I. Gambaran Umum
Terapi fotodinamik (PDT) telah digunakan selama lebih dari 4000 tahun (zaman Mesir kuno)[1]. 1895 adalah pertama kalinya Finsen dan Raab dan yang lainnya menulis tentang fotodinamika. 1960 melihat persiapan turunan hematoporphyrin (HPD) oleh Lipson dan setahun kemudian ia melaporkan 15 kasus tumor endobronkial yang berpendar setelah injeksi turunan hematoporphyrin (HPD). Pada akhir tahun 1970-an, PDT secara bertahap menjadi teknik baru untuk pengobatan tumor dan disetujui di banyak negara seperti Amerika Serikat, Inggris, Prancis, Jerman dan Jepang.
Pada tahun 1980, Hayata (Hayata Yoshihiro) pertama kali melaporkan penerapan PDT melalui endoskopi fibreoptik untuk pengobatan 13 kasus tumor endobronkial. 1984, Roswell Park Cancer Institute mengisolasi komponen Photofrin yang sangat efektif dari HPD, yang menjadi fotosensitiser dasar untuk PDT. 1998, FDA AS menyetujui Photofrin untuk pengobatan tahap awal. Kanker bronkial dan kanker paru-paru bronkial obstruktif.
II Mekanisme terapi fotodinamik untuk tumor[1].
1.Respon fotosensitisasi
Sifat fotofisika dan fotokimia dari fotosensitizer yang berbeda sangat bervariasi, tetapi jalur untuk menghasilkan efek fotosensitisasi serupa. Setelah tubuh menerima fotosensitizer untuk jangka waktu tertentu, fotosensitizer dapat dipertahankan lebih banyak di jaringan tumor. Pada saat ini, ketika situs tumor disinari dengan cahaya dengan panjang gelombang tertentu, fotosensitizer, setelah menyerap cahaya pengaktifan dengan panjang gelombang yang sesuai, berubah dari keadaan dasar ke keadaan monoklin yang diaktifkan, dan kemudian bereaksi dengan oksigen untuk menghasilkan molekul monoklin yang sangat reaktif (002), yang bereaksi dengan oksigen molekuler untuk menghasilkan oksigen monoklin reaktif yang bersemangat, dan kemudian bereaksi dengan molekul tetangga (seperti asam amino atau asam nuklir). Yang terakhir bereaksi dengan oksigen molekuler untuk menghasilkan oksigen singlet reaktif yang tereksitasi, yang kemudian bereaksi dengan molekul tetangga (misalnya asam amino, asam lemak atau asam nukleat) untuk menghasilkan produk fotokimia beracun, yang menyebabkan sitotoksisitas dan kerusakan mikrovaskuler lokal.
2.Mekanisme in vivo dari efek pembunuhan tumor PDT
(1) Efek PDT pada sel tumor: PDT memiliki efek membunuh langsung pada sel tumor.
(2) Efek PDT pada mikrovaskulatur: Reaksi fotosensitif PDT dapat menyebabkan kerusakan mikrovaskuler, mengaktifkan trombosit dan sel inflamasi, menyebabkan pelepasan faktor inflamasi, menyebabkan vasokonstriksi, retensi dan aglutinasi sel darah, dan stagnasi aliran darah yang mengakibatkan edema jaringan, iskemia dan hipoksia, sehingga membunuh tumor.
(3) Efek PDT pada interstitium: interstitium adalah “tempat tidur tumor” untuk pertumbuhan sel tumor dan memainkan peran penting dalam difusi bahan dan pembentukan pembuluh darah baru dalam nukleus, dan kandungan fotosensitizer dalam interstitium tinggi.
(4) PDT juga bisa menjadi sekunder untuk respon imun anti-tumor.
III. Peralatan
1. Fotosensitizer
Fotosensitizer adalah molekul seperti porfirin yang dapat menyerap dan melepaskan kembali panjang gelombang tertentu dan memiliki struktur berbasis tetrapirrol. Mekanisme dimana fotosensitizer secara selektif diambil oleh tumor tidak dipahami dengan baik dan mungkin termasuk.
(1) Porfirin dapat berdifusi secara pasif ke dalam sel, dan efisiensi difusi tergantung pada pH ekstraseluler, dengan nilai pH yang lebih rendah mengarah ke difusi yang lebih besar. Jaringan tumor memiliki metabolisme yang dipercepat, menghasilkan pH ekstraseluler yang lebih rendah daripada jaringan normal, dan lebih banyak porfirin yang masuk ke dalam sel tumor.
(2) HPD dan Photofrin berikatan dengan serum albumin dan lipoprotein, terutama lipoprotein densitas rendah (LDL). Karena sel tumor memiliki lebih banyak reseptor LDL daripada sel normal, fotosensitizer dapat masuk ke sel tumor lebih sering melalui mediasi reseptor LDL. Jaringan tumor dominan dalam penyerapan fotosensitizer dan tetap berada di dalamnya untuk jangka waktu yang lebih lama. Contohnya, rasio konsentrasi fotosensitizer tumor terhadap jaringan normal pada tumor otak adalah 12:1.
