Nyeri kanker Nyeri kanker umumnya didefinisikan sebagai nyeri yang secara langsung disebabkan oleh tumor. Tumor menyerang atau menekan akar saraf, batang saraf, pleksus atau saraf; menyerang otak dan sumsum tulang belakang; menyerang periosteum atau tulang; menyerang organ-organ penting dan organ-organ besar; menyerang atau memblokir sistem vaskular; dan tumor menyebabkan nekrosis lokal, ulserasi dan inflamasi; pada semua kasus ini, rasa nyeri yang parah dapat terjadi. Nyeri yang disebabkan oleh pengobatan tumor juga dianggap sebagai nyeri kanker. Penyebab nyeri kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori: (1) nyeri yang secara langsung disebabkan oleh tumor, mencapai 88%; (2) nyeri yang disebabkan oleh pengobatan kanker, mencapai 11%; (3) nyeri yang secara tidak langsung disebabkan oleh tumor, mencapai 1%. Ada juga beberapa pasien tumor yang mungkin mengalami nyeri yang tidak berhubungan dengan tumor, misalnya, pasien kanker paru-paru yang menderita nyeri pinggang dan kaki yang disebabkan oleh herniasi diskus yang terjadi secara bersamaan, yang merupakan nyeri non-kanker dan bukan nyeri kanker. Oleh karena itu, penyebab nyeri pada pasien kanker harus didiagnosis dengan jelas. 1. Nyeri yang secara langsung disebabkan oleh tumor (1) Kerusakan jaringan: ketika tumor menyerang pleura, peritoneum atau saraf, menyerang periosteum atau rongga sumsum tulang untuk meningkatkan tekanan atau bahkan fraktur patologis, pasien dapat mengalami nyeri, seperti nyeri tulang yang disebabkan oleh metastasis tulang dan tumor tulang. Kanker paru yang menyerang pleura dapat menyebabkan nyeri dada. Tumor di bagian apikal paru-paru yang menyerang pleksus brakialis dapat menyebabkan nyeri pada bahu dan lengan, dll. (2) Penekanan: tumor otak dapat menyebabkan sakit kepala dan neuralgia otak. Metastasis kanker nasofaring di leher dapat menekan pleksus brakialis atau pleksus serviks, menyebabkan nyeri pada leher, bahu, dan lengan. Tumor retroperitoneal dapat menekan pleksus lumbal dan abdomen, sehingga menyebabkan nyeri pinggang dan perut. Kompresi jaringan saraf oleh tumor sering kali terjadi bersamaan dengan erosi saraf. (3) Obstruksi: Ketika organ-organ besar terhalang oleh tumor, ketidaknyamanan dan kejang dapat terjadi, dan kolik yang parah dapat terjadi ketika ada obstruksi total, seperti kanker lambung, usus, dan kepala pankreas. Selain itu, ketika kanker payudara bermetastasis ke kelenjar getah bening ketiak, kanker dapat menekan kelenjar getah bening ketiak dan pembuluh darah yang menyebabkan pembengkakan dan nyeri pada lengan yang terkena. (4) Ketegangan: Ketika tumor primer atau metastasis tumbuh dengan cepat, peritoneum hepar akan meregang dan tegang, sehingga menyebabkan distensi yang parah dan nyeri pada perut bagian kanan atas. (5) Ulserasi tumor, infeksi yang berlangsung lama dapat menyebabkan nyeri hebat. (2) Nyeri yang disebabkan oleh pengobatan tumor Jenis nyeri ini adalah komplikasi umum dari pengobatan kanker. Seperti neuritis radioaktif, stomatitis, dermatitis, nekrosis tulang radioaktif. Herpes zoster dapat terjadi setelah radioterapi atau kemoterapi dan menyebabkan nyeri. Kemoterapi bocor keluar dari pembuluh darah yang menyebabkan nekrosis jaringan, flebitis emboli yang diinduksi kemoterapi, neuritis perifer toksik (perineuritis) Kerusakan sistem limfatik ketiak selama pembedahan kanker payudara radikal dapat menyebabkan pembengkakan yang menyakitkan di lengan. Bekas luka sayatan pasca operasi, cedera saraf, nyeri tungkai phantom. 