Kanker paru-paru sel kecil (SCLC) menyumbang sekitar 20-25% dari kanker paru-paru, dan menurut data epidemiologi baru-baru ini, jenis ini telah menurun. SCLC disebabkan oleh transformasi ganas sel Kulchitsky paru-paru, dan diklasifikasikan oleh WHO menjadi tipe sel oat, sel intermediate dan sel campuran [2]. Penyakit ini lebih sering terjadi pada pria daripada wanita; tempat asalnya sebagian besar adalah bronkus besar (tipe sentral). Ciri klinis penyakit ini adalah: waktu multiplikasi yang singkat dan perkembangan sel tumor yang cepat, sering disertai dengan kelainan endokrin atau sindrom karsinoid; karena pasien mengembangkan metastasis yang ditularkan melalui darah pada tahap awal dan sensitif terhadap radioterapi, pengobatan kanker paru-paru sel kecil harus didasarkan pada kemoterapi sistemik, dikombinasikan dengan radioterapi dan pembedahan sebagai pengobatan utama. Terapi kombinasi adalah kunci keberhasilan pengobatan kanker paru-paru sel kecil. SCLC memiliki tingkat keganasan yang tinggi, berkembang dengan cepat, dan dapat memiliki metastasis jauh yang ekstensif pada tahap awal. 70-90% pasien memiliki metastasis limfatik atau aliran darah klinis atau subklinis pada saat diagnosis, dan perjalanan alami penyakit ini singkat. SCLC lokal diobati dengan kombinasi kemoradioterapi dengan RR 65-90%, CR 45-75%, MST 10-16 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 18-51%; SCLC ekstensif juga dapat mencapai RR 70-85%, CR 20-30%, MST 6-12 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 1-2%.
Kemoterapi pedoman NCCN AS, untuk SCLC.
Rejimen kemoterapi lini pertama termasuk ① rejimen EP tahap terbatas (DDP/VP-16), rejimen CE (CBP/VP-16), dikombinasikan dengan radioterapi. (ii) Selain rejimen EP dan CE, rejimen DDP/CPT-11 dapat diadopsi pada tahap ekstensif.
Regimen kemoterapi lini kedua harus lebih diutamakan daripada uji klinis baru; jika tumor telah kambuh dalam waktu 3 bulan dan pasien dalam keadaan sehat, paclitaxel, doxorubicin, Kenzyme (gemcitabine) dan isocyclophosphamide dapat dipertimbangkan; jika tumor telah kambuh selama lebih dari 3 bulan, topotecan, irinotecan, rejimen CAV (CTX/ADM/VCR), Kenzyme, paclitaxel, VP-16 oral atau novobiocarb dapat dipertimbangkan. Jika tumor telah kambuh selama lebih dari 6 bulan, rejimen lini pertama dapat dipertahankan.
Regimen kemoterapi lini pertama: yang umum digunakan termasuk CAV, VP16+DDP/CBP, IFO+VP16+DDP, dengan CAV yang lebih myelotoxic daripada dua rejimen lainnya! Rejimen lini kedua: rejimen yang tidak resistan silang dapat digunakan.
(1) Jika CAV digunakan, EP/IEP bisa digunakan sebagai gantinya, dengan perkiraan efisiensi 15-20%.
（Perkembangan baru dalam rejimen lini kedua: sekarang ada obat baru, TOPOTECAN, yang telah menjadi andalan kemoterapi lini kedua secara internasional! Namun, ini lebih beracun bagi sumsum tulang dan harus digunakan dengan hati-hati! Ada juga banyak penelitian tentang rejimen kanker paru-paru non-sel kecil yang sekarang mencapai beberapa kemanjuran. Yang paling menonjol adalah CPT-11 + DDP, yang telah menunjukkan hasil yang sangat bagus di Jepang. Obat lain termasuk: paclitaxel, doxorubicin, dll.
