[Tujuan Untuk mengeksplorasi kemungkinan intersepsi segmen ileum yang dibantu secara laparoskopi dengan ujung pembuluh darah untuk mentransfer dan merekonstruksi vagina, dan untuk menyediakan metode baru vaginoplasti untuk praktik klinis. Metode Pendekatan yang dipandu laparoskopi digunakan, bersama dengan pisau ultrasonik, untuk menyelesaikan pemisahan mesenterika, intersepsi segmen ileum, anastomosis ujung usus, dan transfer tarik segmen ileum untuk membentuk vagina melalui sayatan kecil. Hasil Sejak Februari 2002, 69 pasien yang membutuhkan rekonstruksi vagina telah berhasil ditangani dengan intersepsi cangkok ileum dengan bantuan laparoskopi dengan ujung pembuluh darah dan vaginoplasti. Kesimpulan Transfer ileum laparoskopi pada vagina merupakan metode yang ideal untuk vaginoplasti, karena metode ini menghindari jaringan parut pada area donor yang terkait dengan operasi caesar dan prosedur sebelumnya, serta mengurangi tekanan psikologis yang besar pada pasien-pasien ini. Vaginoplasti; laparoskopi; ileum Vaginoplasti terdiri atas dua bagian: pembentukan rongga antara kandung kemih dan rektum, dan perbaikan lapisan epitel dinding rongga. Ada banyak metode perbaikan lapisan, seperti mengandalkan pertumbuhan alami jaringan epitel ke dalam rongga, menggunakan loop usus, peritoneum dan penutup kulit sebagai dinding rongga, dan menanamkan selaput ketuban dan potongan kulit sebagai lapisan, masing-masing dengan kelebihan dan kekurangannya. Dari semua itu, dengan meningkatnya kecanggihan teknik anastomosis saluran cerna abdomen, saluran usus sebagai pengganti vagina biasanya dianggap lebih memuaskan. Sejak Februari 2002, kami telah berhasil melakukan intersepsi dengan bantuan laparoskopi untuk vaginoplasti transfer ileum dengan jaringan pembuluh darah pada 69 pasien yang membutuhkan rekonstruksi vagina. 1. Data dan metode 1.1. Data klinis Terdapat 69 kasus pada kelompok ini, berusia 18-40 tahun, termasuk 36 kasus ketiadaan vagina bawaan pada wanita, 9 kasus pseudohermafroditisme pada pria, 1 kasus pseudohermafroditisme pada wanita (3 kasus gagal setelah rekonstruksi flap inguinalis, 3 kasus memiliki hasil yang kurang memuaskan dari vaginoplasty dengan tekanan cetakan, 1 kasus dikombinasikan dengan prolaps ginjal kiri bawaan), 23 kasus transeksualisme (pria→wanita) (5 kasus (5 di antaranya gagal setelah rekonstruksi vagina dengan flap skrotum). 1.2. Prosedur dilakukan 1 hari sebelum operasi dengan diet cairan yang lebih baik, antibiotik dan pencahar oral, enema pembersihan di malam hari dan tabung dekompresi gastrointestinal di pagi hari operasi. Di bawah anestesi umum dengan intubasi, kelompok perut dan perineum dioperasi secara bersamaan. Untuk menghindari gangguan timbal balik antara kedua kelompok, pasien ditempatkan pada tungkai bawah kiri yang diculik dan kandung kemih tungkai bawah kanan dipotong. 