3. Secara tidak langsung disebabkan oleh ulkus dekubitus nyeri tumor pada pasien yang lemah, kekebalan tubuh yang rendah dapat menyebabkan infeksi lokal dan menimbulkan rasa sakit. Selain itu, metastasis tulang dari kanker prostat, paru-paru, payudara dan tiroid dapat menyebabkan nyeri perut yang parah. Patogenesis nyeri terdiri dari tiga mata rantai: (i) reseptor; (ii) serabut saraf; dan (iii) pusat saraf. Mekanisme nyeri kanker belum sepenuhnya dipahami. Secara umum diyakini bahwa rangsangan mekanis atau kimiawi pada tulang, jaringan lunak, pembuluh limfatik, pembuluh darah dan visera mengaktifkan atau membuat peka mekanoreseptor dan kemoreseptor, yang ditransmisikan ke pusat saraf melalui serabut Aδ atau serabut C untuk menghasilkan nosisepsi. Serabut Aδ adalah serabut saraf bermyelin dengan diameter 1-4 μm, sedangkan serabut C adalah serabut saraf tak bermyelin dengan diameter yang lebih halus, yaitu 0,2-1,0 μm. Satu rangsangan nyeri menyebabkan sensasi ganda, dengan kedua serabut tersebut aktif pada saat yang sama, tetapi impulsnya mencapai pusat saraf pada waktu yang berbeda, dengan serabut C lebih lambat 1,4 detik dibandingkan dengan serabut Aδ. Yang pertama disebut “nyeri pertama” dan yang kedua disebut “nyeri kedua”. Jalur aferen sensasi viseral pada dasarnya sama dengan yang ada di batang tubuh, tetapi serat menyumbang 80% dari rasa sakit. Ambang batas nyeri viseral tinggi dan sensitif terhadap distensi, kejang, kontraksi tonik iskemik dan rangsangan kimiawi (sering kali menyebabkan nyeri yang parah, sering kali disertai dengan perubahan pernapasan dan tekanan darah, serta berkeringat, bulu-bulu halus, muntah, dan ketegangan otot yang meningkat); sebagai tambahan, serabut aferen dari satu organ sering kali masuk ke pusat melalui beberapa segmen saraf tulang belakang, yang kemudian dapat mencakup serabut aferen dari beberapa organ. Sebagai contoh, segmen aferen lambung meliputi toraks 6-9, tumpang tindih dengan hati, empedu, pankreas, limpa dan duodenum. Akibatnya, rasa sakit sering kali lebih menyebar dan sulit untuk dilokalisasi. Persarafan visera bersifat ganda, dengan impuls nosiseptif terutama berasal dari saraf simpatis, organ panggul dari saraf parasimpatis sakral, dan trakea serta esofagus bagian atas dari saraf serebral (saraf glosofaring dan saraf vagus). Selain itu, nyeri viseral juga dikaitkan dengan nyeri rujukan, yang mungkin disebabkan oleh konvergensi impuls aferen viseral dengan sel tanduk punggung aferen somatik pada bagian sumsum tulang belakang yang sama, yang berinteraksi satu sama lain dan kemudian disalurkan melalui jalur konduksi yang sama ke korteks serebral; hal ini mengakibatkan penyimpangan lokalisasi nyeri yang kemudian tercermin pada area kulit yang dipersarafi oleh saraf tulang belakang yang menjadi tempat aferen somatik. Sebagai contoh, nyeri kandung empedu dapat dipantulkan ke sisi kanan punggung di bawah sudut skapula, dan nyeri pankreas dapat dijalarkan ke punggung bawah. Radioterapi dapat menyebabkan neuritis radiasi dan nyeri. Sekarang telah disepakati bahwa ketika dosis besar (beberapa ribu hingga puluhan ribu rad) radiasi diberikan, dapat terjadi kerusakan langsung pada sistem saraf, terutama pada neuron, dan kerusakan saraf sekunder dapat terjadi. Kerusakan ini terutama disebabkan oleh gangguan sirkulasi dan nutrisi saraf yang disebabkan oleh radiasi. Mikroskop elektron