Sakit kepala adalah kondisi umum yang ditemui dalam manajemen nyeri klinis dan memiliki banyak penyebab. Diantaranya, ada sekelompok sakit kepala yang berhubungan dengan tekanan serviks dan iritasi saraf serviks, yang memiliki insiden tinggi, presentasi klinis yang kompleks, durasi sakit kepala yang lama dan kesulitan dalam pengobatan.
Pada tahun 1995 Bogduk menunjukkan bahwa degenerasi serviks dan kejang otot adalah penyebab langsung sakit kepala servikogenik. Dia menyarankan bahwa sakit kepala servikogenik juga bisa disebut sebagai sakit kepala cabang saraf serviks posterior. Baru-baru ini, beberapa ahli juga menyebut sakit kepala servisogenik sebagai spondilosis serviks neurogenik tingkat tinggi.
I. Patogenesis sakit kepala servisogenik
Sakit kepala servikogenik dapat dibagi menjadi nyeri neurogenik dan nyeri miogenik sesuai dengan berbagai bagian akar saraf yang terlibat. Serabut akar sensorik dari akar saraf distimulasi untuk menyebabkan nyeri neurogenik, sementara akar saraf motorik ventral mereka distimulasi dengan nyeri miogenik.
(i) Hubungan antara dasar anatomi dan sakit kepala servisogenik
Saraf serviks yang lebih tinggi mencakup saraf serviks ke-1 hingga ke-4, yang berkaitan erat dengan sakit kepala. Awalnya, saraf servikal pertama dianggap sebagai saraf motorik dan tidak mengandung serat sensorik. Studi terbaru menemukan bahwa saraf serviks pertama berasal dari cabang posterior saraf serviks pertama di atas lengkungan posterior atlas, mendistribusikan ke otot rektus posterior kepala dan otot miring superior dan inferior, dan bahwa cabang posterior saraf ini kaya akan serat saraf sensorik.
Saraf serviks ke-2 muncul dari ruang intervertebralis dan cabang-cabang posteriornya dibagi menjadi cabang medial, cabang lateral, cabang komunikasi superior, cabang komunikasi inferior, dan cabang otot oblik inferior kepala. Cabang medial, bersama dengan serabut dari saraf serviks ke-3, membentuk saraf oksipital mayor, saraf oksipital minor, dan saraf aurikularis mayor, yang merupakan saraf utama yang menyebabkan sakit kepala servisogenik. Cabang lateral mendistribusikan ke otot cephalic terpanjang, serpihan cephalic dan otot cephalic semispinalis.
Cabang komunikasi superior dari cabang posterior saraf serviks ke-2 terhubung dengan cabang posterior saraf serviks ke-1 di sulkus intersegmental dari proses transversal, dan cabang komunikasi inferiornya terhubung dengan cabang posterior saraf serviks ke-3 ke dalam proses artikular vertebra serviks ke-2 dan ke-3. Cabang-cabang posterior dari saraf serviks ke-1, ke-2, dan ke-3 dihubungkan oleh cabang-cabang lalu lintas untuk membentuk cincin saraf (juga dikenal sebagai pleksus serviks superior, atau pleksus serviks posterior Cruveihier).
Saraf serviks ke-3 keluar dari foramen intervertebralis di posterior arteri vertebralis dan menimbulkan cabang posterior saraf serviks ke-3, cabang medial yang mendistribusikan ke otot multifidus dan cabang lateral ke otot cephalic terpanjang, otot cephalicus dan otot semispinalis cephalic. Cabang-cabang saraf ini dekat dengan sudut arteri vertebralis sebelum memasuki rongga tengkorak melalui foramen magnum, dan rentan terhadap iritasi dan cedera oleh tonjolan vertebra dan otot-otot pada titik perlekatan. Kompresi dan stimulasi saraf-saraf ini dapat mengakibatkan hiperalgesia, hipersensitivitas atau kehilangan sensorik di kulit kepala.
