Terapi Baclofen intratekal (ITB?) digunakan untuk pengobatan miastenia gravis yang parah. Terapi ITB? didasarkan pada penggunaan sistem perfusi implan dari Medtronic dan injeksi obat baclofen, yang disuntikkan secara langsung ke dalam intratekal dan cairan serebrospinal (CSF). 1. Materi latar belakang tentang penggunaan klinis dan pengalaman pengembangan ITB. Di Amerika Serikat, terapi ITB (baclofen intratekal) disetujui untuk pengobatan miastenia berat yang berasal dari tulang belakang pada tahun 1992 dan miastenia berat yang berasal dari otak pada tahun 1996 (lihat Gambar 1). Pasien yang dipertimbangkan untuk menjalani terapi ITB adalah mereka yang telah gagal dengan terapi lain yang tidak terlalu invasif, termasuk pengobatan oral, suntikan lokal (misalnya toksin Botulinum Botox) dan bedah saraf yang tidak dapat dipulihkan. Obat oral dosis tinggi sering kali menimbulkan efek samping yang sulit ditoleransi oleh pasien. Sejumlah besar studi klinis tentang ITB telah memberikan data yang relevan secara klinis serta data kasus individu yang berguna. 2. Gambaran umum tes skrining Prosedur tes skrining menggunakan injeksi baclofen pada konsentrasi 50 μg/mL. Respons awal pasien akan menentukan apakah suntikan tambahan diperlukan pada hari-hari berikutnya. Dosis skrining awal 1 mL yang mengandung 50 μg obat direkomendasikan. Untuk pasien yang masih sangat muda, beberapa dokter menggunakan dosis 25 μg. Uji coba skrining diberikan dengan injeksi aspirat plus obat, diberikan secara intratekal selama lebih dari satu menit. Pasien diobservasi selama 4 hingga 8 jam berikutnya. Jika respons awal tidak mencapai efek yang diinginkan, suntikan kedua satu kali dapat diberikan setidaknya 24 jam setelah suntikan pertama. Dosis skrining yang direkomendasikan untuk injeksi satu kali kedua adalah 1,5 mL yang mengandung 75 μg obat. Pasien kemudian diobservasi setiap 4 hingga 8 jam. Jika pasien masih belum memberikan respons yang memuaskan, suntikan skrining satu kali terakhir dapat diberikan 24 jam kemudian dengan dosis maksimum yang direkomendasikan yaitu 2 mL yang mengandung 100 μg obat. Pasien yang tidak merespons dengan baik terhadap injeksi intratekal tunggal 100 μg harus dianggap tidak layak untuk terapi ITB jangka panjang dengan sistem perfusi implan. 3. Evaluasi Efektivitas Tingkat perbaikan spastisitas dapat dievaluasi dengan menggunakan berbagai metode penilaian. Miospasme yang berasal dari tulang belakang: Sebuah penelitian terkontrol secara acak dilakukan pada 576 pasien dengan miospasme parah akibat cedera tulang belakang atau multiple sclerosis. Efikasi plasebo dibandingkan dengan dosis tunggal baclofen intratekal atau dengan suntikan skrining baclofen selama tiga hari. Hasil yang diperoleh mengkonfirmasi kemanjuran Lioresal & reg; injeksi intratekal (injeksi baclofen) (informasi arsip Medtronic (Medtronic)). Injeksi baclofen lebih unggul daripada plasebo dalam kedua ukuran evaluasi utama yang digunakan dalam uji coba: perubahan frekuensi dan / atau tingkat keparahan kejang dibandingkan dengan skor kejang Ashworth awal miospasme otak: tiga uji klinis terkontrol menyelidiki kemanjuran Lioresal & reg; injeksi intratekal pada miospasme otak: dua penelitian mendaftarkan pasien dengan cerebral palsy dan satu Pasien lain yang direkrut dengan miastenia gravis karena cedera otak sebelumnya (arsip Medtronic). Salah satu studi crossover terkontrol secara acak, yang melibatkan 51 pasien dengan cerebral palsy, memberikan hasil yang kuat dan signifikan secara statistik: injeksi baclofen lebih unggul daripada plasebo dalam meredakan miastenia gravis menurut Skala Ashworth1. Percobaan