Gejala saluran kemih bagian bawah sering terjadi pada pria dan diagnosis yang akurat untuk obstruksi saluran kandung kemih akan membantu mengurangi pengujian invasif dan memulai pengobatan yang ditargetkan untuk memperbaiki gejala dan mengurangi komplikasi.
Sebuah tinjauan oleh Dr Silva dari Rumah Sakit St Michael di Kanada memeriksa diagnosis obstruksi saluran keluar kandung kemih berdasarkan gejala-gejala pasien dan kemampuan sistometri untuk mengukur residu urin secara akurat. Artikel ini diterbitkan secara online di JAMA edisi 6 Agustus.
Kasus klinis
Pasien adalah seorang pria berusia 72 tahun yang harus bangun tiga kali dalam semalam untuk buang air kecil. Dia telah mengalami nokturia selama beberapa tahun terakhir, yang baru-baru ini memburuk. Selain rasa penuh pada kandung kemih, ia juga mengalami kesulitan buang air kecil dan aliran air seni yang encer dalam beberapa bulan terakhir. Ada beberapa episode inkontinensia urin dalam minggu kunjungan tersebut. Tidak ada hematuria, tidak ada nyeri saat buang air kecil, tidak ada riwayat infeksi saluran kemih dan tidak ada riwayat penyakit prostat atau saluran kemih lainnya.
Dalam menilai pasien ini, gejala saluran kemih bagian bawah manakah yang menurut Anda paling menunjukkan adanya obstruksi saluran keluar kandung kemih?
Latar Belakang
Obstruksi saluran keluar kandung kemih dapat menyebabkan sejumlah gejala klinis, termasuk frekuensi buang air kecil, pengenceran aliran air seni dan perasaan buang air kecil yang tidak tuntas. Gejala-gejala ini dikenal sebagai gejala saluran kemih bagian bawah.
Gejala saluran kemih bagian bawah meliputi gejala berkemih dan gejala obstruktif seperti keraguan untuk berkemih, aliran urin yang encer atau terputus-putus (atau mungkin keduanya), mengejan saat berkemih, menggiring bola, dan berkemih dalam waktu yang lama; serta gejala penampungan dan iritasi saluran kemih seperti frekuensi, urgensi, inkontinensia, dan nokturia. Gejala saluran kemih bagian bawah yang paling umum dilaporkan dalam literatur termasuk keraguan untuk buang air kecil, aliran air seni yang menipis dan nokturia.
Hiperplasia prostat (BPH) sering menyebabkan gejala saluran kemih bagian bawah dan sangat umum terjadi pada pria yang lebih tua di atas usia 60 tahun. Prevalensi BPH adalah 90% pada orang berusia 81 hingga 90 tahun.
BPH dikaitkan dengan hiperplasia jinak sel otot polos dan sel epitel di zona migrasi prostat. Zona migrasi prostat memiliki 2 lobus dan mengelilingi uretra proksimal. Prostat berdekatan dengan leher kandung kemih dan membungkus bagian prostat uretra. Hiperplasia seluler meningkatkan ukuran zona migrasi, menekan uretra dan menyebabkan obstruksi saluran keluar kandung kemih, yang menyebabkan gejala saluran kemih bagian bawah. Namun, BPH tidak selalu menyebabkan obstruksi saluran kandung kemih dan pasien mungkin juga tidak menunjukkan gejala.
Ada banyak penyebab gejala saluran kemih bagian bawah pada pria yang lebih tua, termasuk kelainan struktural dan fungsional saluran kemih bagian bawah, yang (selain BPH) sama pentingnya.
