Trombosis vena porta, salah satu fitur biologis karsinoma hepatoseluler, memiliki insiden yang sangat tinggi dan merupakan masalah yang sangat sulit untuk operasi hati. Pilihan pengobatan yang tersedia saat ini adalah reseksi bedah, kemoterapi embolisasi intervensi, radioterapi, berbagai terapi ablatif, terapi biologis dan gen. Penggunaan radioterapi semakin mendapat perhatian, dan perannya meluas dari paliatif ke bentuk pengobatan yang dapat disembuhkan.
Terapi radiasi untuk tumor adalah metode pengobatan tumor ganas dengan menggunakan sinar alfa, beta dan gamma yang dihasilkan oleh isotop dan sinar-x, berkas elektron, berkas proton dan berkas partikel lainnya yang dihasilkan oleh berbagai jenis mesin terapi sinar-x atau akselerator. Menurut metode dan rute pengobatan yang berbeda, ada pengobatan radiasi eksternal (iradiasi jarak jauh) dan pengobatan radiasi internal (brachytherapy).
I. Terapi radiasi eksternal
Terapi radiasi eksternal adalah menyinari sumber radiasi pada jarak tertentu dari tubuh, dan radiasi menembus dari permukaan tubuh ke dalam tubuh hingga kedalaman tertentu untuk mencapai tujuan mengobati tumor. Efek terapi radiasi berkaitan erat dengan dosis radiasi. Dosis radiasi yang efektif untuk karsinoma hepatoseluler harus lebih dari 40 Gy, dan untuk pengobatan radikal, harus sekitar 60 Gy, tetapi toleransi jaringan hati normal adalah dalam 30-35 Gy. Teknik terapi radiasi tradisional tidak dapat secara tepat menargetkan area tumor, dan seiring dengan meningkatnya dosis radiasi, sementara mencapai penekanan tumor yang lebih baik, kerusakan pada hati normal juga meningkat, dan komplikasi seperti kerusakan hati radioaktif dan gagal hati bahkan dapat terjadi. Dengan kemajuan teknologi radioterapi, radioterapi konformal tiga dimensi (3D-CRT), terapi radiasi termodulasi intensitas (IMRT), terapi radiasi yang dipandu oleh gambar (IGRT) dan teknik lainnya dapat secara tepat melokalisasi area target tumor, meningkatkan dosis radioterapi di area target dan mengurangi dampaknya pada jaringan normal di sekitarnya. 3D-CRT adalah teknik yang memungkinkan penargetan area tumor secara tepat, meningkatkan dosis radioterapi ke area target dan mengurangi dosis ke jaringan normal di sekitarnya.
3D-CRT adalah teknik yang menyesuaikan bentuk insidensi sinar radiasi energi tinggi non-koplanar untuk membentuk volume dengan distribusi dosis seragam yang sesuai dengan bentuk spasial tiga dimensi dari area target, sementara di luar volume ini adalah area dosis yang relatif rendah, memungkinkan perawatan yang tepat dan mengurangi jangkauan iradiasi dan dosis ke jaringan normal di sekitarnya. IMRT, Radioterapi Konformal Modulasi Intensitas, adalah bentuk 3D-CRT. Distribusi dosis dalam satu bidang radiasi tidak seragam, tetapi distribusi dosis dalam seluruh area target lebih seragam daripada radioterapi konformal 3D.
3D-CRT dan IMRT telah mencapai hasil yang lebih baik dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan mengurangi volume jaringan normal di sekitarnya yang disinari dan meningkatkan distribusi dosis melalui iradiasi yang sangat konformal. Namun, pengaruh beberapa ketidakpastian selama radioterapi (misalnya kesalahan posisi, gerakan pernapasan) dapat menyebabkan cedera tumor di luar target pada jaringan atau organ normal di sekitarnya dan mempengaruhi distribusi dosis iradiasi. Untuk mengatasi masalah ini, mesin terapi radiasi atau akselerator digabungkan dengan peralatan pencitraan untuk menentukan area target selama perawatan dengan menangkap informasi gambar dan menyesuaikan posisi dan distribusi dosis setiap saat, yang disebut IGRT. Hal ini juga memungkinkan modifikasi cepat dan penyesuaian rencana perawatan kapan saja selama radioterapi, berdasarkan perubahan pada tumor dan jaringan normal di sekitarnya, untuk radioterapi adaptif.