Serabut terminal dari cabang-cabang aferen saraf penciuman, wajah, glossopharyngeal, vagus dan trigeminal terhubung dengan serabut aferen akar posterior saraf serviks ke-1 sampai ke-3 di tanduk posterior ke-1 sampai ke-2 dari medula servikalis. Jangkauan sensorik dari saraf serviks ini dapat meluas ke depan ke dahi dan daerah infraorbital, dan dapat muncul dengan nyeri kepala yang menjerat, tinnitus, pembengkakan mata dan perubahan indera penciuman dan perasa ketika distimulasi oleh jebakan atau peradangan, mirip dengan manifestasi sinus, telinga atau penyakit mata.
Sebagian besar jalur saraf serviks ke-1, ke-2 dan ke-3 yang meninggalkan kanal tulang belakang berada di dalam jaringan otot lunak. Peradangan, iskemia, cedera, kompresi, dan bahkan pemijatan yang tidak tepat pada jaringan lunak dapat memengaruhi fungsi saraf dan memicu sakit kepala servikogenik.
(ii) Tulang belakang servikal dan degenerasi diskus intervertebralis yang menyebabkan stenosis foraminal intervertebralis
Diskus intervertebralis servikal mengalami degenerasi atau herniasi dan menjadi “keras” melalui “fibrosis”, dan kemudian, dengan perbaikan jaringan dan kalsifikasi, osteofit dapat terbentuk. Vertebra yang telah mengembangkan osteofit berada dalam jarak yang dekat satu sama lain, dan sendi levator lateral juga berada dalam jarak yang dekat satu sama lain, kehilangan hubungan normal antara permukaan artikular dan merusak foramen intervertebralis. Pelanggaran foramina intervertebralis dan perambahan ruang intervertebralis dapat menyebabkan nyeri dan disfungsi neurologis. Ukuran dan bentuk foramina intervertebralis sangat bergantung pada integritas diskus intervertebralis.
Ketika tulang belakang dalam keadaan istirahat normal, diskus yang normal mampu mempertahankan tubuh vertebra dan sendi posterior terpisah satu sama lain, meninggalkan foramen yang utuh. Selama gerakan leher, diskus mengalami deformasi saat satu badan vertebra bergeser ke badan vertebra lainnya. Diskus normal memungkinkan deformasi dalam batas fisiologis dan dapat pulih kembali. Ketika diskus mengalami herniasi, baik secara statis maupun dinamis, hal ini dapat mempengaruhi keterkaitan antara bagian-bagian vertebra yang berdekatan dan mengubah ukuran dan bentuk foramen intervertebralis. Pada titik ini, saraf dan pembuluh darah yang melewati foramen intervertebralis dapat teriritasi oleh kompresi, ketegangan, angulasi dan peradangan.
(iii) Peradangan non-bakteri yang disebabkan oleh degenerasi degeneratif dan herniasi diskus intervertebralis servikal
Degenerasi diskus servikal, herniasi, dan pelepasan material diskus dapat secara langsung menyebabkan peradangan non-bakteri dan oedema; karena diskus intervertebralis dewasa biasanya non-vaskular adalah peradangan penolakan kekebalan kekebalan kekebalan kekebalan kekebalan kekebalan kekebalan kekebalan kekebalan kekebalan, menyebabkan radikulitis diskogenik servikal. Selain produksi langsung nyeri radikuler, pelepasan mediator inflamasi di ujungnya, menyebabkan peradangan jaringan lunak di dalam area distribusi, juga dapat menghasilkan rasa sakit, yang merupakan mekanisme di mana sakit kepala servisogenik yang tidak dapat diatasi terjadi pada beberapa pasien.
(iv) Kejang otot
Di satu sisi, kompresi atau peradangan pada akar saraf, terutama akar saraf motorik ventral (akar anterior), dapat menyebabkan kejang otot serviks refleks; di sisi lain, kejang otot kronis yang persisten menyebabkan iskemia jaringan, produk metabolisme berkumpul di jaringan otot, dan produk akhir metabolisme menyebabkan myofasciitis dan menghasilkan rasa sakit, dan dapat langsung merangsang batang saraf dan ujung saraf yang berjalan melalui jaringan lunak untuk menghasilkan rasa sakit. Batang saraf dan ujung saraf dapat dirangsang secara langsung untuk menghasilkan rasa sakit.
