Tumor pada rektum terutama berasal dari epitel mukosa, yaitu kanker rektum seperti yang dijelaskan di atas, sedangkan tumor jaringan mesenkim termasuk lemak, otot, jaringan limfoid yang berhubungan dengan mukosa, dan endotel pembuluh darah jarang terjadi. Rumah sakit kami merangkum 12 kasus tumor yang berasal dari jaringan mesenkim dubur antara Januari 1995 dan Juni 2002, yang mencakup 2,1% dari semua tumor dubur, termasuk tumor selubung saraf ganas, melanoma, tumor otot polos, dan sarkoma otot polos. Pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan bahwa sebagian besar adalah tumor mesenkim rektum. Masalah yang sama juga dilaporkan dalam literatur, di mana tumor yang awalnya dianggap berasal dari otot polos atau pembuluh darah pada akhirnya dikonfirmasi sebagai tumor mesenkim. Perkembangan dan penerimaan konsep tumor mesenkim telah menjadi lebih prosedural dan praktis. Istilah “tumor mesenkim”, atau tumor stroma gastrointestinal (GIST) secara umum, mengacu pada tumor sel mesenkim yang berasal dari saluran cerna dan rongga perut, dan mencakup sekitar 1% dari semua tumor gastrointestinal. Tumor mesenkim rektum menyumbang sekitar 5% dari GIST dan sekitar 80% dari tumor jaringan mesenkim rektum. Pada awalnya, tumor non-epitel rektum diperkirakan berasal dari berbagai jenis dan bentuk yang kompleks, dan diagnosis serta penanganannya sebagian besar mengandalkan pembedahan langsung, dengan kurangnya terapi tambahan yang efektif setelah pembedahan. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa GIST, yang merupakan mayoritas tumor jaringan mesenkim rektum, secara khas menunjukkan pewarnaan CD117 (c-Kit) yang positif, dan dengan demikian dapat secara spesifik diikat oleh obat penargetan tumor, Gleevec, untuk menghambat fungsinya. 80% pasien telah mencapai hasil klinis yang baik, yang telah mengubah strategi pengobatan mereka. I. Mekanisme tumor mesenkim rektal c-Kit adalah protein reseptor transmembran tirosin kinase yang dikodekan oleh proto-onkogen c-Kit yang terletak di kromosom 4q11-q12. Ligannya adalah faktor sel punca (SCF), yang berinteraksi dengan c-Kit di luar membran sel, menyebabkan c-Kit menjadi dimer, sementara residu tirosin intraseluler protein c-Kit difosforilasi oleh SCF, yang mengaktifkan c-Kit. Sinyal c-Kit ditransmisikan ke hilir, merangsang proliferasi sel dan meningkatkan kelangsungan hidup sel. Hampir semua GIST mengekspresikan protein c-Kit, dan gen c-Kit mutan juga mempertahankan kemampuan untuk mengekspresikan protein c-Kit. Gambaran klinis tumor mesenkim rektal Menurut data kami, tidak ada perbedaan jenis kelamin yang signifikan antara pria dan wanita yang menderita tumor mesenkim rektal, dan usianya dapat berkisar antara 27-69 tahun, dengan usia rata-rata 59,5 tahun. Tidak ada gejala klinis yang spesifik, tetapi manifestasi awal termasuk darah dalam tinja, massa rektum dan perubahan kebiasaan buang air besar, dan ketika tumor bertambah besar, mungkin terdapat perubahan bentuk tinja, atau bahkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pada perineum akibat invasi jaringan di sekitarnya. Sekitar 1/3 dari pasien tidak memiliki gejala klinis. Sebagian besar pasien ini ditemukan selama pemeriksaan fisik rutin, endoskopi dan pencitraan. Karena pembengkakan biasanya dekat dengan anus (2-9 cm), maka sering kali teraba saat pemeriksaan dubur. Oleh karena itu, palpasi rektal adalah tes yang tidak boleh diabaikan. GIST rektal tidak terlalu invasif sehingga dapat tumbuh menjadi lebih besar. Pada salah