Sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS) adalah gangguan umum pada anak-anak yang dapat menyebabkan berbagai akibat yang merugikan dan telah mendapat perhatian yang meningkat dari masyarakat dalam beberapa tahun terakhir. OSAS pada anak-anak mengacu pada serangkaian perubahan patofisiologis yang disebabkan oleh seringnya obstruksi saluran napas atas parsial atau total selama tidur, yang mengganggu ventilasi normal dan arsitektur tidur. Literatur melaporkan bahwa prevalensi OSAS pada anak-anak sekitar 1% sampai 3%, dengan prevalensi antara usia 2 dan 8 tahun dan lebih banyak laki-laki daripada perempuan.
Etiologi
Penyebab umum OSAS pada anak-anak termasuk peningkatan resistensi saluran napas bagian atas yang mengarah ke kepatuhan dan neuromodulasi yang berubah, dengan hipertrofi adenoid dan / atau hipertrofi tonsillar menjadi penyebab paling umum. Studi nasional telah menemukan bahwa di antara penyebab obstruktif mendengkur dan apnea tidur pada anak-anak.
1. Ada korelasi antara hipertrofi adenoidal dan OSAS, dengan korelasi negatif antara rasio adenoid A/N dan saturasi oksigen pada irisan nasofaring lateral pada anak-anak dengan OSAS, menunjukkan bahwa hipertrofi adenoidal menghalangi rongga nasofaring yang menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas, yang selanjutnya menyebabkan penurunan saturasi oksigen, keparahannya berkorelasi dengan derajat hipertrofi adenoidal. Endoskopi juga mengungkapkan bahwa lokasi obstruksi saluran napas bagian atas pada anak-anak sering kali berada pada tingkat kelenjar gondok.
Rasio tonsillar faring juga berhubungan dengan indeks apnea hipopnea (AHI).
3. Obesitas dan kelebihan berat badan merupakan faktor risiko OSAS pada anak-anak.
4. Selain itu, faktor apa pun yang menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas, seperti rinitis alergi yang parah, sinusitis kronis, anomali kraniofasial, dan penyakit neuromuskuler, juga dapat berkontribusi terhadap OSAS pada anak-anak.
Presentasi klinis
Manifestasi klinis OSAS pada anak-anak bervariasi dan termasuk mendengkur saat tidur, apnoea, pernapasan mulut terbuka, gangguan tidur, nokturia, teror malam, sakit kepala di pagi hari, mulut kering, kepribadian dan perilaku abnormal, penurunan kinerja akademis, dan berkurangnya rentang perhatian. Sebagian anak dapat mengembangkan wajah adenoidal dan kelainan bentuk rahang. Selain itu, OSAS pada anak-anak dapat berdampak negatif pada beberapa sistem di seluruh tubuh dan menyebabkan penyakit terkait, terutama di area berikut.
1. Efek pada pertumbuhan dan perkembangan Karena anak-anak dengan OSAS menahan napas selama tidur dan mengalami gangguan tidur, hal ini mengakibatkan berkurangnya kondisi tidur pada tahap III dan IV, sehingga sulit bagi sekresi hormon pertumbuhan untuk mencapai tingkat normal dan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak [2, 3]. Pemeriksaan perkembangan fisik anak-anak dengan OSAS mengungkapkan bahwa berat badan, tinggi badan, tinggi duduk, dan lingkar kepala anak-anak dengan OSAS sedang hingga berat lebih rendah daripada anak-anak normal, dan berkorelasi dengan tingkat keparahan OSAS. Namun demikian, efek jangka panjang pada pertumbuhan dan perkembangan anak masih perlu dipelajari secara mendalam.
