Ada lebih dari 2.700 spesies ular di dunia, dengan lebih dari 200 spesies yang tersebar di Tiongkok, termasuk dalam 9 famili dan 62 marga, termasuk hampir 57 spesies ular berbisa, termasuk ular-ular yang lebih berbahaya seperti ular bercincin emas, ular bercincin perak, ular laut, ular hijau daun bambu, kepala besi bermerek, ular berbisa, ular lima langkah, ular kobra, raja kobra, ular berbisa dan lebih dari 10 spesies. Jumlah orang yang digigit ular berbisa di seluruh dunia mencapai lebih dari 300.000 orang setiap tahunnya, dengan tingkat kematian sekitar 10%. Orang-orang yang lebih mungkin digigit ular berbisa adalah petani, pekerja lapangan, dan mereka yang terlibat dalam peternakan ular berbisa. Memahami mekanisme keracunan dan karakteristik klinis gigitan ular berbisa sangat penting secara klinis dalam meningkatkan pengobatan gigitan ular berbisa dan mengurangi tingkat kematian akibat gigitan ular berbisa. Racun yang dikeluarkan oleh kelenjar bisa di kepala ular berbisa disebut bisa. Komponen beracun dari bisa ular terutama adalah peptida dan protein dengan aktivitas enzimatik. Bisa ular memiliki berbagai macam efek pada sistem saraf, sistem darah, jaringan otot, sistem peredaran darah, sistem saluran kemih, sistem endokrin, sistem pencernaan, dan organ-organ tubuh lainnya. Setelah diserap, bisa ular didistribusikan ke seluruh tubuh, dengan ginjal menjadi yang paling banyak dan otak yang paling sedikit. Racun ular sebagian besar dipecah di hati dan diekskresikan oleh ginjal, dan jumlah bisa di dalam tubuh minimal setelah 72 jam. Menurut efek toksikologi yang berbeda dari bisa ular, selama beberapa dekade di Cina, bisa ular dibagi menjadi tiga kategori utama: bisa neurotoksik, bisa yang ditularkan melalui darah, dan bisa campuran, yang tidak kondusif untuk diagnosis dan manajemen klinis. Menurut inisiatif International Society of Toxinology dan hasil penelitian para ahli dari berbagai negara, racun yang dapat diisolasi dan diketahui berat molekul serta strukturnya, serta mekanisme keracunannya yang jelas dan berkaitan erat dengan praktik klinis adalah neurotoksin, racun darah, dan sitotoksin. 1.1 Mekanisme kerja neurotoksin Neurotoksin terutama terdiri dari β-neurotoksin (β-NT) dan α-neurotoksin (α-NT), yang bekerja pada sinapsis dan end plate. β-NT menghambat pelepasan asetilkolin dan α-NT berkompetisi dengan reseptor kolin, yang keduanya dapat menghalangi konduksi saraf normal dan menyebabkan bradikinesia neuromuskular. Manifestasi klinis awal termasuk kelopak mata terkulai dan kesulitan menelan, diikuti oleh kegagalan pernapasan dan bahkan henti napas karena kelumpuhan otot pernapasan. Racun ular cincin perak adalah racun saraf yang paling khas. 1.2 Mekanisme kerja bisa Ada banyak jenis bisa yang berbeda, masing-masing bekerja pada bagian yang berbeda dari sistem darah. Protease bisa ular bekerja secara langsung dan tidak langsung pada dinding pembuluh darah, menghancurkan struktur yang relevan, mendorong pelepasan bradikinin, histamin, dan 5-hidroksitriptamin, merusak sel endotel kapiler dan menghambat agregasi trombosit, yang dapat menyebabkan perdarahan. Faktor hemolitik langsung dari bisa ular bekerja pada membran sel darah, meningkatkan permeabilitas dan kerapuhannya. Fosfolipase A menghidrolisis lesitin dalam darah menjadi lesitin hemostatik, menghasilkan efek hemostatik. Prokoagulan (misalnya aktivator faktor X dan V pada bisa ular berbisa subspesies viper) menyebabkan penggumpalan darah dan trombosis mikrosirkulasi, yang mengakibatkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Enzim mirip trombin dalam bisa subfamili ular berbisa keduanya meningkatkan produksi monomer fibrin dan mengaktifkan sistem fibrinolitik, sehingga ada peran ganda (pro-koagulasi dosis