Diskusi 1.1 Peran TNFα dalam imunitas inang terhadap TB TNFα adalah sitokin yang memainkan peran kunci dalam 3 langkah respon imun inang terhadap TB. Dalam imunitas intrinsik, Mycobacterium tuberculosis dapat difagositosis oleh makrofag, yang dapat merangsang pelepasan TNFα dan merekrut sel-sel inflamasi seperti neutrofil untuk membunuh Mycobacterium bovis. Dalam kekebalan yang diperoleh, TNFα dapat bekerja sama dengan interferon gamma (IFNγ) untuk mengaktifkan makrofag untuk membunuh Mycobacterium bovis. Dalam pembentukan granuloma, TNF α merekrut makrofag naif ke granuloma yang baru lahir dan mempertahankan integritas granuloma nodul dengan menghambat aktivasi berlebihan dari respon imun Th1. nodul mudah diinduksi oleh tidak adanya atau gangguan pengikatan TNFα pada inang. 1.2 Defisiensi TNFα meningkatkan risiko tuberkulosis Defisiensi TNFα telah terbukti menjadi predisposisi tuberkulosis dalam penelitian pada hewan dan studi klinis. Literatur melaporkan bahwa tikus knockout TNFα yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis memiliki beban bakteri dan tingkat kematian yang jauh lebih tinggi daripada tikus kontrol. Studi klinis menunjukkan bahwa kejadian TB pada pasien dengan artritis reumatoid yang diobati dengan penghambat TNF empat kali lebih tinggi daripada pasien yang tidak diobati dengan penghambat TNF. Meta-analisis menunjukkan bahwa risiko reignisi TB adalah 4,68 kali lebih tinggi pada pasien yang menggunakan inhibitor TNFα dalam berbagai situasi klinis daripada yang bukan pengguna [1]. Insiden induksi TB bervariasi antara berbagai jenis antagonis TNFα, dengan biologik monoklonal memiliki probabilitas induksi TB lebih tinggi daripada penghambat reseptor, dengan probabilitas 136/100.000 pasien-tahun dan 144/100.000 pasien-tahun dengan infliximab dan adalimumab, masing-masing, dibandingkan dengan hanya 39/100.000 pasien-tahun dengan reseptor inhibitor etanercept. Alasannya adalah bahwa dalam mekanisme penghambatan sel pengikat TNF transmembran oleh penghambat TNF, etanercept tidak memiliki efek sitotoksik yang bergantung pada komplemen dan efek pensinyalan balik, dan sitotoksisitas yang dimediasi sel yang dimediasi sel yang bergantung pada antibodi lemah, yang cenderung menyebabkan lisis sel, dan penghambatannya lemah, sehingga kejadian nodul rendah [2]. Selain itu, inhibitor TNFα juga dapat menginduksi mikobakteriosis nontuberkulosis, dan Shimizu et al [3] melaporkan kasus radang selaput dada yang disebabkan oleh inhibitor TNFa dengan Mycobacterium avium sebagai patogen. Dalam kasus ini, pasien memiliki infliximab (nama dagang kelas gram) yang diinduksi tuberkulosis. Karakteristik kasus tuberkulosis ini termasuk: lesi tuberkulosis yang luas yang terakumulasi di paru-paru, tulang belakang dada dan kelenjar getah bening; efikasi pengobatan yang buruk; dan koinfeksi dengan bakteri. Semua dianggap terkait dengan kekebalan pasien yang berkurang setelah penggunaan agen biologis. Heiko et al [4] mengeksplorasi secara mendalam mekanisme imunologi perkembangan TB pada pasien ini dan menemukan bahwa inhibitor TNFα menyebabkan penurunan limfosit T CD8+ efektor antigen-spesifik dan penurunan viabilitas antimikroba, yang mungkin merupakan mekanisme kunci dari gangguan imunitas inang. mekanisme kunci. 1.3 Masalah yang perlu diperhatikan dalam penggunaan agen biologis Agen biologis sekarang banyak digunakan dalam pengobatan penyakit rematik seperti rheumatoid arthritis dan ankylosing spondylitis, psoriasis, dan penyakit radang usus [5-7]. Namun, penghambat TNFα persis seperti pedang bermata dua yang dapat menginduksi penyakit menular saat mengobati penyakit autoimun. Reaksi yang merugikan terhadap inhibitor TNFα yang menginduksi tuberkulosis harus diperhitungkan dalam penggunaannya. Pada pasien tersebut, manfaat risiko perlu dinilai secara hati-hati sebelum penggunaan agen biologis, dan prosedur skrining perlu diselesaikan [8]. IGRA lebih spesifik daripada tes kulit PPD karena menggunakan antigen ESAT-6 dan CF-10, yang ada di M. tuberculosis tetapi tidak di BCG, untuk merangsang monosit dan mendeteksi produksi IFNγ yang dilepaskan dari mereka. Adanya infeksi tuberkulosis