Efektivitas kemoterapi lini kedua pada pasien dengan SCLC berulang tergantung terutama pada waktu antara remisi setelah pengobatan lini pertama dan kekambuhan tumor. Pasien yang telah gagal dalam terapi lini pertama atau yang telah berada dalam remisi selama kurang dari 3 bulan setelah terapi lini pertama sangat resisten terhadap kemoterapi dan biasanya tidak menanggapi obat sitotoksik apa pun. Tujuan pengobatan lini pertama adalah untuk membunuh sel-sel yang sensitif terhadap kemoterapi. Terapi penyelamatan untuk tumor refrakter kurang dari 10% efektif dan kelangsungan hidup biasanya berminggu-minggu setelah pengobatan lini kedua. Di sisi lain, kemanjuran terapi lini kedua dapat meningkat jika waktu antara remisi dan perkembangan lebih lama dari 3 bulan, yang juga dikenal sebagai SCLC “sensitif”, di mana kemanjuran cenderung meningkat seiring dengan meningkatnya waktu antara remisi dan perkembangan.
Kemoterapi kombinasi lebih efektif daripada monoterapi: misalnya, kombinasi 4-obat CODE (DDP, VCR, ADM, VP-16) 88% efektif pada SCLC berulang, tetapi rejimen ini tidak menunjukkan efisiensi yang lebih tinggi daripada kemoterapi kombinasi standar dalam pengobatan lini pertama, dan kelayakannya tidak jelas karena toksisitasnya yang tinggi. Untuk pasien yang telah menerima CTX, ADM dan VCR/VP-16 yang dikombinasikan dengan DDP sebagai pengobatan lini pertama, VP-16, IFO yang dikombinasikan dengan rejimen DDP mungkin memiliki efisiensi 55%. Penggunaan rejimen kombinasi ini harus disesuaikan secara individual sesuai dengan kondisi pasien, waktu untuk kekambuhan, fungsi organ utama, dll.
Pasien SCLC dengan perkembangan penyakit setelah kemoterapi lini pertama standar dan kambuh dalam waktu 3 bulan setelah selesainya kemoterapi awal telah dikecewakan oleh semua rejimen kemoterapi (<10% efektivitas). Pilihan terbaik mereka adalah perawatan suportif, radioterapi paliatif, dan keikutsertaan dalam uji klinis. Untuk pasien dengan perkembangan penyakit lebih dari 3 bulan setelah kemoterapi, kemoterapi lini kedua mungkin lebih efektif, terutama dengan rejimen yang direkomendasikan CAE, CAV, CBP/PTX, VP-16/IFO/DDP, tetapi dengan waktu remisi yang lebih pendek. Radioterapi Dosis dan modalitas radioterapi Untuk kanker paru-paru sel kecil, radioterapi konvensional 1,8-2Gy/hari selama 5 minggu digunakan, dengan dosis total sekitar 50 Gy. Kemoterapi diberikan sebagai kemoterapi induksi sebelum radioterapi atau sebagai kemoterapi pemeliharaan setelah radioterapi. Uji coba fase I dan II dari hiper-segmentasi yang dipercepat dan kemoterapi bersamaan sedang berlangsung, menunjukkan bahwa efek samping awal sebagian besar dapat ditoleransi, tetapi tidak ada tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang telah dilaporkan. Studi ECOG/RTOG asing membandingkan hasil radioterapi dada dengan sekali sehari selama 5 minggu dan dua kali sehari selama 3 minggu dengan dosis total hingga 45 Gy. Kedua kelompok diobati dengan kemoterapi bersamaan dengan rejimen EP, yang menunjukkan bahwa radioterapi hiper-segmentasi meningkatkan kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup serta mengurangi tingkat kekambuhan lokal. Median kelangsungan hidup meningkat dari 19 menjadi 23 bulan, tingkat kelangsungan hidup 1, 2 dan 5 tahun meningkat dari 63%, 44% dan 16% menjadi 67%, 47% dan 26%, dan tingkat kekambuhan lokal menurun dari 52% menjadi 36%. Namun, sisi negatifnya adalah meningkatnya insiden oesofagitis radiasi pada kelompok radioterapi hiper-segmentasi. Dalam analisis retrospektif yang sama dari hasil SWOG, tingkat kekambuhan lokal adalah 43% dan 69% pada kelompok yang disinari dengan tepat dan tidak tepat, masing-masing, p = 0,04. Laporan klinis di atas cenderung mendukung penyinaran lapangan yang luas sedangkan lapangan yang