Penyebab gejala saluran kemih bagian bawah (selain obstruksi saluran keluar kandung kemih akibat BPH)
Striktur uretra
Obstruksi leher kandung kemih primer
kontraktur leher kandung kemih
Stenosis pada lubang uretra
Disfungsi kandung kemih (misalnya sindrom kandung kemih yang terlalu aktif)
Infeksi saluran kemih
Penyakit neoplastik (misalnya kanker kandung kemih, kanker prostat)
Nyeri panggul kronis (misalnya prostatitis, sistitis interstisial)
Obat-obatan (misalnya diuretik)
Kondisi penyakit lain (misalnya gagal jantung kongestif)
Disfungsi sistem saraf pusat
Stroke
Penyakit Parkinson
Beberapa obat yang diresepkan, seperti antidepresan, antihistamin, bronkodilator, antikolinergik, dan simpatomimetik, juga dapat menyebabkan atau memperparah gejala saluran kemih bagian bawah karena obat-obat tersebut dapat bekerja pada forsep dan dilator uretra.
Pasien dengan gangguan kandung kemih yang terlalu aktif mengalami kontraksi disfungsional pada otot detrusor, yang dapat menyebabkan gejala saluran kemih bagian bawah dengan sendirinya, atau dikombinasikan dengan kondisi lain yang dapat menyebabkan gejala saluran kemih bagian bawah. Pada beberapa pasien, di mana dicurigai adanya obstruksi saluran keluar kandung kemih tetapi tidak merespons pengobatan, penyebab gejala saluran kemih bagian bawah pada pasien ini sering kali adalah gangguan kandung kemih yang terlalu aktif.
Kami menekankan pentingnya mengidentifikasi penyebab obstruksi saluran keluar kandung kemih yang, jika tidak ditangani, dapat menyebabkan sejumlah komplikasi. Komplikasi ini meliputi infeksi saluran kemih berulang, batu kandung kemih, inkontinensia, hematuria, efusi panggul, retensi urin akut dan nefropati.
Komplikasi yang terkait dengan obstruksi saluran kandung kemih mempengaruhi kualitas hidup pasien dan meningkatkan jumlah kunjungan ke klinik. pada tahun 2000, sekitar 8 juta kunjungan rawat jalan di Amerika Serikat memiliki diagnosis primer atau sekunder BPH.
Sebuah penilaian berbasis populasi di Kanada menunjukkan bahwa kunjungan rawat jalan untuk pasien dengan obstruksi saluran kandung kemih meningkat 50% dari tahun 2000 hingga 2004. Biaya medis langsung untuk mengobati BPH di Amerika Serikat pada tahun 2000 adalah $ 1,1 miliar (termasuk biaya yang dikeluarkan di klinik rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan kantor dokter).
Sebagian besar pasien yang pertama kali datang dengan gejala saluran kemih bagian bawah mengunjungi dokter perawatan primer. Mengidentifikasi faktor risiko terkait pada konsultasi awal pasien dengan obstruksi saluran kandung kemih akan membantu mengidentifikasi pasien dengan komplikasi yang mungkin mendapat manfaat dari pengobatan (penghambat alfa, penghambat 5-alfa reduktase, atau keduanya) atau rujukan ke spesialis untuk menghindari komplikasi.
Tes diagnostik untuk obstruksi saluran keluar kandung kemih adalah pengukuran tekanan/laju aliran urin secara invasif, yang dikenal sebagai urodinamika, yang biasanya dilakukan oleh seorang ahli urologi.
Tes urodinamik dilakukan dalam 2 fase waktu, yaitu penyimpanan urin pada tekanan kandung kemih yang rendah (fase pengisian) dan pengosongan spontan yang efektif (fase pengosongan), dan hasilnya digunakan untuk menilai fungsi utama kandung kemih. Pemeriksaan ini melibatkan penyisipan kateter kecil melalui uretra dan pengisian kandung kemih secara perlahan dengan cairan garam sementara tekanan intra-vesikal diukur. Selain itu, transduser transrektal dimasukkan untuk mengukur tekanan intra-abdomen.
Selama berkemih, pengukuran laju aliran urin dan tekanan forsep (yaitu tekanan intra-vesikal, lihat kurangi tekanan intra-abdomen) memungkinkan penghitungan berbagai parameter resistensi saluran keluar kandung kemih, seperti diagram Abrams-Griffiths, yang dapat membantu diagnosis obstruksi saluran keluar kandung kemih. Pada obstruksi saluran keluar kandung kemih, tekanan intravesikal tinggi dan laju aliran kemih rendah (tekanan tinggi – pola aliran rendah), sehingga tekanan forsep selama berkemih dapat mencerminkan resistensi saluran keluar kandung kemih.
