Klasifikasi Resistensi Obat Tumor Tumor dapat menjadi resisten terhadap obat dalam beberapa cara dan juga dapat diklasifikasikan ke dalam kategori yang berbeda. Salah satu cara untuk mengklasifikasikan tumor adalah berdasarkan respons obat, yang dapat dibagi ke dalam dua kategori utama, yaitu resistensi primer dan resistensi yang didapat. Resistensi primer berarti tumor tidak merespons obat dari awal hingga akhir, sedangkan resistensi yang didapat berarti pasien merespons dengan baik terhadap terapi yang ditargetkan pada awal pengobatan dan menurun pada tahap selanjutnya. Dalam klasifikasi lain, resistensi tumor diklasifikasikan ke dalam tiga kategori utama berdasarkan mekanisme resistensi tumor terhadap terapi yang ditargetkan. Redundansi jalur: jalur pensinyalan dapat tetap diaktifkan selama terapi yang ditargetkan. Jalur penghindaran: Setelah jalur pensinyalan diblokir oleh terapi yang ditargetkan, sel dapat mengaktifkan jalur pensinyalan alternatif lainnya. Pengaktifan kembali jalur: Setelah jalur pensinyalan diblokir oleh pengobatan penghambatan, sel dapat mengaktifkan kembali jalur pensinyalan dengan memutasi reseptor hilir. Biopsi adalah satu-satunya uji ‘kebenaran’ Sebelum mengeksplorasi resistensi tumor, satu hal yang perlu ditekankan: biopsi memainkan peran penting dalam mengendalikan resistensi tumor. Hanya dengan analisis histologis serial sampel tumor pada saat resistensi, kita dapat lebih memahami mekanisme klinis aksi resistensi yang didapat terhadap terapi yang ditargetkan. Analisis biopsi memungkinkan untuk menentukan mekanisme resistensi pada jaringan dari lesi progresif sehingga solusi yang ditargetkan dapat dirancang untuk pasien. Resistensi terhadap terapi anti-HER2 pada kanker payudara Human Epithelial Growth Factor Receptor 2 (HER2) adalah target molekuler yang penting untuk terapi yang ditargetkan pada kanker payudara. Hampir 15-20% sampel kanker payudara memiliki ekspresi HER2 yang tinggi, yaitu reseptor yang mengaktifkan jalur sinyal hilir dan mengubah tingkat transkripsi dan translasi untuk meningkatkan proliferasi dan metastasis sel, serta resistensi terhadap apoptosis. Oleh karena itu, HER2 adalah target umum untuk pengobatan kanker payudara. Obat anti-HER2 pertama yang disetujui adalah antibodi monoklonal, Trastuzumab, yang berikatan dengan domain struktural ekstraseluler HER2. Berdasarkan mekanisme kerja teoretisnya, Trastuzumab disetujui terutama untuk pengobatan kanker payudara HER2-positif metastasis, tetapi juga dikombinasikan dengan kemoterapi. Analisis docking dari uji klinis NSABP B31 dan NCCTG N9831 menunjukkan bahwa pasien yang menerima trastuzumab dan kemoterapi standar memiliki kelangsungan hidup bebas penyakit yang jauh lebih lama dibandingkan dengan pasien yang menerima kemoterapi standar. Selain itu, beberapa penelitian lain telah memvalidasi manfaat klinis trastuzumab. Namun, beberapa pasien mengalami kekambuhan tumor setelah menerima trastuzumab. Akibatnya, para peneliti mulai menyelidiki mekanisme resistensi terhadap terapi anti-HER2. Trastuzumab adalah penghambat yang efektif untuk homodimerisasi HER2/HER2, tetapi tidak untuk heterodimerisasi. 1. Resistensi akibat redundansi pada jalur pensinyalan HER2 Penutupan reseptor yang tidak sempurna dapat menjadi mekanisme resistensi anti-HER2. Hasil berbagai uji praklinis telah menunjukkan bahwa penghambatan multipoint pada jalur HER2 meningkatkan kemanjuran terapi anti-HER2. Uji coba CLEOPATRA telah membawa penghambatan ganda HER2 (homo-/heterodimerisasi) ke garis depan pengobatan untuk kanker payudara metastasis positif HER2. Dalam penelitian ini, pasien kanker payudara diacak untuk mendapatkan trastuzumab + docetaxel (Pertuzumab), trastuzumab + docetaxel + patuzumab (Pertuzumab). Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan trastuzumab + patuzumab secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien dibandingkan dengan trastuzumab, sehingga memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan hingga 16 bulan. Studi ini memberikan bukti kuat bahwa menggabungkan penghambatan ganda HER2 dengan kemoterapi adalah pengobatan pilihan untuk kanker metastasis. Uji coba NEOSPHERE juga menunjukkan manfaat klinis dari penghambatan ganda anti-HER2. Dalam penelitian ini, pasien dengan kanker payudara HER2-positif diacak ke dalam empat kelompok: kemoterapi standar + trastuzumab, kemoterapi standar + patuximab, kemoterapi standar + trastuzumab + patuximab (kelompok penghambatan ganda), dan trastuzumab + patuximab. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat remisi lengkap pasien pada kelompok pengobatan penghambatan ganda dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pengobatan penghambatan tunggal (kemoterapi standar + trastuzumab atau patuzumab). Tingkat remisi lengkap pada kelompok trastuzumab + patuzumab hampir mencapai 17%, yang menunjukkan bahwa kedua agen yang ditargetkan menghasilkan efek anti-tumor dengan memblokir jalur HER2 pada beberapa pasien. Uji coba NeoALTTO mengacak pasien kanker payudara menjadi 3 kelompok: paclitaxel + lapatinib, paclitaxel + trastuzumab, dan paclitaxel + palatinib + trastuzumab. Hasil yang sama ditemukan dalam uji coba ini, dengan pasien dalam kelompok pengobatan penghambatan ganda mengalami tingkat remisi lengkap dua kali lipat dibandingkan dengan pasien dalam kelompok monoterapi. Uji coba TBCRC 006 mendaftarkan pasien dengan kanker payudara dengan reseptor estrogen (ER) positif dalam penelitian ini selama 12 minggu dengan terapi lapatinib + trastuzumab + terapi peniadaan estrogen. Hasilnya menunjukkan bahwa pasien memiliki tingkat remisi lengkap hanya 27%, serupa dengan hasil lengan monoterapi yang ditargetkan pada uji coba NEOSPHERE, yang menunjukkan bahwa blokade jalur yang efektif dapat sepenuhnya menghambat pertumbuhan tumor. Tentu saja, tidak semua hasil uji klinis mendukung kesimpulan bahwa terapi penghambatan ganda lebih unggul daripada terapi penghambatan tunggal. Sebagai contoh, uji coba ALTTO mengacak 8000 pasien kanker payudara HER2-positif ke dalam tiga kelompok: kemoterapi + trastuzumab, trastuzumab + lapatinib, dan kemoterapi + trastuzumab + lapatinib. Menariknya, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat remisi total pasien pada ketiga kelompok pengobatan yang berbeda. Namun, kesimpulan ini didukung oleh hasil uji coba ExteNET, yang mengacak pasien kanker payudara yang diobati dengan trastuzumab ke dalam 2 kelompok: lenatinib dan plasebo. Hasil yang berlawanan dari uji coba ALTTO dan uji coba ExteNET mungkin disebabkan oleh perbedaan populasi pasien atau jenis obat, atau mungkin karena lenatinib secara signifikan lebih manjur dibandingkan dengan lapatinib. Uji klinis terapi bertarget di atas menunjukkan bahwa redundansi jalur merupakan mekanisme resistensi obat tumor, dan penghambatan jalur yang efektif masih dapat meningkatkan kemanjuran atau mengurangi resistensi obat. 2. Jalur pensinyalan ER adalah jalur penghindaran resistensi HER2 Hampir 50% sampel kanker payudara yang positif HER2 positif untuk ekspresi reseptor estrogen (ER), yang mungkin merupakan mekanisme resistensi tumor lainnya: jalur penghindaran. Ketika sel positif ER, sinyal dapat ditransmisikan melalui jalur ER bahkan ketika jalur sinyal lainnya dihambat, yang pada akhirnya menghasilkan perubahan pada tingkat transkrip yang mendorong pertumbuhan sel. Uji klinis telah menunjukkan bahwa pasien kanker payudara dengan ER-positif memiliki tingkat remisi lengkap yang jauh lebih rendah daripada pasien dengan ER-negatif. Hipotesis ini diuji dalam uji coba TBCRC023, yang membagi pasien dengan