Kanker hati primer adalah kanker yang sangat ganas, infiltratif dan metastasis, di mana pembedahan adalah pengobatan pilihan. Namun demikian, sebagian besar pasien sudah berada pada stadium lanjut ketika mereka didiagnosis dan hanya dapat menerima perawatan non-bedah seperti intervensi, ablasi, radioterapi dan kemoterapi. Munculnya obat yang ditargetkan secara molekuler, yang diwakili oleh sorafenib, telah memberikan pilihan baru bagi pasien tersebut. Saat ini, masih ada kekurangan panduan standar tentang diagnosis dan pengobatan kanker hati di Tiongkok, dan lahirlah Konsensus Pakar tentang Diagnosis dan Pengobatan Standar Kanker Hati Primer, yang disiapkan dengan partisipasi para ahli multidisiplin dari seluruh negeri. Kami akan memperkenalkan konsensus dalam beberapa bagian, dan mengundang beberapa penulis untuk menginterpretasikan konsensus tersebut.
1. Kata Pengantar
Kanker hati primer (PLC, selanjutnya disebut sebagai kanker hati) adalah salah satu tumor ganas yang paling umum dalam praktik klinis. Tingkat kejadian global meningkat dari tahun ke tahun dan telah melebihi 626.000/tahun, peringkat ke-5 di antara tumor ganas; kematian mendekati 600.000/tahun, peringkat ke-3 di antara kematian terkait tumor. Kanker hati sangat lazim di Tiongkok dan saat ini menyumbang sekitar 55% dari insiden global; kanker ini menempati urutan kedua setelah kanker paru-paru dalam kematian terkait tumor. Oleh karena itu, kanker hati merupakan ancaman serius bagi kesehatan dan kehidupan masyarakat kita.
Untuk mempromosikan pengembangan onkologi klinis di Tiongkok, meningkatkan tingkat pengobatan dan penelitian kanker hati yang terstandardisasi dan komprehensif secara multidisiplin, secara aktif mempelajari dan menerapkan bukti tingkat tinggi dari dalam dan luar negeri sejalan dengan prinsip-prinsip pengobatan berbasis bukti, dan merumuskan pedoman praktik klinis untuk kanker hati yang sejalan dengan kondisi nasional Tiongkok, Komite Kanker Hati Masyarakat Anti-Kanker Tiongkok (CSLC), Komite Khusus Kolaboratif Onkologi Klinis Masyarakat Anti-Kanker Tiongkok (CSCO) dan Komite Khusus Kolaborasi Onkologi Klinis (CSCO) dan Komite Khusus Kolaborasi Onkologi Klinis (CSCO). Kelompok Karsinoma Hepatoseluler dari Asosiasi Medis Tiongkok Cabang Hepatologi turut mensponsori pengembangan Konsensus Ahli tentang Diagnosis dan Pengobatan Standar Kanker Hati Primer ini, dengan partisipasi para ahli multidisiplin.
Tiga seminar konsensus ahli diadakan di Shanghai pada tanggal 10 November 2007, 5 April 2008 dan 30 Agustus 2008. Pertemuan ini diketuai bersama oleh Prof. Ye Shenglong dan Prof. Qin Shukui, dengan kehadiran Akademisi Wu Mengchao, Akademisi Tang Zhaoyou, Akademisi Sun Yan dan Prof. Guan Zhongzhen, dan lebih dari 60 ahli terkenal di bidang diagnosis dan pengobatan kanker hati di Tiongkok.
Selama pertemuan, para ahli secara sistematis meninjau pedoman internasional saat ini dan konsensus tentang kanker hati dan membahas serangkaian masalah tentang diagnosis, pengobatan bedah (reseksi hati dan transplantasi hati), pengobatan intervensi, pengobatan ablatif lokal (terutama termasuk ablasi frekuensi radio, ablasi gelombang mikro, dan pengobatan USG terfokus intensitas tinggi), radioterapi, pengobatan biologis, terapi bertarget molekuler, kemoterapi sistemik, dan pengobatan pengobatan obat Cina untuk kanker hati. Para ahli mempersiapkan dan secara aktif berpartisipasi dalam pertemuan tersebut, berdasarkan prinsip menghormati bukti medis berbasis bukti dan menyelaraskan dengan konsep diagnosis dan pengobatan internasional, terutama yang berkaitan dengan situasi saat ini dan perkembangan diagnosis dan pengobatan kanker hati di Tiongkok, mereka mengungkapkan pandangan mereka dan mengumpulkan kebijaksanaan mereka, dan mengajukan banyak saran yang baik.
Setelah pertemuan tersebut, beberapa ahli menulis makalah, berkonsultasi secara luas dan berulang kali merevisinya berkali-kali, dan akhirnya membentuk “Konsensus Pakar tentang Diagnosis dan Pengobatan Standar Kanker Hati Primer”.