Empat fotosensitizer telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA), yaitu Photofrin ? (nama generik porfimer sodium), Visudyne (nama generik verteporfin, atau BPD-MA untuk struktur kimianya), asam 5-aminolaevulinic (ALA) dan Foscan.
Generasi pertama fotosensitizer adalah HPD, dihaematoporphyrin ether (DHE) atau porfimer sodinm (Photofrin). photofrin adalah fotosensitizer pertama yang disetujui dan pertama kali dipasarkan di Kanada pada tahun 1993 untuk perawatan tahap awal Sekarang, obat ini telah disetujui oleh otoritas pengawas obat pemerintah di lebih dari selusin negara, termasuk Amerika Serikat, Kanada, Prancis, Belanda, Jerman, Inggris, Jepang dan Korea, untuk pengobatan rutin pasien dengan jenis tumor tertentu pada kanker esofagus, paru-paru, kandung kemih, serviks dan kulit.
Fotosensitiser generasi kedua mencakup asam 5-aminoketovaleric (5-ALA), meso tetrahydroxyphenyl chlorin (mTHPC), tin etiopurpurin (SnEtz), methylene blue dan toluidine blue, zinc phthalocyanines dan aluminium phthalocyanines, turunan benzoporphyrin, serta lutelium texaphyrins (Lu-Tex), mono-l-aspartyl chlorine e6 (talaporfin natrium, NPe6). Generasi kedua fotosensitizer sebagian mengatasi kekurangan fotosensitizer generasi pertama dengan menunjukkan periode fotosensitisasi yang lebih pendek, panjang gelombang yang lebih panjang dari gelombang cahaya yang bekerja, sehingga meningkatkan kedalaman aksi dan menghasilkan lebih banyak oksigen monomorfik, yang lebih selektif untuk tumor.
5-ALA adalah prekursor hemoglobin, yang bukan merupakan fotosensitiser itu sendiri dan tidak memiliki aktivitas fotosensitising. ALA dapat dikonsumsi secara oral dan diubah menjadi turunan protoporphyrin IX foto-reaktif (PPⅨ) secara in vivo oleh ALA dehydratase dan serangkaian tindakan enzimatik. Penyerapan ALA oleh sel tumor yang aktif secara metabolik meningkat secara signifikan, menghasilkan sejumlah besar PPⅨ, yang terakumulasi di dalam sel dan mengalami reaksi fotodinamik pada iradiasi laser untuk membunuh sel tumor. Waktu paruh ALA sangat singkat, umumnya pada 3 ~ 6 jam konsentrasi PPⅨ mencapai puncaknya, dan setelah 24 jam organ jarang menunjukkan fluoresensi PPⅨ.
Fotoforin kanker yang diproduksi di dalam negeri, haematoporphyrin monomethyl ether dan klorofil fotosensitizer CPD-4 juga telah menunjukkan hasil yang baik dalam pengobatan PDT.
Fotosensitiser generasi ketiga Foscan telah disetujui untuk penggunaan klinis oleh FDA AS pada tahun 2002 dan telah disetujui CE di Eropa. Ini memiliki daya tembus sekitar 2cm dan panjang gelombang 652nm.
Obat fotosensitising berbeda dari obat kemoterapi anti-kanker. Setelah memasuki tubuh, obat fotosensitisasi dengan cepat didistribusikan dalam konsentrasi yang berbeda di jaringan yang berbeda dan kemudian menurun pada tingkat yang berbeda dan sebagian besar diekskresikan setelah beberapa hari. Jaringan manusia yang telah menelan obat tidak akan memicu respons fotodinamik dan menjadi sitotoksik jika tidak terkena cahaya. Bahkan ketika terpapar cahaya, tidak ada kerusakan seluler yang signifikan terjadi selama panjang gelombang cahaya, jumlah penyinaran atau konsentrasi obat dalam jaringan tidak memenuhi persyaratan tertentu. Ini harus digunakan dalam kombinasi dengan mesin laser fotodinamik khusus agar memiliki efek terapeutik pada pasien. Prinsip kerja obat kemoterapi umum sama sekali berbeda, mereka memasuki tubuh manusia tanpa kondisi tambahan dan peralatan khusus untuk memiliki sitotoksik, tidak hanya dapat membunuh sel kanker, banyak organ dan sel normal juga dapat menyebabkan berbagai tingkat kerusakan, adalah efek toksik sistemik, seperti penghambatan sistem hematopoietik dan sistem kekebalan tubuh, sering membawa rasa sakit yang luar biasa bagi pasien.
2 . Cahaya iluminasi
Cahaya penyinaran sering kali merupakan cahaya merah yang terlihat. Saat ini, laser 630nm atau 650nm umumnya digunakan. Penelitian telah menemukan bahwa lampu merah adalah yang paling efektif dalam menyebabkan nekrosis pada tumor yang lebih dalam dari 1,2 ± 0,5 mm, sementara lampu hijau lebih efektif pada tumor superfisial dan cahaya violet paling efektif hanya pada lesi yang kurang dari 0,2 ± 0,1 mm. Efek membunuh fotosensitif dari cahaya violet 12 kali lebih besar daripada cahaya merah.