Pada diagram A-G, tekanan otot kemih yang dipaksakan digunakan untuk menentukan apakah saluran keluar kandung kemih terhalang, atau dicurigai terhalang, berdasarkan laju aliran kemih maksimum selama berkemih.
Mengukur gejala saluran kemih bagian bawah dapat memberikan informasi penting untuk pemeriksaan klinis, seperti tingkat keparahan penyakit, respons terhadap pengobatan, dan perkembangan gejala klinis. Banyak kuesioner yang tersedia, tetapi yang paling penting adalah American Urological Association Symptom Index, yang sering disebut sebagai International Prostate Symptom Score (IPSS, lihat Tabel 2).
Kuesioner ini dirancang pada tahun 1992 dan pada awalnya digunakan untuk menilai tingkat keparahan gejala BPH. pada tahun 1993, WHO menambahkan 7 pertanyaan pada Indeks Gejala AUA, yang sekarang dikenal sebagai skor distress, untuk menilai seberapa besar gejala-gejala tersebut mengganggu mereka.
Gejala saluran kemih
1. Disuria: Dalam sebulan terakhir, apakah Anda sering mengalami disuria setelah buang air kecil?
2. Frekuensi: Dalam sebulan terakhir, apakah Anda sering buang air kecil lagi dalam waktu 2 jam setelah buang air kecil?
3. Gangguan aliran urin: Dalam sebulan terakhir, apakah Anda sering mengalami beberapa kali gangguan aliran urin saat buang air kecil dan kemudian memulai kembali buang air kecil?
4. Urgensi buang air kecil: Dalam sebulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami kesulitan menahan buang air kecil?
5. Aliran air seni yang lebih encer: Dalam sebulan terakhir, apakah Anda sering mengalami aliran air seni yang lebih encer?
6. Buang air kecil yang membuat stres: Dalam sebulan terakhir, apakah Anda sering harus mengejan atau memaksakan diri untuk mulai buang air kecil?
7. Nokturia: Dalam sebulan terakhir, berapa kali Anda harus bangun untuk buang air kecil sejak Anda tidur hingga bangun?
Skor.
Butir 1-6: 0, tidak pernah; 1, kurang dari 1 dari 5 kali; 2, kurang dari setengah; 3, sekitar setengah; 4, lebih dari setengah; 5, hampir setiap saat.
Skor 7: 0, tidak ada; 1, 1 kali; 2, 2 kali; 3, 3 kali; 4, 4 kali; 5, 5 kali.
Skor total: 0 hingga 7, gejala ringan; 8 hingga 19 gejala sedang; 20 hingga 35 gejala berat.
Kualitas hidup
Bagaimana perasaan Anda jika kehidupan Anda di masa depan disertai dengan buang air kecil yang Anda alami sekarang?
Skor: 0, senang; 1, puas; 2, secara umum puas; 3, oke (baik sepenuhnya maupun tidak memuaskan); 4, sangat tidak puas; 5, tidak puas; 6, buruk
Nama IPSS dan Indeks Gejala AUA dapat dipertukarkan dan tinjauan ini menggunakan IPSS. Gejala pertama obstruksi saluran kandung kemih biasanya dilihat oleh dokter non-spesialis atau dokter layanan primer, sehingga penting untuk menilai keakuratan diagnostik metode skrining yang umum digunakan.
Tujuan utama dari tinjauan ini adalah untuk mengevaluasi keakuratan diagnostik dari gejala individu dan kuesioner pada pria dengan gejala saluran kemih bagian bawah dibandingkan dengan pengujian urodinamik (standar referensi, ‘standar emas’).
Tujuan kedua adalah untuk menilai relevansi sistometri dan kateterisasi untuk mengukur volume urin sisa. Fungsi kandung kemih yang normal memungkinkan berkemih secara tuntas tanpa sisa urine, atau tidak ada sisa urine setelah berkemih.
