Manajemen Nyeri Otot Rangka Kronis Abstrak: Nyeri otot rangka kronis pada tubuh manusia dipengaruhi oleh berbagai faktor dan penanganannya sangat berbeda dengan nyeri otot rangka akut. Pengetahuan tentang fisiologi penularan, regulasi, dan persepsi nyeri kronis adalah penting dalam manajemen nyeri. Perawatan farmakologis dan non-farmakologis seperti psikoterapi dan biofeedback dapat digunakan dalam manajemen pasien dengan nyeri kronis. Sekarang ada lebih banyak bukti medis berbasis bukti untuk pengobatan semua penyebab nyeri kronis. Tramadol, antidepresan trisiklik selektif, penghambat reuptake serotonin, antispasmodik, opioid, dan diklofenak telah digunakan dalam pengobatan nyeri dengan kemanjuran yang masuk akal. Namun, perlu dicatat bahwa ada korelasi antara kemanjuran spesifik obat dan jenis penyakit yang diobati. Ahli bedah ortopedi harus terbiasa dengan karakteristik obat ini dalam diagnosis klinis dan proses pengobatan, dan harus menggunakan obat untuk mengobati nyeri muskuloskeletal kronis dengan cara yang aman dan masuk akal. Zhang Yafeng, Departemen Tulang Belakang dan Ortopedi, Rumah Sakit Pengobatan Tradisional Cina Wuxi (Wuxi TCM) Nyeri muskuloskeletal kronis merupakan tantangan besar bagi ahli bedah ortopedi dalam hal diagnosis, pengobatan, dan prognosis. Telah dilaporkan bahwa biaya medis tahunan untuk pengendalian nyeri kronis di Amerika Serikat melebihi$ 100 miliar, dan kerugian ekonomi yang disebabkan oleh nyeri kronis dalam hal disfungsi fisik jangka panjang, berkurangnya kapasitas kerja, dan penurunan kualitas hidup tidak dapat dihitung, NSAID dan opioid adalah dua obat yang paling sering digunakan untuk pengobatan nyeri akut; Namun, mereka tidak efektif dalam pengobatan nyeri muskuloskeletal kronis. Nyeri muskuloskeletal kronis Nyeri muskuloskeletal kronis Nyeri kronis adalah fenomena fisiologis yang kompleks dan beraneka ragam, yang belum ada definisi yang tepat. Nyeri kronis umumnya dianggap sebagai “nyeri yang berlangsung selama 6 bulan tanpa bantuan” atau “nyeri yang berlangsung lebih lama dari waktu yang diharapkan untuk membaik”. Ahli bedah ortopedi biasanya menemukan berbagai pasien dengan nyeri muskuloskeletal kronis di klinik rawat jalan mereka, seperti trauma multipel (80% pasien dengan nyeri kronis 1 tahun setelah operasi), amputasi (lebih dari 50% pasien dengan nyeri kronis 1 tahun setelah operasi), dan artroplasti panggul dan lutut (lebih dari 10% pasien dengan nyeri kronis 1 tahun setelah operasi). Tidak ada skala penilaian standar untuk nyeri kronis, tetapi biasanya deskripsi nyeri kronis mencakup lokasi (misalnya, lumbar, panggul, selangkangan, dll.) dan penyebab atau sifat nyeri (misalnya, neurogenik, degeneratif, asal tumor, asal miofasial). Secara fisiologis, gejala nyeri kronis mungkin merupakan hasil dari interaksi beberapa faktor. Biasanya, seperti pada pasien dengan nyeri punggung bawah, sumber nyeri dapat meliputi, antara lain, degenerasi lumbal spontan, neurologis, miofasial, dan psikologis. Saat ini terdapat bukti penelitian yang kuat yang menunjukkan bahwa nyeri kronis sering kali komorbiditas dengan depresi, kecemasan, dan gangguan psikosomatis lainnya seperti psikosis somatoform, yang menambah kesulitan dalam mendiagnosis dan mengobati nyeri kronis. Hampir 50 persen pasien dengan nyeri kronis memiliki gangguan suasana hati (misalnya, depresi berat atau gangguan bipolar), sementara kecemasan juga terdapat pada hampir 50 persen pasien dengan nyeri kronis, dan beberapa pasien memiliki kedua kondisi tersebut. Pada