Herniasi diskus lumbal (LDH) adalah penyebab paling umum dari nyeri punggung bawah dan merupakan topik yang paling banyak diteliti dalam kelainan tulang belakang serta masalah klinis yang paling sering dijumpai dalam pengobatan nyeri. Sejak Mixter dan Barr pertama kali mendeskripsikan LDH pada tahun 1934, telah ada 70 tahun pemahaman klinis mengenai LDH dan banyak pengalaman dalam penanganannya.
Secara khusus, dalam 20 tahun terakhir, perkembangan dalam neurobiologi, bedah tulang belakang, pencitraan, nyeri dan ilmu material, serta penggunaan teknik endoskopi dan intervensi invasif minimal telah memberikan lebih banyak pilihan untuk pengelolaan LDH. Pada saat yang sama, hal ini menimbulkan banyak kebingungan, seperti bagaimana cara mengevaluasi perawatan tradisional? Bagaimana kita melihat dan menerapkan teknologi baru secara objektif? Bagaimana dokter memilih metode perawatan mereka? Bagaimana meningkatkan efektivitas pengobatan untuk memenuhi kebutuhan pasien tetap menjadi tantangan bagi profesi medis. Saat ini, kita harus mengambil pendekatan yang objektif dan ilmiah terhadap diagnosis dan pengobatan herniasi diskus lumbal dalam upaya meningkatkan diagnosis dan pengobatan LDH.
I. Degenerasi diskus lumbal adalah patogenesis dasar dari LDH
Diskus intervertebralis lumbal adalah salah satu organ yang paling awal mengalami degenerasi dalam tubuh manusia, dimulai pada usia sekitar 20 tahun sebagai akibat dari perubahan degeneratif yang tidak dapat dipulihkan yang terjadi karena berbagai faktor. Diskus yang mengalami degenerasi kurang mampu menahan tekanan akibat degradasi proteoglikan dalam nukleus pulposus dan berkurangnya air polimer; komposisi kolagen yang berubah mengurangi kemampuannya untuk meredam tekanan dan menahan ketegangan, yang keduanya secara bersama-sama mengurangi fungsi mekanis diskus untuk menyerap beban dan menyebarkan stres.
Berdasarkan degenerasi komposisi biokimiawi diskus, hilangnya atau melemahnya fungsi biomekanik menyebabkan serangkaian perubahan pada annulus fibrosus, seperti fisura, ruptur atau bahkan pecah, yang pada akhirnya menyebabkan penonjolan nukleus pulposus, kompresi dan iritasi pada sumsum tulang belakang dan akar saraf, yang mengakibatkan gejala dan tanda nyeri pinggang. International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS) dan American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) mengklasifikasikan LDH sebagai degeneratif, menonjol, hernia (di bawah ligamen longitudinal posterior), prolaps (di belakang ligamen longitudinal posterior), dan bebas. Tipe degeneratif adalah perubahan awal dan biasanya tidak sama dengan tipe hernia. Tipe yang lebih bermasalah adalah arti dan pengobatan tonjolan dan tonjolan. Penggembungan mengacu pada ketinggian degeneratif diskus yang berkurang dan annulus fibrosus perifer menjadi simetris di luar batas fisiologis normal dari tepi lempeng tulang belakang.
Karena sebagian besar orang yang datang untuk nyeri punggung bawah berusia paruh baya atau lebih tua, diskus telah mengalami degenerasi dan oleh karena itu sering dilaporkan sebagai “diskus yang menonjol” pada pencitraan, jika hanya berdasarkan laporan pencitraan ini, tanpa menggabungkan gejala, tanda, dan lokalisasi neurologis pasien, dan melakukan lisis kimiawi pada nukleus pulposus, diskotomi, atau diskoplasti elektrotermal, hal ini diyakini dapat Secara teoretis, cakram yang menggembung bisa disalahpahami. Secara teoritis, tonjolan diskus adalah proses degeneratif fisiologis dan jika tidak ada faktor patologis lainnya, sebagian besar tonjolan tidak menimbulkan gejala. Mayoritas pasien dengan LDH dapat pulih dengan perawatan non-bedah.