Oleh karena itu, peningkatan volume urin sisa setelah berkemih mencerminkan penurunan fungsi pengosongan kandung kemih.
Meskipun tidak ada definisi standar untuk volume urin sisa, namun standar yang saat ini diterima adalah kurang dari 200 ml. Volume urin sisa lebih dari 200 ml mengindikasikan berkurangnya pengosongan kandung kemih, yang merupakan faktor risiko infeksi saluran kemih. Menurunnya fungsi kandung kemih dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang seperti gagal ginjal akut dan retensi urin.
Tinjauan literatur
Literatur mengenai tes diagnostik untuk pria dengan gejala saluran kemih bagian bawah akibat obstruksi saluran keluar kandung kemih dan studi prospektif yang membandingkan metode sistometri dan kateter untuk mengukur residu urin ditelusuri antara tahun 1950-2014, dengan menggunakan 10 dan 20 publikasi masing-masing sesuai dengan kriteria inklusi.
Kualitas literatur dinilai berdasarkan kriteria Penilaian Kualitas Studi Akurasi Diagnostik 2, dengan nilai 1 sebagai kualitas tertinggi dan nilai 5 sebagai yang terburuk.
1. Prevalensi obstruksi saluran keluar kandung kemih
Hasil dari studi kualitas Level 3 menunjukkan bahwa lebih dari separuh pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah mengalami obstruksi saluran keluar kandung kemih (prevalensi total: 64%).
Di semua tingkat kualitas, prevalensi tertinggi adalah 79% (kualitas tingkat 3) dan terendah adalah 38% (kualitas tingkat 4).
2. Keakuratan diagnosis obstruksi saluran keluar kandung kemih berdasarkan gejala
Penelitian yang termasuk dalam tinjauan ini mempertimbangkan sejumlah gejala saluran kemih bagian bawah yang berbeda, termasuk aliran urin yang encer, nokturia, frekuensi, urgensi, aliran urin yang terputus-putus, inkontinensia, mengompol, mengejan saat buang air kecil, menggiring bola setelah buang air kecil, ragu-ragu buang air kecil, dan rasa tidak tuntas.
Dari gejala-gejala ini, hanya aliran urin yang terputus-putus dan dribbling pasca-kosong yang dinilai dalam studi Level 3, tetapi interval kepercayaan 95% untuk rasio kemungkinan termasuk 1.
Pada penelitian dengan kualitas yang lebih rendah, inkontinensia urin dan pengenceran aliran urin meningkatkan rasio kemungkinan terjadinya obstruksi saluran keluar kandung kemih, tetapi pasien tanpa gejala nokturia tampak lebih kecil kemungkinannya mengalami obstruksi saluran keluar kandung kemih.
IPSS adalah indeks yang paling sering digunakan dalam penelitian berkualitas tinggi, dengan IPSS >= 20 atau IPSS >= 8 yang biasanya digunakan sebagai nilai ambang batas untuk memprediksi adanya obstruksi saluran kandung kemih (Tabel-3).
Nilai prediksi positif untuk obstruksi saluran keluar kandung kemih hanya sedikit lebih tinggi seiring dengan meningkatnya ambang batas diagnostik, tetapi bahkan di atas skor IPSS 20, nilai prediksi positif hanya 1,5.