kanker payudara HER2-positif menjadi dua kelompok: lapatinib + trastuzumab + deprivasi estrogen selama 12 minggu atau 14 minggu (untuk pasien dengan ER-positif). Hasil penelitian menunjukkan bahwa untuk pasien ER-positif, kelompok pengobatan 12 minggu memiliki tingkat remisi lengkap hanya 9%, sedangkan kelompok pengobatan 24 minggu memiliki tingkat remisi lengkap 33%. Namun, untuk pasien ER-negatif, tidak ada perbedaan antara kedua kelompok pengobatan. Hal ini menunjukkan bahwa terapi jangka panjang yang ditargetkan mungkin hanya efektif pada pasien ER-positif. Meskipun kurangnya bukti, hasil uji klinis di atas menunjukkan bahwa jalur UGD memainkan peran penting dalam jalur resistensi obat pada kanker payudara HER2-positif. 3. Molekul PI3K, mutasi HER2, dan reaktivasi jalur Mekanisme resistensi yang ketiga adalah reaktivasi jalur, yang merupakan penghilangan ‘rem’ dari jalur sinyal yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K) adalah “rem” dari jalur reaktivasi terkait resistensi. Pasien dengan kanker PIK3CA tipe liar memiliki tingkat remisi lengkap yang lebih tinggi dibandingkan dengan mutan PIK3CA. Hal ini menunjukkan bahwa aktivasi jalur PI3K dapat menyebabkan resistensi terhadap terapi anti-HER2. Demikian pula, mutasi HER2 dapat menghasilkan resistensi melalui pengaktifan kembali jalur tersebut. Dalam uji coba TBCRC003, biopsi kanker payudara in situ HER2-positif dibandingkan dengan lesi tumor metastasis yang diobati, dan tingkat mutasi HER2 ditemukan secara signifikan berbeda pada kedua jaringan tersebut. Studi-studi ini berkontribusi pada pemahaman lebih lanjut tentang mekanisme resistensi obat. Mengenai reaktivasi jalur, PI3K adalah target terapeutik yang sangat menarik. Oleh karena itu, pengobatan HER2 tidak sesederhana yang diharapkan, dan kanker payudara positif HER2 perlu diklasifikasikan ke dalam subtipe yang berbeda untuk memberikan rejimen pengobatan yang tepat untuk jenis yang berbeda. Resistensi terhadap penghambat tirosin kinase pada kanker paru Ada dua kategori utama resistensi terhadap terapi yang ditargetkan pada kanker paru, yaitu resistensi terhadap penghambat tirosin kinase reseptor faktor pertumbuhan epitel (EGFR) dan resistensi terhadap penghambat tirosin kinase limfoma kinase mesenkim (ALK). 1. Penghambat tirosin kinase EGFR Erlotinib, Gefitinib, dan Afatinib adalah penghambat tirosin kinase EGFR pertama yang masuk ke dalam pengobatan klinis kanker paru, dan pasien dengan fenotipe kanker paru mutan EGFR telah merespons dengan baik terhadap obat-obatan ini. Namun, resistensi yang didapat merupakan tantangan utama bagi penghambat tirosin kinase EGFR dan tindakan apa yang dapat diambil untuk menunda atau mengatasi resistensi ini Salah satu penyebab resistensi terhadap penghambat tirosin kinase EGFR adalah modifikasi target EGFR, yaitu mutasi dua titik pada domain struktural tirosin kinase EGFR (T790M). Mutasi ini terdapat pada hampir 60% sampel dari pasien kanker paru yang resisten terhadap erlotinib, gefitinib, dan afatinib, dan merupakan penyebab utama resistensi terhadap penghambat tirosin kinase EGFR generasi pertama dan kedua. Penghambat tirosin kinase EGFR spesifik mutasi adalah kelas baru penghambat ireversibel yang menargetkan mutasi EGFR. Erlotinib, gefitinib, dan afatinib terutama menargetkan EGFR tipe liar, sedangkan penghambat tirosin kinase EGFR spesifik mutasi terutama menargetkan mutasi yang mengaktifkan, seperti mutasi T790M. Dua inhibitor spesifik mutasi saat ini hampir memasuki klinik, CO-1686 (Rociletinib) dan AZD9291. Sebuah penelitian terbaru yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine melibatkan 46 pasien dengan kanker paru-paru yang resisten terhadap erlotinib, gefitinib, dan afatinib dalam uji klinis. Hasil penelitian menunjukkan tingkat respons