Osteonekrosis kepala femoralis (ONFH), yang juga dikenal sebagai nekrosis iskemik kepala femoralis (AVN), adalah penyakit yang umum dan sulit disembuhkan di bidang ortopedi.
I. Definisi: ONFH adalah penyakit di mana suplai darah ke kepala femoralis terganggu atau rusak, menyebabkan kematian dan perbaikan sel-sel tulang dan komponen sumsum tulang, yang kemudian menyebabkan perubahan struktural pada kepala femoralis, kolaps kepala femoralis dan disfungsi sendi.
ONFH dapat dibagi menjadi dua kategori: traumatis dan non-traumatis. Yang pertama terutama disebabkan oleh trauma pinggul seperti fraktur leher femoralis dan dislokasi pinggul, sedangkan penyebab utama yang terakhir di Cina adalah aplikasi kortikosteroid dan penyalahgunaan alkohol.
Kedua, kriteria diagnostik
Para ahli menyarankan agar kriteria diagnostik yang diusulkan oleh Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat Penelitian Osteonekrosis Jepang (JIC) dan Mont diintegrasikan untuk mengembangkan kriteria diagnostik kami.
(A) Kriteria utama
1.Gejala klinis, tanda dan riwayat: artralgia terutama di daerah selangkangan dan pinggul dan paha, rotasi internal sendi pinggul yang terbatas, riwayat trauma pinggul, riwayat penggunaan kortikosteroid, riwayat alkoholisme.
2.Perubahan sinar-X: kepala femur kolaps tanpa penyempitan ruang sendi; zona sklerotik dengan demarkasi di dalam kepala femoralis; tulang subkondral dengan zona sinar-X transversal (tanda bulan sabit, fraktur subkondral).
3 . Pemindaian nuklir menunjukkan zona dingin di zona panas di dalam kepala femoralis.
4, fase tertimbang T1 dari MRI kepala femoralis menunjukkan sinyal rendah berpita (tipe pita) atau fase tertimbang T2 dengan tanda garis ganda.
5, Biopsi tulang menunjukkan lebih dari 50% fossa vakuolasi osteosit pada trabekula tulang dan keterlibatan beberapa trabekula tulang yang berdekatan dengan nekrosis sumsum tulang.
(II) Kriteria sekunder
1.X-ray menunjukkan kolapsnya kepala femoral dengan penyempitan ruang sendi, degenerasi kistik atau sklerosis berbintik-bintik di kepala femoral, dan perataan bagian atas luar kepala femoral.
2.Pemindaian tulang nukleotida menunjukkan area dingin atau panas.
3, MRI menunjukkan tipe pita dengan intensitas sinyal rendah homogen atau heterogen tanpa fase T1.
Diagnosis dapat dipastikan jika dua atau lebih kriteria utama terpenuhi. Memenuhi satu kriteria utama, atau jumlah kriteria sekunder positif ≥ 4 (termasuk setidaknya satu perubahan radiografi positif), kemungkinan besar akan didiagnosis.
(C) Poin-poin penting dari setiap metode diagnostik
Diagnosis nekrosis kepala femoralis dapat ditegakkan dengan menanyakan riwayat medis, pemeriksaan klinis, radiografi sinar-X, magnetic resonance imaging (MRI), pemindaian nuklir, computerized tomography (CT), dan metode lainnya.
(iv) Diagnosis klinis
Riwayat medis harus ditanyakan secara hati-hati, termasuk riwayat trauma pinggul, penggunaan kortikosteroid, konsumsi alkohol atau anemia. Gejala klinis harus diklarifikasi dalam hal lokasi nyeri, sifat, hubungan dengan menahan beban, dll. Pemeriksaan fisik harus mencakup aktivitas rotasi sendi panggul.
Gejala klinis awal nekrosis kepala femoralis tidak khas, dan rotasi internal sendi panggul yang menyebabkan nyeri adalah gejala yang paling umum. Setelah kepala femoralis kolaps, rentang aktivitas sendi panggul mungkin terbatas.
(E) Tanda-tanda fisik: Nyeri tekanan dalam lokal, nyeri tekanan pada perhentian otot rotator internal, dan nyeri perkusi aksial mungkin positif pada beberapa pasien. Pada tahap awal, nyeri sendi panggul, tanda Thomas dan tes 4-karakter adalah positif; pada tahap akhir, kepala femoralis runtuh, dislokasi sendi panggul, tanda Allis dan tanda tes independen satu kaki mungkin positif. Tanda-tanda lain termasuk abduksi terbatas, rotasi eksternal atau rotasi internal, pemendekan anggota tubuh yang terkena, atrofi otot, dan bahkan tanda-tanda subluksasi. Di hadapan dislokasi pinggul, mungkin juga ada pergeseran ke atas dari garis Nelaton, dasar segitiga Bryant kurang dari 5 cm, dan garis Shenton terputus-putus.