2. Evaluasi pedoman dan konsensus internasional tentang diagnosis dan pengobatan karsinoma hepatoseluler
Karena sebagian besar kanker hati adalah karsinoma hepatoseluler (HCC), manajemen klinis melibatkan banyak disiplin ilmu seperti kedokteran, pembedahan, intervensi, radioterapi, pengobatan Tiongkok dan pencitraan medis, dll. Oleh karena itu, diagnosis dan pengobatan kanker hati yang terstandardisasi memerlukan diskusi dan perumusan multidisiplin untuk memilih pengobatan pilihan yang paling sesuai dan tindakan pengobatan yang komprehensif untuk pasien setelah diagnosis.
Saat ini, ada pedoman internasional untuk pengobatan kanker hati yang dapat digunakan sebagai referensi.
Pedoman praktik klinis Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (NCCN) untuk kanker hati.
Pedoman pengobatan klinis Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati (AASLD) untuk HCC.
Pedoman pengobatan British Society of Gastroenterology (BSG).
(iv) Konsensus yang dikembangkan oleh American College of Surgeons (ACS).
Pementasan karsinoma hepatoseluler
Untuk pementasan HCC, tidak ada keseragaman dalam pedoman AASLD, ACS dan NCCN, dan penekanannya bervariasi.
Pendekatan pementasan TNM yang digunakan oleh NCCN adalah yang paling terstandardisasi secara internasional, tetapi kurang diakui karena.
(i) Invasi vaskular, yang sangat penting untuk pengobatan dan prognosis HCC, sulit untuk ditentukan secara akurat sebelum pengobatan (terutama sebelum operasi).
(ii) Pengobatan HCC sangat menekankan pada kompensasi fungsi hati, dan stadium TNM tidak menunjukkan status fungsi hati pasien.
(iii) Staging TNM sangat bervariasi dari satu edisi ke edisi lainnya, sehingga sulit untuk dibandingkan dan dievaluasi.
AASLD menggunakan strategi pementasan dan pengobatan Barcelona Clinical Liver Cancer (BCLC), yang lebih komprehensif dalam mempertimbangkan tumor, fungsi hati dan kondisi sistemik, dan didukung oleh bukti tingkat tinggi dari pengobatan berbasis bukti, dan sekarang lebih diakui dan diadopsi secara luas di seluruh dunia.
Pengawasan dan skrining untuk karsinoma hepatoseluler
Keempat pedoman internasional ini memberikan penekanan kuat pada skrining dini dan deteksi dini karsinoma hepatoseluler dan didasarkan pada kedokteran berbasis bukti dengan tingkat kepercayaan yang tinggi. Ada kesepakatan relatif pada indikator skrining, yang mencakup dua indikator utama, serum alpha-fetoprotein (AFP) dan ultrasonografi hati.
Untuk pria berusia ≥35 tahun, yang berisiko tinggi terkena virus hepatitis B (HBV) dan/atau infeksi virus hepatitis C (HCV) dan alkoholisme, skrining umumnya dilakukan pada interval 6 bulan. Untuk AFP >400 μg/L tanpa okupansi hati pada ultrasonografi, harus diperhatikan untuk menyingkirkan kehamilan, penyakit hati aktif, dan tumor asal embrio gonad; jika hal ini dapat dikesampingkan, investigasi seperti CT dan/atau magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan. Jika AFP tampak meningkat tetapi tidak mencapai tingkat diagnostik, selain kondisi yang disebutkan di atas yang dapat menyebabkan peningkatan AFP harus dikesampingkan, dinamika AFP harus diikuti dengan cermat, interval antara pemeriksaan USG harus dikurangi menjadi 1 hingga 2 bulan, dan CT dan / atau MRI harus dilakukan jika diperlukan. Jika terdapat kecurigaan yang tinggi terhadap karsinoma hepatoseluler, dianjurkan untuk melakukan angiografi pengurangan digital (DSA) dengan angiografi minyak yodium pada arteri hepatik.
Diagnosis karsinoma hepatoseluler
Kriteria diagnostik untuk HCC mencakup kriteria diagnostik patologis dan klinis. Metode diagnostik meliputi pengujian serum penanda tumor AFP, pencitraan (termasuk ultrasound, CT, MRI dan DSA) dan histologi patologis (terutama biopsi jaringan hati).
Pedoman BSG menyarankan bahwa pada pasien dengan sirosis, keberadaan sirosis harus ditetapkan terlebih dahulu, diikuti dengan cut-off 2cm untuk ukuran okupansi untuk memulai proses diagnostik, sementara pada pasien non-sirrhotik, tingkat AFP harus memandu proses diagnostik.
Secara internasional, proses diagnostik AASLD sekarang lebih umum diterapkan, membedakan antara massa dan proses diagnostik dengan hunian <1cm, 1 hingga 2cm dan >2cm, dengan penekanan pada diagnosis dini.