rendah, antikoagulan dosis tinggi); efek gabungan enzim fibrinolitik dalam bisa ular menyebabkan defibrinemia, juga disebut kelas DIC, beberapa ahli dalam negeri tidak setuju dengan nama ini, menganggapnya sebagai DIC, pada kenyataannya secara molekuler hematologi keduanya sangat berbeda. Manifestasi klinis yang umum dari DIC atau mirip DIC adalah perdarahan. kasus yang lebih ringan adalah perdarahan subkutan, epistaksis, perdarahan gingiva, sedangkan kasus yang lebih parah dapat menyebabkan kehilangan darah koagulasi, perdarahan luka, hematuria, perdarahan saluran cerna, dan bahkan perdarahan otak. mereka yang mengalami DIC sering disertai dengan syok, gangguan mikrosirkulasi, kegagalan sirkulasi, dan gagal ginjal akut. 1.3 Mekanisme kerja sitotoksik Hialuronidase bisa ular menyebabkan depolimerisasi asam hialuronat jaringan lokal, lisis antar sel dan peningkatan permeabilitas jaringan, menyebabkan pembengkakan lokal, rasa sakit dan gejala lainnya, selain memudahkan racun bisa ular memasuki sirkulasi darah melalui pembuluh limfatik dan pembuluh darah kapiler, yang mengakibatkan gejala toksik sistemik. Protein hidrolase bisa ular dapat merusak pembuluh darah dan jaringan, sekaligus melepaskan histamin, 5-hidroksitriptamin, adrenalin, dan zat vasoaktif lainnya. Kardiotoksin (atau toksin membran, miotoksin, amina kobra, dll.) Menyebabkan kerusakan sel dan nekrosis jaringan, yang dapat menyebabkan pembengkakan lokal dan nekrosis kulit pada kasus-kasus ringan, atau nekrosis lokal pada kasus-kasus berat, mencapai jauh ke dalam membran muskuloskeletal dan melumpuhkan anggota tubuh yang terkena, dan juga dapat secara langsung menyebabkan kerusakan miokard dan bahkan degenerasi dan nekrosis sel miokard. 1.4 Mekanisme lain Racun ular, sebagai protein alogenik yang heterogen, dapat menyebabkan reaksi alergi ketika masuk ke dalam tubuh. Virus, bakteri, dan mikroorganisme patogen lainnya dapat masuk ke dalam tubuh melalui taring dan luka sehingga menyebabkan infeksi dan memperparah pembengkakan lokal dan gejala sistemik. Di bawah pengaruh berbagai racun ular, sel-sel kekebalan tubuh melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) dan bahkan sindrom disfungsi organ ganda (MODS). Manifestasi klinis gigitan ular berbisa meliputi manifestasi lokal pada luka dan gejala keracunan sistemik. 2.1 Manifestasi lokal Gigitan ular berbisa dapat dilihat secara lokal sebagai dua taring besar berbentuk “…”. Taring berbentuk “…” (lebih besar dari taring tidak berbisa yang biasa); ada juga taring berbentuk “::”, dan selain taring, ada juga jejak taring sekunder, yang terakhir menunjukkan gigitan ular yang lebih dalam. Semakin besar ularnya, semakin lebar jarak antar giginya. Semakin besar ular, semakin lebar jarak antar giginya. Dua baris gigi yang berjarak rapi lebih mungkin merupakan gigitan yang tidak berbisa. Gejala neurotoksisitas lokal tidak terlihat jelas, tanpa kemerahan, bengkak atau nyeri atau sedikit nyeri dan bengkak pada awalnya, diikuti dengan mati rasa. Pada kasus yang ringan, darah mengalir dari bekas gigitan atau luka dan sulit membeku; pada kasus yang parah, luka bisa mengeluarkan banyak darah. Manifestasi lokal dari efek sitotoksik termasuk rasa sakit yang parah, kemerahan, bengkak, melepuh, nekrosis dan ulserasi. 