II. Stadium patologis LDH
Ada banyak cara untuk mengetik LDH, dan pengetikan patologis merupakan panduan penting untuk menentukan prognosis dan memilih pengobatan.
1. Bulging: degenerasi fisiologis di mana cincin fibrosa mengendur tetapi utuh dan nukleus pulposus kusut, dimanifestasikan oleh cincin fibrosa yang memanjang secara seragam di luar tepi lempeng akhir badan vertebra. Umumnya tidak ada gejala klinis, kadang-kadang karena penyempitan ruang vertebra, ketidakstabilan sendi vertebra, perubahan sekunder pada tonjolan sendi, nyeri punggung berulang, jarang terjadi gejala radikuler. Jika dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang perkembangan, stenosis tulang belakang akan muncul dan dekompresi tulang belakang harus dilakukan.
2. Protrusi: Protrusi adalah penonjolan nukleus pulposus ke dalam anulus fibrosus tetapi lapisan luar anulus fibrosus masih utuh, bermanifestasi sebagai penonjolan diskus yang terbatas ke dalam kanal tulang belakang, yang dapat tidak bergejala. Jenis ini dapat diatasi dengan metode konservatif seperti traksi, tirah baring, dan injeksi lesi, tetapi tingkat kekambuhannya tinggi karena kemampuan penyembuhan yang buruk dari anulus fibrosus yang pecah.
3 . Jenis ekstrusi (ekstrusi): pecahnya cincin fibrosa dan ligamen longitudinal posterior, penonjolan nukleus pulposus ke dalam kanal vertebralis, sebagian besar gejala dan tanda terlihat jelas, tonjolan sulit sembuh dengan sendirinya, efek pengobatan konservatif relatif buruk, sebagian besar membutuhkan intervensi atau pembedahan invasif minimal.
4, tipe bebas (seqestrasi): nukleus pulposus hernia tidak terhubung ke diskus intervertebralis yang sesuai, dan dapat bebas ke segmen atas atau bawah kanal tulang belakang, foramen intervertebralis, dll. Manifestasi klinisnya adalah gejala akar saraf yang menetap atau gejala stenosis tulang belakang, beberapa dapat muncul sindrom cauda equina, tipe ini sering membutuhkan perawatan bedah.
3. Perbedaan antara LDH dan nyeri diskogenik
Nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh lesi diskus intervertebralis dapat diklasifikasikan secara luas ke dalam dua kategori menurut patogenesisnya: diskogenik dan yang berasal dari sumsum tulang belakang atau saraf. Perbedaannya terletak pada apakah rasa sakitnya terbatas pada punggung bawah atau melibatkan rasa sakit yang menjalar ke tungkai bawah, yang terakhir ini mengindikasikan kerusakan akar saraf, yang paling sering disebabkan oleh herniasi diskus. Nyeri diskogenik didefinisikan sebagai degenerasi cincin fibrosa yang membentuk fisura internal, tetapi tanpa ruptur superfisial dan tanpa tanda dan gejala kerusakan akar saraf, dan didominasi oleh nyeri lumbosakral kronis yang memburuk dalam posisi duduk. Diagnosis tergantung pada MRI yang menunjukkan manifestasi degeneratif diskus dan gambar berbobot T2 yang menunjukkan area sinyal tinggi di belakang diskus, yang menunjukkan adanya fisura pada aspek posterior cincin fibrosa, karena fisura berisi cairan dari diskus dan respons inflamasi lokal.
Diskogram menginduksi rasa sakit yang sesuai dan menunjukkan celah diskus yang meluas ke sepertiga bagian luar cincin fibrosa, biasanya berupa robekan marjinal yang melekat pada nukleus pulposus. Mungkin tidak ada degenerasi diskus lain yang berdekatan dan diskogram mungkin tidak dapat mereplikasi rasa nyeri, dan diagnosis nyeri diskogenik dibuat bersama dengan tanda dan gejala klinis.