Kerja kepala menunduk selama berjam-jam dan kontraksi otot terus menerus untuk mempertahankan postur tubuh mengurangi suplai darah otot dan menyebabkan kejang otot, dan membuat ligamen dan myofascia rentan terhadap cedera; kerja mental atau fisik yang lama dan membosankan adalah penyebab paling mungkin dari ketegangan otot saraf serviks di antara semua bagian tubuh.
II Manifestasi klinis sakit kepala servikogenik
Usia pasien sakit kepala servisogenik biasanya antara 20 dan 60 tahun, tetapi tidak jarang orang muda menderita sakit kepala servisogenik, dan saya telah bertemu dengan banyak pasien remaja dalam pekerjaan saya, yang termuda berusia 7 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita. Pada tahap awal, sebagian besar ada ketidaknyamanan di daerah oksipital, di belakang telinga dan di bawah telinga, yang kemudian berubah menjadi tersumbat atau nyeri dan secara bertahap menjadi menyakitkan. Rasa nyeri dapat meluas ke dahi, D, atas, dan leher. Pada sebagian kasus, nyeri pada tungkai atas bahu dan punggung ipsilateral dapat terjadi pada waktu yang sama. Mungkin ada periode remisi rasa sakit. Seiring perkembangan penyakit, rasa nyeri secara bertahap memburuk dan menetap, dengan periode remisi yang lebih pendek dan lebih banyak episode eksaserbasi. Dingin, pengerahan tenaga, konsumsi alkohol dan stres emosional dapat memicu peningkatan rasa nyeri.
Sakit kepala servikogenik sering tidak bermanifestasi di lokasi perubahan patologis, tetapi sering kali tidak jelas, menyebar dan jauh, dan dapat muncul dengan rasa sakit keterlibatan yang mirip dengan penyakit sinus atau mata. Sebagian pasien mengalami rasa sakit dengan tinitus, telinga bengkak, mata terasa sesak dan leher kaku. Sebagian besar pasien lebih suka menekan dengan tangan ke area yang nyeri selama episode nyeri untuk meredakannya. Obat anti-inflamasi non-steroid oral dapat mengurangi sakit kepala. Insiden sakit kepala servisogenik lebih tinggi di antara para pekerja yang bekerja di meja kerja. Mereka yang menderita penyakit ini dalam jangka waktu yang lebih lama mengalami penurunan efisiensi kerja, berkurangnya konsentrasi dan daya ingat, depresi, mudah tersinggung, mudah marah, mudah tersinggung, kelelahan, dan kualitas hidup dan pekerjaan yang jauh lebih rendah.
Pemeriksaan dapat mengungkapkan nyeri tekanan yang signifikan pada tulang belakang paracervical di bawah telinga dan di belakang proses inframammary. Dalam kasus yang lebih lama, mungkin ada titik-titik tekanan di bagian belakang leher, D, atas dan daerah oksipital. Pada sebagian pasien, sensasi sentuhan dan tusuk jarum lokal berkurang, dan sebagian pasien mengalami penurunan sensasi penciuman, pengecapan, serta lidah dan pipi pada sisi yang terkena. Sebagian pasien mungkin menjalani tes tekanan-atas positif dan tes sandaran kepala.
Namun demikian, ada juga pasien yang tidak memiliki tanda-tanda yang jelas. Pada sinar-X, perubahan degeneratif pada tulang belakang servikal dapat dilihat dalam berbagai derajat, termasuk penyempitan foramen intervertebralis, hiperplasia margin anterior dan posterior badan vertebra, atau pelebaran dan penebalan proses spinosus dan kalsifikasi ligamentum supraspinous, sedangkan pada CT tidak ada perubahan spesifik.
III.
