Kekambuhan metastasis setelah operasi adalah salah satu alasan utama prognosis buruk karsinoma hepatoseluler primer (HCC). 61,5% kekambuhan HCC terjadi dalam waktu 5 tahun setelah operasi, dan bahkan pada karsinoma hepatoseluler kecil, tingkat kekambuhan masih setinggi 43,5% 5 tahun setelah operasi [1]. Kekambuhan karsinoma hepatoseluler secara umum dapat dibagi menjadi dua kategori: pertama, kekambuhan intrahepatik dan metastasis ekstrahepatik yang disebabkan oleh diseminasi sel kanker pra operasi dan intra operasi dari lesi asli. Yang kedua adalah terjadinya karsinoma hepatoseluler multisentris, yaitu, kekambuhan tumor baru setelah reseksi radikal kanker hati. Literatur [2] melaporkan bahwa kekambuhan dalam waktu 2 tahun setelah reseksi karsinoma hepatoseluler (kekambuhan baru-baru ini setelah operasi) sebagian besar merupakan penyebaran metastasis dari fokus utama, sementara kekambuhan yang terlambat (setelah 2 tahun setelah operasi) adalah kejadian multisentris, dan yang terakhir ini memiliki prognosis yang lebih baik daripada yang pertama setelah pengobatan. Tindak lanjut pasca operasi secara teratur adalah cara utama untuk mendeteksi dan mendiagnosis kekambuhan pasca operasi karsinoma hepatoseluler, yang terutama mengandalkan diagnosis pencitraan dan pemeriksaan penanda tumor serum, di antaranya diagnosis dini pencitraan memiliki posisi penting. Jika kekambuhan pasca operasi dapat didiagnosis lebih awal dan diobati tepat waktu, tingkat kelangsungan hidup dan prognosis pasien dengan kekambuhan dapat sangat ditingkatkan. Artikel ini secara singkat merangkum karakteristik dan nilai aplikasi dari teknik pencitraan diagnostik utama (termasuk ultrasound, CT, MRI, dll.) untuk tindak lanjut pasca operasi. 1. Pemeriksaan USG warna adalah cara yang paling penting untuk tindak lanjut pasca operasi, dan juga merupakan cara yang paling umum untuk deteksi dini dan diagnosis kekambuhan. Pemeriksaan ini banyak digunakan di sebagian besar rumah sakit di Tiongkok untuk deteksi dini dan diagnosis kanker hati sebagai pemeriksaan non-invasif dengan operasi sederhana, sensitivitas tinggi, akurasi dan ekonomis, dan tanpa radioaktivitas. Pencitraan Color Doppler dapat mengamati distribusi aliran darah di dalam lesi, sehingga meningkatkan tingkat deteksi dan kemampuan kualitatif kanker hati. Ultrasonografi dapat mendiagnosis lesi HCC berdiameter sekitar 1 cm, dan instrumen ultrasonografi berkinerja tinggi bahkan dapat menunjukkan dan mengklarifikasi lesi HCC kecil berulang dengan diameter 0,5 cm. Selain menjadi metode diagnostik dan diferensial yang umum untuk karsinoma hepatoseluler, ultrasonografi juga dapat menunjukkan posisi relatif dan hubungan anatomi antara lesi dan pembuluh darah besar, apakah ada penyebaran tumor dan metastasis di kelenjar getah bening hilar hati yang tersisa, dan apakah ada trombosis kanker di batang utama vena porta dan cabangnya. Ultrasonografi, juga dikenal sebagai pencitraan ultrasonografi yang disempurnakan, adalah sejenis agen gelembung mikro gas yang disuntikkan secara intravena berdasarkan ultrasonografi umum, yang dapat mengamati perfusi darah dan distribusi jaringan mikrovaskuler tumor secara real time dan mendeteksi perubahan dinamis aliran darah di jaringan tumor secara real time, yang merupakan metode diagnostik baru dan penting di bidang pencitraan ultrasound dalam beberapa tahun terakhir. Agen kontras USG aman, komponen utamanya adalah microbubble gas, tidak ada reaksi alergi yodium, jumlah yang dibutuhkan setiap kali kecil, dan masih dapat ditoleransi oleh pasien gagal jantung dan ginjal. Karena ultrasonografi dapat mengamati