menunjukkan kerusakan membran endotel dan basal yang parah dan kadang-kadang obstruksi pembuluh darah kecil atau semi obstruksi. Sirkulasi yang buruk dapat menyebabkan edema pada sinapsis sel glial di sekitar pembuluh darah kecil, sehingga pengiriman nutrisi ke sel saraf tidak memadai atau terhenti, dan sinapsis sel glial yang membengkak menekan pembuluh darah kecil, sehingga menyebabkan sirkulasi mikro yang buruk. Nyeri dapat terjadi selama peradangan, edema dan nekrosis serabut saraf. Respons radiologis ini, dan kadang-kadang efek yang tertunda, memungkinkan fase akut peradangan, edema dan perdarahan mereda dalam beberapa minggu, dan kerusakan materi putih dapat diperbaiki sebagian, tetapi nekrosis tetap ada. Peradangan akut, edema dan perdarahan secara bertahap dapat mereda dalam beberapa minggu, dan kerusakan materi putih dapat diperbaiki sebagian, tetapi nekrosis tetap ada. Semakin tinggi dosis radiasi, semakin cepat reaksinya muncul. Gejala dan tanda Nyeri viseral kanker memiliki karakteristik sebagai berikut: (1) penyebab dasar nyeri viseral kanker adalah karena erosi atau kompresi langsung dari tumor; (2) nyeri sering disertai dengan nyeri yang melibatkan bagian tubuh lainnya; (3) lokasi nyeri sebagian besar kurang jelas dan lebih luas; (4) nyeri sering memicu refleks otonom yang kuat dan kejang otot rangka. Ketika seorang pasien tumor mengalami nyeri di lokasi tumor atau nyeri di lokasi lain, masalah utamanya adalah mengklarifikasi apakah nyeri tersebut disebabkan oleh tumor: 1. Kanker payudara: reaksi inflamasi pada lokasi tumor primer, infiltrasi lokal pada lengan toraks, ruptur tumor, dan infeksi pascaresorpsi, semuanya dapat menyebabkan nyeri. Obstruksi aliran limfatik akibat metastasis ketiak dan kerusakan pembedahan pada sistem limfatik ketiak dapat menyebabkan pembengkakan dan nyeri pada tangan, lengan, bahu, dan punggung. Metastasis tulang dari kanker payudara atau metastasis dari organ lain dapat menyebabkan rasa sakit di area yang bersangkutan. Kalsium darah tinggi yang disebabkan oleh metastasis tulang dapat menyebabkan nyeri perut. 2 . Kanker paru-paru: Kanker paru-paru dapat menyebabkan nyeri pada persendian anggota tubuh pada tahap awal. Kanker paru-paru yang menyerang pleura dapat menyebabkan nyeri dada, metastasis tulang dapat menyebabkan nyeri tulang, metastasis tengkorak dapat menyebabkan sakit kepala, dan tumor kanker di ujung paru-paru dapat menyerang atau menekan saraf pleksus brakialis atau saraf simpatis. Nyeri bahu dan lengan yang parah serta sindrom Horner dapat terjadi. 3 . Kanker saluran cerna: kanker perut dapat menyebabkan nyeri perut. Kanker lambung dan tumor usus dengan metastasis limfatik hati atau perut dapat menyebabkan nyeri perut dan pinggang. Tumor usus dengan ulkus lokal dan peradangan dapat menyebabkan nyeri perut dengan tinja yang tidak normal. Infark usus dapat menyebabkan kolik. Jika pasien datang dengan nyeri perut yang meningkat dan menetap, kemungkinan adanya tumor ganas harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Tumor saluran cerna paling sering terlihat pada lansia dan gejala utamanya adalah seringnya terdapat darah dalam tinja dan anemia yang menyertai, yang sering kali memengaruhi fungsi peredaran darah normal, menyebabkan angina pektoris atau klaudikasio intermiten, atau kolik akibat iskemia mesenterika. Nyeri perut juga dapat terjadi ketika obstruksi usus dan perlengketan usus terjadi setelah operasi gastrointestinal. 