aktif atau laten memerlukan pengobatan anti-tuberkulosis sebelum penggunaan agen biologis, karena hal ini mengurangi risiko tuberkulosis aktif pada mereka yang menggunakannya [9]; ketika menggunakan agen biologis, jenis agen dipilih dengan hati-hati, dan penggunaan penghambat reseptor lebih disukai dari perspektif mengurangi efek samping dan mencegah tuberkulosis; jika tuberkulosis terjadi setelah penggunaan agen biologis, agen biologis perlu segera dihentikan dan rencana rasional dikembangkan sesegera mungkin. Pengobatan anti-tuberkulosis yang kuat. Menurut pedoman penggunaan biologis [10], pasien dengan tuberkulosis yang disebabkan oleh penggunaan antagonis TNFα dapat memulai kembali pengobatan dengan biologis setelah akhir kursus anti-tuberkulosis. Namun, literatur lain [11] menyatakan bahwa tuberkulosis aktif yang terjadi selama terapi antagonis TNFα mungkin bukan merupakan kontraindikasi untuk memulai kembali terapi biologik sebelum akhir pengobatan TB, terutama pada pasien yang telah memiliki hasil yang baik pada terapi anti-TB selama minimal 2 bulan tetapi memiliki kekambuhan penyakit autoimun yang mendasarinya. 1.4 Prospek penelitian Masih banyak masalah dasar dan klinis yang berkaitan dengan TB yang diinduksi TNFα yang perlu diselidiki. Misalnya, pengenalan tes imunologi yang lebih sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis infeksi TB laten pada pasien tersebut, optimalisasi rejimen dan rangkaian kemoterapi profilaksis pada pasien dengan infeksi TB yang mendasari, waktu terbaik untuk memperkenalkan kembali biologis setelah pengobatan anti-TB pada pasien yang menerima biologis, dan perubahan imunitas seluler pada pasien yang menerima biologis, semuanya perlu diselidiki lebih lanjut. 1.5 Wawasan humanistik dari kasus ini Kasus seperti ini juga dapat memberikan kita beberapa wawasan humanistik. Dalam beberapa tahun terakhir, hubungan dokter-pasien di Tiongkok telah tegang, dengan perselisihan dan bahkan kasus-kasus kriminal yang terjadi. Kasus-kasus pembunuhan dokter di China bahkan telah menarik perhatian majalah internasional terkenal Lancet. Salah satu terdakwa dalam kasus tahun 2012 di Harbin Medical University adalah seorang pasien ankylosing spondylitis yang mengembangkan tuberkulosis setelah menggunakan analog. Pasien dengan tuberkulosis yang diinduksi antagonis TNFα sering kali kompleks, mahal secara finansial, dan sering kali kurang diobati. Tuberkulosis di Tiongkok dikelola di bawah sistem terpusat, dan pengobatan tuberkulosis dan spondilitis wajib seringkali tidak berada di unit medis yang sama, sehingga pasien perlu melakukan perjalanan ke dan dari perawatan mereka. Tanpa cakupan medis yang memadai, komunikasi yang buruk antara dokter dan pasien dapat dengan mudah menyebabkan perselisihan dokter-pasien dan bahkan tragedi kriminal. Sambil menyerukan perbaikan lingkungan medis, akan sangat membantu untuk memperkuat proses informed consent, meningkatkan konsep layanan, belajar dari kecelakaan, dan membeli asuransi kecelakaan bagi dokter untuk mencegah perselisihan dokter-pasien. Beberapa penulis [12] secara khusus menekankan pentingnya fokus pada setiap detail kegiatan konsultasi dan perawatan untuk menghindari perselisihan dokter-pasien. Dalam kasus ini, staf medis dan perawat di bangsal sangat memperhatikan komunikasi dengan pasien dan anggota keluarga, bersusah payah untuk memberikan informed consent untuk penggunaan obat anti-tuberkulosis, pembedahan, dan tindakan diagnostik lainnya, serta prognosis pasien, berfokus pada ekonomi kesehatan dari penggunaan obat, dan berusaha semaksimal mungkin untuk berhati-hati dan cermat dalam konsultasi dan pengobatan. Departemen Tuberkulosis, Departemen Ortopedi, dan Departemen Reumatologi bekerja sama satu sama lain untuk menyediakan fasilitas konsultasi dan rujukan bagi pasien sebanyak mungkin. Setelah semua upaya ini, diagnosis dan tindakan pengobatan disetujui oleh pasien dan keluarganya, dan pasien akhirnya sembuh dari TBC. Dari kasus ini, kita dapat melihat bahwa memperkuat komunikasi dokter-pasien dan kerja sama multidisiplin medis adalah kunci untuk menghindari perselisihan dokter-pasien.