3. Terapi laser fotodinamik
Dari awal 1980-an hingga akhir 1990-an, pusat penelitian klinis PDT utama di seluruh dunia telah menggunakan sistem laser pewarna yang dipompa laser argon sebagai sumber cahaya pendukung untuk PDT. Namun demikian, sistem laser semacam itu memerlukan listrik tiga fase dan pendinginan air, besar, berat, memakan daya, tidak nyaman digunakan dan tidak menguntungkan untuk dipelihara, dan telah mengalami kesulitan besar dalam promosi rumah sakit, dan laser ini sekarang telah dihilangkan. Dalam beberapa tahun terakhir ini, dengan lahirnya laser semikonduktor berdaya tinggi, PDT akhirnya memiliki sumber cahaya pendukung yang praktis. Laser semikonduktor berukuran kecil, sangat efisien, stabil dan mudah dioperasikan, tetapi lebih mahal.
Laser fotodinamik utama yang saat ini digunakan dalam praktik klinis adalah laser semikonduktor dan terapi tumor laser He-Ne daya tinggi.
Ada dua model laser semikonduktor dengan panjang gelombang output masing-masing 630nm dan 652nm. Laser semikonduktor dibuat dari bahan semikonduktor gallium arsenide dan dipasang pada rakitan heat sink pelindung dengan slot berkerut dan pendingin kipas berenergi tinggi, menghilangkan kebutuhan akan pendinginan air, memastikan perawatan yang rendah dan operasi laser yang andal dengan laser yang beroperasi dalam mode kontinu.
Dalam beberapa tahun terakhir, perangkat perawatan tumor laser He-Ne laser daya tinggi 1000mW (panjang gelombang 630nm) telah dikembangkan di Tiongkok dan telah diklasifikasikan sebagai produk baru utama oleh Kementerian Sains dan Teknologi Republik Rakyat Tiongkok, dengan hasil klinis yang sangat baik. Aplikasi klinisnya sangat efektif.
Ltd. juga telah banyak digunakan di China dengan kinerjanya yang stabil.
IV. Metode pengobatan
1.Metode pengiriman obat
PDT dilakukan dalam dua langkah. Pertama, pasien diberikan fotosensitiser (tes alergi diperlukan sebelum pemberian jika perlu) dan dilindungi dari cahaya setelah pemberian. Kemudian, penyinaran laser diterapkan ke area lesi. Fotosensitiser yang umum digunakan dalam praktik klinis adalah Photofrin? dan pasien biasanya harus menunggu 40-50 jam setelah injeksi sebelum penyinaran laser. Pada titik ini, konsentrasi fotosensitiser dalam lesi tetap pada level tinggi, sedangkan konsentrasi fotosensitiser dalam jaringan normal di sekelilingnya telah turun ke level rendah. Dengan memilih waktu ini untuk menyinari, tidak hanya jaringan yang sakit dapat dibunuh secara efektif, tetapi juga kerusakan pada jaringan normal di sekitarnya dapat dikurangi, sehingga memperoleh efek pembunuhan yang ditargetkan terbaik.
2.Dosis radiasi
Kepadatan daya iradiasi umumnya 100 ~ 250mW / cm2 dan kepadatan energi 100 ~ 500J / cm2, tergantung pada jenis, ukuran dan lokasi tumor.
Estimasi kedalaman iradiasi: Dilaporkan bahwa dosis iradiasi untuk kanker bronkial adalah 495 J/cm2 (330 mW, 30 menit), dan setelah penyinaran dan pengangkatan tumor, ditemukan bahwa ada perubahan degeneratif yang jelas di kedalaman jaringan tumor dalam 3 cm, tetapi tidak ada perubahan seperti itu pada jaringan normal. Ditemukan bahwa tumor mengalami degenerasi hingga kedalaman 3 cm setelah penyinaran.
Tabel 1 Perhitungan energi laser[1]
Ketebalan tumor (cm) Kepadatan daya cahaya (mW/cm2) Kepadatan energi (J/cm2)
<0.5 200 400 0.5~1.0 300 480 1.0~1.4 400 720 >1,5 Penyinaran penyisipan antar jaringan
Terapi fotodinamik adalah metode pengobatan lokal dan efek pembunuhan pada tumor sangat ditentukan oleh kecukupan dosis cahaya yang disinari di area lesi. Karena cahaya akan dilemahkan oleh penyerapan dan hamburan jaringan setelah memasuki jaringan, kedalaman pembunuhan dan ruang lingkup iradiasi tunggal terbatas terlepas dari jenis cahaya yang digunakan, dan harus diulang bila perlu, dengan interval tergantung pada ukuran dan ruang lingkup tumor, umumnya sekitar 2 bulan.
3. Persiapan pra-operasi dan tindakan pencegahan untuk pasien.
(1) Persyaratan bangsal: pintu dan jendela bangsal harus ditutupi dengan kain peneduh hitam hitam dan diterangi oleh cahaya putih susu berdaya rendah atau dengan menggunakan lampu meja; (2) Pasien harus memakai kacamata hitam dan tinggal di ruangan gelap pada saat setelah injeksi fotosensitizer, dan memperhatikan pengamatan perubahan kondisi mereka.