Cyberknife adalah sejenis radioterapi yang dipandu gambar yang menggabungkan teknologi pencitraan dan komputer untuk melacak pergerakan tumor dengan pernapasan secara real time selama radioterapi dan menyesuaikan area target penyinaran setiap saat, sehingga melindungi jaringan normal di sekitarnya. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa hal itu telah menunjukkan kemanjuran yang signifikan dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler primer, yang menghasilkan kontrol lokal pada semua 17 pasien yang diamati, tetapi ada lebih sedikit laporan tentang kemanjurannya dalam trombosis vena portal.
Tomoterapi spiral (tomoterapi heliks) adalah kombinasi CT heliks dan akselerator linier, di mana CT scan pertama kali dilakukan sebelum setiap perawatan, mesin secara otomatis mengoreksi kesalahan posisi berdasarkan perbandingan gambar yang dipindai dengan gambar CT yang terlokalisasi, dan kemudian radiasi difokuskan di sekitar tumor 3600 rotasi lapis demi lapis, seperti pada CT scan heliks. Teknik ini telah menetapkan efek terapeutiknya yang baik dalam aplikasi klinis.
Radioterapi berkas proton, yang dikembangkan setelah X- dan γ-knife, membunuh area target tumor dengan ketepatan yang ekstrem dengan memancarkan proton yang sangat tajam dan menghasilkan puncak Bragg yang unik, yang sangat mengurangi kerusakan pada hati dan jaringan normal serta organ di sekitar area target, dan sebagian besar meningkatkan efek radiobiologis pada tumor.
Untuk meningkatkan efek radioterapi, 3D-CRT plus terapi kombinasi intervensi sekarang banyak digunakan dalam praktik klinis. Karena trombus kanker vena portal juga menerima suplai darah dari dinding vena portal, pengobatan intervensi dapat menyebabkan nekrosis iskemik trombus kanker, dan pada saat yang sama menginduksi sel tahap G0 untuk bergeser ke tahap proliferatif dan mengoksigenasi ulang sel hipoksia, sehingga meningkatkan radiosensitivitas, sehingga kombinasi keduanya dapat mencapai efek anti-kanker yang sinergis. Menurut laporan terbaru tentang terapi kombinasi ini, tingkat efektifitasnya berkisar antara 39,6 hingga 80,0, dan tingkat kelangsungan hidup satu tahun berkisar antara 40,0 hingga 58,8.
Radioterapi eksternal telah menjadi modalitas pengobatan yang penting dan efektif untuk pasien HCC dengan PVTT, tetapi tidak ada standar yang seragam untuk dosis radioterapi eksternal untuk jaringan karsinoma hepatoseluler dan jaringan trombus kanker. Namun demikian, masih diperlukan penelitian klinis lebih lanjut tentang cara memberikan dosis tertinggi dalam kisaran dosis yang dapat ditoleransi dan bagaimana mengadopsi rencana pengobatan terbaik. Selain itu, bagaimana memilih rejimen kombinasi terbaik dan urutan sekuensial radioterapi sebagai salah satu modalitas pengobatan gabungan harus dieksplorasi lebih lanjut dalam praktik klinis.
Terapi radiasi internal
Terapi radiasi internal adalah metode intervensi, teknik tusukan hati perkutan atau injeksi radionuklida intraoperatif ke dalam arteri hati atau ditanamkan ke dalam tumor, yang dapat memblokir suplai darah ke tumor melalui embolisasi pembuluh darah dan membunuh sel-sel tumor melalui radiasi internal yang ditargetkan, sehingga mencapai efek kuratif yang lebih baik. Saat ini, nuklida utama yang digunakan untuk mengobati emboli kanker vena portal pada karsinoma hepatoseluler adalah 133I, 125I, 90Y, 32P dan sebagainya.
133I adalah radionuklida yang biasa digunakan dalam praktik klinis. Minyak beriodinasi 133I yang disuntikkan melalui arteri hepatik dapat mengembolisasi microvessels tumor dan melepaskan β-radiasi, yang memiliki efek membunuh pada sel-sel tumor, dan memiliki khasiat yang baik dalam memperpanjang masa kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien dengan emboli kanker vena portal karsinoma hepatoseluler.
Partikel radionuklida 125I dapat secara efektif menutupi tumor dan area invasi di sekitarnya, dan memancarkan radiasi jarak pendek dan kontinu melalui sumber radiasi miniatur, yang memiliki efek radioterapi berkelanjutan pada tumor.
