Pada tanggal 7 April 2015, hasil studi BRIGHT yang dipimpin oleh Akademisi Han Yaling diterbitkan dalam jurnal JAMA. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penerapan bivalirudin pada periode perioperatif intervensi koroner perkutan akut (PCI) untuk infark miokard akut (AMI) mengurangi risiko perdarahan dan tidak meningkatkan risiko trombosis in-stent dibandingkan dengan heparin polos atau heparin yang dikombinasikan dengan tirofiban, mengatasi peningkatan risiko trombosis in-stent dalam studi HEAT-PPCI. Akademisi Han melaporkan hasil studi BRIGHT di CIT2014, TCT2014, yang segera menarik perhatian para ahli kardiovaskular dari seluruh dunia, dan Medsacpe segera menerbitkan laporan berita dengan judul “Light From BRIGHT: More Fuel for Bivalirudin-Heparin Debate” Studi BRIGHT juga dinobatkan sebagai salah satu dari “6 studi terpenting dalam bidang intervensi jantung global” pada tahun 2014. Sebagai salah satu dari 82 pusat di Tiongkok yang berpartisipasi dalam studi BRIGHT, pusat kami mendaftarkan 30 pasien dengan AMI untuk PCI darurat. Artikel ini akan menjelaskan studi BRIGHT. Jia Shaobin, Departemen Kedokteran Kardiovaskular, Rumah Sakit Umum Universitas Kedokteran Ningxia Latar belakang penelitian: Apakah bivalirudin inhibitor trombin langsung dapat menggantikan heparin umum dalam terapi antikoagulasi perioperatif PCI saat ini masih kontroversial. Hasil studi HORIZONS-AMI dan EUROMAX yang diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa dibandingkan dengan heparin + antagonis reseptor IIb/IIIa (GPI), aplikasi perioperatif bivalirudin selama PCI langsung di AMI secara signifikan mengurangi risiko perdarahan dan kejadian klinis yang merugikan bersih (NACE) dan semua penyebab kematian, tetapi meningkatkan risiko trombosis in-stent akut; Sementara dalam studi HEAT-PPCI, bivalirudin tidak mengurangi perdarahan tetapi meningkatkan kejadian iskemik dibandingkan dengan heparin saja, dengan heparin mengungguli bivalirudin. Oleh karena itu, tidak jelas apakah bivalirudin atau heparin lebih baik atau lebih buruk. Untuk menyelidiki kemanjuran dan keamanan bivalirudin domestik pada periode perioperatif PCI langsung pada pasien AMI Cina, Akademisi Han melakukan RCT yang signifikan secara klinis ini. Desain studi: Antara Agustus 2012 dan Juni 2013, 2.194 pasien dengan diagnosis AMI yang menjalani PCI darurat secara acak didaftarkan dalam studi BRIGHT di 82 pusat jantung di daratan Tiongkok dengan volume PCI langsung tahunan >50 pasien, menggunakan tiga strategi antikoagulasi yang berbeda: bivalirudin (injeksi pil pra operasi yang dikombinasikan dengan pemompaan pasca operasi), heparin saja, dan heparin dikombinasikan dengan tirofiban. Titik akhir primer adalah kejadian klinis merugikan bersih (NACE) 30-d, termasuk kematian semua penyebab, reinfark, revaskularisasi target yang didorong oleh iskemia, stroke, dan perdarahan, dan titik akhir keamanannya adalah: Tingkat trombosis in-stent 30-d dan 1 tahun. Hasil: Angka NACE pascaoperasi 30 hari (termasuk kematian semua penyebab, reinfark, revaskularisasi target darurat, stroke, dan perdarahan apa pun) secara signifikan lebih baik pada kelompok bivalirudin dibandingkan dengan dua kelompok lainnya (8,8%, 13,2%, dan 17,0% pada kelompok bivalirudin, heparin, dan heparin yang dikombinasikan dengan tirofiban, masing-masing; P <0,001). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian kejadian kardiovaskular serius yang merugikan pada 30 hari antara ketiga kelompok (5,0%, 5,8%, dan 4,9% pada kelompok bivalirudin, heparin, dan heparin yang dikombinasikan dengan tirofiban, masing-masing; P = 0,74). Penurunan kejadian perdarahan secara keseluruhan adalah 46% dan 66% pada kelompok bivalirudin saja dibandingkan dengan kelompok heparin saja dan heparin yang dikombinasikan dengan tirofiban, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian trombosis in-stent pasca operasi 30 hari (0,6%, 0,9%, 0,7%, masing-masing P = 0,74) dan trombosis in-stent akut (0,3% di semua) di antara 3 kelompok, dengan hasil yang serupa pada tindak lanjut 1 tahun. Bivalirudin ditemukan memiliki manfaat yang lebih besar dengan analisis subkelompok pada pasien dengan risiko perdarahan yang tinggi (perempuan, insufisiensi ginjal, dan skor CRUSADE tinggi). Interpretasi hasil studi: Hasil penelitian BRIGHT berbeda secara signifikan dari