Fase berbobot T1 dari ONFH tipikal ditandai oleh sisa epifisis kepala femoralis, pita berliku-liku dengan sinyal rendah yang berdekatan atau melintasi epifisis, dan pita sinyal rendah yang mengelilingi area sinyal tinggi atau area sinyal campuran. Urutan pemindaian yang direkomendasikan adalah T1 dan T2-weighted, dengan penekanan lipid T2 tambahan atau urutan pemulihan inversi T1 pendek (STIR) untuk lesi yang mencurigakan. Pemindaian koronal dan cross-sectional umumnya digunakan, dan pemindaian sagital tambahan dapat ditambahkan untuk estimasi volume nekrosis yang lebih akurat dan untuk visualisasi lesi yang lebih jelas. Roll-enhanced MRI sangat efektif untuk deteksi ONFH dini.
(F) Pemindaian nuklir Pemindaian nuklir sangat sensitif dan spesifisitas rendah untuk diagnosis ONFH dini. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan menggunakan pemindaian 99Tc difosfat jika ada area dingin di zona panas. Namun, konsentrasi nuklida saja (zona panas) harus dibedakan dari penyakit pinggul lainnya. Tes ini dapat digunakan untuk menyaring lesi dan untuk mencari fokus nekrotik multi-situs. Tomografi emisi foton tunggal (SPECT) dapat meningkatkan sensitivitas, tetapi spesifisitasnya masih belum tinggi.
(VII) CT Untuk lesi stadium II dan III, pemeriksaan CT dapat dengan jelas menunjukkan batas, area, zona sklerotik, perbaikan diri dari fokus nekrotik dan tulang subkondral, dll. Kejelasan dan tingkat positif CT yang menunjukkan fraktur subkondral lebih baik daripada MRI dan sinar-X, dan penambahan rekonstruksi dua dimensi dapat menunjukkan situasi keseluruhan posisi koronal kepala femoralis.
Diagnosis banding
Diferensiasi lesi dengan perubahan sinar-X atau perubahan MRI yang serupa harus diperhatikan.
(a) Diagnosis banding penyakit dengan perubahan sinar-X yang serupa 1. osteoartritis menengah dan lanjut: mungkin membingungkan ketika ruang sendi menyempit dan perubahan kistik subkondral muncul, tetapi CT-nya menunjukkan sklerosis dengan perubahan kistik dan perubahan MRI sebagian besar sinyal rendah, yang dapat dibedakan sesuai. 2. displasia asetabular sekunder akibat osteoartritis: kepala femoralis tidak sepenuhnya terbungkus, garis asetabular berada di bagian atas kepala femoralis, ruang sendi menyempit dan menghilang, tulang 3, ankylosing spondylitis yang melibatkan sendi panggul: umum terjadi pada pria remaja, sebagian besar keterlibatan sendi sakroiliaka bilateral, ditandai dengan HLA-B27 positif, kepala femoralis tetap bulat, tetapi ruang sendi menjadi lebih sempit, menghilang atau bahkan menyatu, sehingga tidak sulit untuk dibedakan. Beberapa pasien dengan aplikasi kortikosteroid jangka panjang dapat dikombinasikan dengan ONFH, kepala femoralis dapat tampak runtuh tetapi seringkali tidak serius. 4, rheumatoid arthritis: kebanyakan terlihat pada wanita, kepala femoralis tetap bulat, tetapi ruang sendi menyempit dan menghilang. Erosi permukaan artikular kepala femoralis dan tulang asetabular adalah umum, dan identifikasi tidak sulit.
(B) Diagnosis banding penyakit dengan perubahan MRI yang serupa
1, tanda osteoporosis sementara (ITOH): dapat dilihat pada pasien pria dan wanita paruh baya, adalah edema sumsum tulang yang menyakitkan sementara. x-ray menunjukkan kepala femoralis, leher dan bahkan pengurangan volume tulang rotor. mri dapat melihat sinyal rendah seragam fase berbobot T1, sinyal tinggi fase berbobot T2, kisarannya bisa ke leher femoralis dan rotor, tidak ada sinyal rendah band, dapat dibedakan dari ONFH. Penyakit ini dapat disembuhkan dalam waktu 3-6 bulan.
2, fraktur insufisiensi subkondral: Sebagian besar terlihat pada pasien usia lanjut di atas 60 tahun, tanpa riwayat trauma yang jelas, menunjukkan onset nyeri pinggul yang tiba-tiba, ketidakmampuan untuk berjalan, dan gerakan sendi yang terbatas. x-ray menunjukkan sedikit perataan kepala femoralis luar atas, fase T1 dan T2-tertimbang dari MRI menunjukkan garis sinyal rendah subkondral, edema sumsum tulang di sekitarnya, dan fase penekanan lipid T2 menunjukkan sinyal tinggi lamelar.