Perawatan non-bedah utama yang digunakan setelah diagnosis kondisi ini adalah, dalam beberapa tahun terakhir, terapi elektrotermal intradiskal dan nukleolisis ozon, yang pertama termasuk IDET elektrotermal intradiskal frekuensi radio atau fibruloplasti elektrotermal intradiskal (IDETA). Kateter tusukan IDETA dapat melengkung secara melingkar untuk mencapai ruptur anulus fibrosus posterior di sepanjang jaringan anulus fibrosus dan secara bertahap dipanaskan untuk menyebabkan serat kolagen berkontraksi, berdegenerasi, berpolimerisasi, dan menghancurkan ujung saraf lokal. Perawatan baru ini telah dikembangkan dengan cepat baru-baru ini, tetapi kemanjuran jangka panjangnya masih harus dilihat.
IV. Pemilihan dan evaluasi metode pengobatan LDH
(i) Perawatan konservatif
Sebagian besar pasien dengan LDH dapat diredakan atau disembuhkan dengan terapi konservatif, yang bertujuan untuk membuat oedema inflamasi pada bagian hernia diskus lumbal dan akar saraf yang teriritasi mereda dengan kecepatan yang lebih tinggi, sehingga mengurangi atau menghilangkan iritasi dan kompresi akar saraf.
1. Terapi konservatif terutama diindikasikan untuk: (1) orang muda dengan serangan pertama atau perjalanan penyakit yang singkat; (2) orang yang gejalanya dapat hilang dengan sendirinya setelah beristirahat; (3) orang yang tidak mengalami stenosis tulang belakang pada pemeriksaan sinar-X.
2 . Metode khusus termasuk istirahat di tempat tidur mutlak, traksi terus menerus, fisioterapi, pijat, pijat, obat antiinflamasi dan penghilang rasa sakit oral, terapi injeksi fokal, dll. Peran terapi injeksi fokal adalah untuk mengurangi respons inflamasi pada akar saraf, dengan efisiensi 76% untuk jenis hernia dan hanya 26% untuk jenis tonjolan. Sekarang diyakini bahwa pembedahan dalam waktu 2 bulan setelah onset secara signifikan lebih efektif daripada pembedahan pada tahap selanjutnya.
(ii) Teknik intervensi invasif minimal
1. Kemolisis cakram (kemonukleolisis)
Chemonucleolysis adalah aplikasi hidrolisis kolagenase, yang mengarah pada degradasi nukleus pulposus atau bahan hernia, dan mencapai pengobatan dengan menghilangkan iritasi dan kompresi akar saraf. Teknik ini terutama digunakan untuk LDH yang mengalami herniasi dan prolaps, dan berbagai penelitian dasar dan klinis telah menunjukkan bahwa kemolisis diskus adalah pilihan pengobatan alternatif. Masalah saat ini di Cina adalah bahwa indikasi untuk perawatan ini harus didefinisikan dengan jelas dan tekniknya harus diatur secara ketat. Karena kurangnya pelatihan formal dari beberapa operator dan ketidakteraturan perawatan, berbagai komplikasi dan kecelakaan telah terjadi. Oleh karena itu, perlu untuk membahas keamanan kemolisis kolagenase dan spesifikasi operasinya. Berdasarkan pengalaman klinis penulis selama beberapa tahun dan studi yang relevan, saya telah mempelajari bahwa keamanan kemolisis kolagenase bergantung pada faktor-faktor berikut.
(1) Pemilihan indikasi dan kontraindikasi yang tepat; kepatuhan yang ketat terhadap norma-norma operasi;
(3) Kesadaran akan risiko masuknya kolagenase secara tidak sengaja ke dalam ruang subarachnoid dan tindakan pencegahan.
(1) Indikasi.
