta pemulihannya dapat diamati serta pembedahan tahap kedua dapat dilakukan. Kedua, perawatan bedah dekompresi OLF toraks pada tulang belakang toraks harus dipilih untuk laminektomi hemiarthrosis, yang ditentukan oleh ciri-ciri patologis dan anatomis OLF toraks. Perubahan patologis pada OLF toraks meliputi penebalan laminae tulang belakang toraks, hiperplasia dan penggabungan proses artikular, terutama proses supra-artikular, yang berkembang biak ke anterior ke dalam kanal tulang belakang dan menekan aspek posterior lateral sumsum tulang belakang. Ligamentum flavum yang mengeras sering menyatu dengan lempeng vertebra untuk membentuk lempeng tulang secara keseluruhan, mengakibatkan penebalan lempeng, banyak sklerosis pada tulang, hilangnya ruang epidural, dan penebalan atau bahkan pengerasan dura mater untuk membentuk fasia konstriksi pada sumsum tulang belakang. Dibandingkan dengan dekompresi laminektomi total konvensional, dekompresi ini menghindari dekompresi invasif pada kanal tulang belakang, ditempatkan pada kedua sisi, mencapai aspek lateral sumsum tulang belakang, mengurangi rangsangan pada sumsum tulang belakang dengan dekompresi posterior positif, mengurangi gangguan aliran darah ke sumsum tulang belakang, dan secara efektif mengurangi cedera yang diakibatkan secara medis intraoperatif. Reseksi hemiarthrosis medial menjaga stabilitas tulang belakang sambil mencapai dekompresi lengkap. Pada kelompok kasus ini, tidak ada fiksasi internal yang digunakan kecuali untuk pasien dengan OLF pada segmen torakolumbal dan gabungan OPLL, kelainan bentuk cembung posterior, herniasi diskus torakalis, dan kompresi anterior lainnya yang membutuhkan koreksi lordosis toraks dan dekompresi anterior lateral. Ketika faktor kompresi anterior seperti OLF toraks yang dikombinasikan dengan kyphosis toraks dan OPLL segmen panjang yang terus menerus bersifat traumatis dan berisiko, dan masing-masing pasien dengan OPLL yang terus menerus tidak dapat didekompresi dengan pembedahan anterior, kami memilih untuk merawat pasien-pasien ini dengan pembedahan posterior, dengan laminektomi hemiarthrosis, fiksasi sekrup pedikul multisegmen, reseksi parsial Laminektomi hemiarthrosis, bersama dengan fiksasi sekrup pedikel multi-segmen dan reseksi parsial dari keunggulan artikular, mengoreksi bagian dari kifosis toraks dengan menutup struktur posterior dan membuka ruang intervertebralis anterior, sehingga mengurangi kompresi anterior dan ketegangan pada sumsum tulang belakang dan secara tidak langsung membebaskan pasien dari kompresi ventral sumsum tulang belakang. Sebanyak 13 kasus pada kelompok ini menjalani koreksi kifosis torakalis, dengan rata-rata pengurangan kifosis torakalis sekitar 160 (10-250) dan tingkat pemulihan neurologis rata-rata 63,7%, tanpa peningkatan defisit neurologis. Menurut pendapat kami, hilangnya sinyal cairan serebrospinal anterior pada posisi sagital atau aksial akibat kifosis toraks merupakan indikasi untuk koreksi kifosis toraks. Untuk kombinasi OPLL multi-segmen yang menyebabkan kompresi anterior pada sumsum tulang belakang, hemiarthrosis sederhana pada seluruh lempeng tulang belakang tidak dapat mencapai dekompresi anterior, dan kemungkinan besar akan menyebabkan kifosis toraks dan memperparah kompresi anterior, sehingga ini juga merupakan indikasi untuk koreksi kifosis dengan fiksasi arkus internal. Ketika dikombinasikan dengan OPLL segmen tunggal dan herniasi diskus torakalis, dekompresi posterior dilakukan dan akses lateral ke sumsum tulang belakang dari sisi kompresi yang lebih berat digunakan untuk melepaskan OPLL anterior dan diskus yang mengalami herniasi, karena diperlukan sinovektomi unilateral dan fiksasi internal arkus. 2. Strategi manajemen untuk adhesi epidural Adhesi epidural sangat umum terjadi pada pasien dengan OLF pada tulang belakang dada. 34 kasus (64,2%) ditemukan pada kelompok ini, yang sulit untuk didiagnosis sebelum operasi dan sering ditemukan intraoperatif, dan manajemen yang tidak tepat dapat dengan mudah menyebabkan cedera medis pada sumsum tulang belakang dan kebocoran cairan serebrospinal [9], atau bahkan infeksi subarakhnoid. Adhesi epidural harus dikenali secara intraoperatif, terutama saat mengangkat seluruh lempeng tulang dengan hati-hati, dan perubahan pada kantung dural harus diamati. Jika ada tarikan pada kantung dural atau resistensi elastis pada pengupas saraf, kemungkinan adhesi epidural harus dipertimbangkan, dan penting untuk tidak mengupas secara paksa. Ketika ditemukan adhesi epidural, luasnya adhesi epidural harus dieksplorasi dengan hati-hati dan pengupasan tumpul harus dicoba terlebih dahulu, jika sulit, pengupasan tajam harus ditinggalkan karena beberapa adhesi epidural sering kali parah atau bahkan sebagian dura mengeras bersama dengan ligamentum flavum dan pengupasan yang tajam rentan terhadap robekan dura atau kebocoran cairan serebrospinal. Pada kelompok kasus ini, untuk 12 pasien dengan kesulitan dalam diseksi tajam, massa tulang yang besar dan adhesi dural yang ketat, ketika metode mengambang sulit dilakukan, lubang kecil dapat dibuat di kantung dural ekor untuk melepaskan sebagian cairan serebrospinal, menyebabkan atrofi membran arakhnoid, memfasilitasi pemisahan membran arakhnoid dan dura mater, dan kemudian bagian dari dura mater dapat dipotong, menjaga integritas membran arakhnoid sebanyak mungkin selama proses eksisi, diikuti dengan jahitan penguncian terus menerus pada bukaan ekor dan ditutup dengan gelatin. Lem spons atau bioprotein mengurangi kejadian kebocoran cairan serebrospinal dengan mengurangi iritasi pada struktur saraf. Hanya lima dari 53 pasien dalam kelompok ini yang mengalami kebocoran cairan serebrospinal, yang semuanya sembuh dengan pengobatan konservatif. Sebagai kesimpulan, pengobatan OLF pada tulang belakang dada harus didasarkan pada penilaian individu dari gejala, tanda dan pencitraan pasien, analisis komprehensif dan identifikasi segmen yang bertanggung jawab, pemilihan pengobatan yang paling tepat sesuai dengan perubahan patologis gabungan, pengurangan trauma pembedahan, minimalisasi komplikasi pembedahan dan promosi pemulihan neurologis.