4 . Kanker esofagus: Pasien dengan kanker esofagus mungkin mengalami rasa sakit seperti terbakar di belakang tulang dada karena ulserasi dan peradangan lokal, disertai dengan rasa sulit makan, dan kadang-kadang nyeri dada dan punggung. Setelah terapi radiasi untuk kanker kerongkongan, kerusakan radiasi dapat menyebabkan nyeri yang menjalar di dada dan punggung, yang jelas tidak berhubungan dengan makan. 5 . Tumor otak: jika sakit kepala diperparah oleh mual, muntah atau peningkatan tekanan intrakranial saat membungkuk untuk waktu yang lama, kemungkinan tumor otak harus dipertimbangkan, dan edema otak setelah radioterapi untuk tumor otak juga dapat menyebabkan sakit kepala. 6. Lain-lain: kanker serviks dan kanker rahim dapat menyebabkan nyeri pada perineum dan paha bagian dalam. Tumor mulut dapat menyebabkan nyeri pada mulut dan telinga. Riwayat medis yang lengkap harus tersedia sebelum perawatan, berdasarkan keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Penting untuk mengambil riwayat secara menyeluruh, termasuk: 1. Lokasi rasa sakit: mintalah pasien untuk menunjukkan area rasa sakit dengan tangan mereka. 2. Sifat nyeri: hal ini akan memperjelas apakah nyeri tersebut bersifat viseral atau somatik. Nyeri somatik: Biasanya bersifat akut atau kronis, dengan lokasi nyeri yang jelas, dan sifat nyeri adalah nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri berdenyut, nyeri menusuk, dll. Umumnya jaringan kanker menekan atau menyerang jaringan lunak, pembuluh darah, atau tulang yang berdekatan. Nyeri visceral: Faktor patogen berasal dari dada, perut, dan organ visceral, dan lokasinya tidak jelas, sering kali disertai dengan disfungsi otonom, seperti keringat berlebih. Sifat nyeri adalah nyeri tumpul akut dan kronis, kolik, distensi, dll. Nyeri ini dapat menjalar ke permukaan tubuh yang jauh, yaitu nyeri keterlibatan, dan sering kali disertai dengan gejala berbagai sistem. Hal ini sering disebabkan oleh iskemia organ akibat kompresi pembuluh darah, saraf, fasia, dan usus oleh kanker, invasi dada dan peritoneum, dan ketegangan peritoneum akibat metastasis hati dan pankreas. Neuralgia: disebabkan oleh penyebab eksternal dan kerusakan pada saraf pusat, sifat nyeri adalah nyeri tumpul yang menetap dengan kelainan sensasi terbakar atau sengatan listrik yang bersifat sementara, seperti mati rasa, tertusuk-tusuk jarum, atau sensasi seperti semut di kulit, dan mungkin ada disfungsi neurologis. Nyeri fulminan: Pasien tiba-tiba mengalami nyeri yang parah dan tak tertahankan dengan gejala lain, seperti kanker hati yang pecah, perforasi saluran cerna, dan torsi organ. 3 . Derajat nyeri: biarkan pasien mengekspresikan nyeri ringan, sedang, dan berat dengan kata-kata sendiri. 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat nyeri: misalnya, ketika pleura diserang, batuk akan meningkatkan rasa sakit; untuk pasien dengan metastasis tulang, rasa sakit akan meningkat ketika bergerak dan menekan; ketika sistem pencernaan diserang, itu akan mempengaruhi kemampuan pasien untuk makan atau rasa sakit akan meningkat ketika makan. 5. Pahami dampak nyeri pada kehidupan sehari-hari pasien, seperti gangguan makan, tidur, dan aktivitas sehari-hari, serta berkurangnya rasa nyeri setelah menerima pengobatan pereda nyeri. 