(1) LDH kronis dengan diagnosis klinis yang jelas dan pengobatan konservatif yang tidak efektif;
(2) LDH akut dan sub-akut;
(iii) LDH yang menonjol dan dermoid;
(iv) LDH dengan kalsifikasi sentral pada tonjolan dan tidak ada kalsifikasi di sekitarnya;
(5) Gabungan stenosis tulang belakang ringan tanpa jebakan saraf dan sindrom cauda equina.
(2) Kontraindikasi.
(1) Gabungan stenosis tulang belakang dengan jebakan saraf dan sindrom cauda equina;
(ii) Stenosis bilateral atau ipsilateral yang parah pada fosa saphena lateral;
(iii) Pengapuran yang parah pada tonjolan; (iv) Kecemasan yang signifikan pada pasien dengan riwayat alergi obat yang parah;
⑤ Pasien dengan penyakit metabolik yang parah seperti sirosis hati, tuberkulosis aktif, diabetes mellitus berat;
(6) Wanita hamil dan anak-anak di bawah usia 14 tahun.
(3) Mengenali risiko masuknya kolagenase secara tidak sengaja ke dalam ruang subaraknoid dan tindakan pencegahannya.
(1) Percobaan pada hewan menunjukkan bahwa kolagenase yang disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid tikus menyebabkan perdarahan dan nekrosis pada sumsum tulang belakang, dan semua tikus percobaan mengalami kelumpuhan tungkai belakang. Disarankan bahwa kolagenase yang disuntikkan secara tidak sengaja ke dalam ruang subaraknoid dapat menyebabkan cedera tulang belakang.
Kejadian mati rasa tulang belakang yang tertunda adalah 1,22%.
(iii) Waktu pengamatan dosis tes anestesi lokal harus diperpanjang hingga 20 menit selama kemolisis kolagenase, dan kolagenase harus disuntikkan hanya setelah 20 menit tanpa tanda-tanda mati rasa pada tulang belakang, yang disebut dengan tes mati rasa pada tulang belakang yang tertunda. Metode ini dipromosikan sebagai tindakan yang efektif untuk mencegah masuknya kolagenase secara tidak sengaja ke dalam ruang subaraknoid oleh sampel klinis yang besar.
2. Diskektomi lumbal perkutan (PLD)
Mekanisme PLD adalah mengurangi tekanan diskus dengan membuang jaringan diskus, sehingga mengurangi atau menghilangkan mekanisme ketegangan kerusakan akar saraf. Laporan klinis menunjukkan bahwa tingkat keunggulan dalam studi terkontrol secara acak kurang dari 70% dan indikasinya hanya 10-15%. Pasien yang memerlukan pembedahan cocok untuk teknik ini, tetapi pembedahannya buta dan tingkat kekambuhan pasca operasi tinggi. Efektivitas dan keandalan teknik ini lebih rendah daripada kemolisis dan pengangkatan diskus endoskopi, dan saat ini tidak digunakan sendiri.
3. Dekompresi cakram laser perkutan (PLDD)
Prosedur ini mirip dengan PLD karena menggunakan panas yang dihasilkan oleh laser untuk menguapkan jaringan diskus, mengeringkannya dan mengeringkannya, mengurangi ketegangan dan tekanan nukleus pulposus pada akar saraf dan menghilangkan gejala radikuler. 78% tingkat yang sangat baik dilaporkan oleh Choy dkk, tetapi sebagian besar penulis kemudian melaporkan kemanjuran yang jauh lebih rendah daripada lisis kimiawi. Prosedur ini juga merupakan prosedur invasif tidak langsung dan rasio keamanan, kemanjuran, serta efektivitas biayanya perlu diteliti lebih lanjut.
4. Diskektomi endoskopi (diskektomi mikroendoskopi, MED)
(1) Endoskopi dibagi menjadi tiga jenis menurut pendekatannya.
(1) Diskektomi akses foraminal transvertebral posterior-lateral.
(ii) Laparoskopi anterior.
(iii) Diskoskopi intervertebralis posterior: yaitu pendekatan diskus interlaminar standar.