(3) PDT harus dilakukan 40-50 jam setelah injeksi fotosensitizer dan diulangi keesokan harinya jika perlu.
(4) Pasien harus diobservasi selama tiga hari setelah PDT untuk oedema mukosa lokal, terutama untuk pasien dengan kanker bronkial dan laring setelah PDT, untuk mencegah oedema parah pada laring atau mukosa bronkial yang menyebabkan obstruksi. Hormon profilaksis dapat diberikan selama dua hari jika perlu.
(5) Amati nekrosis tumor pada pasien kanker bronkopulmoner dari hari ke-2 hingga 4 minggu setelah PDT untuk mencegah potongan besar nekrosis tumor jatuh dan menyebabkan obstruksi jalan napas atau pendarahan akibat trauma. Buang bahan nekrotik dengan trakeoskopi jika perlu untuk menjaga jalan napas tetap terbuka. Penderita kanker esofagus juga harus memperhatikan komplikasi yang jarang terjadi seperti perforasi dan pendarahan; perhatikan bagian kulit pasien yang terpapar setiap saat dalam waktu 1 bulan, jika dermatitis fotoalergi muncul, segera lakukan pengobatan simtomatik anti-alergi; setelah 1 bulan, paparkan sebagian kecil kulit ke sinar matahari terlebih dahulu dan pastikan tidak ada gejala alergi sebelum keluar rumah.
4. Tindakan pencegahan untuk staf
(1) Laser level 4 yang dihasilkan oleh mesin fotodinamik berbahaya bagi mata. Paparan mata atau kulit terhadap sinar harus dihindari dan semua area di mana laser digunakan harus dilindungi. Khususnya, semua personel harus mengenakan pelindung mata ketika sistem laser sedang beroperasi. Jangan melihat sinar yang sedang diposisikan atau melihat langsung sinar laser melalui peralatan optik. Hindari bahan reflektif seperti logam dan kaca di dalam ruangan. Harus berhati-hati untuk mencegah orang yang tidak mengenakan kacamata pelindung memasuki ruang perawatan dengan menempatkan tanda yang jelas di pintu ruang operasi.
Kacamata pelindung harus digunakan secara eksklusif untuk rentang panjang gelombang laser semikonduktor 630 nm dengan kerapatan optik lebih besar dari 4. Kacamata hitam lainnya tidak sesuai untuk perlindungan mata. Kacamata yang memenuhi syarat bisa diperoleh dari agen.
(2) Disinfeksi selongsong pelindung harus dipastikan untuk menghindari kontaminasi serat optik. Metode desinfeksi yang direkomendasikan adalah dengan autoklaf pada suhu 121°C. Jaket pelindung terbuat dari PTFE dan dapat didesinfeksi berulang kali dan dengan larutan disinfektan umum. Serat optik tidak dapat diautoklaf, tetapi dapat didesinfeksi dengan larutan desinfeksi normal.
(3) Jangan gunakan gas anestesi yang mudah terbakar atau meledak dan dapat dinyalakan oleh laser. Hindari penggunaan zat gas lain yang mudah terbakar atau mudah menguap di area tempat peralatan dioperasikan.
(4) Pengguna harus membaca dan membiasakan diri secara menyeluruh dengan panduan pengoperasian laser sebelum mengoperasikan perangkat.
5. Keuntungan terapi fotodinamik.
Dibandingkan dengan perawatan konvensional seperti pembedahan, kemoterapi dan radioterapi, terapi fotodinamik memiliki keuntungan penting sebagai berikut.
(1) Penargetan yang akurat: Target utama PDT adalah jaringan yang sakit di area iluminasi, dengan kerusakan minimal pada jaringan normal di sekitar lesi.
(2) Kurang invasif: Dengan bantuan serat optik, endoskop dan teknik intervensi lainnya, laser dapat dipandu jauh ke dalam tubuh untuk perawatan, menghindari trauma dan rasa sakit yang disebabkan oleh operasi dada terbuka dan perut terbuka. Waktu pengobatannya singkat, dengan efek yang terjadi dalam waktu 48-72 jam.
(3) Penerapan yang baik: relatif selektif dan spesifik jaringan untuk sel tumor, tetapi efektif untuk berbagai jenis sel jaringan kanker, dan memiliki berbagai penerapan.
(4) Pengobatan berulang: sel kanker tidak resisten terhadap obat fotosensitisasi, dan pasien tidak akan mengalami peningkatan reaksi toksik akibat beberapa kali PDT, sehingga beberapa rangkaian pengobatan dapat diberikan tanpa toleransi obat.
(5) Pengobatan radikal atau paliatif: Untuk tumor superfisial tahap awal, PDT dapat sepenuhnya menghilangkan tumor dan mencapai efek pengobatan radikal. Bagi pasien dengan tumor stadium lanjut, atau mereka yang tidak dapat menjalani pembedahan karena usia lanjut, insufisiensi jantung, paru, hati atau ginjal, atau hemofilia, PDT adalah pengobatan paliatif yang dapat secara efektif meredakan rasa nyeri, meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia.
(6) Perawatan sinergis: PDT dapat memiliki efek sinergis dengan perawatan lainnya. PDT tidak dikecualikan dari radioterapi, kemoterapi atau pembedahan, dan dapat digunakan untuk pasien yang telah gagal dalam radioterapi, kemoterapi atau pembedahan.