2. Efek pada sistem pendengaran Selama apnea tidur, aliran darah di arteri serebral tengah secara signifikan melambat, reologi darah berubah, viskositas spesifik seluruh darah meningkat dan saturasi oksigen menurun. Pengujian ABR pada anak-anak dengan OSAS berat menunjukkan latensi gelombang I yang berkepanjangan, interval gelombang I ke III yang diperpendek, interval gelombang III ke V yang berkepanjangan dan ambang batas gelombang V yang meningkat, yang mencerminkan gangguan fungsi koklea [4]. Tes BAEP dilakukan pada anak-anak dengan OSAS pada tingkat pengulangan stimulasi akustik yang berbeda yaitu 11.1 Hz dan 33.1 Hz. Ditemukan bahwa stimulasi akustik pendek frekuensi rendah mencerminkan perubahan awal dalam fungsi batang otak pada anak-anak dengan OSAS, dan bahwa hasil tes BAEP tidak normal pada anak-anak dengan OSAS berat, menunjukkan bahwa OSAS memiliki efek pada ambang pendengaran dan fungsi konduksi batang otak pendengaran. Juga telah dilaporkan bahwa amplitudo dan tingkat deteksi bentuk gelombang emisi otoakustik meningkat pada produk yang menyimpang setelah OSAS, menunjukkan bahwa OSAS jangka panjang dapat mempengaruhi fungsi koklea. Oleh karena itu, intervensi dini harus dilakukan pada anak-anak dengan OSAS yang parah untuk menghindari gangguan fungsi pendengaran.
Anak-anak dengan OSAS memiliki ketidakseimbangan antara fungsi saraf vagal dan simpatik, peningkatan aktivitas simpatik pada siang dan malam hari, disfungsi otonom, dan peningkatan variabilitas denyut jantung, dengan anak-anak dengan OSAS memiliki denyut jantung tercepat yang lebih cepat dan denyut jantung paling lambat yang lebih lambat selama tidur dan insiden takiaritmia yang lebih tinggi daripada kontrol. Namun, ada beberapa perbedaan antara anak-anak dengan OSAS dan orang dewasa dalam hal perubahan abnormal pada denyut jantung dan ritme, misalnya, kejadian aritmia lambat tidak berbeda secara signifikan dibandingkan dengan kontrol, sedangkan secara signifikan lebih tinggi pada orang dewasa, menunjukkan bahwa mungkin ada mekanisme patofisiologis yang berbeda antara anak-anak dan orang dewasa dengan OSAS. Namun demikian, ada kekurangan penelitian di bidang ini, yang perlu dieksplorasi secara lebih mendalam.
Diagnosis
Diagnosis OSAS pada anak-anak harus didasarkan pada riwayat yang rinci, pemeriksaan fisik yang cermat, pencitraan yang akurat dan tes laboratorium, dan analisis komprehensif dari temuan.
Jika mendengkur dan gangguan tidur disertai dengan retardasi pertumbuhan, rasa kantuk yang berlebihan di siang hari atau mudah tersinggung, kurang perhatian dan daya ingat yang buruk, maka OSAS sangat dicurigai.
2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang cermat merupakan bagian penting dari diagnosis OSAS pada anak-anak, termasuk pemeriksaan menyeluruh pada bagian tubuh yang berurutan, seperti asimetri lubang hidung, deviasi septum hidung, pembesaran turbinat inferior, kolapsnya sayap hidung saat bernapas, pembesaran amandel, perkembangan kraniofasial yang abnormal, dan obesitas. Ada efek kumulatif dari beberapa lokasi stenosis anatomis, faktor risiko yang paling signifikan adalah hipertrofi tonsil dan adenoid, tetapi semua stenosis yang ada di saluran napas bagian atas merupakan faktor yang harus dipertimbangkan dan harus dinilai secara komprehensif.
3. Pencitraan dan tes laboratorium Penentuan rasio A/N film polos nasofaring lateral memberikan metode yang sederhana, nyaman, ekonomis dan praktis untuk mengukur ukuran dan morfologi kelenjar gondok pada anak-anak dengan sinar-X. Jarak vertikal dari titik yang paling menonjol dari kelenjar gondok ke permukaan tulang dasar tengkorak adalah ketebalan kelenjar gondok (A) dan jarak antara ujung posterior langit-langit keras dan persimpangan lempeng pterygoid dan dasar tengkorak adalah lebar nasofaring (N). Jika rasio A / N adalah ≥0,71, ini dianggap hipertrofi patologis. Sebaliknya, nasofaringoskopi fibreoptik memungkinkan pengamatan tingkat penyumbatan adenoidal dari lubang hidung posterior: penyumbatan 25% adalah 1+, 26% hingga 50% adalah 2+, 51% hingga 75% adalah 3+ dan >75% adalah 4+. Sebagai aturan, 3+ dengan gejala klinis adalah diagnosis hipertrofi adenoid. Polisomnografi (PSG) sekarang dianggap sebagai “standar emas” untuk diagnosis gangguan pernapasan yang tidak teratur saat tidur dan dapat dilakukan pada anak-anak dari segala usia. Menurut draf kriteria terbaru untuk diagnosis OSAS pada anak-anak, indeks apnea obstruktif (OAI) lebih dari 1 atau AHI lebih dari 5 kali/jam pada malam hari dianggap abnormal, dan saturasi oksigen arteri minimum kurang dari 92% didefinisikan sebagai hipoksaemia. AHI 5-10 adalah ringan, AHI 10-20 adalah sedang dan AHI >20 adalah berat. Pemantauan pulse transit time (PTT) adalah metode non-invasif baru untuk mendeteksi upaya pernafasan dan mengacu pada interval waktu di mana tekanan denyut nadi ditransmisikan dari katup aorta ke perifer, yang berkorelasi negatif dengan tekanan darah. Pemantauan PTT pernapasan pada anak-anak memiliki keuntungan untuk membantu menentukan jenis peristiwa pernapasan dan untuk menyimpulkan besarnya upaya pernapasan. Studi terbaru menunjukkan bahwa tes ini dapat digunakan untuk menyimpulkan fluktuasi tekanan dada negatif anak dan menentukan perubahan dalam upaya inspirasi.