(2) MED Untuk herniasi paracentral segmen tunggal, prolaps dan dekompresi simultan kanal tulang belakang seperti pembesaran fosa lateral. Berkat pemantauan sistem pencitraan yang baik, kebutaan dapat dihindari, lokalisasi yang tepat, reseksi yang tepat dan dekompresi yang efektif, trauma minimal, pemulihan yang cepat, stabilitas tulang belakang yang baik, dan tingkat keunggulan yang tinggi. Namun demikian, karena keterbatasan paparan, persyaratan teknis yang tinggi dan kesulitan, operasi ini sulit untuk diselesaikan dan hasil jangka panjangnya memerlukan pengamatan lebih lanjut.
(iii) Pemilihan metode pembedahan
1. Indikasi untuk pembedahan Mereka yang didiagnosis dengan LDH berdasarkan gejala, tanda, pencitraan dan lokalisasi neurologis, yang belum sembuh dengan pengobatan konservatif biasa selama 6 hingga 8 minggu, yang mengalami disfungsi sensorik-motorik, sindrom cauda equina, rasa sakit yang tak tertahankan, atau serangan berulang yang memengaruhi pekerjaan dan kehidupan.
2. Kontraindikasi pembedahan Pasien dengan penyakit kardiopulmoner, hati dan ginjal yang parah, lesi infeksi, kelemahan neurologis yang parah, dan gangguan kejiwaan.
3. Pilihan metode pembedahan
(1) Operasi dekompresi terbuka: untuk nyeri punggung bawah dengan nyeri tungkai bawah unilateral, dengan akumulasi satu celah
(2) Hemilaminektomi: pasien dengan nyeri punggung bawah dengan nyeri tungkai unilateral yang mengakumulasi dua interstisium atau pasien yang diagnosis awalnya adalah penonjolan satu interstisium dan yang perlu mengeksplorasi interstisium yang berdekatan karena perubahan patologis intraoperatif pada interstisium tersebut tidak cukup untuk menjelaskan gejala sebelum operasi.
(3) Laminektomi total.
(i) Herniasi diskus lumbal pusat yang sangat besar dengan gejala cedera cauda equina akut.
(ii) Kekambuhan setelah pengangkatan nukleus pulposus yang gagal dalam pengobatan konservatif dan memerlukan operasi kedua.
③Untuk tipe posterolateral ekstrem atau dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang. Reseksi parsial dari keunggulan artikular atau reseksi keunggulan artikular untuk mencapai dekompresi lengkap kanal tulang belakang dan saluran akar saraf adalah jaminan mendasar dari hasil yang memuaskan. Data klinis dan sejumlah besar kasus memiliki tingkat keberhasilan yang sangat baik sebesar 80-90%, dan 15 tahun setelah operasi, tingkat keberhasilan yang sangat baik masih 75-80%.
4 . Penilaian efektivitas
Sejumlah kecil orang masih mengalami nyeri punggung bawah yang tersisa dan gejala yang memburuk setelah pengobatan LDH dengan prosedur standar. Manifestasi ini sering dikaitkan dengan perubahan patologis seperti penyempitan ruang intervertebralis setelah diskektomi, ketidakstabilan lumbal sekunder, dan stenosis tulang belakang. Rasa sakit dari banyak pasien ini telah diatasi dengan metode seperti fusi segmental, termasuk fusi intertransversal posterior; fusi interbody dan teknik perangkat fusi intervertebralis (BAK, Cage) yang dikembangkan pada tahun 1990-an, dan saat ini telah diterima secara umum bahwa tingkat fusi berkorelasi positif dengan tingkat kepuasan klinis. Hal ini juga telah diamati melalui sekelompok pasien yang dikombinasikan dengan fiksasi internal yang diikuti dengan fusi posterolateral posterior bahwa meskipun tingkat fusi mencapai 89%, tingkat kepuasan klinis hanya 60%. Oleh karena itu, beberapa penulis menyarankan bahwa fusi yang solid tidak selalu memprediksi hasil klinis yang memuaskan dan bahwa mungkin ada alasan lain untuk gejala sisa setelah operasi diskus konvensional.