terhadap Rociletinib sebesar 59% pada pasien dengan T790M-positif. Yang menarik, pengobatan lini kedua dengan obat yang menargetkan T790M menghasilkan tingkat respons yang mendekati 60 persen dan tingkat pengendalian penyakit setinggi 90 persen untuk pasien kanker paru yang telah menerima pengobatan lini pertama. Sebaliknya, jika pasien kanker paru tidak mengembangkan mutasi T790M selama pengobatan lini pertama, tingkat responsnya sangat rendah. AZD9291 adalah penghambat EGFR spesifik mutasi ireversibel generasi ketiga. Satu studi melaporkan tingkat respons terhadap AZD9291 hampir 60% pada pasien dengan kanker T790M-positif dan tingkat respons yang sangat rendah pada pasien dengan kanker T790M-negatif, yang merupakan efek yang sama dengan Rociletinib yang dijelaskan di atas. Pada tahun 2014, sebuah tim mengevaluasi kemanjuran inhibitor generasi kedua yang tidak dapat dipulihkan yang dikombinasikan dengan afatinib (inhibitor yang ditargetkan pada EGFR tipe liar) dan cetuximab (antibodi monoklonal EGFR) pada pasien kanker paru. Pasien yang diteliti adalah semua pasien kanker paru mutan EGFR yang memulai pengobatan dengan afatinib dan cetuximab setelah mengalami resistensi terhadap penghambat EGFR generasi pertama. Hasil penelitian menunjukkan tingkat respons keseluruhan sebesar 29 persen pada pasien kanker paru, termasuk pasien dengan T790M positif dan negatif. Studi ini menunjukkan bahwa inhibitor EGFR spesifik mutasi menjanjikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien kanker paru mutan EGFR, tetapi tidak efektif pada pasien T790M-negatif yang progresif. Namun, menggabungkan penghambat EGFR spesifik mutasi dengan afatinib dan cetuximab dapat menjadi salah satu solusi untuk dilema ini. Bagaimana jika penghambat tirosin kinase EGFR generasi ketiga gagal? Terapi yang ditargetkan umumnya dianggap efektif, tetapi bahkan dengan penghambat tirosin kinase EGFR generasi ketiga, masalah resistensi harus dipertimbangkan. Sebuah uji coba baru-baru ini melibatkan 12 pasien dengan kanker T790M-positif untuk mengevaluasi kemanjuran Rociletinib. Hasilnya menunjukkan bahwa enam pasien memiliki manfaat klinis yang signifikan selama pengobatan Rociletinib, tetapi tingkat responsnya menurun dan T790M menghilang setelah pengobatan. Dengan kata lain, alel pada mutasi T790M pada tumor pasien, yang merupakan penyebab utama resistensi terhadap penghambat tirosin kinase EGFR generasi pertama, hilang selama pengobatan. Demikian pula, uji coba lain pada tahun 2015 mengamati resistensi yang didapat terhadap AZD9291. Penelitian ini melibatkan 15 pasien dengan kanker paru bermutasi EGFR positif T790M yang mengalami resistensi setelah pengobatan dengan AZD9291. Tiga kategori diidentifikasi berdasarkan mekanisme resistensi: enam pasien memiliki mutasi C797S (mutasi lain pada domain struktural EGFR kinase); lima pasien memiliki mutasi T790M tetapi negatif untuk mutasi C797S; dan empat pasien kehilangan alel T790M. Studi ini menunjukkan bahwa meskipun inhibitor tirosin kinase EGFR yang spesifik untuk mutasi menjanjikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan kanker paru mutan EGFR, kita harus memperhatikan bagaimana menangani munculnya resistensi obat. 2. Penghambat tirosin kinase ALK Kelas obat lain yang ditargetkan untuk kanker paru adalah penghambat tirosin kinase kinase limfoma mesenkim (ALK TKI). Crizotinib adalah penghambat ALK yang disetujui FDA yang digunakan terutama untuk mengobati pasien dengan kanker paru yang direorganisasi oleh ALK. Pasien kanker paru merespons dengan baik terhadap crizotinib, tetapi resistensi yang didapat dapat terjadi, terutama pada pasien dengan kanker paru mutan EGFR. Resistensi yang dimediasi oleh T790M terjadi pada hampir 50-60% pasien dengan kanker paru mutan EGFR. Namun, kurang dari 30% pasien