pasien dengan gangguan kejiwaan, keberadaan nyeri kronis dapat secara signifikan memengaruhi hasil akhir pasien. Pada saat yang sama, pasien dengan gangguan kejiwaan cenderung melebih-lebihkan derajat nyeri kronis dalam deskripsi nyeri kronis mereka, dan respons mereka terhadap pengobatan nyeri sering kali terlalu negatif, sehingga mengganggu penilaian dokter terhadap kemanjuran pengobatan nyeri. Pasien dengan gangguan kejiwaan somatoform sering mengeluhkan nyeri yang tidak dapat dijelaskan oleh patofisiologi normal. Pasien-pasien ini harus dirujuk ke psikiatri untuk evaluasi status mental sebelum manajemen nyeri. Pasien dengan nyeri muskuloskeletal kronis harus disingkirkan dari patologi organik lainnya sebelum diagnosis nyeri muskuloskeletal kronis dapat ditegakkan. Hipoperfusi, neurosis kompresi, fibromialgia, dan sindrom nyeri regional yang kompleks biasanya dapat dibedakan dengan baik, dan hasil yang lebih baik dapat dicapai dengan pengobatan. Patofisiologi Nyeri Mekanisme konduksi nyeri in vivo yang pertama dilaporkan pada abad ke-17 oleh para filsuf dan ilmuwan seperti Rene. Dalam model penularannya, yang mencakup sistem persepsi nyeri perifer dan sistem reseptor nyeri pusat, ia menjelaskan secara grafis sebagai berikut: ketika kulit di bagian bawah kaki terbakar oleh api, penularan nyeri seperti menarik tali dari bagian bawah kaki untuk mengikat lonceng di dalam otak, dan ketika lonceng dibunyikan, rasa sakit ditransmisikan ke otak (Gbr. 1). Rene et al. menetapkan model mekanisme transmisi nyeri dalam beberapa ratus tahun ke depan belum dikembangkan lebih lanjut, pada tahun 1960-an, para ilmuwan menemukan bahwa cara transmisi nyeri tidak searah, konduksi linier langsung, tetapi dinamis, mode pensinyalan multi-linier, proses transmisi nyeri diatur oleh berbagai faktor. Saat ini, para ilmuwan percaya bahwa nyeri dibedakan secara ketat ke dalam tiga wilayah dalam proses konduksi tubuh. Gambar 2 menunjukkan tiga wilayah transmisi nyeri, dan Tabel 1 menunjukkan efek obat nyeri yang berbeda pada tingkat transmisi nyeri yang berbeda. Obat Tradisional NSAID, Aspirin, Asetaminofen NSAID adalah obat nyeri yang paling sering digunakan oleh ahli bedah ortopedi, NSAID dan aspirin memiliki efek analgesik, antiinflamasi, antipiretik, dan penghambatan COX. Tablet asetaminofen memiliki efek analgesik dan antipiretik yang serupa, tetapi tidak memiliki efek anti-inflamasi. Meskipun obat ini efektif untuk nyeri akut, obat ini kurang efektif untuk pengobatan nyeri kronis, efek analgesik NSAID dan aspirin terkait dengan mekanisme mereka dalam mengurangi faktor inflamasi. Nosiseptor serat-C pada saraf tepi sensitif terhadap prostaglandin dan leukotrien, yang produksinya dapat diblokir oleh efek penghambatan COX dari NSAID. Namun, mediator inflamasi perifer ini mungkin tidak dominan pada beberapa kondisi nyeri kronis, sehingga obat NSAID relatif tidak efektif dalam pengobatan nyeri kronis. Dalam sebuah meta-analisis penggunaan NSAID pada pasien dengan nyeri punggung bawah, ditemukan bahwa obat NSAID tidak efektif secara signifikan dalam meredakan nyeri pada pasien. Akan tetapi, osteoartritis lutut bergejala berbeda, dan pedoman AAOS untuk osteoartritis lutut bergejala juga merekomendasikan penggunaan NSAID selektif, nonselektif, dan klasik untuk pasien-pasien ini. Berdasarkan bukti penelitian dan pedoman yang tersedia, penggunaan NSAID pada pasien osteoartritis lutut dapat menghasilkan pereda nyeri yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok plasebo. Meskipun saat