Kemajuan dalam manajemen nyeri terutama tercermin dalam evaluasi ulang peran obat analgesik tradisional dan meluasnya penggunaan intervensi invasif minimal. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak informasi yang telah terkumpul mengenai mekanisme molekuler dan seluler dari nyeri patologis akibat cedera saraf tepi, terutama pada tingkat neuron sensorik primer (DRG) dan sumsum tulang belakang. Pembentukan model hewan dari saraf perifer, badan sel DRG dan cedera saraf akar dorsal telah memberikan alat yang ampuh untuk memahami mekanisme nyeri neuropatik dan untuk menyaring agen terapeutik. Peningkatan rangsangan neuron sensorik primer yang tidak normal, distribusi abnormal ujung saraf aferen primer di tanduk punggung sumsum tulang belakang dan renovasi sinapsis di antara mereka dan neuron tanduk punggung, serta perubahan jenis pemancar kimiawi di DRG dan ujung aferen pusatnya membentuk dasar kimiawi dan fisiologis dasar nyeri neuropatik. Penelitian saat ini dalam pengobatan nyeri kronis berfokus pada analgesik, penghambat saluran natrium, penghambat bradikinin, penghambat 5-HT, penghambat faktor pertumbuhan, penghambat glutamat, penghambat adenosin, dll. Berikut ini adalah pengantar singkat tentang pengobatan nyeri kronis: I. Kemajuan dalam penelitian tentang analgesik untuk nyeri kronis 1. Namun, banyak penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa penggunaan analgesik opioid jangka panjang tidak hanya efektif tetapi juga meningkatkan fungsi dan memiliki sifat adiktif yang sangat kecil pada beberapa pasien dengan nyeri kronis. Koyo transdermal fentanil merupakan pilihan yang lebih baik untuk nyeri non-kanker kronis sedang hingga berat, dan aplikasi domestik awal telah menunjukkan tingkat pereda nyeri lebih dari 70%. Metadon memiliki efek agonis pada reseptor mu dan delta, dan efek antagonis pada reseptor NMDA (mirip dengan ketamin). Selain digunakan pada nyeri kanker, metadon juga memiliki efek yang baik pada nyeri neuropatik, tetapi hasil yang dilaporkan sejauh ini tidak konsisten. 2. Baru-baru ini, sebuah penelitian melaporkan bahwa racun siput (ACV1) yang diekstrak dari tubuh siput laut dapat secara signifikan mengurangi berbagai jenis nyeri kronis, dengan kekuatan analgesik 10.000 kali lipat dari morfin, dan tanpa sifat adiktif atau efek samping. Mekanisme analgesia tidak sepenuhnya dipahami dan diduga bekerja dengan cara memblokir reseptor nikotinat (reseptor N), reseptor yang terlibat dalam transmisi nosiseptif. Diharapkan akan segera ditransfer ke studi uji klinis. Kedua, kemajuan analgesik adjuvan dalam pengobatan nyeri kronis Analgesik adjuvan mengacu pada indikasi utamanya bukanlah pengobatan nyeri, tetapi dapat membantu dalam pengobatan penyakit nyeri tertentu, terutama nyeri neurogenik kronis, seperti neuralgia trigeminal, neuralgia postherpetic (PHN), sindrom nyeri lokal kompleks (CRPS), dll. Analgesik adjuvan sekarang digunakan sebagai obat terapeutik lini pertama untuk pengobatan nyeri kronis. Antidepresan Antidepresan, terutama antidepresan trisiklik seperti amitriptilin dan nortriptilin, memiliki berbagai macam efek terhadap berbagai jenis nyeri, terutama nyeri neuropatik. Antidepresan menghasilkan efek antidepresan bersama dengan analgesia dan dapat meningkatkan suasana hati beberapa pasien sampai batas tertentu. Antidepresan trisiklik membutuhkan dosis yang lebih kecil untuk menghasilkan analgesia dibandingkan dengan