dengan kanker paru yang diatur ulang oleh ALK akan mengalami mutasi dua titik pada domain struktural ALK kinase, yang pada akhirnya menghasilkan resistensi crizotinib. Selain itu, terdapat berbagai macam mutasi yang memicu resistensi terhadap penghambat tirosin kinase ALK, dan situs mana pun dalam domain struktural ALK dapat mengalami mutasi. Saat ini, beberapa strategi telah muncul untuk mengatasi resistensi crizotinib, seperti penghambat ALK generasi kedua, penghambat ALK yang dikombinasikan dengan penghambat HSP-90, dan penghambat tirosin kinase ALK yang dikombinasikan dengan kemoterapi. Saat ini, terdapat dua penghambat ALK generasi kedua, yaitu LDK378 (Ceritinib) dan Alectinib. Sebuah studi baru-baru ini mengevaluasi kemanjuran Ceritinib pada pasien dengan kanker paru yang diregulasi ulang oleh ALK. Tingkat respons terhadap crizotinib adalah 56% pada pasien dengan kanker paru yang diobati dengan crizotinib dan 58% pada pasien dengan kanker paru yang tidak diobati dengan crizotinib. Terlihat bahwa pasien kanker paru yang resisten terhadap crizotinib memiliki respons yang baik terhadap penghambat ALK generasi kedua. Alectinib adalah penghambat ALK generasi kedua yang mendekati pengobatan kanker paru dengan pengaturan ulang ALK secara klinis. Sebuah penelitian baru-baru ini melibatkan 47 pasien kanker paru dengan ALK positif yang diobati dengan crizotinib yang memiliki tingkat respons keseluruhan terhadap Alectinib hampir 55%, yang merupakan tingkat respons yang sama dengan crizotinib pada penelitian yang dijelaskan di atas. Selain penghambat ALK generasi kedua, protein perangsang panas 90 (HSP90), protein yang menstabilkan protein onkogenik seperti protein fusi ALK dan EGFR, juga telah digunakan sebagai strategi terapeutik untuk mengatasi resistensi crizotinib. Penelitian in vitro telah menemukan bahwa sel yang resistan terhadap crizotinib sangat sensitif terhadap pengobatan dengan inhibitor HSP90, yang menunjukkan bahwa HSP90 dapat menjadi terobosan dalam menangani resistensi crizotinib. Selain itu, tim menemukan bahwa pasien yang resisten terhadap crizotinib dengan kanker paru yang diregulasi ulang oleh ALK menunjukkan respons klinis yang baik setelah satu siklus pengobatan dengan penghambat HSP90 (Ganetespib). Beberapa penelitian saat ini sedang mengevaluasi kemanjuran penghambat ALK yang dikombinasikan dengan penghambat HSP90 pada pasien kanker paru, yang akan membantu untuk memahami mekanisme kerja penghambat HSP90 dalam mengurangi resistensi crizotinib. Penghambat tirosin kinase ALK yang dikombinasikan dengan kemoterapi merupakan pilihan pengobatan lain untuk mengatasi resistensi crizotinib. Sebuah studi retrospektif menemukan bahwa pengobatan pemetrex secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup bebas progresi pada pasien dengan kanker paru yang diregulasi ulang ALK dibandingkan dengan pasien dengan subtipe kanker paru metastasis lainnya. Namun, mekanisme molekuler dari respons klinis ini masih belum jelas. Kesimpulannya, pengembangan terapi bertarget telah merevolusi pengobatan pasien kanker paru. Saat ini, obat-obatan ini terutama digunakan dalam pengobatan kanker paru metastasis, dengan penelitian di bidang kanker payudara tertinggal secara signifikan. Resistensi terhadap terapi anti-EGFR pada kanker kolorektal Bagian ini akan membahas mekanisme resistensi primer dan resistensi yang didapat terhadap penghambat EGFR pada kanker kolorektal metastasis, serta obat yang saat ini sedang dikembangkan untuk mengatasi resistensi terhadap penghambat EGFR. Beberapa mutasi di bagian hilir EGFR pada kanker kolorektal telah ditemukan untuk menghambat aktivasi sinyal antibodi monoklonal dan obat penghambat tirosin kinase. Pengembangan inhibitor EGFR untuk kanker kolorektal metastasis telah menunjukkan bahwa