2.2 Manifestasi keracunan neurotoksin: kelemahan anggota badan, kesulitan menelan, bicara cadel, diplopia, kelopak mata terkulai, pernapasan dangkal dan lambat, rasa tercekik, hilangnya refleks pupil terhadap cahaya dan refleks perakitan, koma, kelumpuhan pernapasan, berhentinya pernapasan spontan dan serangan jantung. Hal ini terlihat pada gigitan ular berbisa seperti ular berbisa perak dan ular berbisa emas. 2.3 Manifestasi keracunan hematotoksik Purpura hemoragik subkutan, epistaksis, perdarahan gusi, atau bahkan memar hemoragik subkutan yang besar. Hematuria, tinja yang mengendap, dan bahkan pendarahan otak. Dalam kombinasi dengan DIC, selain perdarahan sistemik, terdapat kemerahan pada kulit yang dingin, rasa haus, denyut nadi yang cepat, penurunan tekanan darah, syok, penyakit kuning jika terjadi hemolisis intravaskular, urin yang seperti kecap, dan gagal ginjal akut pada kasus yang parah. Tes koagulasi adalah indikator yang dapat diandalkan untuk keracunan hematotoksik. Sindrom mirip DIC dapat muncul dengan waktu pembekuan yang lama, APTT yang lama, PT, TT, penurunan Fg, tes “3 P” dan FDP yang positif, penurunan aktivitas α2-PI, tetapi tidak penurunan yang signifikan pada aktivitas AT-III dan trombosit, penurunan yang signifikan, dan D-dimer yang positif. Sindrom mirip DIC dapat dilihat pada gigitan ular daun bambu hijau, ular kepala besi, ular lima langkah, dan ular berbisa berleher merah. Gigitan ular berbisa dan ular pit viper sering dikombinasikan dengan DIC dan bahkan MODS. 2.4 Manifestasi keracunan sitotoksik Pembengkakan lokal dapat meluas ke anggota tubuh yang terkena atau bahkan ke batang tubuh, dan nekrosis serta ulserasi dapat menyebabkan anggota tubuh yang terkena menjadi cacat; nyeri umum dan SIRS dapat terjadi, dan kerusakan miokard dapat menyebabkan insufisiensi jantung, seperti pada gigitan ular kobra. Kerusakan otot transversal dapat menyebabkan mioglobinuria dan insufisiensi ginjal, seperti pada kasus gigitan ular laut. 2.5 Manifestasi keracunan racun campuran, seperti gigitan kobra raja dengan keracunan neurotoksin sebagai manifestasi utama, disertai dengan keracunan sitotoksik; gigitan ular berbisa lima langkah dengan keracunan hematoksik dan sitotoksik sebagai manifestasi utama; gigitan ular berbisa dan ular laut dengan keracunan neurotoksin dan hematoksik sebagai manifestasi utama. Diagnosis gigitan ular tidaklah sulit ketika gigitan telah dikonfirmasi sebagai gigitan ular atau ketika ular telah ditangkap dan telah menggigit seseorang. Namun, sebagian besar korban gigitan ular tidak dapat melihat ular dengan jelas dan sulit untuk menentukan dengan tepat jenis gigitan ular yang terjadi. Metode imunologi seperti enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) dapat digunakan untuk menentukan antigen bisa ular tertentu dalam cairan tubuh seperti eksudat luka, serum, dan cairan serebrospinal untuk membantu diagnosis, tetapi tidak umum digunakan dalam praktik klinis. Secara klinis, identifikasi gigitan ular berbisa dan ular tidak berbisa terutama didasarkan pada tanda gigi, kondisi luka, dan gejala sistemik. Selain itu, gigitan ular berbisa perlu dibedakan dengan gigitan kelabang dan sengatan lebah. Untuk menilai kondisi gigitan ular berbisa dan memandu pengobatan, diagnosis gigitan ular berbisa yang benar harus dibuat berdasarkan karakteristik klinis dari racun yang terkandung pada masing-masing ular, seperti kondisi lokal luka, gejala neurotoksik, gejala hematotoksik dan gejala sitotoksik, dan penentuan jenis ringan, berat (fase disfungsional) dan kritis (fase disfungsional). 4. Perawatan gigitan ular berbisa Jika gigitan ular tidak dapat dipastikan secara pasti, maka harus diobservasi dan dirawat sebagai gigitan ular berbisa. Setelah digigit ular berbisa, pertolongan pertama di tempat adalah penting dan berbagai tindakan harus dilakukan untuk mengeluarkan bisa ular dengan cepat dan mencegah penyerapan dan penyebarannya. Setibanya di rumah sakit, perawatan harus dilanjutkan dengan kombinasi tindakan. Prinsip-prinsip pengobatannya adalah: eliminasi dan penghancuran racun lokal pada luka dengan segera, pengeluaran racun yang terserap, identifikasi jenis ular dan penggunaan antivenom sesegera mungkin, dan pengobatan berbagai penyakit penyerta.