90Y dan 32P adalah radionuklida pemancar beta murni, yang dapat menghasilkan energi radiasi dalam jumlah besar secara lokal tanpa melibatkan organ yang berdekatan. Namun, waktu paruh 90Y hanya 67 jam dan aksi intrahepatiknya pendek, yang membatasi aplikasinya sampai batas tertentu. 32P adalah sumber radiasi beta dengan kemurnian tinggi dengan waktu paruh 14,3 d. Mikrosfernya stabil secara fisikokimia dan kimiawi, dan jangkauan maksimum radiasi beta yang dilepaskan dapat mencapai 1 cm, dan energinya dua kali lipat dari 133I, yang merupakan agen radioaktif internal yang lebih baik saat ini. Infus arteri transhepatik selektif mikrosfer 90Y untuk pengobatan pasien HCC dengan PVTT dapat secara signifikan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien.
Saat ini, tidak ada keseragaman dalam dosis iradiasi yang aman dan efektif untuk pengobatan HCC dengan PVTT dengan radiasi internal. Secara umum diterima bahwa dosis 50-60 Gy yang diserap secara internal diperlukan untuk mencapai efek pembunuhan radikal. Selain itu, injeksi arteri transhepatik harus dikontraindikasikan pada pasien dengan pirau arteriovenosa hepatik yang signifikan, karena tidak cukup untuk membunuh sel kanker, tetapi dapat melukai jaringan dan organ normal seperti hati dan paru-paru. Dalam kisaran tertentu, iradiasi dosis tinggi tumor hati dan trombi dapat meningkatkan laju nekrosis dan penyusutan, tetapi hal ini disertai dengan peningkatan jumlah komplikasi. Oleh karena itu, diperlukan penelitian dan studi lebih lanjut tentang bagaimana menerapkan protokol iradiasi internal individual dalam hal pemilihan dosis dan rute injeksi obat sesuai dengan stadium trombus kanker pasien dan fungsi hati.
3 Pandangan
Saat ini, radioterapi untuk karsinoma hepatoseluler yang dikombinasikan dengan trombosis vena porta telah menjadi metode pengobatan yang lebih efektif dan banyak digunakan. Pengembangan radioterapi dengan modulasi intensitas dan radioterapi yang dipandu gambar (termasuk radioterapi tomografi spiral) berdasarkan radioterapi konformal 3D, telah lebih jauh meningkatkan keseragaman dosis tumor dan distribusi dosis, melindungi jaringan normal di sekitar tumor dengan lebih baik, dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien. Selain itu, pengobatan terpadu dengan radioterapi sebagai salah satu metode pengobatan gabungan juga telah mencapai kemanjuran tertentu. Namun demikian, pemilihan dosis radiasi, formulasi rencana kombinasi dan implementasi rencana pengobatan individual yang paling efektif sesuai dengan perkembangan trombus kanker dan status fungsi hati pasien perlu didiskusikan lebih lanjut dan dipraktikkan agar semakin sempurna.
Selain itu, Cheng Shuqun dkk. mengklasifikasikan emboli kanker ke dalam empat jenis menurut tingkat perkembangan emboli. Ini memberikan referensi berharga untuk pengobatan klinis dan prognosis trombosis kanker. Perawatan bedah HCC dengan PVTT tipe I dan tipe II dapat mencapai hasil yang lebih baik, tetapi untuk pasien HCC dengan PVTT tipe III dan tipe IV, masih banyak kontroversi dalam perawatannya. Kami percaya bahwa untuk pasien-pasien ini, radioterapi pra-operasi untuk mengurangi ukuran trombus kanker dan tumor sebelum mempertimbangkan reseksi bedah atau perawatan lainnya dapat meningkatkan tingkat reseksi bedah dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien, tetapi hal ini belum divalidasi dalam uji klinis terkontrol prospektif. Penciptaan radioterapi 4-dimensi, yang didasarkan pada radioterapi 3-dimensi dengan elemen yang dikendalikan waktu, juga diharapkan dapat memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Selain itu, IGRT, dikombinasikan dengan pencitraan molekuler yang terus berkembang, memungkinkan pemilihan dosis iradiasi dan pengaturan distribusi dosis sesuai dengan berbagai status pertumbuhan tumor dan trombus kanker, yang diharapkan dapat mencapai hasil pengobatan yang memuaskan.