digunakan dalam studi klinis US Intergroup trial 0096(11) adalah: 1,5 cm di luar margin tumor, ipsilateral ke hilus. Mediastinum disinari dari inlet toraks ke daerah subxiphoid, tanpa penyinaran profilaksis hilus kontralateral atau daerah supraklavikularis bilateral, yang dikatakan telah diadopsi secara luas dalam studi klinis di Amerika Utara dan Eropa. Definisi "iradiasi lapangan yang luas": Misalnya, dalam kasus lesi primer dengan metastasis kelenjar getah bening hilar dan mediastinum ipsilateral, volume iradiasi harus mencakup: 2 cm di luar margin tumor, daerah hilar kiri dan kanan, mediastinum (saluran masuk toraks ke proses subxiphoid) dan daerah supraklavikula secara bilateral. Waktu radioterapi - urutan , Radioterapi untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada LD SCLC terkait dengan waktu pengobatan, yaitu waktu yang dikombinasikan dengan kemoterapi. (1) Bukti dari penelitian di Kanada, Jepang dan Yugoslavia mendukung radioterapi dini. (2) Hasil penelitian CALGB menunjukkan bahwa radioterapi akhir lebih unggul daripada radioterapi dini, tetapi ada faktor perancu dari dosis kemoterapi yang lebih rendah pada kelompok radioterapi dini dalam penelitian ini. (3) Tidak ada bukti yang mendukung untuk memulai radioterapi setelah semua kemoterapi selesai dilakukan.(4) Untuk situasi klinis tertentu, seperti tumor besar, gabungan gangguan fungsi paru-paru dan atelektasis obstruktif, 2 siklus kemoterapi diikuti dengan radioterapi adalah wajar. Hal ini memudahkan untuk mengklarifikasi luasnya lesi, mengurangi volume penyinaran dan memungkinkan pasien untuk mentoleransi dan menyelesaikan penyinaran otak radioterapi. Otak adalah tempat yang sering terjadi metastasis jauh pada SCLC dan kejadiannya bisa mencapai 50%. Dalam beberapa tahun terakhir ini, dengan kemoterapi sistemik yang efektif dan radioterapi toraks, jumlah pasien SCLC stadium terbatas yang bertahan hidup untuk waktu yang lama telah meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, pertanyaan tentang radiasi otak profilaksis (PCI) pun diajukan. Penelitian telah menunjukkan bahwa PCI lebih baik setelah CR dan tidak pada pasien dengan PR, dan bahwa PCI lebih baik setelah selesai kemoterapi daripada sebelum selesai kemoterapi. Ada dua pandangan sebelumnya tentang apakah akan melakukan PCI pada pasien dengan SCLC stadium terbatas yang telah mencapai CR: mereka yang berpandangan negatif percaya bahwa radioterapi otak profilaksis tidak dianjurkan dan bahwa radiasi otak harus diberikan setelah perkembangan metastasis otak, berdasarkan alasan berikut. (1) Lebih dari 90% metastasis otak disertai dengan metastasis dari organ lain (2) Adanya metastasis otak yang diikuti oleh radioterapi masih dapat memiliki efek paliatif yang baik (3) PCI dikaitkan dengan kerusakan otak radiologis (4) Sebagian kecil pasien masih mengembangkan metastasis otak lagi setelah PCI, ketika kerusakan otak akibat radiasi ulang meningkat dan kemoterapi tidak efektif. Namun, banyak penelitian dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa: dan sebagian besar kerusakan otak akibat radiasi yang diklasifikasikan sebelumnya sudah ada sebelum radioterapi, PCI harus dilakukan setelah CR untuk SCLC stadium terbatas, dan bahwa PCI meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit dan keseluruhan, meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 2 dan 3 tahun untuk pasien SCLC (3YS15,3% hingga 20,7%), dan mengurangi kejadian metastasis otak kumulatif 2 tahun (yang dapat dari 67% menjadi 40%), dan PCI direkomendasikan pada akhir kemoterapi untuk pasien dengan SCLC stadium terbatas dalam CR. Analisis dosis iradiasi preventif ke otak (PCI) (8Gy, 24-25Gy, 30Gy, 36-40Gy) dalam kasus-kasus dalam remisi lengkap dari radioterapi menunjukkan (1) kecenderungan