skrining acak, double-blind, terkontrol plasebo, crossover, yang kedua dilakukan pada 11 pasien dengan miastenia gravis akibat cedera otak. Meskipun jumlah sampelnya kecil, penelitian ini menghasilkan statistik uji yang hampir signifikan (p=0,066) dan memberikan hasil yang mendukung injeksi baclofen [1],[2],[3]. Studi pra-pasar lainnya yang melibatkan 211 pasien juga memberikan informasi utama mengenai keamanan dan kemanjuran injeksi baclofen (arsip Medtronic). Dua studi klinis terkontrol (satu pusat tunggal dan satu pusat ganda) telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan terapi ITB dalam pengobatan miospasme yang berasal dari tulang belakang (arsip Medtronic). Dalam uji coba yang dipantau yang dilakukan di Amerika Serikat ini, hasil klinis untuk kemanjuran menunjukkan tingkat respons 97%. 225 dari 231 subjek memiliki respons yang diharapkan terhadap dosis skrining. Uji klinis terkontrol pertama, yang dimulai pada tahun 1984, menunjukkan kemanjuran injeksi baclofen dalam mengurangi derajat dan kejadian kejang otot dan menghubungkan hasil uji skrining dengan hasil yang diperoleh dengan infus berkelanjutan. 20 pasien dengan miastenia gravis refraktori yang disebabkan oleh multiple sclerosis (MS) atau cedera sumsum tulang belakang (SCI) didaftarkan dalam penelitian ini4, dengan 10 subjek direkrut untuk masing-masing dari dua etiologi tersebut. Sepuluh subjek direkrut untuk masing-masing dari dua etiologi. Dalam uji coba skrining terbuka ini, setiap pasien menerima hingga tiga dosis tunggal baclofen (50, 75 dan 100 μg) untuk secara signifikan mengurangi derajat dan kejadian spastisitas otot. Semua pasien menunjukkan respons positif dan dimasukkan ke dalam studi tindak lanjut jangka panjang. Efikasi dievaluasi dengan menggunakan skala Ashworth (untuk mengevaluasi tingkat tonus otot) dan skala spastisitas (untuk mengevaluasi frekuensi spastisitas). Analisis injeksi baclofen vs plasebo menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok perlakuan. Pada pasien yang diobati dengan injeksi baclofen, terdapat penurunan rata-rata 2,8 poin pada skor Ashworth dan 2,1 poin pada skor spastisitas. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal usia, jenis kelamin, atau durasi kejang. Injeksi baclofen efektif terlepas dari penyakit yang diderita pasien (MS atau SCI) dan terlepas dari berapa lama mereka telah mengonsumsi tablet baclofen secara oral. Efektivitas injeksi baclofen kembali dikonfirmasi dalam studi multisenter klinis kedua yang dimulai pada tahun 1988. Percobaan ini dilakukan di 12 pusat di Amerika Serikat dan 45 pasien diacak untuk menerima suntikan tunggal injeksi baclofen 50 μg atau plasebo secara acak. Pasien yang tidak merespons obat tersebut menerima pengacakan kedua untuk injeksi baclofen 75 μg sebagai injeksi tunggal atau plasebo secara acak, dan mereka yang tidak merespons dosis ini terus menerima injeksi baclofen 100 μg (dalam urutan acak? atau plasebo). Studi ini menunjukkan penurunan spastisitas yang signifikan secara klinis dan statistik (rata-rata penurunan skor Ashworth 2,0) dan frekuensi spastisitas (rata-rata penurunan skor spastisitas 2,6) pada pasien yang diobati dengan injeksi baclofen. Berdasarkan lebih dari dua dekade keamanan dan kemanjuran yang terdokumentasi, ITB? telah digunakan secara luas di seluruh dunia sebagai pengobatan yang aman dan efektif untuk miastenia gravis berat yang refrakter. Terdapat korelasi yang baik antara hasil uji coba skrining positif dan hasil pengobatan jangka panjang yang berhasil, sebagaimana dibuktikan oleh sejumlah besar studi klinis dan pengalaman klinis yang luas.