satu pasien kami, massa berdiameter lebih dari 12 cm tetapi masih memiliki selubung yang utuh dengan batas yang jelas dan tidak menginvasi organ yang berdekatan. Literatur melaporkan bahwa 10% hingga 40% massa telah menyusup ke jaringan di sekitarnya, menghasilkan tingkat kekambuhan yang tinggi sebesar 40% hingga 80% setelah reseksi. Selama reseksi tumor, selubung tumor pecah, yang dapat dengan mudah menyebabkan implantasi. Kekambuhan sebagian besar terlokalisasi atau di dalam hati, tetapi juga terjadi di perut, panggul, paru-paru dan mediastinum. Metastasis kelenjar getah bening jarang terjadi. Saat ini, terdapat banyak metode pencitraan untuk tumor mesenkim rektal, termasuk sinar-X polos (barium enema), ultrasonografi (ultrasonografi konvensional, ultrasonografi intrakaviter, ultrasonografi), endoskopi serat optik, endoskopi konvergen, CT, MRI, angiografi selektif (DSA), dan bahkan tomografi emisi positron (PET). Pilihan ini didasarkan pada karakteristik dan sensitivitas masing-masing tes. 1 . Pemeriksaan sinar X konvensional Terutama pemeriksaan barium enema. Tumor mesenkim rektum cenderung tumbuh dengan distensi, menonjol ke dalam dan ke luar lumen, menunjukkan peninggian mukosa, kadang-kadang dengan kerusakan mukosa dan pembentukan ulkus, dan pada kasus nekrosis, dengan munculnya saluran sinus. Gambaran pencitraan utama adalah kompresi mukosa, penyempitan lumen usus, atau cacat pengisian dengan kerusakan mukosa atau pembentukan ulkus di permukaan, dan kadang-kadang terdapat cairan udara yang rata. 2 . Pemeriksaan CT Scan CT scan menunjukkan bahwa tumor sebagian besar berbentuk bulat atau seperti bulat, dan beberapa berbentuk tidak beraturan. Tumor jinak sebagian besar berukuran kecil, dengan kepadatan yang seragam dan tepi yang tajam. Tumor jinak jarang menyerang organ yang berdekatan dan mungkin mengalami pengapuran. Tumor ganas biasanya berukuran lebih besar dari 5 cm, terkadang dengan batas yang tidak jelas dan dapat melekat pada organ yang berdekatan. Kadang-kadang tumornya berlobulasi dan memiliki kepadatan yang heterogen, dan rentan terhadap nekrosis, degenerasi kistik, dan perdarahan dengan kepadatan yang beragam (Gambar 4). Peningkatan sebagian besar seragam hingga sedang atau ditandai, lebih jelas pada fase vena. Pada tumor yang lebih besar dengan nekrosis dan perubahan kistik, peningkatan sering terlihat jelas di pinggiran tumor. 3 . Pemeriksaan MRI Pemeriksaan MRI tumor mesenkim relatif lebih rumit. Tumor jinak yang lebih kecil mungkin memiliki sinyal tertimbang T1 yang mirip dengan otot, dan sinyal tertimbang T2 dengan sinyal iso-sinyal yang seragam atau sinyal yang sedikit tinggi dengan batas yang jelas; pada tumor yang lebih besar, nekrosis, perubahan kistik, dan perdarahan di dalam tumor dapat menyebabkan gambar tertimbang T1 atau T2 yang tidak homogen. Analisis perlu dilakukan tergantung pada situasinya. 4 . Angiografi selektif Ketika tumor kecil, angiografi menunjukkan: batas tumor jelas, arteri suplai darah sedikit menebal, dan pembuluh darah di sekitar tumor berbentuk bola. Ketika tumor membesar atau ganas, arteri yang memasok darah jelas menebal, dan pembuluh darah meningkat dan tidak teratur dan terputus, yang mungkin berbentuk rambut berantakan atau jaring laba-laba, dan beberapa tepi pembuluh darah kabur. Kadang-kadang, kontras pusat tumor terlihat jelas, dan kadang-kadang pembuluh darahnya lebih sedikit atau tidak ada, mungkin karena nekrosis dan pencairan di pusat tumor. 