(iv) Teknik rekonstruksi
Degenerasi diskus yang dipercepat pada segmen yang berdekatan setelah fusi lumbal dan pembentukan pseudoarthrosis pada segmen yang menyatu yang menyebabkan nyeri punggung bawah yang tidak dapat diatasi pasca operasi telah menjadi perhatian. Transplantasi diskus alogenik, penggantian diskus buatan, upaya teknologi nukleus pulposus buatan dan studi eksperimental terapi gen untuk menunda dan membalikkan degenerasi diskus merupakan topik baru dalam pengobatan penyakit diskus intervertebralis.
1. Transplantasi diskus alogenik
Saat ini, sulit untuk digunakan dalam praktik klinis karena kerentanannya terhadap degenerasi dan perpindahan dini. Penggantian prostesis nukleus pulposus buatan cocok untuk sejumlah kecil pasien dengan LDH dan nyeri punggung bawah diskogenik dengan cincin fibrosa yang utuh dan tinggi ruang intervertebralis ≥5mm. Kekurangannya adalah perpindahan prostetik dan nyeri punggung bawah pasca operasi, bahan dan proses yang harus dipelajari lebih lanjut.
2. Penggantian cakram total buatan
Indikasi utama yang dapat dipertimbangkan saat ini adalah nyeri diskogenik, sindrom kegagalan diskektomi lumbal, dan LDH secara umum harus dipertimbangkan sebagai kontraindikasi, karena sebagian besar LDH memiliki hasil jangka panjang yang baik dengan dekompresi dan/atau fusi konvensional. Pilihan indikasi untuk teknik apa pun adalah masalah utama, karena penggunaan teknik ini secara luas dipertanyakan jika teknik ini jarang digunakan atau jika ada metode lain yang lebih sederhana, lebih aman, dan lebih efektif yang tersedia. Sampai masalah material teratasi, tidak ada desain atau teknik diskus buatan yang dapat menggantikan fusi dekompresi konvensional, dan aplikasi klinis buta dapat menjadi terlalu mahal bagi pasien.
3, terapi gen Beberapa orang berharap bahwa strategi terapi gen dapat mencapai tujuan menunda atau membalikkan degenerasi diskus, hubungan antara faktor pertumbuhan dan degenerasi dan regenerasi diskus adalah salah satu titik panas, pengujian pada hewan melalui metode transgenik untuk mengatur ekspresi faktor pertumbuhan tertentu untuk mendorong regenerasi matriks ekstraseluler diskus intervertebralis telah menunjukkan hasil awal, diyakini bahwa di masa depan ada harapan untuk diterapkan pada manusia, untuk mencapai tujuan penundaan degenerasi diskus.
Sebagai kesimpulan, merupakan tanggung jawab yang tak terhindarkan bagi para dokter kami untuk mengeksplorasi, berinovasi, dan melakukan penelitian eksperimental mengenai metode pengobatan, dan adalah benar untuk menuntut agar inovasi apa pun menjadi lebih murah, lebih aman, dan lebih efektif daripada metode yang sudah ada. Saat ini, selain bedah terbuka konvensional, teknik intervensi invasif minimal telah menjadi cara penting untuk mengobati LDH, terutama pada mereka yang memiliki gejala yang lebih parah, dengan hasil yang lebih baik daripada pengobatan konservatif. Pencegahan sindrom kegagalan pasca operasi (FBSS) pada bedah tulang belakang selalu menjadi tantangan bagi operator. Telah terbukti bahwa kontrol yang ketat terhadap indikasi pembedahan dan kinerja yang cermat pada pembedahan pertama adalah kunci untuk mencegah FBSS pasca operasi, karena pembedahan kedua hanya membaik pada 50% kasus, sementara 20% memburuk. Oleh karena itu, diagnosis yang benar dan pengobatan LDH yang tepat adalah kunci untuk mencapai hasil yang memuaskan.