seluruh proses perfusi dan penarikan darah dari lesi dan parenkim hati secara real time, maka dapat lebih baik membedakan berbagai fase temporal perfusi hati, sehingga membantu menentukan karakteristik suplai darah ke lesi secara lebih akurat. Diagnosis kualitatif lesi yang menempati hati dapat dibuat lebih akurat. Ini akan memainkan peran yang lebih besar dalam diagnosis dini dan diagnosis banding HCC, terutama dalam menentukan ketelitian pengobatan lokal seperti ablasi frekuensi radio (RFA) dan injeksi alkohol anhidrat intratumoral (PEI), dan kekambuhan tumor lokal. Ultrasonografi memiliki keunggulan ekonomis, nyaman, dapat direproduksi, non-invasif dan non-radioaktif, dan pada dasarnya dapat mencerminkan karakteristik gambar lesi HCC, yang dapat digunakan sebagai metode pencitraan diagnostik yang disukai untuk skrining pasien berisiko tinggi dan tindak lanjut pasca operasi. Namun, hasil USG mudah dibatasi oleh pengalaman pemeriksa, dan tumor yang lebih kecil yang terletak lebih tinggi di bagian atas diafragma hati dan lebih jauh di lobus luar kiri mudah terlewatkan, dan tingkat deteksi lesi berdiameter kurang dari 1 cm rendah. Oleh karena itu, metode pencitraan lainnya harus dikombinasikan untuk meningkatkan sensitivitas dan akurasi diagnosis. CTCT adalah salah satu metode terpenting untuk mendeteksi dan mendiagnosis kekambuhan HCC. Mayoritas HCC dipasok oleh arteri hepatik, dan CT multi-phase enhancement scan biasanya ditandai dengan cepatnya perjalanan kontras arteri ke dalam lesi, sehingga menghasilkan peningkatan yang cepat dan kepadatan tinggi. Pada fase portal, parenkim hati yang dipasok oleh vena portal dengan cepat diintensifkan, sementara agen kontras pada lesi dengan cepat ditarik dan menjadi kepadatan rendah. Di antara mereka, tingkat deteksi dan tingkat diagnosis kualitatif karsinoma hepatoseluler kecil adalah yang tertinggi pada fase arteri hepatika, diikuti oleh fase tertunda dan terendah pada fase vena portal, dan kombinasi dari tiga fase dapat meningkatkan tingkat deteksi dan tingkat diagnosis kualitatif lesi. Kombinasi ketiga fase tersebut dapat meningkatkan tingkat deteksi dan diagnosis kualitatif lesi. Fase vena portal menunjukkan struktur vaskular di dalam dan di luar hati dengan paling jelas, dan mudah untuk menentukan apakah ada invasi vaskular dan trombosis kanker. Pencitraan fase arteri ganda (fase arteri awal dan fase arteri akhir) dapat meningkatkan tingkat deteksi dan diagnosis HCC yang benar, dan kemungkinan menemukan lesi HCC pada fase arteri akhir fase ganda lebih tinggi daripada fase arteri awal [5]. Satu studi menunjukkan bahwa sensitivitas diagnostik CT scan spiral dinamis multi-tahap untuk karsinoma hepatoseluler kecil adalah 97,5% – 97,6%, sedangkan sensitivitas diagnostik untuk karsinoma hepatoseluler mikroskopis (diameter ≤1 cm) adalah 90% -95% [6]. Dalam praktik klinis, angiografi pengurangan digital (DSA) dan CT minyak yodium dapat dilakukan untuk lesi yang tidak dapat diidentifikasi dengan jelas, atau bagi mereka yang memiliki kecurigaan klinis HCC yang tinggi tetapi tidak ada temuan positif pada peningkatan CT. DSA adalah metode pencitraan yang mengurangi dan menghilangkan struktur selain pembuluh angiografi dan menyoroti gambar angiografi organ yang dicitrakan. Karena sebagian besar lesi kanker hati adalah lesi yang kaya darah, pewarnaan tumor intrahepatik akan terlihat pada DSA. Manifestasi angiografi karsinoma hepatoseluler terutama pembuluh tumor dan pewarnaan tumor, yang merupakan karakteristik karsinoma hepatoseluler kecil. Lesi karsinoma hepatoseluler yang besar dapat dikaitkan dengan fistula arteriovenosa, yaitu