6 . Pahami riwayat masa lalu pasien: terutama untuk pasien yang diterima di rumah sakit umum, dokter cenderung mengabaikan riwayat tumor pasien sehingga pasien tumor tidak akan menggunakan pengobatan yang seharusnya merupakan kontraindikasi, seperti fisioterapi, akupunktur, dan penutupan lokasi tumor, yang akan mengintensifkan rasa sakit dan juga mendorong metastasis tumor. 7 . Pahami hubungan waktu antara nyeri dan timbulnya tumor sehingga dapat menyingkirkan penyebab tumor dan memudahkan diagnosis banding, seperti rematik yang sudah berlangsung lama, rematik, asam urat, dll. Hal ini akan membantu untuk memahami apakah nyeri disebabkan oleh tumor atau efek samping terapi anti-tumor. Keluhan pasien digunakan untuk mendapatkan informasi langsung untuk mendeteksi perkembangan penyakit dan memahami penyebab nyeri sedini mungkin. Selain itu, hal ini juga memberikan kenyamanan psikologis bagi pasien dan dapat memberikan efek psikoterapi. Pemeriksaan fisik penting untuk mendeteksi penyebab nyeri tertentu, seperti tumor, luka baring, nekrosis kulit, dll. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, penyebab nyeri kanker harus dikonfirmasi dengan bantuan instrumen modern. Perlu dicatat bahwa hasil tes negatif tidak berarti bahwa pasien tidak mengalami kekambuhan atau metastasis tumor, juga tidak berarti bahwa pasien tidak mengalami nyeri. Kesimpulannya, penyebab nyeri pada pasien tumor harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Pemeriksaan darah seperti pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan biokimia dapat dilakukan. Pada kasus metastasis tulang, kalsium darah yang tinggi ditemukan pada pemeriksaan biokimia darah. CT, USG, nuklir, MRI dan X-ray dapat membantu menentukan lokasi dan sifat tumor. Pemeriksaan nuklir dapat memberikan diagnosis dini dan definitif metastasis tulang. Diagnosis banding Harus dibedakan dari nyeri primer non-neoplastik, yang perlu ditentukan oleh riwayat dan pencitraan. Komplikasi: Tidak ada saat ini. Perawatan pencegahan: Memperkuat pencegahan dan pengobatan tumor adalah pendekatan mendasar untuk mencegah perkembangan nyeri kanker. Pengobatan (a) Pengobatan: Nyeri kanker umumnya diobati dengan obat-obatan. Perawatan bedah sering kali perlu dipertimbangkan dalam konteks kondisi fisik dan kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Setelah penyebab nyeri diidentifikasi dan diobati dengan jelas, efek analgesik dan tingkat pereda nyeri harus dievaluasi untuk merumuskan rencana pengobatan dan dosis obat di masa depan. (1) Prinsip pengobatan obat untuk nyeri kanker: (1) Sedapat mungkin menggunakan obat secara oral untuk memudahkan penggunaan jangka panjang dan mengurangi ketergantungan dan kecanduan. (2) Berikan obat secara teratur dan tepat waktu, bukan pada saat timbul rasa sakit. (3) Berikan obat secara bertahap, sesuai dengan “terapi tiga langkah” yang direkomendasikan WHO untuk nyeri kanker. ④Penggunaan obat harus disesuaikan dengan kebutuhan. ⑤ Perhatikan penggunaan obat ansiolitik, antidepresan dan hormonal yang dapat meningkatkan efektivitas pengobatan analgesik. (2) “Terapi tiga langkah” untuk pengobatan nyeri kanker: (1) Langkah pertama – analgesik non-opioid: digunakan untuk pasien dengan nyeri kanker ringan, obat utamanya adalah aspirin, asetaminofen (parasetamol), dll. Obat tambahan dapat digunakan jika diperlukan. Obat utama adalah kodein, yang umumnya direkomendasikan untuk digunakan dalam kombinasi dengan obat tingkat pertama, karena mekanisme kerja kedua jenis obat tersebut berbeda, dengan obat tingkat pertama yang bekerja terutama pada sistem saraf perifer dan obat