3, pigmentasi sinovitis nodular koroidal pigmentasi: sebagian besar pada sendi lutut, keterlibatan sendi pinggul jarang terjadi. CT dan X-ray dapat menunjukkan erosi tulang kortikal kepala femoralis, leher atau acetabulum, dan penyempitan ruang sendi yang ringan hingga sedang. MRI menunjukkan hipertrofi sinovial yang luas dengan distribusi sinyal rendah atau sedang yang seragam.
MRI menunjukkan fase berbobot T1 dengan sinyal sedang dan fase berbobot T2 dengan sinyal tinggi, lebih ke medial. 5. Lubang herniasi sinovial: Ini adalah lesi jinak di mana jaringan sinovial telah berkembang biak dan menginvasi korteks leher femoralis. MRI menunjukkan lesi bulat kecil dengan sinyal rendah pada fase T1-weighted dan sinyal tinggi pada fase T2-weighted, sebagian besar mengikis korteks leher femoralis bagian atas, biasanya tanpa gejala.
Rencana perawatan yang wajar harus mempertimbangkan stadium, volume nekrosis, fungsi sendi, serta usia dan pekerjaan pasien.
Pengobatan non-bedah nekrosis kepala femoralis Penting untuk dicatat bahwa kemanjuran pengobatan non-bedah ONFH masih belum dapat diprediksi.
1, pelindung penahan beban Akademisi masih memperdebatkan apakah metode ini dapat mengurangi keruntuhan kepala femoralis. Penggunaan kruk ganda dapat secara efektif mengurangi rasa sakit, tetapi penggunaan kursi roda tidak dianjurkan.
2.Obat Untuk ONFH tahap awal (0, I, II), agen anti-inflamasi dan analgesik non-steroid dapat digunakan, untuk koagulasi tinggi dan keadaan fibrinolisis rendah, heparin molekul rendah dan obat tradisional Tiongkok yang sesuai dapat digunakan, seperti natrium alun fosfat dapat mencegah keruntuhan kepala femoralis, obat vasodilator juga memiliki khasiat tertentu.
Terapi fisik termasuk gelombang kejut ekstrakorporeal, medan listrik frekuensi tinggi, oksigen hiperbarik, terapi magnet, dll., yang bermanfaat untuk menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan perbaikan tulang.
Perawatan bedah nekrosis kepala femoralis Sebagian besar pasien ONFH akan menghadapi perawatan bedah, yang mencakup dua jenis pembedahan untuk mempertahankan kepala femoralis pasien sendiri dan penggantian sendi pinggul buatan. Pembedahan untuk mempertahankan kepala femoralis meliputi dekompresi inti meduler, cangkok tulang, dan osteotomi, dan diindikasikan untuk pasien dengan ONFH pada ARCO stadium I, II, dan stadium awal III, dengan volume nekrosis 15% atau lebih. Jika metodenya tepat, penggantian sendi artifisial dapat dihindari atau ditunda.
I. Dekompresi inti femoral (dekompresi inti) Dianjurkan untuk menggunakan jarum halus berdiameter sekitar 3 mm dan mengebor beberapa lubang di bawah panduan fluoroskopik. Transplantasi sel sumsum tulang autologus dan implantasi protein morfogenetik tulang (BMP) dapat dilakukan bersamaan. Terapi ini tidak boleh digunakan pada stadium lanjut (stadium III dan IV).
Kedua, cangkok tulang autologus dengan pembuluh darah Ada lebih banyak aplikasi seperti cangkok fibula dengan pembuluh darah dan cangkok tulang iliaka dengan pembuluh darah, yang cocok untuk ONFH stadium II dan III, dan memiliki efikasi yang baik jika diterapkan dengan tepat. Namun, prosedur ini dapat menyebabkan komplikasi di area donor, dan prosedur ini sangat traumatis, memiliki waktu operasi yang lama, dan efikasi yang sangat bervariasi.
Tanpa pencangkokan tulang vaskular, ada lebih banyak aplikasi seperti pencangkokan tulang dekompresi rotor transfemoral dan pencangkokan tulang dekompresi bohlam leher kepala femoralis. Metode pencangkokan tulang meliputi pencangkokan tulang kompresi dan pencangkokan tulang penyangga. Bahan cangkok tulang yang digunakan termasuk tulang kanselus autologus, tulang allograft, dan bahan pengganti tulang. Prosedur-prosedur ini cocok untuk ONFH pada stadium II dan awal stadium III, dan memiliki hasil yang lebih baik pada stadium tengah jika diterapkan dengan benar.