dosis yang dibutuhkan untuk mengobati depresi, dan menghasilkan analgesia dalam waktu satu hingga dua minggu setelah pemberian, jauh lebih cepat dibandingkan dengan waktu yang dibutuhkan untuk menghasilkan efek antidepresan. Di antara kelas antidepresan yang lebih baru, chloroperidone dan selective 5-hydroxytryptamine reuptake inhibitor (SSRI) seperti cloxetine (Prozac) juga memiliki efek analgesik. SSRI lebih mudah ditoleransi dan memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada antidepresan trisiklik. 2. Antikonvulsan Antikonvulsan adalah salah satu obat yang lebih efektif untuk pengobatan nyeri neuropatik. Di masa lalu, fenitoin natrium dan karbamazepin adalah yang paling umum digunakan, tetapi efek sampingnya besar dan terkadang sulit ditoleransi oleh pasien. Gabapentin adalah antikonvulsan generasi baru yang baru-baru ini terbukti sangat efektif dalam penanganan nyeri neuropatik, termasuk neuralgia postherpetik, tetapi mekanisme kerjanya belum jelas. Obat ini dapat berikatan dengan reseptor spesifik di otak, menghambat arus natrium yang bergantung pada voltase dan meningkatkan pelepasan atau aksi GABA. Obat ini memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan obat sejenis dan kebanyakan pasien mentolerir gabapentin bahkan ketika mengonsumsi obat lain dalam dosis tinggi di kelasnya. Dosis awalnya adalah 100 mg/dosis, diminum tiga kali sehari, dan kemudian ditingkatkan secara bertahap. Dalam pengobatan PHN, dosis terapeutiknya adalah 1800-3600 mg / hari. 3. Obat lain (1) agonis adrenergik α2: agonis adrenergik α2 adalah analgesik multifungsi, dan colistin adalah satu-satunya obat yang tersedia untuk penggunaan klinis. Penelitian telah menunjukkan bahwa colistin dapat diberikan secara sistemik, topikal dan intratekal, dengan pemberian intratekal menjadi yang paling efektif, menunjukkan bahwa situs aktif colistin terutama di sumsum tulang belakang. Kombinasi colistin epidural atau intratekal dengan opioid dan neostigmin secara signifikan meningkatkan efek analgesik pada nyeri kanker dan nyeri punggung bawah kronis yang tahan lama. (2) Antagonis reseptor NMDA: ketamin adalah salah satunya, yang dapat diterapkan secara sistemik atau lokal. Ini tidak hanya bekerja dengan baik pada model nyeri neuropatik, tetapi juga telah dikonfirmasi secara klinis dengan metode double-blind untuk keefektifannya dalam infus. Pengobatan ketamin oral jangka panjang untuk PHN hingga 4 tahun telah dilaporkan, dan ketamin juga telah digunakan terus menerus untuk PHN melalui infus subkutan dengan beberapa efek (dengan kecepatan 0,05 mg kg-1 jam-1 dengan pompa jarum suntik, dengan kecepatan yang disesuaikan antara 0,075, 0,10 atau 0,15 mg kg-1 jam-1 tergantung pada tingkat rasa sakit dan respons terhadap ketamin). Efek samping utama adalah gatal di tempat suntikan, kekerasan lokal dan mual, kelelahan dan pusing. Antagonis reseptor NADA yang baru dikembangkan, memantine, baru-baru ini ditemukan secara signifikan mengurangi intensitas nyeri pada malam hari dibandingkan dengan plasebo pada neuralgia diabetik (n=400). (3) Penghambat saluran natrium: Infus lidokain intravena mengurangi nyeri sentral, terutama untuk hipereksitabilitas neuron agonis yang meluas pada sumsum tulang belakang. Beberapa pasien dengan nyeri neuropatik kronis merespons dengan baik terhadap tabletnya (kardioplegia), dan koyo lidokain juga tersedia. (4) Kalsitonin: memiliki efek analgesik yang