1.2.1. Kelompok laparotomi: pneumoperitoneum CO2 buatan dengan tekanan 1,73 kPa. Sayatan kulit 1,0 cm dibuat 2,0 cm di atas umbilikus dan sebuah trocar 10 mm ditempatkan sebagai lubang observasi untuk memungkinkan penyisipan laparoskop 30° untuk mengeksplorasi rongga perut dan panggul. Di bawah penglihatan langsung, sayatan kecil dibuat pada titik McKenzie dan pada “titik McKenzie kiri”, yang sesuai dengan sisi kanan, dan pada titik tengah garis antara titik McKenzie kanan dan umbilikus. Trokar berukuran 10 mm, 10 mm, dan 5 mm ditempatkan dan instrumen laparoskopi dimasukkan. Segmen usus dipotong untuk membentuk vagina dengan langkah-langkah berikut. Segmen usus metastasis dipilih secara laparoskopi, ileum diangkat 15-20 cm dari ileocecum untuk mengamati vaskularisasi dan distribusinya, dan segmen ileocecal yang relatif bebas dan memiliki persarafan pembuluh darah independen dipilih dengan panjang 15-18 cm. Ujung distal diikat sementara dengan jahitan sutra No. 7 dan ujung proksimal dijahit dengan tali dompet untuk mengubur tunggul untuk membentuk “leher rahim”, dan kedua ujung ileum yang terputus ditempatkan di depan ujung mesenterika untuk anastomosis ujung-ke-ujung, dengan jahitan terputus untuk menutup celah mesenterika di ileum. Segmen usus yang ditransfer dan ileum yang dianastomosis dikembalikan ke rongga perut dan dinding perut yang diiris dijahit lapis demi lapis. Setelah pembuatan rongga vagina pada kelompok perineum selesai, pneumoperitoneum dibentuk kembali. Peritoneum di puncak rongga diiris secara laparoskopi dengan panjang sekitar 4 cm, dan pasien ditempatkan pada posisi kepala di bawah 10°. Sebuah forsep oval ompong diperpanjang melalui rongga untuk menarik segmen ileum distal ke dalam rongga. Jahitan intermiten pada takik peritoneum dasar panggul dan fiksasi segmen ileocecal proksimal di bawah laparoskopi, dengan satu saluran tekanan negatif yang terpasang di panggul untuk mengalirkan darah dari lubang pungsi 5mm jika perlu, tergantung pada kebocoran darah. 1.2.2. Kelompok perineum: Suntikkan 1:200.000 epinefrin saline 200 ml pembengkakan hidrolik ke dalam ceruk ruang depan perineum, buat sayatan berbentuk “X”, pisahkan secara tumpul ke arah dalam sepanjang kandung kemih dan ruang rektum hingga peritoneum, dan kembangkan hingga berdiameter 5 cm pada kedua sisi. (Pada kelompok perineum, penis dan testis ditambahkan ke dalam kelompok perineum pada pasien transeksualisme. Pada kelompok perineum, penis, testis, klitoris, lubang uretra, dan perineoplasti diangkat; pada delapan pasien, skrotum atau penutup inguinal direkonstruksi dan vagina menjadi sempit, dangkal, atau hanya dapat dilewati oleh satu jari kelingking, atau hanya sedalam 1 hingga 3 cm; dalam satu kasus, vagina yang direkonstruksi dipersulit oleh fistula rektal dan air feses tumpah keluar dari vagina yang direkonstruksi melalui fistula tersebut.) Setelah peritoneum di bagian atas rongga diiris oleh tim abdominal untuk menyambung dengan rongga, ujung distal segmen usus ditarik ke belakang dengan membentuk lengkungan di sepanjang tepi kontralateral mesenterium, dan suplai darah ke segmen usus yang ditransfer diperiksa. Drainase tekanan negatif ditempatkan di antara rongga vagina dan dinding usus, dan segmen usus yang ditransfer dikeringkan dengan bola bertekanan negatif dan kain kasa iodoform, dan sayatan dijahit secara berurutan. 