(7) Eliminasi lesi okultisme: Sebagian tumor, seperti karsinoma sel metastatik pada kandung kemih, mungkin memiliki sarang mikroskopis di luar lesi utama yang tidak terlihat secara kasat mata, dan pengobatan konvensional hanya dapat mengangkat lesi utama dan tidak dapat membantu dengan sarang okultisme.
(8) Perlindungan penampilan dan fungsi organ vital: Untuk kanker kulit, kanker mulut, kanker penis, kanker serviks, dan retinoblastoma wajah, penerapan PDT memiliki potensi untuk secara efektif membunuh jaringan kanker sambil meminimalkan kerusakan pada struktur epitel dan perancah kolagen organ asal, sehingga penampilan luka tidak terlalu terpengaruh setelah penyembuhan dan penampilan organ tetap utuh dan fungsi fisiologis normal tetap terjaga.
(9) Toksisitas rendah: toksisitas rendah, aman, tidak menyebabkan imunosupresi dan penekanan sumsum tulang. Obat fotodinamik yang memasuki jaringan hanya dapat digunakan pada konsentrasi tertentu dan mengalami tingkat toksisitas tertentu.
(9) Toksisitas rendah: toksisitas rendah, aman, tidak menyebabkan imunosupresi dan myelosupresi. Bagian tubuh yang tidak disinari cahaya tidak menghasilkan reaksi ini, dan bagian lain dari organ dan jaringan tidak rusak, juga tidak mempengaruhi fungsi hematopoietik. Oleh karena itu, efek samping toksik dari terapi fotodinamik sangat rendah, dan pasien pulih dengan cepat setelah perawatan, memperpendek masa tinggal di rumah sakit.
6. Penilaian kemanjuran
Pada bulan Juni 1984, Konferensi Nasional tentang Laser Hematoporphyrin menetapkan “kriteria kemanjuran PDT” berikut ini.
(1) Kriteria kemanjuran terkini
Remisi lengkap (CR): hilangnya tumor yang terlihat selama 1 bulan.
Remisi Signifikan (SR): Pengurangan lebih dari 50% pada hasil kali diameter maksimum tumor dan diameter vertikal atau tinggi tumor, yang berlangsung selama satu bulan.
Remisi minor (MR): Hasil kali diameter maksimum tumor dan diameter vertikal atau tingginya kurang dari 50% dan berlangsung selama satu bulan.
Tidak ada remisi (NR): Tumor tidak menyusut atau bertambah besar.
(2) Tahap stabil median: produk dari dua diameter lesi meningkat 25% dari awal pengobatan pertama.
(3) Median kelangsungan hidup pasca-pengobatan: waktu antara dimulainya pengobatan pertama dan kematian atau konsultasi tindak lanjut terakhir.
V. Aplikasi klinis
1.Kanker nasofaring
Pada tahun 2011, 1500 pasien dengan tumor kepala dan leher telah menerima PDT [2]. Kanker nasofaring adalah tumor ganas yang umum pada kepala dan leher, dan radioterapi saat ini merupakan metode yang lebih disukai. Lorenz melaporkan[3] bahwa pada 35 pasien dengan tumor kepala dan leher berulang atau sekunder yang tidak cocok untuk perawatan lain, tingkat kontrol lokal setelah PDT adalah 60% tanpa komplikasi serius. Ketebalan maksimum tumor pada pasien ini adalah 10 mm.
Sun Zhenquan melaporkan [4] 191 kasus karsinoma nasofaring, di mana 120 kasus berulang setelah radioterapi dan 71 kasus residu setelah radioterapi. tingkat efisiensi PDT baru-baru ini adalah 89,5%; di antara 130 kasus dengan 5 tahun masa tindak lanjut, tingkat kelangsungan hidup 3 tahun dan 5 tahun masing-masing adalah 44,6% dan 25,4%. Kualitas kelangsungan hidup pasien meningkat secara signifikan dan masa kelangsungan hidup mereka diperpanjang, dan beberapa pasien bahkan mencapai kesembuhan klinis.
2. Kanker laring
Sarjana Amerika Rigual[5] mengusulkan bahwa indikasi inklusi untuk PDT untuk kanker mulut dan laring adalah:
(1) Orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih, wanita harus tidak hamil atau pasti dapat menggunakan kontrasepsi, steril atau pasca-menopause selama pengobatan.
(2) Hiperplasia anomali sedang hingga berat atau karsinoma skuamosa in situ (CIS) pada laring;
(3) Karsinoma skuamosa stadium I (T1N0) pada laring dengan kedalaman lesi tidak lebih dari 3 mm;
(4) Biopsi untuk memastikan diagnosis;
(5) Skor ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0 hingga 2.
(6) Pasien harus menandatangani formulir informed consent.