mutasi pada jalur EGFR merupakan target terapeutik. Sebagai contoh, pada tahun 2013 FDA menyetujui pengujian RAS untuk pasien kanker kolorektal. Sebuah tinjauan terhadap data dari studi penghambat anti-EGFR mengungkapkan bahwa untuk pasien dengan kanker kolorektal tipe liar RAS, penghambat EGFR (misalnya, Panitumumab Panitumumab) + kemoterapi konvensional (misalnya, Oxaliplatin Oxaliplatin) secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan dan bebas dari perkembangan. Hasilnya mungkin akan lebih baik lagi jika cetuximab diganti. Rasio risiko untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 0,75 untuk pasien dengan KRAS exon 2 wild-type dan 0,69 untuk pasien dengan KRAS exon 2 wild-type + mutasi RAS. jelas bahwa pasien dengan mutasi KRAS atau NRAS tidak mendapat manfaat dari terapi anti-EGFR. 1. Mutasi yang diwariskan dan resistensi anti-EGFR Mutasi poligenik adalah penyebab resistensi terhadap terapi anti-EGFR, dan sekali lagi merupakan bagian penting dari tumpang tindih antara mekanisme resistensi bawaan dan yang didapat. Pertama, sehubungan dengan resistensi bawaan pada pasien yang menjalani pengobatan pertama, mutasi gen tunggal yang paling umum termasuk KRAS (30%), NRAS (7%), dan BRAF (7%). Hampir 10-15% pasien mengalami mutasi ganda KRAS+PIK3CA atau BRAF+PIK3CA, dan 10% mengalami mutasi PIK3CA atau PTEN. Demikian pula, hampir 12% pasien dengan resistensi bawaan berasal dari mekanisme non-genetik. Dalam kasus terapi anti-EGFR, hampir 15% pasien menunjukkan respons bawaan. Secara teoritis, ketika seorang pasien diobati dengan inhibitor EGFR, hanya 15% pasien yang akan merespons obat tersebut. Tentunya, angka respons ini bahkan lebih tinggi bila dikombinasikan dengan kemoterapi. Apa yang dimaksud dengan resistensi yang didapat? Seorang pasien yang sebelumnya merespons inhibitor anti-EGFR sekarang tidak merespons. Mekanisme utama untuk resistensi ini adalah mutasi RAS (misalnya, KRAS, NRAS.) Mutasi BRAF juga bertanggung jawab atas resistensi yang didapat (7%), di samping mutasi ganda di jalur RAS dan jalur PIK3 (12%). Menariknya, proporsi pasien dengan resistensi yang didapat dengan ekspresi berlebih HER2 atau MET secara signifikan lebih tinggi setelah pengobatan cetuximab atau panitumumab, mendekati 10-12%. Seperti halnya resistensi bawaan, hampir 12% pasien dengan resistensi yang didapat mengembangkan penyakit dari mekanisme non-genetik. Perhatikan bahwa pasien dengan resistensi bawaan terhadap inhibitor EGFR sering mengalami mutasi pada KRAS ekson 2. Demikian pula, pasien dengan resistensi yang didapat terhadap inhibitor EGFR juga memiliki mutasi pada KRAS ekson 2, yang jauh lebih sering dibandingkan dengan pasien dengan resistensi bawaan. Tim Johns Hopkins memeriksa mutasi pada jalur pensinyalan RAS dan PIK3 sebelum, selama, dan setelah pengobatan dengan inhibitor anti-EGFR, dan menunjukkan bahwa efektor hilir, KRAS dan BRAF, mengalami mutasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa efektor hilir KRAS dan BRAF bermutasi, seperti halnya beberapa ekson KRAS. Tim lain menemukan bahwa frekuensi mutasi pada beberapa gen meningkat selama pengobatan cetuximab. Sebanyak 37 pasien terdaftar dalam penelitian ini, dan hampir 81% biopsi dari pasien dengan perkembangan mengalami mutasi. Menariknya, hampir 33% pasien memiliki beberapa mutasi (2-5) pada biopsi mereka, yang menunjukkan bahwa beberapa gen terlibat dalam pengembangan resistensi yang didapat. Gen yang paling sering mengalami mutasi adalah gen RAS, serta gen PIK3CA, BRAF dan EGFR. Ketika biopsi pra-pengobatan pasien diperiksa, 24% memiliki berbagai tingkat mutasi. Penting juga untuk dicatat bahwa persentase pasien dengan alel yang bermutasi meningkat secara signifikan selama pengobatan. Setelah terapi anti-EGFR dihentikan, frekuensi mutasi turun di bawah tingkat yang dapat dideteksi. 