Pengobatan karsinoma hepatoseluler
Konsensus ACS menyatakan bahwa tujuan pengobatan untuk HCC meliputi: (i) penyembuhan, (ii) kontrol lokal tumor dalam persiapan untuk transplantasi, dan (iii) kontrol lokal tumor dengan perawatan paliatif. Meningkatkan kualitas hidup juga merupakan tujuan pengobatan yang penting. Pilihan pengobatan secara luas meliputi pengobatan bedah (hepatektomi, transplantasi hati dan operasi paliatif), pengobatan non-bedah (terapi lokal, kemoembolisasi arteri, kemoterapi, radioterapi, terapi biologis dan terapi target molekuler) dan pengobatan lainnya (termasuk partisipasi dalam studi klinis).
NCCN menekankan pentingnya mengikuti perkembangan zaman sambil mengikuti pengobatan berbasis bukti. Pedoman pengobatan edisi 2008 telah memperkenalkan terobosan dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler dalam dua tahun terakhir, yaitu sorafenib obat terapi bertarget molekuler sebagai salah satu pilihan pengobatan standar untuk pasien dengan HCC yang tidak dapat dioperasi dan stadium lanjut.
3. Diagnosis kanker hati primerDiagnosis dini karsinoma hepatoseluler
Diagnosis dini karsinoma hepatoseluler
Diagnosis dini kanker hati primer (PLC, selanjutnya disebut sebagai kanker hati) sangat penting. Sejak tahun 1970-an hingga 1980-an, diagnosis dini kanker hati telah sangat difasilitasi oleh popularisasi bertahap dan penggunaan serum alpha-fetoprotein (AFP) secara luas, pencitraan ultrasound real-time dan CT. Karena tingkat diagnosis dini telah meningkat secara signifikan, tingkat reseksi bedah telah meningkat dan prognosis juga telah meningkat secara signifikan. Diagnosis kanker hati, terutama diagnosis dini, adalah kunci untuk pengobatan klinis dan prognosis.
Dalam hal diagnosis dini, perhatian harus diberikan pada latar belakang penyakit hati pasien. Di Tiongkok, 95% pasien kanker hati memiliki latar belakang infeksi virus hepatitis B (HBV), 10% memiliki latar belakang infeksi virus hepatitis C (HCV), dan beberapa pasien memiliki infeksi HBV dan HCV yang tumpang tindih.
Perhatian khusus harus diberikan kepada kelompok risiko berikut: pria paruh baya dan lebih tua dengan beban HBV tinggi, infeksi HCV, koinfeksi HBV dan HCV, pecandu alkohol, penderita diabetes koinfeksi dan mereka yang memiliki riwayat keluarga kanker hati. Kelompok ini harus diskrining secara teratur setiap 6 bulan setelah usia 35-40 tahun (termasuk tes AFP serum dan USG hati); ketika ada AFP yang meningkat atau “lesi yang menempati” di daerah hati, pasien harus segera dimasukkan ke dalam proses diagnostik dan dipantau secara ketat untuk diagnosis dini.
Diagnosis laboratorium kanker hati
Saat ini, diagnosis kualitatif karsinoma hepatoseluler di China masih didasarkan pada deteksi AFP serum, yang harus sangat diperhatikan.
1. Di Cina, lebih dari 60% kasus kanker hati memiliki serum AFP > 400 μg/L.
2. Tidak ada penanda tumor lain dengan spesifisitas yang sebanding dengan AFP.
3. Pendeteksian AFP tidak terlalu bergantung pada peralatan pencitraan dan teknologi baru.
Metode pencitraan diagnostik untuk kanker hati
Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada kemajuan yang signifikan dalam metode pencitraan medis, yang memberikan dasar yang dapat diandalkan untuk diagnosis klinis kanker hati dalam hal “empat determinasi” (lokalisasi, karakterisasi, kuantifikasi, dan keteraturan) dan perumusan rencana pengobatan.
Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah tes non-invasif yang tidak memiliki efek buruk pada jaringan manusia. Tes ini sederhana, intuitif, akurat, murah, nyaman, non-invasif, dan tersedia secara luas, serta dapat digunakan untuk skrining dan tindak lanjut pasca perawatan kanker hati.
Ultrasonografi real-time memiliki nilai klinis yang besar dalam diagnosis banding karsinoma hepatoseluler kecil dan sering digunakan untuk deteksi dini dan diagnosis karsinoma hepatoseluler. Ini juga berguna dalam diagnosis banding karsinoma hepatoseluler dari kista hati dan hemangioma hati, sementara USG intraoperatif secara langsung menyelidiki permukaan hati setelah membuka perut, menghindari atenuasi USG dan gangguan dari dinding perut dan tulang rusuk, dan dapat mendeteksi lesi intrahepatik kecil yang tidak terdeteksi oleh pemeriksaan CT dan ultrasound pra operasi. Namun demikian, pemeriksaan ultrasonografi rentan terhadap pengalaman, teknik dan ketelitian pemeriksa.