signifikan. Mekanisme kerjanya tidak dipahami dengan baik dan mungkin terkait dengan modulasi jalur kontrol sensorik nyeri di bagian hilir. Kalsitonin telah digunakan untuk pengobatan osteoporosis, tetapi juga untuk nyeri tungkai hantu dan bahkan sindrom nyeri regional kompleks (CRPS). (5) Penghambat saluran kalsium spesifik: Penghambat saluran kalsium tipe-N selektif ziconotide sekarang menjadi penghambat saluran kalsium peptida pertama yang digunakan secara klinis dalam pengobatan nyeri neuropatik. (6) Agonis GABA: baclofen telah digunakan dengan beberapa keberhasilan dalam pengobatan neuralgia trigeminal. Obat-obatan baru yang sedang dikembangkan juga telah memasuki uji klinis fase II. Terapi blok saraf untuk nyeri kronis Sejumlah besar studi eksperimental dasar tentang nyeri dan aplikasi klinis telah mengkonfirmasi bahwa terapi blok saraf yang diterapkan pada pengobatan nyeri bukanlah “pereda nyeri sementara”, dan mekanisme kerjanya jauh melampaui spekulasi subyektif orang. (a) Blok saraf diagnostik 1. Blok saraf perifer Blok saraf berguna dalam diagnosis dan pengobatan nyeri. Blok saraf perifer dan sentral membantu melokalisasi asal nyeri. Blok saraf sementara harus dilakukan sebelum blok saraf permanen dilakukan. Pada beberapa sindrom nyeri neuropatik (misalnya cedera saraf), kadang-kadang tidak jelas apakah nyeri timbul dari saraf perifer atau saraf pusat (di atas sumsum tulang belakang), dan jika blok saraf perifer menghasilkan kelegaan total dari nyeri, maka nyeri tersebut berasal dari sistem saraf perifer. Penggunaan blok saraf pada pasien dengan nyeri yang tidak dapat disembuhkan semakin mendapat perhatian. 2. Blok saraf simpatis Jika nyeri berkurang setelah blok saraf simpatis, ini disebut nyeri yang bergantung pada simpatis (SMP). Jika nyeri tidak berkurang, maka disebut nyeri tidak tergantung simpatis (SIP). Gangguan nyeri yang dikombinasikan dengan SMP termasuk neuralgia postherpetik, neuralgia gangguan metabolisme, nyeri tungkai hantu, dan neuralgia traumatis. Terapi blok saraf simpatis telah mendapat perhatian yang semakin meningkat dengan semakin dikenalnya hubungan antara sistem saraf simpatis dan sistem saraf sensorik dalam patologi nyeri neuropatik. Metode blokade non-destruktif yang paling umum digunakan adalah blok anestesi lokal simpatis dan blok simpatis regional intravena (IRSB) dengan obat alfa-adrenergik. Beberapa penulis menganggap blokade simpatis sebagai pengobatan yang paling efektif untuk tipe CRPSI (reflex sympathetic dystrophy (RSD)), dan Bonelli menyarankan bahwa IRSB guanethidine dan phentolamine memiliki efek yang mirip dengan blok ganglion bintang. Namun, karena kurangnya penelitian jangka panjang tentang kemanjuran IRSB, sekarang diyakini bahwa blok simpatis anestesi lokal adalah yang paling efektif. Blok saraf simpatis telah dilaporkan dapat mengurangi rasa sakit pada 70% hingga 80% pasien 3 bulan setelah timbulnya herpes zoster dan memiliki efek pencegahan pada PHN. Namun, pada pasien dengan PHN dengan durasi yang lebih lama, blokade simpatis secara signifikan kurang efektif. Penelitian dasar baru-baru ini telah menemukan bahwa blok ganglion bintang (SGB) memengaruhi pelepasan neuropeptida, zat penghantar saraf di dalam ganglion, dan tidak hanya ganglia simpatis dan serat preganglionik dan postganglionik, tetapi juga saraf sensorik yang berakhir di ganglion bintang dapat diblokir. Ini terutama diindikasikan untuk berbagai