ke arah tingkat metastasis otak yang lebih rendah dengan meningkatnya dosis (2) waktu iradiasi: kecenderungan ke arah tingkat metastasis otak yang lebih rendah ketika PCI diberikan lebih awal (3) analisis tidak menunjukkan efek signifikan dari PCI pada kecerdasan Perawatan bedah Sejumlah kelompok kolaboratif kanker paru-paru asing telah melakukan banyak uji klinis. Semua pasien dengan kanker paru-paru sel kecil diberikan kemoterapi induksi pra-operasi terlebih dahulu, diikuti dengan pembedahan bagi mereka dengan kemoterapi induksi yang efektif, dan kemudian dilengkapi dengan kemoterapi dan radioterapi dada setelah pembedahan. Kemoterapi induksi pra-operasi berkisar antara 2 hingga 4 minggu, dengan total efisiensi kemoterapi lebih dari 88%. Kemoterapi induksi pra-operasi efektif pada 60-70% pasien yang menjalani perawatan bedah. Dari jumlah ini, lebih dari 80% dapat diobati dengan reseksi radikal. Kemampuan kemoterapi induksi pra-operasi untuk meningkatkan tingkat kesembuhan dan kelangsungan hidup kanker paru-paru sel kecil telah ditunjukkan dalam berbagai uji klinis. Kelangsungan hidup pasca-operasi terkait erat dengan stadium TNM, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang lebih baik sebesar 70% untuk stadium 1 dan waktu kelangsungan hidup median 20-33 bulan dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 20%-30% untuk pasien dengan stadium 2 dan 3 setelah terapi kombinasi. Kelangsungan hidup jangka panjang setelah kemoterapi induksi pra-bedah biasanya dicapai pada pasien yang merupakan kandidat untuk lobektomi radikal, sementara pasien yang masih memerlukan pneumonektomi total setelah kemoterapi induksi memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun yang rendah, kurang dari 10%. Tidak ada standar yang seragam tentang bagaimana melanjutkan perawatan multidisiplin setelah pembedahan. Prinsip yang diterima secara umum adalah bahwa, kecuali dalam kasus di mana tidak ada sel tumor yang tersisa dalam spesimen yang direseksi melalui pembedahan dan tidak ada metastasis jauh yang dapat ditemukan, semua kasus lain harus diobati dengan terapi komprehensif berbasis kemoterapi sesuai dengan tahap patologis pasca operasi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dioperasi, perawatan multidisiplin harus digunakan. Penanda spesifik Penanda kanker paru-paru sel kecil harus memiliki sensitivitas dan spesifisitas diagnostik. Saat ini, neuron-specific enolase (NSE) adalah penanda tumor yang baik untuk karsinoma sel kecil, tetapi ada beberapa kekurangan. Kekurangan tersebut termasuk tingkat positif yang rendah pada pasien stadium awal, hasil positif pada kanker paru-paru non-sel kecil, positif palsu pada spesimen hemolisis dan perbedaan yang kurang signifikan antara subjek sehat normal dan kanker paru-paru sel kecil. Jika pengobatan efektif, kadar NSE pada pasien dapat turun ke dalam batas normal setelah satu atau dua kali kemoterapi. Tingkat NSE yang meningkat secara eksponensial merupakan prediktor kekambuhan yang dapat diandalkan, dan paling berharga dalam menilai prognosis pasien dengan SCLC, tetapi tidak dapat memprediksi kapan kekambuhan akan terjadi. Pro-Gastrin-Re leasingPeptide31-98 (ProGRP) baru-baru ini menjadi penanda lain yang baik untuk kanker paru-paru sel kecil. Sebagai penanda baru untuk kanker paru sel kecil, ProGRP memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, dengan nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif di atas 90%, dan tingkat positif yang lebih tinggi untuk lesi stadium terbatas daripada NSE, yang sampai batas tertentu meningkatkan kemungkinan diagnosis dini, dan memberikan informasi yang berharga untuk respons pasca-kemoterapi, evaluasi kemanjuran, pemantauan penyakit selama perjalanan penyakit dan penentuan prognosis.