1.3. Manajemen pasca operasi: Sama seperti anastomosis usus pada umumnya. Setelah 48 jam pasca operasi, tabung dekompresi gastrointestinal dapat dilepas setelah anus pasien habis, dan drainase tekanan negatif antara rongga vagina dan dinding usus dapat dilepas dalam 2-3 hari. Dalam 12 hari, kain kasa iodoform dan drainase tekanan negatif pada “vagina” dapat dilepas, dan kateter dapat dilepas. Jahitan dilepas secara bertahap, tergantung pada proses penyembuhan. Cetakan dibiarkan di tempat selama 3-6 bulan, secara bertahap mengurangi durasi penempatan sesuai dengan tingkat kekencangannya. Pada periode awal pasca operasi, beberapa kasus mengalami keputihan yang berlebihan dan beberapa mengalami ruam di sekitar lubang vagina eksternal (iritasi oleh cairan usus yang bersifat basa), yang membutuhkan penggantian 2-3 pembalut setiap hari dan memperhatikan kebersihan lokal. 2. Hasil Dari 69 kasus yang dioperasi, 4 kasus secara tidak sengaja merusak rektum atau kandung kemih selama pembuatan rongga atau sayatan pada peritoneum dasar panggul, yang segera diperbaiki secara intraoperatif tanpa ada komplikasi sisa pada tindak lanjut pasca operasi. Pada masa tindak lanjut 1 bulan hingga 7 tahun, terdapat pemulihan fungsi usus yang baik pada area donor, dengan bekas luka sayatan sekitar 3 cm di area tersembunyi di perut bagian kanan bawah (sayatan titik Mac). Mukosa vagina yang direkonstruksi basah, lembab, merah dan elastis, dengan lipatan dan cairan encer seperti susu tanpa bau; kedalamannya lebih dari 12 cm dan dapat mengakomodasi prostesis kolumnar berdiameter lebih dari 3,0 cm, dan kontraksi seperti peristaltik melingkar pada dinding usus teraba pada palpasi. Sebagian besar pasien memiliki kehidupan seksual yang memuaskan 2 bulan setelah operasi, beberapa pasien mengalami sedikit kebocoran darah pada awal kehidupan seksual karena gesekan dinding rongga, yang menghilang setelah 1 sampai 2 minggu. Dalam satu kasus, anastomosis lateral dilakukan dengan pemotong linier di kedua ujung ileum di bawah laparoskopi total. Enam bulan setelah operasi, anastomosis menjadi terhalang, dan segmen yang terhalang disambung kembali dengan eksisi terbuka. Pada empat kasus, lubang vagina direkonstruksi setelah operasi (sebagian besar karena cetakan tidak ditempatkan seperti yang ditentukan) dan tiga kasus pulih setelah operasi pengangkatan cincin kontraktur. Ada banyak laporan tentang vaginoplasti dengan transfer sigmoid di dalam dan luar negeri, tetapi vaginoplasti dengan transfer ileum lebih sedikit dilaporkan dan sebagian besar merupakan operasi terbuka. Setelah vaginoplasti transfer ileum, vagina tidak mengeluarkan banyak lendir berbau seperti halnya kolon sigmoid, dan perdarahan vagina pada awal hubungan seksual membutuhkan waktu beberapa bulan untuk menghilang sepenuhnya. Ileum lebih kaya akan aliran darah dibandingkan kolon sigmoid dan anastomosis sembuh dengan mudah setelah penyambungan segmen usus, dengan dampak yang lebih kecil terhadap kebiasaan buang air besar; mesenterium lebih bebas dan tidak terlalu tegang setelah pemindahan. Pada tahun 1996, Ohashi dkk. berhasil melakukan vaginoplasti laparoskopi untuk metastasis sigmoid dan menyimpulkan bahwa sayatannya tersembunyi, traumanya minimal, lingkungan intraabdomen tidak terlalu terganggu, fungsi pencernaan pulih lebih awal, dan yang terpenting, komplikasi seperti perlengketan usus yang lebih mungkin terjadi pada pembedahan terbuka, dapat dikurangi. Berdasarkan hampir 100 kasus vaginoplasti dengan flap inguinalis dan flap abdomen, kami telah menciptakan vaginoplasti transfer laparoskopi dengan transfer segmen ileum dengan ujung pembuluh darah, berdasarkan pengalaman sukses vaginoplasti sigmoid laparoskopi di luar negeri, dan telah menyelesaikan 69 kasus dengan hasil yang memuaskan. 