penyakit pada kepala dan leher, wajah dan tungkai atas, dan beberapa literatur melaporkan bahwa ini diindikasikan untuk pengobatan sekitar 120 penyakit yang berbeda. Kisaran indikasi diperkirakan akan semakin meluas di masa depan daripada saat ini. (2) Blok saraf terapeutik 1, blok saraf sementara ① anestesi lokal celah epidural yang dikombinasikan dengan opioid, colistin, ketamin dapat meningkatkan efek analgesik dan mengurangi efek samping; ② baru-baru ini dilaporkan bahwa lidokain yang dikombinasikan dengan colistin sebagai blok saraf tepi dapat meningkatkan efek klinis dari aplikasi saja; ③ nyeri kanker dengan terapi tiga langkah WHO tidak dapat mencukupi analgesia atau analgesik opioid sistemik dengan efek samping yang serius, beralihlah ke Penggunaan analgesia kontinu intra-vertebra atau blok pleksus perut telah dikenal pada abad terakhir. Di abad yang baru ini, terapi blok saraf akan menunjukkan arti pentingnya dalam bidang manajemen nyeri. 2. Blok saraf persisten Penghancuran saraf secara kimiawi atau fisik untuk menghasilkan blok konduksi saraf jangka panjang atau permanen. Metode kimiawi biasanya berupa alkohol, fenol gliserin, dll. Metode fisik yang paling umum digunakan adalah dingin (krioterapi) dan panas (frekuensi radio atau laser). (1) Krioterapi saraf: Krioprobe digunakan untuk menghasilkan blok suhu yang sangat rendah pada saraf tepi, atau untuk menghancurkan ujung saraf dengan suhu yang sangat rendah untuk menghilangkan rasa sakit. Keuntungan: menghasilkan lesi yang dapat dipulihkan, jarang terjadi neuritis, peralatan yang lebih murah daripada neurodesis frekuensi radio. Kekurangan: menghasilkan blok saraf sementara dan membutuhkan cedera dingin berulang; probe dingin berukuran besar dan prosedur perkutan bisa jadi tidak nyaman; keberhasilan blok sangat tergantung pada kedekatan bola es dengan saraf. (2) Penghancuran koagulasi termal frekuensi radio: Terapi koagulasi termal frekuensi radio adalah terapi blok saraf fisik yang menggunakan suhu terkontrol untuk bekerja pada ganglion, batang dan akar untuk membekukan dan mendenaturasi protein dan memblokir konduksi impuls saraf. Dibandingkan dengan neurodesis kimiawi, terapi ini memiliki beberapa fitur berikut: (1) ukuran lesi dapat dikontrol secara tepat; (2) suhu lesi dapat dipantau secara tepat; (3) jarum tusuk dapat ditempatkan secara akurat dengan bantuan tes stimulasi listrik dan pemantauan impedansi; (4) sebagian besar operasi dapat dilakukan dengan sedasi ringan atau bius lokal; (5) sebagian besar lesi yang diberi termokulasi pulih dengan cepat dengan lebih sedikit gejala sisa; (6) kejadian komplikasi dan efek samping rendah bila dilakukan dengan benar; terutama Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penerapan instrumen frekuensi radio berdenyut, suhu dapat diturunkan hingga 38-42°C, sehingga lebih aman. (3) Pengobatan frekuensi radio ganglion simpatis: Dalam beberapa tahun terakhir, termokoagulasi frekuensi radio ganglia simpatis toraks dan lumbal juga telah membuat beberapa kemajuan dalam penelitian eksperimental dan klinis. Aplikasi tambahan pada PHN refraktori, nyeri punggung bawah dan kaki telah mencapai hasil klinis awal yang baik. Efek jangka panjang masih harus dikonfirmasi oleh pengamatan klinis dan eksperimental lebih lanjut. Neuromodulasi Dengan menempatkan elektroda celah epidural, memberikan stimulasi listrik ke akar posterior sumsum tulang belakang disebut