ini terdapat pandangan klinis yang bertentangan mengenai penggunaan NSAID untuk pengobatan nyeri kronis, namun sebagian besar pasien masih diberi resep obat ini pada saat kunjungan mereka ke klinik atau membeli obat serupa secara mandiri. Obat-obat ini rentan terhadap efek samping yang signifikan, seperti reaksi gastrointestinal, ketika digunakan dalam jangka waktu yang lama. Studi terbaru telah menyoroti potensi risiko kardiovaskular yang terkait dengan beberapa NSAID. Penghambat selektif COX-2 dapat mengurangi efek samping gastrointestinal, tetapi efeknya terhadap fungsi kardiovaskular, ginjal, dan serebrovaskular masih belum jelas. Opioid Morfin telah digunakan untuk meredakan nyeri selama lebih dari 2 abad. Bukti penelitian yang ada menunjukkan bahwa morfin dapat bekerja pada komponen nyeri perifer, tulang belakang, dan supraspinal. Morfin dan analog opioid menghambat pensinyalan presinaptik pada serabut C di tingkat perifer. Pada tingkat tulang belakang dan supraspinal, morfin mengurangi kekuatan rangsang persepsi nyeri dan pensinyalan di dalam struktur pusat. Analog morfin efektif dalam pengobatan nyeri akut tetapi kurang efektif untuk nyeri kronis. Meskipun bukti penelitian yang tersedia menunjukkan bahwa modulasi reseptor opioid mengurangi rasa sakit, sebagian besar bukti penelitian menunjukkan bahwa penggunaan opioid jangka panjang tidak memuaskan untuk manajemen rasa sakit, mungkin karena toleransi obat yang cenderung terjadi selama penggunaan opioid. Sebuah tinjauan literatur telah melaporkan temuan bahwa kecanduan opioid dapat melebihi 50% dengan penggunaan opioid untuk pengobatan nyeri non-kanker, dan bahwa efek samping opioid (konstipasi, mual, dispepsia, sakit kepala, euforia, kebingungan, kantuk, mengantuk, retensi urin, dan sebagainya) secara signifikan berkorelasi dengan durasi penggunaannya. Koyo fentanil dan obat pelepasan langsung berbasis morfin oral kurang efektif dalam mengobati nyeri kronis. Efektivitas obat-obat tersebut menurun secara signifikan setelah lebih dari 6 bulan mengobati nyeri non-kanker kronis. Penggunaan opioid jangka panjang tidak direkomendasikan dalam praktik klinis karena toleransi obat yang lebih tinggi, kecanduan, dan efek samping yang lebih besar. Namun, obat ini dapat dipertimbangkan untuk nyeri kronis yang terus-menerus. Pengobatan alternatif Antispasmodik Antispasmodik dapat menyebabkan neuron yang hiperresponsif menunjukkan pelemahan daya tanggap yang berkelanjutan. Nyeri kronis mungkin merupakan konsekuensi dari hiperreaktivitas neuron dalam transmisi dan modulasi nyeri pada tanduk dorsal sumsum tulang belakang, yang dapat secara efektif dilemahkan dengan pelemahan obat antispasmodik yang berkelanjutan seperti penghambat asam gamma-aminobutirat, pengatur saluran natrium, dan efek terkait lainnya. Sebuah meta-analisis farmakoterapi nyeri kronis baru-baru ini menemukan bahwa gabapentin mengurangi tingkat nyeri kronis hingga 50% atau lebih dibandingkan dengan kelompok plasebo dalam pengobatan nyeri neurogenik, klaudikasio intermiten, cedera tulang belakang, dan gangguan neurologis lainnya. Gabapentin dan pregabalin saat ini merupakan obat lini pertama untuk pengobatan nyeri otot rangka kronis (nyeri punggung, neuralgia). Demikian pula, bukti penelitian berkualitas tinggi lainnya telah menemukan bahwa karbamazepin dan yang lainnya dapat mengurangi nyeri saraf kronis yang disebabkan oleh saraf trigeminal dan neuropati diabetes, di antaranya. Antidepresan Antidepresan dapat meningkatkan konsentrasi serotonin, norepinefrin