CT spiral multilayer
CT memiliki resolusi yang jauh lebih tinggi daripada USG, dengan gambar yang jelas dan stabil, dan dapat mencerminkan karakteristik kanker hati secara komprehensif dan objektif.
CT memiliki keuntungan sebagai berikut: CT-enhanced scan dapat dengan jelas menunjukkan ukuran, jumlah, bentuk, lokasi, batas, kekayaan suplai darah tumor dan hubungan dengan saluran intrahepatik; CT-enhanced scan memiliki nilai diagnostik yang penting untuk mengetahui adanya gumpalan kanker pada vena portal, vena hepatika dan vena kava inferior, metastasis kelenjar getah bening hilar dan perut, dan apakah kanker hati telah menginvasi jaringan dan organ yang berdekatan; CT-enhanced scan juga dapat menunjukkan bentuk hati, ukuran limpa dan tidak adanya asites. Pemeriksaan ini juga dapat menunjukkan bentuk hati, ukuran limpa dan adanya asites untuk menentukan tingkat keparahan sirosis hati. Secara khusus, pemindaian peningkatan dinamis CT dapat secara signifikan meningkatkan tingkat deteksi kanker hati kecil; CT scan setelah 3-4 minggu embolisasi yodium arteri hepatik juga dapat secara efektif mendeteksi lesi kanker hati kecil.
Pencitraan resonansi magnetik (MRI)
MRI memiliki fitur seperti resolusi jaringan yang tinggi dan pencitraan multi-parameter dan multi-arah, serta tidak ada efek radiasi, sehingga MRI adalah metode skrining dan diagnosis kanker hati yang efisien dan non-invasif setelah CT.
Penggunaan agen kontras MRI khusus hati dapat meningkatkan tingkat deteksi karsinoma hepatoseluler kecil dan membantu membedakan karsinoma hepatoseluler dari nodul hiperplastik fokal dan adenoma hati, dll. Selain itu, MRI memiliki nilai klinis yang lebih tinggi daripada CT untuk tindak lanjut kemanjuran kemoembolisasi arteri hati (TACE) pada pasien dengan karsinoma hepatoseluler, dan unik untuk mendeteksi lesi intrahepatik kecil, kondisi pembuluh darah, dan tampilan struktur intra-tumor dan nekrosisnya. MRI itu unik dan bisa menjadi pelengkap penting untuk CT.
Tomografi Komputasi Emisi Positron (PET)-CT
PET-CT adalah sistem pencitraan molekuler fungsional yang mengintegrasikan PET dan CT ke dalam satu sistem. PET-CT dapat mencerminkan informasi biokimia dan metabolisme hati yang menempati hati dengan pencitraan fungsional PET, dan dapat digunakan untuk lokalisasi anatomi lesi yang tepat dengan pencitraan morfologi CT, dan pemindaian seluruh tubuh dapat digunakan untuk memahami situasi keseluruhan dan menilai metastasis untuk mencapai deteksi dini lesi, serta untuk memahami ukuran dan perubahan metabolik tumor sebelum dan sesudah pengobatan. Perubahan metabolik sebelum dan sesudah pengobatan tumor.
Arteriografi hati selektif
Arteriografi hati selektif adalah tes invasif dengan manfaat terapeutik tambahan dari kemoterapi bersamaan dan embolisasi yodium, yang dapat dengan jelas menunjukkan lesi kecil di hati dan suplai darahnya.
Tautan
Ada lima besar dan enam subtipe karsinoma hepatoseluler.
1. Tipe difus, di mana nodul kecil terdistribusi secara difus di seluruh hati.
2. Tipe masif, di mana tumor berdiameter lebih besar dari 10cm.
3. Tipe masif, dengan diameter tumor antara 5 dan 10 cm, yang dibagi lagi menjadi massa tunggal, massa yang menyatu, dan massa multipel sesuai dengan jumlah dan bentuk massa.
4.Jenis nodular, diameter tubuh tumor antara 3 dan 5 cm, dan menurut jumlah dan morfologi nodul, dapat dibagi lagi menjadi jenis nodular tunggal, jenis nodular menyatu, dan jenis multi-nodular.
5.Jenis kanker kecil: diameter tumor kurang dari 3cm.
Metode penilaianmondson-Steiner.
Tingkat I: sel kanker dalam keadaan sangat terdiferensiasi, dengan rasio inti/kualitas mendekati normal.
Tingkat II: sel kanker terdiferensiasi secara moderat, tetapi dengan peningkatan rasio nuklir/massa dan pewarnaan nuklir yang lebih gelap.
Tingkat III: sel kanker kurang terdiferensiasi, dengan rasio nuklir/massa yang lebih tinggi, heterogenitas nuklir yang ditandai, dan sering terjadi pembelahan nuklir.
Tingkat IV: sel kanker yang paling tidak terdiferensiasi, dengan sedikit sitoplasma, kromatin nuklir yang diwarnai dengan pekat, dan sel yang berbentuk sangat tidak teratur dan tersusun longgar.