Sekali lagi, kemampuan IPSS untuk menyingkirkan obstruksi saluran keluar kandung kemih membaik seiring dengan berkurangnya gejala. Namun, bahkan pada ambang batas terendah (IPSS <8), rasio kemungkinan negatif hanya 0,58. Hal ini menunjukkan bahwa IPSS tidak terlalu berguna dalam memprediksi obstruksi saluran kandung kemih pada pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah dan oleh karena itu penggunaannya dalam praktik klinis menjadi terbatas. Ringkasan keakuratan IPSS dan gejala dalam mendiagnosis obstruksi saluran keluar kandung kemih Ambang batas tes diagnostik Sensitivitas Kekhususan Rasio Kemungkinan Positif Rasio Kemungkinan Negatif Diagnostik ATAU Gejala IPSS/AUA >= 20
41 (30-52)
71 (63-78)
1.5 (1.1-2.0)
0.82 (0.67-1.00)
1.8 (1.2-2.8)
IPSS ≥14
69 (58-79)
41 (31-52)
1.20 (0.93-1.50)
0.75 (0.49-1.10)
1.60 (0.82-3.00)
Indeks Gejala IPSS/AUA ≥8
91 (85-95)
12 (8-19)
1.00 (0.89-1.10)
0.58 (0.28-1.20)
1.60 (0.49-5.40)
3. Keakuratan pemeriksaan fisik dalam mendiagnosis obstruksi saluran keluar kandung kemih
Pemeriksaan rektal dilakukan pada banyak penelitian, tetapi tidak ada data tentang akurasi diagnostik. Beberapa penelitian melakukan pemeriksaan rektal atau perkusi kandung kemih dan membandingkannya dengan standar referensi untuk obstruksi saluran keluar kandung kemih, tetapi tidak ada yang memenuhi kriteria inklusi untuk penelitian ini.
4. Keakuratan sistometri dalam menilai keluaran urin
Pencarian literatur menyaring 20 publikasi untuk dimasukkan ke dalam penelitian ini, 8 di antaranya mengeksplorasi korelasi antara volume urin yang diukur dan volume urin sebelum berkemih.
Koefisien korelasi keseluruhan adalah r = 0,93, yang menunjukkan korelasi yang tinggi antara hasil sistometri dan hasil kateterisasi. Terlepas dari heterogenitas dalam literatur, tidak ada bukti adanya bias publikasi.
5. Keterbatasan penelitian
Studi tentang akurasi diagnostik sering kali berisiko mengalami bias pemilihan kasus.
Selain itu, jumlah literatur yang dimasukkan dalam tinjauan ini, sampel kecil dari studi asli itu sendiri, dan kurangnya studi urodinamik yang menggunakan metode independen yang dibutakan, merupakan keterbatasan dari tinjauan ini.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemeriksaan lebih mungkin menghasilkan perbedaan ketika volume urin tinggi. Namun, tujuan kami dalam memeriksa volume urin sisa adalah untuk melihat apakah ada retensi urin yang signifikan dan oleh karena itu perbedaan ini biasanya tidak relevan secara klinis.
Baik teknik sistometri maupun kanula uretra untuk mengukur sisa urin memiliki keterbatasan dengan adanya struktur patologis. Ketika keluaran urin mendekati ambang batas diagnostik, harus berhati-hati dan serangkaian tes yang relevan harus dilakukan untuk menghindari efek pengukuran instrumental dan variabilitas keluaran urin harian.
6. Diskusi
Rasio kemungkinan positif (LR) untuk kuesioner dan gejala menunjukkan bahwa keduanya tidak terlalu penting dalam mendiagnosis obstruksi saluran kandung kemih. Gejala saluran kemih bagian bawah pada pria biasanya disebabkan oleh adanya hiperplasia prostat, yang menyebabkan obstruksi saluran keluar kandung kemih.
Kuesioner ini kurang spesifik dalam mengidentifikasi penyebab lain dari gejala saluran kemih bagian bawah, seperti obat-obatan, penyakit atau disfungsi neurologis, ginjal, kardiovaskular, dan pernapasan, dan oleh karena itu tidak dapat mendiagnosis obstruksi saluran kandung kemih dengan tepat.
IPSS memiliki keterbatasan karena perbedaan budaya dalam hal pendidikan pasien, kemampuan kognitif dan persepsi, potensi keengganan pasien untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan potensi ketidakakuratan dalam mengingat gejala.
Penyakit penyerta pasien, penggunaan obat dan kekurangan air dapat menyebabkan gejala berfluktuasi. Hal ini dapat memengaruhi klasifikasi tingkat keparahan penyakit yang akurat. Setelah pasien didiagnosis, IPSS dapat digunakan sebagai alat yang dapat diandalkan untuk merefleksikan respons terhadap pengobatan.