2. Lingkungan mikro tumor dan resistensi anti-EGFR Selain mutasi genetik yang telah disebutkan sebelumnya, ekspresi berlebih dari ligan dalam lingkungan mikro tumor juga merupakan penyebab resistensi, seperti amfibi, epiregulin, heregulin, dan transforming growth factor-alpha (TGF-alpha). Dengan mendeteksi ekspresi molekul-molekul ini, dimungkinkan untuk memprediksi respons pasien terhadap pengobatan. Tim Khambata-Ford menemukan bahwa pasien dengan kanker kolorektal yang mengekspresikan protein pengatur epitel dan protein pengatur dikotomis secara berlebihan memberikan respons yang lebih baik terhadap cetuximab dibandingkan dengan pasien lain. tim Tabernero menemukan bahwa pasien yang mengekspresikan protein pengatur epitel secara berlebihan memberikan respons yang lebih baik terhadap pengobatan dengan cetuximab, dan peningkatan regulasi TGF-alpha dikaitkan dengan resistensi terhadap pengobatan cetuximab. Tim lain menemukan bahwa mengekspos sel ke TGF-alpha menghasilkan resistensi seluler yang secara signifikan lebih tinggi. Selain mutasi dan ligan, respons terapeutik terhadap inhibitor EGFR juga dipengaruhi oleh subtipe molekuler intrinsik. Tim de Sousa melakukan studi perbandingan kanker kolorektal epitel dan mesenkim. Hasilnya menunjukkan bahwa untuk tumor RAS tipe liar, hanya pasien dengan kanker kolorektal epitel yang merespons dengan baik terhadap cetuximab, sedangkan pasien mesenkim tidak merespons cetuximab. 3. Pilihan respons untuk resistensi anti-EGFR Berdasarkan informasi ini, berbagai pilihan terapi yang efektif untuk kanker kolorektal dapat dikembangkan, seperti penghambatan EGFR oleh antibodi monoklonal baru, kombinasi antibodi monoklonal dengan penghambat kinase, dan kombinasi keluarga reseptor HER dan penghambat jalur pensinyalan lainnya. Penghambatan ganda reseptor dapat dicapai dengan menargetkan domain ekstraseluler dan intraseluler kinase. Sebuah tim peneliti Australia mengevaluasi efek terapeutik cetuximab dan erlotinib pada pasien dengan EGFR-negatif dan yang resisten terhadap kemoterapi. Hasilnya menunjukkan tingkat respons 41% terhadap pengobatan dan kelangsungan hidup bebas perkembangan rata-rata 5,6 bulan pada pasien dengan RAS tipe liar. Uji coba HERACLES mengidentifikasi ekspresi berlebih HER2 pada pasien yang resisten terhadap cetuximab atau panitumumab. Tingkat respons keseluruhan pada kelompok pasien ini mencapai 34 persen ketika diobati dengan trastuzumab dan lapatinib. Sym004 adalah senyawa baru (campuran dari dua antibodi chimeric) yang berikatan dengan epitop antigenik yang berbeda dari EGFR. Sym004 berikatan dengan reseptor untuk menghasilkan senyawa dengan berat molekul besar yang menurunkan tingkat aktivitas reseptor. Data dari penelitian telah menunjukkan bahwa sel lebih sensitif terhadap Sym004 daripada cetuximab ketika terpapar ligan konsentrasi tinggi. Strategi pengobatan lainnya adalah terapi penghentian aktivasi inhibitor EGFR, kemoterapi lini kedua, dan pengobatan ulang inhibitor EGFR. Rencana pengobatan ini didasarkan pada premis bahwa resistensi pasien tumor terhadap terapi anti-EGFR menurun setelah penghentian obat. Dasar pemikiran untuk pengobatan ini adalah bahwa sebagian besar sel tumor adalah sel tipe liar pada awal pengobatan, sehingga tumor sangat sensitif terhadap pengobatan. Selama pengobatan dengan penghambat EGFR, sel-sel mulai mengembangkan beberapa mutasi resistensi. Pada tahap pengobatan selanjutnya, tumor telah menjadi fenotipe yang sepenuhnya resistan terhadap obat. Oleh karena itu, jika pengobatan dengan penghambat EGFR dihentikan, tumor dapat kembali ke kondisi awal pengobatan. Hal ini menjadi dasar pemikiran untuk terapi aktivasi tumor, yang saat ini sedang dievaluasi dalam dua uji klinis pada pasien kanker.