(Catatan: Gambar milik Cong Wenming, Departemen Patologi, Rumah Sakit Bedah Hepatobilier Timur, Universitas Kedokteran Militer Kedua)
Diagnosis patologis karsinoma hepatoseluler
Pemeriksaan patologis adalah standar emas untuk diagnosis kanker hati primer, tetapi perhatian khusus harus tetap diberikan pada konteks klinis. Histologi patologis karsinoma hepatoseluler dibagi menjadi tiga jenis utama: karsinoma hepatoseluler (HCC), kolangiokarsinoma intrahepatik (ICC) dan karsinoma hepatoseluler campuran. Fibrous lamellar carcinoma adalah jenis spesifik HCC yang umumnya terjadi pada remaja, tidak terkait dengan sirosis, tumbuh perlahan-lahan dan memiliki prognosis yang lebih baik.
Mengingat perbedaan antara HCC dan ICC dalam hal patogenesis, karakteristik biologis, manifestasi klinis, metode pengobatan, dan prognosis, maka harus diperhatikan diferensiasi dan diagnosis serta protokol pengobatan yang sesuai harus dirumuskan masing-masing. Dasar diagnostik utama adalah sebagai berikut.
1. HCC sebagian besar terlihat dalam susunan balok-korda, dengan sel kanker poligonal, sitoplasma eosinofilik, inti bulat dan sinusoid darah yang melapisi antara balok dan tali, tetapi berbagai jenis sitologis dan histologis spesifik, seperti struktur saluran pseudoglandular umum, juga dapat dilihat, membutuhkan diagnosis banding yang cermat. Pewarnaan imunohistokimia yang representatif: antigen hepatosit (HepPar1) menunjukkan sitoplasma positif, antigen karsinoembrionik poliklonal (pCEA) menunjukkan membran sel positif (saluran empedu kapiler) dan CD34 menunjukkan mikrovaskulatur positif yang menyebar.
2.Pengetikan umum HCC dapat dirujuk ke klasifikasi “lima besar dan enam subtipe” yang dikembangkan oleh Kelompok Kolaborasi Penelitian Patologi Karsinoma Hepatoseluler Cina pada tahun 1979, dan tingkat diferensiasi sel kanker dapat dirujuk ke klasifikasi empat tingkat Edmondson-Steiner.
ICC didominasi susunan duktal kelenjar dengan bentuk persegi panjang atau kolumnar rendah, sitoplasma bernoda ringan atau basofilik dan interstitium berserat yang melimpah, tetapi juga dapat hadir dengan berbagai jenis sitologis dan histologis spesifik yang memerlukan diagnosis banding yang cermat. Pewarnaan imunohistokimia yang representatif: cytokeratin 19 (CK19) dan mucoglycan-1 (MUC-1) menunjukkan sitoplasma positif.
4.Jenis umum ICC dapat diklasifikasikan sebagai infiltratif nodular, infiltratif peritubular dan infiltratif nodular, dan tingkat diferensiasi sel kanker dapat diklasifikasikan sebagai baik, sedang atau buruk.
5.Karsinoma hepatoseluler campuran adalah adanya karsinoma hepatoseluler dan karsinoma saluran empedu dalam satu nodul karsinoma hepatoseluler, dengan karakteristik biologis di antara kedua jenis tersebut.
Karsinoma hepatoseluler tidak persis sama dengan konsep kanker hati stadium awal. Beberapa karsinoma hepatoseluler kecil dapat muncul dengan metastasis kecil pada stadium awal dan hasil reseksi bedah mungkin tidak selalu sangat baik; selain itu, karsinoma hepatoseluler stadium awal tidak selalu berarti bahwa fungsi hati berada dalam keadaan kompensasi dan tidak selalu dapat direseksi.
Laporan patologis harus mencakup lokasi, ukuran, jumlah, jenis seluler dan histologis, tingkat diferensiasi, invasi vaskular dan peritumoral, fokus satelit dan metastasis, serta lesi jaringan hati parakanker. Laporan ini juga dapat disertai dengan hasil imunohistokimia dan penanda molekuler yang relevan dengan molekul penargetan obat dan perilaku biologis kanker hati, serta untuk menentukan prognosis, untuk referensi klinis.
Perawatan bedah kanker hati primer
Penatalaksanaan bedah kanker hati primer (PLC, selanjutnya disebut karsinoma hepatoseluler) meliputi hepatektomi dan transplantasi hati. Prinsip-prinsip dasar hepatektomi
Prinsip-prinsip dasar mencakup
(1) Ketelitian: reseksi lengkap tumor tanpa sisa tumor pada tepi potongan.
Keamanan: pengawetan maksimum jaringan hati positif dan pengurangan angka kematian dan komplikasi bedah. Evaluasi pra-operasi cadangan fungsi hati harus dilakukan, biasanya menggunakan klasifikasi Child-Pugh untuk fungsi parenkim dan CT dan / atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) untuk volume hati sisa.