5. PET saat ini merupakan metode terbaik untuk mendeteksi tumor pada tingkat fungsional. Metode ini dapat menunjukkan tingkat aktivitas tumor dan sangat menjanjikan dalam mengidentifikasi tumor jinak dan ganas. Saat ini lebih mahal, tetapi telah menunjukkan harapan yang cukup besar. Kesimpulannya, alat pencitraan di atas tidak spesifik untuk tumor mesenkim. Penting untuk dicatat bahwa CT, MRI dan USG lebih disukai sebelum reseksi bedah untuk menentukan kemungkinan reseksi, sementara CT, MRI dan USG, terutama PET, lebih disukai sebelum dan sesudah pengobatan untuk memahami perubahan beban tumor di satu sisi, dan hilangnya atau berkurangnya aktivitas tumor di sisi lain. Manifestasi patologis tumor mesenkim rektum dibagi menjadi tipe sel spindle, tipe sel epiteloid, dan tipe campuran. Tipe sel spindle adalah yang paling umum, mencakup lebih dari 90% kasus. Namun, tidak mungkin membedakan GIST rektal dari tumor yang berasal dari otot polos dan tumor selubung saraf hanya berdasarkan morfologi. Pada kasus yang terisolasi, tumor mesenkim tipe sel epiteloid dapat disalahartikan sebagai adenokarsinoma hipofraksinasi. Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan tes imunohistokimia. Ekspresi CD117 positif dan fitur seluler mikroskopis ringan merupakan andalan diagnosis GIST, dan ekspresi CD34 positif sangat berguna untuk diagnosis. Hanya sejumlah kecil tumor dengan ekspresi CD117 negatif yang dapat didiagnosis sebagai GIST, ketika terdapat mutasi pada gen c-Kit atau perubahan pada gen PDGFRα. Sebagian besar GIST mengekspresikan Vimentin dan CD34, tetapi beberapa di antaranya bersifat miogenik atau neurogenik, yang menunjukkan ekspresi positif SMA dan S-100. Nestin dapat positif, tetapi angkanya hanya 8-12%, sedangkan tumor otot polos dan tumor selubung saraf negatif. desmin jarang diekspresikan. Vimentin dan CD34 positif pada 100% dan 83,3% (5/6) dari pasien dalam kelompok ini. 2 kasus menunjukkan ekspresi positif fokal S-100, 4 kasus positif untuk NSE dan tidak ada ekspresi SMA positif yang terlihat. Kriteria untuk menentukan perilaku biologis GIST bervariasi. Namun, sebagian besar ahli percaya bahwa GIST tidak benar-benar jinak dan semuanya memiliki potensi untuk bermetastasis. Namun demikian, perbedaan dapat dibuat antara sangat ganas, sedang, kurang ganas, dan sangat kurang ganas. Tumor sebelumnya yang berdiameter lebih dari 5 cm, nekrosis tumor segar dan perdarahan non-bedah yang luas, komponen seluler yang melimpah, anisotropi seluler yang nyata dan prevalensi skizotipi yang tinggi dianggap sangat ganas. Baru-baru ini Miettinen menyarankan bahwa hanya ukuran tumor dan jumlah gambar mitosis yang memiliki nilai, sementara nekrosis tumor, porositas dan vaskularisasi tumor memiliki nilai yang kecil, seperti halnya intensitas pewarnaan CD117. Namun, jika terdapat mutasi c-Kit pada jaringan di sekitar tumor, maka kemungkinan besar terdapat keganasan yang tinggi. V. Pengobatan Tumor Mesenkim Rektum 1. Pembedahan Pembedahan masih merupakan pengobatan yang paling efektif untuk tumor jaringan mesenkim rektum, termasuk GIST. Mayoritas pasien pada kelompok ini menjalani perawatan bedah. 