pewarnaan vena porta pada fase arteri. Arteriografi hati selektif merupakan metode yang efektif untuk mendiagnosis karsinoma hepatoseluler, terutama untuk karsinoma hepatoseluler kecil dengan sensitivitas tinggi. Angiografi tidak hanya memainkan peran diagnostik, tetapi juga memungkinkan untuk kemoembolisasi langsung pada saat angiografi untuk beberapa pasien yang tidak cocok untuk operasi. CT minyak yodium dilakukan bersamaan dengan DSA dengan injeksi langsung minyak yodium super cair melalui kateter kontras dan CT scan 4 minggu setelah prosedur. Kadang-kadang, beberapa lesi yang tidak terdeteksi oleh CT-enhanced multi-phase scan dan DSA dapat dideteksi dengan pemeriksaan CT minyak yodium (Gambar 2, pasien mengalami kekambuhan kanker hati primer 3 tahun setelah operasi. (Kemudian, DSA dan CT yodium dilakukan, dan pewarnaan tumor berdiameter 1 cm terlihat di lobus kanan hati selama DSA, yang didiagnosis sebagai kekambuhan kanker hati primer setelah pengobatan komprehensif). Namun, arteriografi hati selektif dan CT minyak yodium adalah pemeriksaan invasif, sehingga tidak termasuk dalam pemeriksaan rutin dan harus dipertimbangkan hanya ketika pemeriksaan non-invasif yang disebutkan di atas tidak dapat mencapai hasil yang memuaskan. CT adalah metode diagnostik yang paling umum dan rutin untuk diagnosis karsinoma hepatoseluler, dan memiliki posisi penting dalam diagnosis pencitraan karsinoma hepatoseluler berulang. Pencitraan multi-fase yang disempurnakan dengan CT dapat menunjukkan ukuran, jumlah, morfologi, lokasi, batas, kekayaan suplai darah, dan hubungan dengan saluran intrahepatik dari lesi karsinoma hepatoseluler. Namun, kerugiannya adalah radioaktif, dan resolusi pencitraan, terutama resolusi jaringan lunak, lebih rendah daripada MRI, sehingga tingkat deteksi dan sensitivitas karsinoma hepatoseluler kecil sedikit lebih buruk daripada MRI.3. MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang lebih tinggi, dan memiliki sensitivitas jaringan lunak yang lebih tinggi. MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang lebih tinggi, dan pencitraan multi-urutan dan multi-parameter dapat menganalisis lebih banyak lesi dan memperoleh lebih banyak informasi. Ditambah dengan pencitraan pemindaian multi-fase yang ditingkatkan MRI, MRI memiliki lebih banyak keuntungan daripada pemeriksaan CT dalam tingkat deteksi dan diagnosis dan diagnosis banding karsinoma hepatoseluler kecil (termasuk karsinoma hepatoseluler berulang subklinis). Dengan perkembangan dan kemajuan teknologi, detail lesi lebih jelas ditampilkan, gambar lebih tajam, pemindaian lebih cepat, dan dengan penerapan agen kontras khusus hepatosit, tingkat deteksi karsinoma hepatoseluler kecil sangat meningkat. Selain itu, MRI dapat dengan jelas menampilkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu intrahepatik, yang sangat membantu untuk memahami posisi relatif dan hubungan antara tumor dan pembuluh darah intrahepatik dan saluran empedu, dan untuk diagnosis invasi pembuluh darah dan empedu karsinoma hepatoseluler (Gambar 3). Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian dan pengembangan agen kontras MRI khusus hati telah berkembang pesat. Agen kontras spesifik hati yang telah dikembangkan untuk pemeriksaan lesi hati secara umum dapat dibagi menjadi dua kategori: pertama adalah agen kontras spesifik hepatobilier yang dapat secara khusus diambil oleh hepatosit dan diekskresikan melalui sistem saluran empedu, yang dapat mencerminkan status fungsional dan karakteristik perfusi hepatosit dan memfasilitasi deteksi dan karakterisasi lesi.