Hepatektomi
Klasifikasi metode reseksi hati
Metode reseksi hati meliputi reseksi radikal dan reseksi paliatif. Reseksi radikal didefinisikan sebagai.
(1) Jumlah tumor tidak lebih dari 2 tumor.
Tidak adanya batang portal dan cabang primer, duktus hepatikus umum dan cabang primer, batang vena hepatikus dan trombus kanker vena kava inferior.
Tidak ada metastasis intra atau ekstra-hepatik, reseksi lengkap tumor yang terlihat oleh mata telanjang, dan tidak ada sisa kanker di tepi potongan.
(iv) Tidak ada sisa tumor yang terlihat pada pencitraan pascaoperasi dan serum AFP berkurang menjadi normal dalam waktu 2 bulan pascaoperasi tindak lanjut bagi mereka yang memiliki alpha-fetoprotein (AFP) positif sebelum operasi.
Indikasi untuk pengobatan bedah kanker hati
Dengan kemajuan modern dalam pembedahan hati, ukuran tumor bukanlah faktor pembatas utama untuk pembedahan. Kemanjuran reseksi tidak hanya terkait dengan ukuran dan jumlah tumor, tetapi juga sangat erat kaitannya dengan fungsi hati, derajat sirosis, lokasi tumor, batas tumor, adanya selubung utuh dan trombus kanker vena.
Indikasi untuk pembedahan kanker hati yang diumumkan oleh Kelompok Hati dari Perhimpunan Bedah Tiongkok
Kondisi umum pasien (kondisi esensial): kondisi umum yang baik, tidak ada lesi organik yang signifikan pada organ penting seperti jantung, paru-paru dan ginjal; fungsi hati normal, atau hanya gangguan ringan (Child-Pugh grade A), atau klasifikasi fungsi hati grade B, yang dipulihkan ke grade A setelah perawatan perlindungan hati jangka pendek; fungsi cadangan hati [misalnya Indocyanine Green 15-menit storage rate (ICGR15)] pada dasarnya dalam kisaran normal. Tidak ada tumor metastasis ekstrahepatik yang tidak dapat dioperasi. Lesi lokal yang dapat menerima hepatektomi radikal harus memenuhi kriteria berikut.
(i) karsinoma hepatoseluler soliter dengan permukaan yang relatif halus, pinggiran yang relatif terdefinisi dengan baik atau pembentukan pseudo-envelope, dan <30% jaringan hati yang dihancurkan oleh tumor, atau >30% jaringan hati yang dihancurkan oleh tumor tetapi dengan pembesaran kompensasi yang signifikan dari sisi hati yang bebas tumor hingga 50% atau lebih dari seluruh jaringan hati.
(ii) Tumor multipel dengan <3 nodul yang terbatas pada segmen atau lobus hati. Lesi lokal yang dapat menerima hepatektomi paliatif harus memenuhi kriteria berikut. (i) reseksi terbatas multipel untuk 3 sampai 5 tumor multipel yang meluas melebihi setengah hati. (ii) Tumor terbatas pada dua hingga tiga segmen hati yang berdekatan atau area hemihepatik, dengan pembesaran kompensasi yang signifikan dari jaringan hati bebas tumor hingga lebih dari 50% dari seluruh hati. Karsinoma hepatoseluler di daerah tengah hati (lobus tengah atau segmen IV, V dan VIII), dengan pembesaran kompensasi yang jelas dari jaringan hati bebas tumor hingga lebih dari 50% dari seluruh hati. (iv) Pada kasus dengan metastasis kelenjar getah bening di daerah hilar, diseksi kelenjar getah bening atau perawatan pascaoperasi harus dilakukan bersamaan dengan reseksi tumor. (iv) Dalam kasus metastasis kelenjar getah bening di hilum, diseksi kelenjar getah bening atau perawatan pasca-operasi harus dilakukan pada saat yang sama dengan reseksi tumor. (5) Dalam kasus di mana organ di sekitarnya diserang, tumor harus diangkat bersama-sama. Hepatektomi paliatif juga melibatkan kondisi-kondisi berikut ini: karsinoma hepatoseluler dengan trombosis vena porta (PVTT) dan/atau trombosis vena kava, karsinoma hepatoseluler dengan trombosis saluran empedu, karsinoma hepatoseluler dengan hipertensi portal sirosis dan reseksi karsinoma hepatoseluler yang sulit dipotong. Masing-masing kondisi ini memiliki indikasi yang sesuai untuk perawatan bedah (Tabel 1). Selain itu, untuk karsinoma hepatoseluler yang tidak dapat menerima reseksi paliatif, perawatan bedah non-resektif paliatif, seperti ligasi arteri hepatika intraoperatif dan/atau kemoterapi kanulasi arteri hepatika dan kanulasi vena porta, harus dipertimbangkan. Pengobatan lesi intrahepatik mikroskopis perlu mendapat perhatian. Beberapa lesi mikroskopis tidak terdeteksi oleh pencitraan atau eksplorasi intraoperatif, yang mengakibatkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi setelah