dan dopamin dalam sistem saraf pusat. Antidepresan seperti inhibitor reuptake norepinefrin selektif dan inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) biasanya dikategorikan berdasarkan mekanisme kerja utama; depresan trisiklik juga menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin. Obat-obatan ini meningkatkan konsentrasi serotonin dan norepinefrin dalam sistem saraf pusat, yang menurunkan konduksi nyeri di sumsum tulang belakang dan sumsum tulang belakang. Selain itu, pada pasien nyeri kronis dengan gangguan suasana hati, antidepresan juga dapat memperbaiki nyeri kronis dengan meringankan gangguan psikospiritual pasien. Bukti yang ada dalam literatur menunjukkan bahwa dosis terapi antidepresan untuk nyeri kronis jauh lebih rendah daripada dosis untuk gangguan kejiwaan. Ada juga bukti penelitian bahwa perbaikan gejala nyeri dapat diperoleh dengan antidepresan saja pada pasien yang tidak memiliki gejala depresi. Penelitian yang lebih mendalam diperlukan mengenai hubungan antara penyakit mental dan nyeri kronis pada tahap akhir ini, dan meskipun hubungan tersebut belum jelas secara klinis, bukti penelitian yang tersedia dengan jelas menunjukkan bahwa beberapa antidepresan trisiklik dan SSRI secara signifikan membantu meningkatkan kualitas hidup, aktivitas, gangguan tidur, dan intensitas nyeri pada pasien dengan nyeri kronis. Tramadol Mekanisme kerja tramadol saat ini belum diketahui secara pasti, dan penelitian menunjukkan bahwa tramadol memiliki efek yang mirip dengan opioid dan antidepresan. Mirip dengan opioid, tramadol mengaktifkan reseptor u-opioid, yang menyebabkan penurunan regulasi transmisi rasa sakit di sistem saraf pusat; dan mirip dengan antidepresan, tramadol memiliki efek penghambatan serotonin SSP dan norepinefrin reuptake yang ringan. Analog tramadol extended-release efektif dalam pengobatan nyeri kronis (Tabel 3). Beberapa uji coba terkontrol secara acak tersamar ganda menunjukkan bahwa tablet tramadol extended-release secara signifikan memperbaiki gejala nyeri pada pasien osteoartritis kronis dan nyeri punggung bawah. Dibandingkan dengan opioid, kemanjuran tablet rilis diperpanjang tramadol serupa, tetapi resistensi manusia dan efek sampingnya, dll. Lebih kecil, tetapi karena agonisme reseptor-u tramadol, ia juga memiliki efek samping opioid tertentu, seperti penghambatan saluran pencernaan, sedasi, dan kecanduan. Relaksan otot Cyclobenzaprine adalah relaksan otot yang paling banyak dipelajari, dan mekanisme kerjanya tidak diketahui secara pasti. Namun, obat ini memiliki struktur molekul trisiklik yang mirip dengan obat trisiklik, sehingga para ahli percaya bahwa mekanisme kerjanya mungkin mirip dengan obat trisiklik, yaitu meningkatkan konsentrasi norepinefrin di sistem saraf pusat, dan efek sampingnya juga mirip dengan obat trisiklik. Cyclobenzaprine berfungsi pada tingkat sumsum tulang belakang dan supraspinal. Sebuah analisis sistematis yang mencakup 21 penelitian menemukan hasil yang lebih baik dalam meredakan nyeri akut dan kejang otot daripada kelompok plasebo, tetapi bukti penelitian masih kurang untuk efek jangka panjangnya. Tizanidine adalah kelas agonis adrenoseptor alfa2 yang menghambat pelepasan pemancar dari interneuron nyeri pada tingkat sumsum tulang belakang. Meskipun tidak ada bukti penelitian yang jelas untuk mendukung penggunaan jangka panjang pada nyeri kronis, laporan terbatas dalam literatur menunjukkan bahwa tizanidine lebih efektif dalam pengobatan nyeri punggung dan leher yang berhubungan