(a) Sakit kepala unilateral tanpa keterlibatan sisi kontralateral. Diagnosis sakit kepala servikogenik sebagian besar dapat dengan cepat ditegakkan sesuai dengan lokasi, sifat, dan tanda-tanda rasa sakit, tidak termasuk penyakit organik lainnya yang dapat menyebabkan sakit kepala. Tulang belakang paracervical bagian atas, bagian posterior dari proses mastoid inferior dan titik-titik tekanan di kepala penting dalam diagnosis sakit kepala servikogenik. Namun, penting untuk dicatat bahwa sejumlah besar pasien memiliki gejala sakit kepala servisogenik yang khas tetapi tidak memiliki tanda-tanda iritasi radikular dan tidak ada temuan pencitraan positif.
Untuk pasien dengan gejala dan tanda yang tidak lazim, blok saraf serviks diagnostik dengan anestesi lokal atau injeksi obat anti-inflamasi dan analgesik ke dalam proses transversal serviks kedua dapat dilakukan sebagai pengobatan percobaan. Jika rasa nyeri berkurang dengan cepat atau menghilang setelah penyuntikan, ini membantu menegakkan diagnosis.
(ii) Tanda dan gejala keterlibatan serviks.
1. Karakteristik nyeri.
(1) Rasa sakitnya serupa dan disebabkan oleh gerakan leher dan/atau satu postur kepala yang berkepanjangan.
(2) Distribusi dan karakteristik rasa sakit serupa dan dapat disebabkan oleh tekanan ekstrinsik dari daerah atas, posterior atau oksipital leher secara unilateral.
(2) Nyeri non-radikular pada leher, bahu, dan tungkai atas unilateral.
3. Berkurangnya rentang gerak tulang belakang servikal.
IV. Pengobatan sakit kepala servisogenik
(i) Perlakuan umum
Untuk pasien dengan durasi penyakit yang singkat dan nyeri ringan, istirahat, akupunktur kepala dan leher, traksi dan fisioterapi dapat dilakukan bersamaan dengan NSAID oral. Sebagian pasien bisa menjadi lebih baik. Namun demikian, kehati-hatian harus dilakukan pada pemijatan, karena banyak kondisi pasien yang diperparah oleh pemijatan, dan sebagian menderita cedera serius.
(ii) Injeksi lesi paracervical
Injeksi tusukan obat antiinflamasi dan analgesik pada proses transversal serviks ke-2 memiliki efek terapeutik yang baik pada sebagian besar pasien dengan sakit kepala servikogenik. Obat berdifusi dalam alur intertransversal untuk mengalir ke saraf serviks ke-1 dan ke-3 dan jaringan lunak di sekitarnya, mengerahkan anti-inflamasi, analgesik, dan mendorong pemulihan fungsi saraf. Kemanjurannya lebih baik karena larutan obat disuntikkan langsung ke area fokus.
(iii) Injeksi rongga epidural servikal
Suntikan melalui paravertebral serviks dan titik nyeri tekanan kepala tidak efektif dalam mengobati lesi yang terletak di kanal vertebra, dengan radikulitis diskogenik menjadi yang paling umum, dan larutan injeksi paravertebral tidak dapat mencapai lokasi lesi. Metode injeksi epidural serviks dapat digunakan. Untuk nyeri unilateral, tusuk pada celah proses spinosus vertebra serviks ke-2 dan ke-3 dan putar bevel jarum ke sisi yang terkena untuk penempatan tabung, atau tusuk pada celah proses spinosus vertebra serviks ke-5 dan ke-6 dan tempatkan tabung ke sisi cephalad untuk perawatan injeksi obat.
(iv) Perawatan kerusakan saraf servikal dan perawatan bedah
Dalam kasus di mana berbagai perawatan non-bedah tidak efektif, sebagian besar terdapat kelainan tulang di kanal tulang belakang yang menekan akar saraf dan intervensi bedah harus dipertimbangkan. Untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap pembedahan, atau untuk pasien dengan risiko pembedahan yang lebih besar, blok etanol saraf serviks dapat digunakan dengan persetujuan pasien, dan pengobatan harus dilakukan di bawah panduan fluoroskopi sinar-X. Pengobatan dengan termokoagulasi frekuensi radio untuk menghancurkan cabang posterior saraf servikal juga dapat digunakan.