tingkat kedua yang bekerja terutama pada sistem saraf pusat. Kombinasi kedua obat ini dapat meningkatkan efek analgesik. Obat tambahan juga dapat digunakan sesuai kebutuhan. Obat utama adalah morfin, dan obat tambahan juga dapat digunakan sesuai kebutuhan. (1) Diseksi median posterior median posterior (PMM): percobaan pada hewan dan neuroanatomi kadaver telah mengkonfirmasi bahwa sebagian besar jalur transmisi ke atas dari nosisepsi viseral adalah melalui kolom dorsal sumsum tulang belakang, terutama untuk nosisepsi viseral di panggul dan perut bagian bawah, peran kolom punggung sumsum tulang belakang bahkan lebih besar daripada peran saluran talamus sumsum tulang belakang. Pada tahun 1997, Nauta et al. Pada tahun 1997, Nauta et al. adalah orang pertama yang melaporkan kasus 8 PMM toraks untuk pengobatan nyeri visceral panggul dan perut bagian bawah yang sulit disembuhkan pada kanker serviks stadium lanjut dengan hasil yang pasti. 1999, Becker et al. di Jerman juga melaporkan kasus kanker paru-paru dengan nyeri epigastrium dan perut bagian tengah pasca operasi, yang secara signifikan diredakan dengan 4 PMM toraks. 2000, KimYS dkk. di Korea melaporkan delapan kasus toraks yang berhasil 1 hingga 2 Pada tahun 2000, KimYS et al. di Korea melaporkan 8 kasus PMM yang berhasil pada segmen toraks 1 hingga 2, yang semuanya merupakan nyeri viseral abdomen yang disebabkan oleh kanker lambung, dan efek pereda nyeri positif. Keuntungan PMM: PMM secara selektif memotong serat konduksi nosiseptif di bagian tengah DC tanpa merusak struktur penting lainnya seperti saluran thalamic sumsum tulang belakang. Operasi dilakukan di bawah mikroskop, yang minimal traumatis, mudah dilakukan, berkhasiat, aman, dengan sedikit komplikasi, dan mudah diterima oleh pasien. Secara efektif dapat mengontrol gejala nyeri, mengurangi jumlah analgesik anestesi, secara signifikan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien, dan menciptakan kondisi untuk perawatan lain seperti radioterapi, kemoterapi, imunoterapi, dan bioterapi, dengan manfaat medis yang luar biasa dan prospek aplikasi yang luas. (2) Operasi pereda nyeri sumsum tulang belakang: Menurut lokasi dan karakteristik nyeri visceral kanker yang berbeda, rhizotomi saraf tulang belakang posterior, diseksi bundel sumsum tulang belakang anterolateral, dan diseksi sumsum tulang belakang sendi anterior dipertimbangkan. Karena pembedahan menghancurkan struktur sumsum tulang belakang dan rentan terhadap komplikasi lain seperti gangguan motorik atau sensorik, maka pembedahan harus dipilih secara hati-hati dengan mempertimbangkan status fungsional pasien secara keseluruhan. (ii) Prognosis Untuk pasien dengan kanker yang berpotensi dapat disembuhkan, pereda nyeri yang definitif dan efektif dapat secara signifikan memperbaiki kondisi umum pasien dan memungkinkannya untuk berhasil menyelesaikan radioterapi klinis, kemoterapi, dan program pengobatan anti-tumor lainnya serta mencapai kesembuhan. Untuk pasien yang sulit disembuhkan, pereda nyeri yang efektif dapat membuat pasien lebih nyaman dalam menjalani hidup dengan tumor, meningkatkan kualitas hidup mereka dan mungkin memperpanjang kelangsungan hidup mereka. Faktanya, sangat mungkin untuk membuat pasien kanker bebas dari rasa sakit atau meminimalkan rasa sakit ke tingkat yang dapat ditoleransi. Menurut informasi yang dipublikasikan oleh WHO, penggunaan obat pereda nyeri saja dapat meredakan nyeri pada 90% kasus.