penelitian sebelumnya. Sebagai contoh, studi HEAT-PPCI hanya mengacak pasien dengan STEMI untuk PCI langsung, sedangkan studi BRIGHT mencakup pasien dengan STEMI (6,1 jam dari onset gejala hingga kunjungan) dan pasien dengan Non-STEMI yang menjalani PCI darurat. Terdapat perbedaan yang signifikan dalam strategi antikoagulasi di antara kedua studi, dengan antikoagulasi diberikan sebelum pasien mencapai laboratorium kateterisasi dalam studi HEAT-PPCI dan setelah pasien memasuki laboratorium kateterisasi dalam studi BRIGHT. Dosis optimal heparin pada periode perioperatif PCI saat ini tidak diketahui, dengan pedoman saat ini merekomendasikan dosis 70 hingga 100 IU/kg. dosis heparin yang digunakan dalam studi BRIGHT adalah 100 U/kg, sedangkan dalam studi EUROMAX dan HEAT-PPCI distribusi dosis heparin adalah 60 U/kg dan 70 U/kg. Insiden perdarahan mayor dalam studi BRIGHT adalah Insiden perdarahan mayor adalah 1,5% dalam studi BRIGHT dan 6,3% dan 3,1% dalam studi EUROMAX dan HEAT-PPCI. Kejadian trombosis in-stent pada 30 hari dalam studi BRIGHT adalah 0,6%, yang tidak berbeda secara signifikan dari dua kelompok lainnya. Sebaliknya, kejadian trombosis in-stent dalam studi HORIZONS-AMI, EUROMAX dan HEAT-PPCI masing-masing adalah 1,3%, 1,1% dan 2,9%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol heparin. Analisis gabungan oleh HORIZONS-AMI dan EUROMAX mengungkapkan bahwa trombosis in-stent akut terjadi terutama dalam 4 jam pertama setelah pendaftaran pasien, yang mungkin terkait dengan onset P2Y12 yang tertunda di klinik dan jendela kosong terapi antitrombotik karena penghentian antikoagulasi dini setelah PCI. studi BRIGHT, tidak seperti penelitian sebelumnya, menggunakan strategi pemompaan terus menerus setelah injeksi proyektil, yang memperpanjang durasi pemberian bivalirudin. Strategi antitrombotik ini mengurangi risiko trombosis in-stent dan perdarahan. Faxon dari Harvard Medical School mencatat bahwa meskipun, studi BRIGHT tidak memiliki bivalirudin yang berkepanjangan untuk mengurangi kejadian iskemik dan trombosis in-stent sebagai titik akhir utamanya, namun memberikan bukti berharga bahwa injeksi bivalirudin yang berkepanjangan setelah PCI aman dan dapat menjadi strategi yang efektif untuk mengurangi trombosis in-stent. Rod Stables dari Liverpool Cardiothoracic Hospital mencatat bahwa suntikan bivalirudin yang diperpanjang pasti akan meningkatkan biaya pengobatan sekitar 1.400 kali lipat dari biaya heparin biasa. Namun, Han menunjukkan bahwa studi BRIGHT menggunakan bivalirudin, yang diproduksi oleh Reliant, dan jauh lebih ekonomis daripada Angiomax (bivalirudin). Penting untuk dicatat bahwa tidak seperti HORIZONS-AMI, studi BRIGHT gagal menunjukkan penurunan mortalitas STEMI dengan PCI langsung, dan manfaat langsungnya terutama dalam hal penurunan risiko perdarahan pada pasien. dua meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2014 yang mencakup studi BRIGHT menunjukkan bahwa bivalirudin mengurangi risiko perdarahan tetapi meningkatkan risiko kejadian iskemik. Mengingat hal ini, pedoman Eropa dan AS saat ini untuk penggunaan bivalirudin telah diperbarui. pedoman STEMI AHA 2013 dan pedoman pengobatan NSTE-ACS 2014 menyatakan bahwa tingkat rekomendasi untuk bivalirudin perioperatif untuk PCI adalah rekomendasi Kelas I dengan bukti Kelas B. Sebaliknya, dalam pedoman ES Eropa 2014, bivalirudin perioperatif untuk PCI adalah rekomendasi Kelas I dengan bukti Kelas B. Sebaliknya, dalam Pedoman Revaskularisasi ESC Eropa 2014, untuk pasien Non-STEMI, tingkat rekomendasi untuk bivalirudin adalah rekomendasi Kelas I, bukti Kelas A sementara untuk pasien STEMI, tingkat rekomendasi untuk bivalirudin diturunkan dari Kelas IB ke Kelas IIa, bukti Kelas A, dan tingkat rekomendasi untuk heparin polos ditingkatkan menjadi Kelas IC. Kesimpulannya, apakah bivalirudin dapat menggantikan heparin polos masih kontroversial. Di era pengobatan presisi, kita perlu menilai risiko perdarahan dan kejadian iskemik secara individual pada pasien STEMI sesuai dengan kondisinya, mempertimbangkan pro dan kontra, dan mengembangkan rejimen pengobatan antitrombotik individual untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular yang merugikan pada pasien. Di masa depan, kita membutuhkan lebih banyak RCT seperti BRIGHT untuk memberikan bukti kuat untuk aplikasi klinis bivalirudin.