Jenis agen kontras lainnya adalah partikel oksida besi yang dapat secara khusus diambil oleh sel retikuloendotelial dan paling banyak diambil oleh hati secara in vivo, yang juga dikenal sebagai pencitraan yang ditingkatkan oksida besi superparamagnetik. MRI dengan agen kontras baru dapat memberikan lebih banyak informasi tentang morfologi lesi, suplai darah, sumber sel dan fungsi selain informasi yang tersedia dari pemindaian peningkatan MRI konvensional, sehingga meningkatkan sensitivitas dan akurasi diagnostik. Dalam beberapa tahun terakhir, karena perkembangan teknologi MRI, sensitivitas, spesifisitas dan akurasi mendeteksi oklusi hati, terutama lesi mikroskopis, secara signifikan lebih tinggi daripada CT scan spiral, yang bermanfaat untuk diagnosis dini kanker hati kecil. Dengan penelitian berkelanjutan pada agen kontras MRI, agen kontras baru dengan sensitivitas yang lebih tinggi untuk karsinoma hepatoseluler kecil akan dikembangkan dan sensitivitas MRI untuk diagnosis dini karsinoma hepatoseluler kecil akan lebih ditingkatkan. Namun, kelemahan MRI adalah bahwa hal itu dikontraindikasikan pada pasien dengan benda logam.4 Pencitraan radionuklida telah kurang digunakan dalam diagnosis HCC dalam beberapa tahun terakhir karena kemajuan teknik pencitraan non-nuklir lainnya. Posi- tron emission tomography (PET) CT, sebagai teknik pencitraan baru, memainkan peran yang semakin penting dalam diagnosis, prognosis, dan kemanjuran HCC karena fitur pencitraan fungsionalnya pada tingkat molekuler. Aplikasi gabungan dari beberapa pelacak dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan PET-CT untuk diagnosis karsinoma hepatoseluler. Namun, literatur [9] menunjukkan bahwa teknik pencitraan nuklida kurang sensitif untuk diagnosis karsinoma hepatoseluler yang kecil dan sangat terdiferensiasi, dan lebih sensitif untuk karsinoma hepatoseluler yang lebih besar dan karsinoma metastasis. Saat ini tidak digunakan sebagai metode diagnostik pencitraan rutin untuk karsinoma hepatoseluler. Kesimpulannya, membandingkan berbagai metode pencitraan untuk diagnosis kanker hati, USG warna adalah pilihan pertama untuk tindak lanjut setelah pengobatan dan deteksi dini kekambuhan karena murah, mudah diakses dan nyaman untuk dioperasikan. MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang tinggi dan tingkat deteksi lesi yang tinggi. Dengan perkembangan teknologi dan penelitian serta pengembangan agen kontras baru, sensitivitas diagnostik dan spesifisitas MRI untuk karsinoma hepatoseluler, terutama karsinoma hepatoseluler kecil, telah melebihi pemeriksaan CT, dan saat ini, lebih banyak klinisi memilih pemeriksaan MRI yang ditingkatkan terlebih dahulu untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler [10]. Untuk mengurangi risiko diagnosis yang terlewat karena pemeriksaan USG, jika AFP meningkat secara abnormal tetapi tidak terdeteksi oleh pemeriksaan USG, pemeriksaan CT atau MRI lebih lanjut umumnya direkomendasikan. Bahkan jika AFP tidak meningkat secara abnormal, pemeriksaan MRI atau CT direkomendasikan secara rutin setahun sekali. Pencitraan radionuklida berperan penting dalam diagnosis dan pengobatan karsinoma hepatoseluler, tetapi kurang sensitif dalam diagnosis karsinoma hepatoseluler kecil dan tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. Dalam menghadapi banyak metode pencitraan yang berkembang, dokter harus mempertimbangkan kebutuhan diagnostik klinis dan memilih metode pencitraan yang tepat untuk meningkatkan diagnosis dini dan pengobatan dini pasien kanker hati sehingga dapat lebih meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan prognosis pasien kanker hati.