Mereka memiliki 30 pasien yang terdaftar, 26 di antaranya dapat dievaluasi dan diikuti selama 15 bulan (7-52 bulan). 24 (92,3%) pasien sembuh (CR), 1 (3,8%) dalam remisi parsial (PR) dan 1 (3,8%) tidak efektif (NR). Pasien yang gagal atau kambuh diobati dengan laser, radioterapi atau pembedahan dan semuanya mencapai CR. efek samping sementara termasuk oedema, nyeri, suara serak dan fototoksisitas kulit. Oleh karena itu, PDT dianggap sebagai pengobatan yang efektif dan aman untuk pertumbuhan abnormal dan karsinoma awal rongga mulut dan laring.
Biel [6] juga mempublikasikan 115 pasien dengan kanker laring stadium T1 dan T2 yang menerima PDT dan memiliki CR 91,3% setelah pengobatan tunggal.
PDT dapat bersifat kuratif untuk kanker laring stadium awal dan paliatif untuk kanker laring stadium lanjut bila dikombinasikan dengan terapi ablatif. Penulis telah menangani 6 kasus kanker laring stadium lanjut dan semuanya mencapai PR.
3.Kanker trakeobronkial
(1) Indikasi
Pengobatan radikal: terutama untuk kanker paru-paru stadium awal dan lesi prakanker, jika lesi dangkal dan berdiameter <1cm; lesi dapat dilihat di bawah endoskopi dan lokasi tumor dapat disejajarkan dengan serat optik. Tidak ada metastasis hematologis atau kelenjar getah bening jauh. < p="">
Terapi ablasi digunakan pertama kali untuk mengusir tumor di lumen, membuka blokir saluran dan meningkatkan fungsi pernapasan, dan kemudian PDT digunakan untuk menghancurkan sisa tumor, dan beberapa pasien dapat memperoleh kontrol penyakit untuk menciptakan kondisi untuk reseksi bedah.
Residu lokal atau lesi kecil yang berulang setelah pembedahan atau radioterapi.
Aplikasi dalam hubungannya dengan laser, elektrokoagulasi, krioterapi, radioterapi dan kemoterapi.
(2) Efek kuratif
Kemanjuran PDT secara signifikan berkorelasi dengan diameter tumor [7]. Untuk kanker paru-paru stadium awal dengan diameter tumor <1cm, tingkat kesembuhan klinis baru-baru ini setelah PDT mencapai 90%. 26 kasus ditindaklanjuti setelah PDT: 9 kasus meninggal karena penyebab lain, hanya 1 kasus yang meninggal karena kekambuhan kanker, dan 16 kasus yang bertahan hidup bebas tumor, di antaranya 3 kasus bertahan hidup selama lebih dari 5 tahun. Namun, pada pasien kanker paru dengan diameter tumor >1cm, lesi endobronkial multipel dan oklusi lumen, tingkat kekambuhan kanker tunggul adalah 23%. Meskipun kanker tunggul pada awalnya masih efektif untuk PDT, tingkat kekambuhan masih setinggi 75%. Oleh karena itu, PDT harus dikombinasikan dengan radioterapi atau perawatan laser Nd:YAG untuk pasien dengan obstruksi bronkial distal untuk mencapai hasil yang lebih baik.
Di Jepang, 264 lesi yang diobati dengan PDT dilaporkan dan dibagi menjadi empat kelompok: diameter tumor terbesar <0,5 cm = """ 0,9 = """ 2,0 = "" > 2,0 cm kelompok, dengan CR masing-masing 94,4%, 93,5%, 80% dan 44,1%, menunjukkan korelasi yang jelas antara ukuran tumor dan kedalaman dan hasil. Ultrasonografi endotrakeal baru-baru ini telah digunakan untuk merencanakan perawatan PDT dan mengevaluasi hasilnya. Bronkoskopi biru neon juga dapat digunakan untuk mendiagnosis dan menentukan secara akurat luasnya Tis dan kedalaman kanker subkutan pada mukosa bronkial. Ini juga dapat digunakan untuk menentukan hasil setelah perawatan. Untuk lesi yang luas (dari bronkus proksimal ke distal, atau lebih dari satu segmen paru-paru atau paru-paru kontralateral juga), PDT lebih tepat. Ini dapat digunakan baik sebagai opsi perawatan yang berdiri sendiri maupun sebagai opsi perawatan pra-bedah untuk mengurangi ukuran tumor dan mempersempit ruang lingkup pembedahan. PDT cocok untuk 80-85% pasien dengan kanker paru stadium lanjut dan dapat mencapai PR atau CR, terutama pada pasien dengan gangguan pernapasan. Untuk pasien dengan obstruksi intrakaviter, PDT sama efektifnya dengan ablasi termal dan bertahan lebih lama. pasien stadium IV dengan PS yang buruk tidak cocok untuk PDT, dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun adalah 40% untuk pasien dengan PS <2< strong=""> dibandingkan dengan 5% untuk pasien dengan >2. Kanker paru-paru superfisial awal adalah indikator pilihan untuk PDT: mereka yang tidak cocok untuk operasi atau yang menolak operasi, infiltrasi tumor residual atau kekambuhan di trakea, tumor multipel.