Meskipun Asosiasi Urologi merekomendasikan pemeriksaan rektal dan PSA pada pria dengan gejala saluran kemih bagian bawah sebagai langkah pertama, tinjauan ini menyimpulkan bahwa ada kekurangan bukti untuk temuan ini sebagai penanda obstruksi saluran kandung kemih. Nilai tes diagnostik ini untuk kondisi lain berada di luar cakupan ulasan ini.
Interpretasi kasus
Gejala saluran kemih bagian bawah sangat umum terjadi dan tidak hanya terjadi pada pria yang lebih tua. Berdasarkan temuan dari tinjauan ini, probabilitas pra-tes obstruksi saluran kandung kemih pada pasien pria berusia 72 tahun ini diperkirakan sebesar 64%. Skor IPSS-nya adalah 21 (pengosongan kandung kemih = 4, frekuensi = 2, aliran urin terputus-putus = 2, urgensi = 2, penipisan aliran urin = 5, mengejan saat buang air kecil = 3, nokturia = 3) dan intensitas gejalanya diukur.
Tidak ada hasil positif untuk riwayat medis lengkap, pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan rektal) dan tes terfokus untuk menilai fungsi berkemih (infeksi, obat-obatan, penyakit sistemik lainnya dan kemungkinan penyakit neoplastik). Berdasarkan hasil pada tabel, IPSS yang lebih besar dari 20 memberikan nilai prediktif positif sebesar 1,5, yang memberikan probabilitas post-test sebesar 73% untuk obstruksi saluran kandung kemih.
IPSS mengukur tingkat keparahan gejala dan tingkat kesusahan pasien. Volume urin sisa yang lebih besar dari 350ml yang diukur dengan sistometri setelah berkemih merupakan indikasi disfungsi pengosongan kandung kemih, yang merupakan faktor risiko infeksi saluran kemih dan dapat menjadi penyebab sekunder dari hidronefrosis, penyakit ginjal akut, dan retensi urin. Hasil sistometri sangat berkorelasi dengan hasil kateterisasi dan oleh karena itu dapat digunakan tanpa kateterisasi.
Pasien dirujuk ke ahli urologi dan pengobatan dengan penghambat alfa dan penghambat 5-alfa reduktase dimulai. Hasilnya hanya ada sedikit perbaikan pada gejala. Pedoman klinis terbaru merekomendasikan studi urodinamik untuk memastikan obstruksi saluran keluar kandung kemih sebelum terapi kauter invasif seperti reseksi transuretra pada prostat. Oleh karena itu, pasien menjalani tes urodinamik dan didiagnosis dengan obstruksi saluran kandung kemih.
Setelah mempertimbangkan manfaat, risiko, komplikasi, dan alternatif lain seperti kauterisasi laser, pasien menjalani reseksi transuretra prostat. Tindak lanjut 3 bulan menemukan bahwa gejala aliran kemih dan sensasi berkemih pasien membaik dan skor IPSS menjadi 8.
Poin-poin penting
Pada pria dengan gejala saluran kemih bagian bawah, IPSS mengukur tingkat keparahan gejala sekaligus memperhitungkan gangguan yang disebabkan oleh gejala ini. Namun, tidak ada gejala saluran kemih bagian bawah atau IPSS yang memiliki akurasi yang lebih baik dalam memprediksi obstruksi saluran keluar kandung kemih.
Dengan tingginya prevalensi obstruksi saluran keluar kandung kemih pada pria dengan gejala saluran kemih bagian bawah, sistometri menyediakan metode non-invasif dan dapat diandalkan untuk membantu menentukan adanya retensi urin pasca-kemih. Oleh karena itu, alat ini menghindari kebutuhan akan kateter urin dan menyediakan alat yang efektif untuk melakukan berbagai tes untuk menilai perubahan volume urin dan mendeteksi perkembangan penyakit.