Pengobatan
Penatalaksanaan klinis OSAS pada anak-anak didasarkan pada prinsip-prinsip diagnosis dini, pengobatan dini, pelepasan obstruksi saluran napas atas dan pencegahan serta pengobatan komplikasi.
1. Pembedahan Karena penyebab utama OSAS pada anak-anak adalah hipertrofi adenoid dan/atau hipertrofi tonsil, maka pengangkatan kelenjar gondok dan amandel melalui pembedahan adalah metode utama pengobatan bedah. Mayoritas anak-anak dapat diobati secara memuaskan setelah operasi tanpa perlu mematuhi batasan usia, sehingga mengurangi terjadinya gejala sekunder [5,6]. Perawatan bedah lainnya termasuk bedah ortognatik kraniofasial (untuk anak-anak dengan anomali kraniofasial parsial), uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) dan pengurangan turbinate inferior, tetapi ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena dapat mempengaruhi pertumbuhan dan kualitas hidup anak. Dalam kasus rinitis alergi dan sinusitis kronis yang terjadi bersamaan, perawatan obat yang sistematis dan terstandardisasi harus dilanjutkan setelah operasi.
2. Perawatan non-bedah mencakup tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP) dan ortosis oral.
(1) CPAP dapat dipertimbangkan untuk anak-anak dengan OSAS yang memiliki kontraindikasi terhadap intervensi bedah, yang masih memiliki apnea tidur setelah adenotonsilektomi, dan yang memilih perawatan non-bedah. Penerapan CPAP pra operasi pada anak-anak dengan OSAS berat dapat memungkinkan mereka melewati periode perioperatif dengan aman. Perlu ditekankan bahwa tekanan CPAP yang tepat sangat penting untuk memastikan keberhasilan pengobatan, bahwa titrasi tekanan harus dilakukan di bawah panduan PSG dan bahwa tindak lanjut dan penyesuaian rutin diperlukan. Karena pertumbuhan kraniofasial yang cepat pada anak kecil, evaluasi berkala terutama harus dilakukan, dengan pemeriksaan tahunan oleh spesialis kraniofasial untuk memastikan bahwa masker CPAP tidak menyebabkan perkembangan rahang atas yang abnormal.
(2) Peralatan oral umumnya diindikasikan untuk anak-anak dengan OSAS ringan hingga sedang yang tidak dapat dioperasi atau tidak dapat mentolerir pengobatan CPAP.
(3) Glukokortikoid intranasal telah digunakan untuk pengobatan anak-anak dengan OSAS ringan hingga sedang dan anak-anak dengan sleep apnoea setelah adenotonsilektomi, dengan hasil jangka pendek pada sebagian besar pasien, tetapi efek jangka panjangnya perlu diamati lebih lanjut. Sementara itu, anak-anak dengan OSAS yang parah sebaiknya tidak bergantung pada terapi hormon dan operasi harus tetap menjadi andalan. Penggunaan glukokortikoid yang berlebihan dalam pengobatan anak-anak dengan OSAS masih dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan mereka, dan penyalahgunaan atau penggunaan hormon yang tidak diatur adalah fenomena umum dalam pengobatan awam.