3.2. Poin-poin penting dari operasi Lokasi dan posisi kanula tusukan dinding peritoneum harus kondusif untuk kerja sama kelompok perut dan perineum, dan perpanjangan dan penculikan tungkai bawah kanan tidak boleh menghalangi operasi tangan kanan kelompok perut, dan persyaratan untuk tidak mempengaruhi estetika perut harus dipenuhi sejauh mungkin saat memperbesar lubang perforasi untuk intersepsi dan anastomosis segmen usus ekstraabdomen. Dalam hal fitur anatomi, segmen ileocecal yang berjarak 20 cm dari rongga ileocecal adalah yang paling dekat dengan perineum pelvis. Posisi mesenterika yang rendah dari segmen yang ditransfer memungkinkan cangkok untuk dimasukkan ke dalam rongga vagina buatan tanpa memengaruhi suplai darah, dan kedekatannya dengan dinding abdomen anterior memudahkan untuk memisahkan mesenterium secara laparoskopi dan memotong saluran usus yang beranastomosis. Ileum distal disuplai oleh arteri ileokolika dan ileum proksimal oleh arteri ileokolika lainnya. Panggul pria lebih sempit dan lebih dalam, oleh karena itu segmen ileum yang lebih panjang (18 cm) harus diambil pada pasien transeksualisme. Segmen ileum yang dicangkokkan memiliki kelengkungan tertentu dan harus diputar di sepanjang kelengkungan selama proses penarikan. Pada pasien dengan transeksualisme, lubang luar vagina yang direkonstruksi mudah mengalami stenosis dan cetakan harus dibiarkan di tempat untuk jangka waktu yang lebih lama agar dapat melebarkan lubang luar secara efektif dan mencegah cetakan tergelincir ke bagian yang lebih dalam dari vagina yang direkonstruksi karena stenosis. Pada tahap awal, ketika luka belum stabil, kondom harus dipasang terlebih dahulu, lalu cetakan yang dilapisi dengan minyak parafin harus dipasang, untuk secara efektif mencegah cetakan bergesekan dengan dinding usus dan untuk menghindari robeknya jahitan distal segmen usus. Dibandingkan dengan prosedur bedah caesar tradisional, sayatan laparoskopi disembunyikan, sehingga organ intra-abdomen tidak terpapar dan lebih sedikit kehilangan darah serta cairan tubuh; trauma yang ditimbulkannya pun ringan dan hanya menyebabkan sedikit gangguan pada lingkungan intra-abdomen, dengan pemulihan fungsi gastrointestinal pasca operasi yang lebih awal, mengurangi kebutuhan untuk operasi terbuka dan risiko komplikasi, seperti perlekatan pada usus. Komplikasi seperti perlekatan usus berkurang; tidak perlu perut naik tanpa udara dan alat penjepit laparoskopi kompleks yang memanjang melalui rongga neovagina ke dalam perut [6]. Bentuk vulva yang normal dapat dipertahankan dan kerugian dari intersepsi terbuka pada segmen usus dan penerapan flap kulit dan cangkok kulit untuk merekonstruksi vagina, seperti jaringan parut yang terlihat jelas pada area donor dan kecenderungan vagina yang direkonstruksi menjadi sempit dan dangkal, serta kerugian dari seringnya buang air besar dan cairan yang berbau busuk setelah vaginoplasti penggantian kolon sigmoid, dapat dihindari dan tekanan psikologis yang besar pada pasien dapat dikurangi, Oleh karena itu, kami percaya bahwa vaginoplasti transfer ileum laparoskopi adalah metode baru vaginoplasti fungsional yang tidak terlalu invasif dan lebih dapat diterima oleh pasien.