stimulasi sumsum tulang belakang (spinal cord stimulation/SCS). Meskipun mekanisme SCS dalam meredakan nyeri belum dipahami dengan baik, aplikasi klinis telah melaporkan bahwa SCS dapat meredakan nyeri yang parah pada beberapa pasien dengan nyeri neuropatik. Misalnya: (i) nyeri radikuler setelah operasi sumsum tulang belakang yang gagal; (ii) nyeri yang disebabkan oleh cedera saraf tepi (kecuali PHN); (iii) nyeri tungkai bayangan; (iv) sindrom nyeri regional yang kompleks. Tujuannya adalah untuk meningkatkan pemulihan fungsional, menghindari atrofi yang tidak digunakan dan mengembangkan fungsi alternatif. Hal ini penting untuk memperpendek durasi penyakit, mengurangi rasa sakit pasien, membatasi dan mengurangi terjadinya kecacatan, serta mengurangi beban keluarga dan masyarakat. 2, perawatan psikologis pasien nyeri kronis memiliki tingkat gangguan psikologis yang berbeda, seperti kecemasan, ketegangan, depresi, karakteristik kepribadian yang tidak normal dan bahkan kecenderungan untuk bunuh diri. Oleh karena itu, dokter harus terbiasa dengan, menguasai dan memperhatikan psikoterapi, memperhatikan perubahan emosional pasien, dan menerapkan psikoterapi yang sesuai dengan situasi yang berbeda. Ini adalah metode pengobatan nyeri biologis. Kromofor medula adrenal dapat mengeluarkan katekolamin (CA), enkephalin (ENK), neurohypoprotein, neuropeptida Y, penghambat pertumbuhan, dan zat neuroaktif lainnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa ketika kromofor medula adrenal ditransplantasikan ke dalam ruang subaraknoid sumsum tulang belakang, katekolamin dan opioid yang dikeluarkannya berikatan dengan reseptor alfa2-adrenergik tulang belakang dan reseptor opioid, masing-masing, dan menghasilkan efek analgesik sentral yang signifikan; pada saat yang sama, ada efek sinergis di antara keduanya. Telah ditemukan bahwa dosis obat sub analgesik yang bekerja pada kedua reseptor ini tidak hanya menghasilkan efek analgesik yang signifikan, tetapi juga mencegah timbulnya toleransi. Dengan efek samping yang lebih sedikit dan durasi analgesia yang lebih lama, obat ini merupakan pengobatan nyeri yang berpotensi efektif. Penelitian terbaru menemukan bahwa sel yang mampu mensintesis dan melepaskan faktor neurotropik, GABA, glikopeptida, IL-2 dan IL-10, yang ditransplantasikan ke dalam sistem saraf pusat, juga memiliki efek analgesik, dan efek sinergis telah ditemukan di antara berbagai zat aktif yang dilepaskan. Melalui temuan ini, diharapkan transplantasi sel untuk analgesia dan terapi gen untuk nyeri kronis akan menawarkan prospek yang menjanjikan. Singkatnya, pengobatan nyeri kronis, terutama nyeri neuropatik, sangat berbeda dengan nyeri akut dan sering kali membutuhkan kombinasi tindakan pengobatan multidisiplin termasuk obat-obatan, blok saraf, neuromodulasi, biologi, fisika, rehabilitasi, dan psikologi untuk meredakan nyeri yang lebih baik bagi pasien. Kami berada pada tahap mengakui plastisitas dan pengendalian nyeri, dan penelitian terhadap mekanismenya akan membuka kemungkinan pendekatan terapeutik yang baru. Dengan pemahaman yang lebih baik mengenai patologi nyeri dan pengembangan obat dan teknologi baru, sebagian besar pasien dengan nyeri kronis akan dapat hidup dan bekerja tanpa rasa sakit, berkat upaya multidisiplin. Semoga semua petugas nyeri berusaha untuk mewujudkan seruan bahwa “menghilangkan rasa sakit adalah hak fundamental pasien dan tugas suci dokter”.