Pada kanker paru sentral awal dengan diameter tumor >1 cm, efikasi fotosensitiser Photofrin generasi pertama terbatas. Dalam beberapa tahun terakhir, fotosensitiser generasi kedua NPe6 (panjang gelombang serapan 664 nm) telah diaplikasikan di Jepang dengan efikasi yang sangat baik. Usuda melaporkan [8] bahwa pada 70 kasus dengan diameter tumor ≤1,0 cm dan 21 kasus dengan diameter tumor >1,0 cm, CR setelah NPe6-PDT masing-masing Tingkat CR adalah 94,0% (66/70) dan 90,4% (19/21) untuk tumor besar di saluran napas. Tumor besar di saluran napas juga secara efektif dihilangkan dengan NPe6-PDT setelah pengangkatan dengan bedah listrik frekuensi tinggi.
Moghissi [9] juga melaporkan pengobatan berurutan dengan Nd:YAG dan PDT. Laser Nd:YAG digunakan pertama kali untuk mengangkat tumor intrakaviter yang besar, diikuti dengan PDT 4-6 minggu kemudian untuk menghancurkan sisa tumor. Tingkat perbaikan gejala dan tingkat kelangsungan hidup lebih baik daripada kelompok PDT dan Nd:YAG saja. Beberapa pasien dengan kanker paru-paru sel kecil telah diobati dengan kemoterapi dan PDT dan telah memperoleh hasil pengobatan yang sangat baik.
Berdasarkan Meta-analisis yang ekstensif, banyak penulis telah merekomendasikan [10] rejimen berikut ini untuk dipilih pada kanker paru-paru stadium awal (berdasarkan faktor pembobotan, dengan pilihan dari B → I dikurangi sesuai dengan itu).
(1) Untuk karsinoma skuamosa awal yang dangkal dan tidak dapat dioperasi, PDT harus digunakan sebagai pilihan pengobatan dengan rekomendasi B.
Untuk karsinoma skuamosa awal yang dangkal dan dapat dioperasi, PDT juga dapat digunakan sebagai pilihan pengobatan, tetapi perbandingan lebih lanjut dari keuntungan keduanya diperlukan, rekomendasi I.
(iii) Bagi mereka yang memiliki karsinoma skuamosa superfisial awal, bedah listrik frekuensi tinggi harus digunakan sebagai pilihan pengobatan, rekomendasi C.
(iv) Bagi mereka yang memiliki karsinoma skuamosa superfisial awal, pembekuan harus menjadi pilihan pengobatan, rekomendasi C.
Bagi mereka dengan karsinoma skuamosa superfisial awal, brachytherapy harus digunakan sebagai pilihan pengobatan dan rekomendasi C.
(vi) Bagi mereka yang memiliki karsinoma skuamosa superfisial awal, laser Nd:YAG tidak boleh digunakan sebagai pilihan pengobatan dan rekomendasi I.
Untuk tumor intraluminal yang menyebar, APC juga dapat digunakan untuk mengeliminasi tumor yang lebih besar sebelum penempatan stent endotrakeal. Dalam kasus kekambuhan dengan penempatan endoprostesis, APC juga dapat digunakan untuk mengangkat tumor, diikuti oleh PDT untuk menghilangkan sisa tumor lebih lanjut. Namun, endoprostesis dapat menghalangi penetrasi laser dan yang terbaik adalah melakukan PDT sebelum penempatan endoprostesis.
Penulis telah melaporkan [11] 20 kasus karsinoma trakeobronkial lanjut. Untuk tumor yang lebih besar di lumen, APC digunakan untuk mengikisnya terlebih dahulu, diikuti oleh PDT 1 minggu kemudian untuk menghilangkan tumor sisa mereka, dengan efisiensi 100%.
Untuk kanker paru-paru sentral dengan tumor intraluminal dan ekstraluminal, kombinasi APC dan pisau Ar-He digunakan untuk mengeliminasi sel tumor di area yang berbeda.
Untuk tumor intrakaviter yang menyebar atau tumor yang lebih besar, PDT juga dapat dikombinasikan dengan radioterapi atau kemoterapi untuk mencapai efek sinergis. Namun, radioterapi dan PDT harus diberikan pada interval 1 bulan, kedua metode dapat digunakan sebelum PDT, sementara PDT yang dikombinasikan dengan kemoterapi harus diberikan sebelum atau bersamaan dengan kemoterapi, bukan setelah PDT, jika tidak, kemanjurannya akan berkurang.
Lee [13] melaporkan kasus kanker paru-paru sel kecil yang diobati dengan PDT dan kemudian dikombinasikan dengan radioterapi dan kemoterapi untuk mencapai CR tanpa kekambuhan pada 2 tahun masa tindak lanjut.
(2) Kontraindikasi.
(i) Hematoporfiria dan penyakit lain yang diperburuk oleh cahaya.
(2) Alergi yang diketahui terhadap porfirin atau eksipien apa pun.
(3) Tumor telah menginvasi pembuluh darah besar dan pembuluh darah utama yang berdekatan.
Mereka yang dijadwalkan untuk perawatan bedah dalam waktu 30 hari.
Mereka yang memiliki penyakit mata yang memerlukan pemeriksaan cahaya dalam waktu 30 hari.
(6) Saat ini sedang dirawat dengan fotosensitizer.
(vii) Tumor di lokasi yang tidak dapat diakses untuk serat optik.
(viii) Mereka yang menderita tumor trakea yang menyebabkan stenosis parah.