reseksi hepar. Jika dicurigai adanya reseksi yang tidak lengkap, maka kemoembolisasi pascaoperasi arteri hepatik (TACE) adalah pilihan ideal, karena memiliki nilai tambah untuk mendeteksi fokus kanker residual di samping pengobatan. Jika terdapat sisa kanker, tindakan perbaikan harus segera dilakukan. Selain itu, kasus pascaoperasi harus diuji viral load hepatitis [hepatitis B virus (HBV) DNA/hepatitis C virus (HCV) RNA] dan, jika diindikasikan, terapi antivirus harus diberikan untuk mengurangi kemungkinan kambuhnya karsinoma hepatoseluler. Tabel 1 Indikasi untuk reseksi hati paliatif untuk karsinoma hepatoseluler Transplantasi hati Kriteria pemilihan transplantasi hati Saat ini, sekitar 4.000 transplantasi hati dilakukan di Tiongkok setiap tahun, dengan hingga 40% pasien dengan kanker hati. Di Tiongkok, transplantasi hati untuk kanker hati hanya digunakan sebagai pengobatan pelengkap bagi pasien yang tidak dapat direseksi melalui pembedahan, tidak dapat diobati dengan frekuensi radio, microwave dan TACE, dan yang fungsi hatinya tidak dapat ditoleransi. Mengenai indikasi untuk transplantasi hati, standar internasional terutama standar Milan dan standar University of California, San Francisco (UCSF); sementara tidak ada standar yang seragam di Tiongkok, beberapa unit telah mengusulkan standar yang berbeda, terutama standar Shanghai Fudan, standar Hangzhou dan standar Chengdu. Persyaratan untuk tidak adanya invasi pembuluh darah besar, metastasis kelenjar getah bening, dan metastasis ekstrahepatik relatif konsisten di antara kriteria-kriteria ini, tetapi persyaratan untuk ukuran dan jumlah tumor bervariasi. Standar Tiongkok telah memperluas cakupan indikasi transplantasi hati untuk kanker hati, memungkinkan lebih banyak pasien kanker hati untuk mendapatkan manfaat dari operasi, dan mungkin lebih sesuai dengan kondisi nasional Tiongkok dan situasi pasien yang sebenarnya. Pencegahan kekambuhan setelah transplantasi hati secara umum dianggap memiliki potensi untuk mengurangi kekambuhan kanker hati dan meningkatkan kelangsungan hidup dengan kemoterapi yang tepat dan pengobatan antivirus setelah pembedahan, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan. Pilihan untuk transplantasi hati dan reseksi hati Perawatan bedah utama adalah reseksi hati dan transplantasi hati, dan tidak ada standar yang seragam tentang cara memilihnya. Secara umum diterima bahwa untuk karsinoma hepatoseluler terbatas, reseksi hati harus lebih disukai jika pasien tidak memiliki sirosis; jika dikombinasikan dengan sirosis, fungsi hati mengalami dekompensasi (Child-Pugh grade C) dan pasien memenuhi syarat untuk transplantasi, transplantasi hati harus lebih disukai; untuk karsinoma hepatoseluler terbatas yang dapat direseksi dengan kompensasi fungsi hati yang baik (Child-Pugh grade A), apakah transplantasi hati dapat dilakukan lebih kontroversial. Para ahli Eropa mendukung preferensi untuk transplantasi hati atas dasar tingkat kekambuhan reseksi hati yang tinggi dan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang secara signifikan lebih baik dan tingkat non-kelangsungan hidup untuk pasien transplantasi hati yang memenuhi kriteria Milan daripada untuk pasien reseksi hati. Dalam kasus pasien tertentu, penekanan diberikan pada evaluasi komprehensif dan analisis rencana pembedahan berdasarkan kasus per kasus. Selain itu, angiografi pra operasi harus dilakukan untuk karsinoma hepatoseluler yang dapat direseksi, bahkan jika presentasi pencitraan adalah karsinoma hepatoseluler yang dapat direseksi terbatas, karena dapat mendeteksi lesi yang tidak dapat dideteksi dengan cara pencitraan lain dan juga dapat mengklarifikasi adanya invasi vaskular. 5.Pengobatan intervensi kanker hati primer Kelompok yang berlaku 1.Pasien dengan kanker hati primer tingkat menengah hingga lanjut (PLC, selanjutnya disebut sebagai kanker hati) yang tidak dapat direseksi melalui pembedahan. 