Osteotomi Area nekrotik dipindahkan dari area penahan berat kepala femoralis, dan area non-nekrotik dipindahkan dari area penahan berat. Osteotomi yang diterapkan dalam praktik klinis meliputi osteotomi internal atau eksternal dan osteotomi rotasi transfemoral. Metode ini cocok untuk ONFH dengan volume nekrosis moderat stadium II atau stadium III awal atau menengah. Prosedur ini akan membawa lebih banyak kesulitan teknis untuk penggantian sendi buatan di masa depan.
V. Penggantian sendi artifisial Setelah kepala femoralis mengalami kolaps berat (stadium akhir III, stadium IV, stadium V), dan fungsi sendi atau nyeri berat, penggantian sendi artifisial harus dipilih. Untuk pasien di bawah usia 50 tahun, tersedia penggantian permukaan kepala femoralis terbatas, penggantian permukaan logam-ke-logam, atau penggantian kepala femoralis aksi ganda. Prosedur artroplasti ini bersifat transisional dan dapat mempertahankan lebih banyak tulang untuk revisi di kemudian hari, tetapi masing-masing memiliki indikasi, persyaratan teknis, dan komplikasi tersendiri dan harus dipilih dengan hati-hati.
Artroplasti memiliki efek positif pada ONFH lanjut, dan secara umum diyakini bahwa prostesis non-semen atau hibrida memiliki hasil jangka menengah dan jangka panjang yang lebih baik daripada prostesis yang disemen. Penggantian sendi artifisial untuk nekrosis kepala femoralis berbeda dari artroplasti untuk penyakit lain, dan beberapa masalah terkait harus diperhatikan: 1. Pasien telah menggunakan kortikosteroid untuk waktu yang lama, atau memiliki penyakit yang mendasari yang perlu dilanjutkan pengobatannya, sehingga tingkat infeksi meningkat; 2. Tidak menahan beban dalam jangka panjang, osteoporosis, dan alasan lain menyebabkan mudahnya penetrasi prostesis ke dalam acetabulum; 3. Setelah melakukan pembedahan untuk mengawetkan kepala femoralis dapat membawa berbagai kesulitan teknis.
Ada juga: pengangkatan tulang mati pengisian semen tulang rekonstruksi kepala femoral
Selain itu, ada kontroversi di kalangan akademis tentang pengobatan ONFH asimtomatik. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa ONFH dengan volume nekrotik yang besar (>30%) dan nekrosis yang terletak di area penahan berat badan harus diobati secara aktif dan tidak harus menunggu gejala muncul.
Opsi perawatan untuk berbagai tahap nekrosis kepala femoralis
Untuk ONFH non-traumatik stadium 0, jika diagnosis dikonfirmasi pada satu sisi dan stadium 0 sangat dicurigai pada sisi yang berlawanan, disarankan untuk melakukan observasi ketat dan tindak lanjut MRI direkomendasikan setiap 6 bulan.
Stadium I, II ONFH jika termasuk area tanpa gejala, area yang tidak menahan beban, area lesi <15%, dapat diobservasi secara dekat, tindak lanjut secara teratur; gejala atau lesi >15%, harus secara aktif dilakukan untuk mempertahankan operasi sendi atau obat-obatan dan perawatan lainnya.
Stadium IIIA, IIIB ONFH dapat diobati dengan masing-masing implan osteotomi, osteotomi, penggantian permukaan terbatas, atau pengobatan konservatif bagi mereka yang memiliki gejala ringan.
Di antara pasien dengan ONFH stadium IIIC dan IV, jika gejalanya ringan dan usianya masih muda, operasi pengawetan sendi dapat dipilih, sementara pasien lain dapat memilih penggantian permukaan dan penggantian pinggul total.
Evaluasi efikasi
Evaluasi efikasi ONFH dapat dibagi menjadi evaluasi klinis dan evaluasi pencitraan. Perubahan klinis dan pencitraan tidak sepenuhnya disinkronkan pada pasien yang sama, sehingga harus dievaluasi secara terpisah. Evaluasi klinis menggunakan skor fungsi pinggul (seperti skor Harris, skor SF-36, dll.) Dan harus dievaluasi berdasarkan kasus per kasus sesuai dengan tahap yang sama, area nekrosis yang sama, dan metode pengobatan yang sama. Evaluasi pencitraan dapat dilakukan dengan menggunakan film sinar-X dan menggunakan templat taman konsentris untuk mengamati perubahan bentuk kepala femoralis, ruang sendi, dan acetabulum. Data pemeriksaan MRI harus tersedia untuk evaluasi lesi dalam stadium II.