(3) Komplikasi utama.
(i) Perforasi: pembentukan fistula mediastinum oleh nekrosis jaringan tumor setelah PDT.
(ii) Pendarahan atau obstruksi: nekrosis dan pelepasan massa dan pendarahan dari permukaan trauma.
Setelah massa nekrotik terlepas, teksturnya lebih rapuh dan bahan nekrotik dapat dikombinasikan dengan pembekuan untuk menghilangkan bahan nekrotik.
(iii) Stenosis: pembentukan bekas luka fibrotik lokal dari stenosis setelah PDT.
(iv) Oedema mukosa akut: oedema bronkial dan laring yang menyebabkan obstruksi jalan napas dalam 48 jam setelah PDT.
van-Boxem [12] membandingkan luasnya jaringan parut dinding trakea yang terlihat secara mikroskopis dan fibrosis subepitelial mukosa yang terlihat pada biopsi jaringan pada 17 pasien dengan karsinoma bronkial yang menjalani bronkoskopi elektrokauter (BE) saja, 6 kasus PDT dan 6 kasus iradiasi laser Nd-YAG. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 29% dinding trakea secara signifikan terluka setelah perawatan pada kelompok BE (satu kasus dengan penyempitan lumen >50%), 67% pada kelompok PDT dengan penyempitan lumen yang signifikan dan 83% pada kelompok Nd-YAG (satu kasus dengan penyempitan lumen yang signifikan). Biopsi dinding menunjukkan hiperplasia fibroblas sedang hingga berat masing-masing pada 7% kelompok BE, 60% dan 67% kelompok PDT dan Nd-YAG; hiperplasia stroma yang berlebihan masing-masing pada 0%, 40% dan 50% dari ketiga kelompok; dan pembentukan kolagen padat masing-masing pada 12%, 40% dan 33% dari ketiga kelompok. Jaringan parut saluran napas dan fibrosis subepitelial lebih jelas pada kelompok PDT dan Nd-YAG dibandingkan dengan kelompok BE. Metode yang sesuai harus dipilih secara klinis.
4. Mesothelioma pleura dan peritoneal
PDT yang dikombinasikan dengan reseksi bedah dapat secara signifikan meningkatkan hasil. Moskal et al [14] melaporkan 40 kasus di mana reseksi bedah dilakukan diikuti dengan PDT intra-toraks. median kelangsungan hidup seluruh kelompok adalah 15 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun yang diprediksi adalah 23%, termasuk 36 bulan dan 61% untuk pasien stadium I dan II masing-masing, menunjukkan bahwa PDT bersamaan dengan pembedahan efektif dalam meningkatkan hasil pengobatan.
Penulis mengobati kasus mesothelioma pleura ganas dengan pisau argon yang dikombinasikan dengan terapi fotodinamik di bawah trakeoskopi, bukan torakoskopi. Pasien pulih dengan baik 3 hari setelah operasi, dengan berkurangnya sesak napas, nafsu makan meningkat, dan kemampuan untuk bergerak. Ia bertahan hidup selama 8 bulan.
5.Lainnya
PDT memainkan peran yang sangat baik tidak hanya pada penyakit saluran napas ganas, tetapi juga pada penyakit jinak. Pada granuloma jinak yang refrakter, PDT menghancurkan jaringan granulasi yang baru lahir dan mengurangi kekambuhan. Dalam penyakit menular, para sarjana Korea telah menggunakannya untuk mengobati infeksi bakteri pada sinus maksilaris dengan hasil yang baik. Penulis telah menggunakan PDT untuk mengobati kasus kanker laring dengan tuberkulosis bronkial, dan PDT dilakukan di kedua lokasi secara bersamaan, menghasilkan PR untuk kanker laring dan CR untuk tuberkulosis bronkial.
IX. Prospek teknis
Oleh karena itu, diagnosis dini kanker paru-paru sangat penting, dan PDT lebih disukai dalam kombinasi dengan sarana teknis canggih seperti bronkoskopi fluoresensi atau bronkoskopi cahaya gelombang sempit dan endoskopi ultrasound untuk meningkatkan tingkat kesembuhan. Untuk stadium lanjut dan akhir, perlu untuk menggabungkan terapi ablasi untuk menghilangkan tumor intraluminal terlebih dahulu dan kemudian PDT, yang dapat menghancurkan sisa tumor. Dalam beberapa tahun terakhir, fotosensitizer baru seperti NPe6 dan mereka yang memiliki dua puncak penyerapan foton [15] dapat secara signifikan meningkatkan kedalaman penghancuran PDT dan juga bisa sangat efektif untuk tumor yang lebih besar di rongga. Saat ini mesin terapi fotodinamik adalah mesin dengan panjang gelombang tunggal dan di masa depan laser dengan beberapa panjang gelombang akan diproduksi. Arah pengembangan fotosensitizer adalah obat dengan beberapa puncak penyerapan dan panjang gelombang yang lebih panjang, memungkinkannya untuk menyinari lebih dalam. Pada saat yang sama, meminimalkan fototoksisitas kulit, tanpa penghindaran cahaya dan penyerapan jangka pendek, lebih disukai.