2.Pasien yang dapat dibedah tetapi tidak dapat atau tidak mau menjalani pembedahan karena alasan lain (misalnya usia lanjut, sirosis parah, dll.). Untuk pasien di atas, intervensi radiologis bisa menjadi metode yang lebih disukai dalam perawatan non-bedah. Pengalaman klinis di Cina menunjukkan bahwa intervensi radiologis lebih efektif untuk karsinoma hepatoseluler raksasa dan karsinoma hepatoseluler besar dengan amplop yang relatif utuh. Untuk karsinoma hepatoseluler yang dapat direseksi, faktor-faktor yang mempengaruhi preferensi untuk reseksi bedah atau pengobatan intervensi meliputi. (1) tingkat alfa-fetoprotein serum (AFP). Apakah lesi tumor masih utuh dan terdefinisi dengan baik pada selubungnya. (iii) adanya trombus kanker dalam vena porta. Indikasi dan kontraindikasi Baik kemoterapi arteri hepatik (HAI) maupun embolisasi arteri hepatik (HAE) memiliki indikasi dan kontraindikasi yang jelas (Tabel 1); kemoembolisasi (TACE) sangat penting dan pemberian HAI saja tidak cukup. Tabel 1 Indikasi dan kontraindikasi untuk kemoterapi arteri hepatik (HAI) dan embolisasi arteri hepatik (HAE) Prosedur operasi dan poin-poin penting 1. Arteriografi hepatik: Dengan menggunakan metode Seldinger, tusukan transarterial dibuat dan kateter ditempatkan di batang perut atau arteri hepatik umum untuk membuat gambar. 2. Kemoterapi perfusi: Setelah analisis yang cermat terhadap presentasi angiografi, lokasi, ukuran dan jumlah tumor dan arteri penyuplai darah diidentifikasi dengan jelas, intubasi super selektif ke dalam arteri penyuplai darah tumor untuk kemoterapi perfusi diberikan. 3.Embolisasi arteri hati: agen embolisasi yang sesuai harus dipilih. Umumnya, minyak yodium super-cair digunakan untuk bercampur dengan obat kemoterapi untuk membentuk emulsi, dan jumlah minyak yodium harus fleksibel sesuai dengan ukuran tumor, suplai darah, dan jumlah arteri pemasok tumor. TACE untuk karsinoma hepatoseluler sangat menekankan pada kanulasi superselektif. Di masa lalu, kanulasi superselektif hanya ditekankan untuk karsinoma hepatoseluler kecil, tetapi sekarang ini terutama ditekankan untuk semua karsinoma hepatoseluler, kecuali untuk nodul multipel. Pada karsinoma hepatoseluler yang besar, intubasi superselektif lebih bermanfaat dalam mengendalikan pertumbuhan tumor dan melindungi jaringan hati normal. Tindak lanjut dan interval pengobatan Periode tindak lanjut biasanya 35 hari hingga 3 bulan setelah intervensi, dan pada prinsipnya berlangsung selama minimal 3 minggu sejak pasien pulih dari intervensi. Frekuensi intervensi tergantung pada hasil tindak lanjut: jika lesi tumor hati padat dengan endapan minyak yodium dan jaringan tumor nekrotik tanpa lesi baru atau perkembangan baru satu bulan setelah intervensi, maka intervensi harus ditahan. Interval pengobatan harus selama mungkin. Kepadatan dapat ditingkatkan selama beberapa perawatan pertama dan setelah itu, interval perawatan diperpanjang tanpa perkembangan tumor untuk memastikan pemulihan fungsi hati. Selama interval pengobatan, kelangsungan hidup tumor hati dapat dievaluasi dengan menggunakan pemindaian peningkatan dinamis dengan pencitraan resonansi magnetik (MRI) untuk menentukan perlunya intervensi ulang. Kemoembolisasi arteri hepatik (TACE) berbasis rejimen 'individual' 1. Reseksi tahap kedua setelah pengurangan kanker hati: Pembedahan dapat dilakukan setelah pengurangan kanker hati besar yang signifikan dengan pengobatan intervensi. 2.Intervensi profilaksis untuk karsinoma hepatoseluler pasca operasi: Karena sebagian besar karsinoma hepatoseluler terjadi berdasarkan sirosis, sebagian besar kasus multifokal dan beberapa lesi kecil mungkin tidak terdeteksi secara intraoperatif, untuk pasien yang dicurigai melakukan reseksi non-radikal, kemoembolisasi infus profilaksis direkomendasikan sekitar 40 hari setelah operasi. 3.Pengobatan emboli kanker vena portal dan emboli kanker vena cava inferior: penempatan stent dan radioterapi dapat digunakan. Mengenai emboli kanker vena cava inferior, jika disebabkan oleh kompresi tumor dan pasien tidak bergejala, tidak ada stent yang dapat ditempatkan dan hanya TACE yang dapat digunakan untuk mengamati apakah tumor dapat menyusut. 4. Protokol individual berbasis TACE juga terlibat dalam pengobatan tumor hati yang pecah dan pendarahan, pengobatan karsinoma hepatoseluler dengan metastasis paru-paru, TACE yang dikombinasikan dengan ablasi, radioterapi, gen dan terapi yang ditargetkan, dll. Kesimpulannya, penggunaan aktif tindakan pengobatan komprehensif berbasis TACE harus ditekankan untuk mencapai hasil yang baik.