5 pasien menjalani reseksi tumor melalui anus, 1 melalui pendekatan sakral, 2 menjalani reseksi perineum abdomen gabungan, 1 di antaranya menjalani ooforektomi bilateral karena metastasis ovarium; 2 menjalani operasi Dixon, dengan ooforektomi simultan dan reseksi dinding vagina, dan 1 menjalani operasi Bacon yang dimodifikasi. Studi ini menemukan bahwa rata-rata kelangsungan hidup bagi mereka yang memiliki margin positif atau tumor yang tidak dapat direseksi hanya 9 hingga 12 bulan. Mereka yang memiliki tumor besar dan ganas cenderung kambuh bahkan setelah reseksi lengkap. Waktu rata-rata untuk kambuhnya tumor adalah sekitar 7 bulan hingga 2 tahun, dan kekambuhan tidak dapat dihindari setelah operasi kedua. Sebelumnya, tidak ada pengobatan yang efektif untuk tumor metastasis yang tidak dapat dioperasi dan kambuh setelah operasi. Sebaliknya, penggunaan Gleevec saat ini pada tumor stroma yang progresif secara lokal sering kali menghasilkan penyusutan tumor dan memfasilitasi reseksi bedah yang lengkap. Kami memiliki seorang pasien muda dengan tumor 3 cm dari batas anus dan tumor berdiameter 5 cm. Pasien ini mengalami penurunan diameter tumor yang signifikan menjadi 2,5 cm setelah 3 bulan Gleevec oral, yang dipotong secara lokal dan sepenuhnya melalui anus, tanpa kekambuhan pada 1 tahun 6 bulan masa tindak lanjut. Literatur melaporkan bahwa remisi total jarang terjadi pada pasien yang menggunakan Gleevec. Bahkan ketika efektif, tumor tetap agak aktif. Oleh karena itu, tujuan utama kemoterapi neoadjuvan dengan Gleevec untuk tumor mesenkim masih untuk meningkatkan angka reseksi bedah. 2. Terapi obat Obat oral yang baru-baru ini dikembangkan, Gleevec, adalah penghambat reseptor tirosin yang secara khusus mengikat c-Kit. studi klinis telah menemukan bahwa obat ini lebih efektif terhadap GIST rektal. Dalam uji klinis fase II, tingkat kemanjuran lebih dari 80% (40,1% PR, 41,5% SD). Shen Lin dkk. dari School of Clinical Oncology, Peking University melaporkan tingkat efektivitas 58,3% pada 30 pasien dengan tumor mesenkim saluran cerna yang diobati dengan Gleevec (200-600 mg/hari). Tidak ada standar dosis yang seragam untuk pengobatan Gleevec, tetapi 400 mg/hari lebih aman dan lebih efektif. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa meningkatkan dosis obat pada pasien yang gagal atau mengalami kemajuan pada dosis ini masih bisa efektif. Studi klinis saat ini sedang berlangsung di Cina, dan dosisnya lebih kecil daripada studi di Eropa, tetapi kemanjurannya positif. Efek samping yang umum terjadi pada Gleevec adalah edema, mual dan muntah, sakit perut, lemas, ruam atau kemerahan pada kulit dan pendarahan. Efek samping ini sebagian besar ringan atau sedang. Secara keseluruhan, obat ini memiliki profil keamanan yang baik. 3 . Metode pengobatan lain Setelah metastasis hati muncul pada tumor mesenkim rektal, angiografi selektif dapat dipertimbangkan. Metastasis hati dengan suplai darah yang melimpah dapat diembolisasi. Pengobatan intervensi pada tumor primer belum pernah dilaporkan. Pengobatan lain seperti radioterapi dan imunoterapi belum terbukti efektif dan umumnya tidak digunakan secara klinis. Prognosis tumor mesenkim rektal Karena rendahnya insiden tumor mesenkim rektal itu sendiri, hanya ada sedikit penelitian tentang prognosis. Waktu kelangsungan hidup rata-rata untuk enam pasien dalam kelompok kami dengan masa tindak lanjut 66 bulan adalah 23 bulan. Namun, angka itu terlalu kecil. Kelangsungan hidup sebagian besar dievaluasi dan diperkirakan dalam hal kelangsungan hidup seluruh saluran mesenkim gastrointestinal. Literatur sebelumnya melaporkan kelangsungan hidup rata-rata 31 bulan. Faktor prognostik terkait tumor mesenkim saat ini diperkirakan meliputi stadium penyakit saat diagnosis, ukuran tumor, jumlah gambar pembelahan nuklir, pembedahan, mutasi genetik pada c-Kit dan PDGFA, penggunaan Gleevec, dan metode penggunaan.