dengan myofascial. Karena tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung penggunaan jangka panjang obat antispasmodik pada nyeri kronis, kami tidak merekomendasikan obat ini sebagai agen lini pertama untuk pengobatan nyeri kronis. Obat analgesik lokal Koyo lidokain memblokir saluran natrium yang terjaga keamanannya di reseptor nyeri saraf tepi. Koyo lidokain memberikan pereda ringan nyeri kronis yang disebabkan oleh osteoartritis, nyeri punggung bawah, dan neuropati lainnya. Aplikasi obat penghilang rasa sakit topikal dapat mengurangi efek samping sistemik dari analog intravena atau oral. Penggunaan NSAID topikal seperti diklofenak sekarang mulai meningkat secara bertahap, dan efek terapeutik jangka panjangnya memuaskan. Aplikasi capsaicin pada kulit dapat mengobati nyeri kronis. Aplikasi capsaicin pada kulit mengurangi pelepasan zat P di jaringan sekitarnya, sehingga mengurangi iritasi saraf tepi. Meta-analisis dalam jangka pendek dan menengah menemukan bahwa aplikasi capsaicin pada kulit efektif dalam meredakan nyeri. Berdasarkan bukti penelitian saat ini, kami merekomendasikan penggunaan koyo lidokain dan analog NSAID topikal sebagai agen lini pertama untuk pengobatan nyeri otot rangka kronis. Capsaicin dapat menjadi alternatif untuk aplikasi topikal, terutama untuk nyeri kronis yang berasal dari neurogenik. Mentol dan metil salisilat adalah dua kelas obat yang lebih umum dijual bebas yang telah terbukti memiliki efek analgesik ringan hingga sedang pada nyeri kronis. Perlu dicatat bahwa penggunaan obat-obat ini secara topikal memiliki efek kumulatif toksik, sehingga penggunaan obat-obat ini dalam jangka panjang merupakan kontraindikasi relatif. Vitamin Meskipun vitamin C tidak memiliki efek analgesik, penggunaan obat ini dapat efektif dalam meningkatkan kejadian nyeri kronis lokal pada fraktur radius distal. Namun, tidak ada bukti penelitian jangka panjang yang mendukung penggunaan jangka panjang vitamin C pada nyeri otot rangka kronis. Meta-analisis yang baru-baru ini diterbitkan menemukan bahwa vitamin D tidak efektif dalam memperbaiki nyeri kronis pada pasien dan oleh karena itu tidak merekomendasikan penggunaan vitamin D untuk meredakan nyeri. Perawatan non-farmakologis Perawatan non-invasif Stimulasi saraf listrik transkutan (TENS) dapat digunakan dengan frekuensi, intensitas, dan durasi stimulasi yang berbeda untuk menghasilkan efek pereda nyeri yang berbeda. Arus stimulasi listrik menghambat reseptor nyeri perifer, sementara stimulasi listrik intensitas tinggi mengaktifkan neuron aferen penghambat nyeri di segmen sumsum tulang belakang. TENS umumnya aman dan dapat meredakan nyeri pada pasien dengan nyeri punggung bawah dan neuralgia. Sebuah tinjauan analisis yang sistematis menemukan hasil klinis yang beragam dengan penggunaan TENS dalam pengobatan nyeri kronis: 13 kasus dilaporkan efektif dan 9 kasus dilaporkan tidak efektif. Oleh karena itu, TENS tidak dapat digunakan sebagai protokol lini pertama untuk pengobatan nyeri kronis, tetapi memiliki beberapa kemanjuran dalam mengobati nyeri kronis. Terapi kiropraktik dapat memberikan pereda nyeri jangka pendek untuk nyeri akut yang tidak spesifik, tetapi efektivitasnya dalam mengobati nyeri tulang belakang kronis masih belum jelas. Terapi non-invasif lainnya, seperti terapi gelombang kejut ekstrakorporeal, saat ini juga belum diketahui kemanjurannya dan oleh karena itu tidak dianggap sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk nyeri kronis. Terapi non-invasif lainnya seperti terapi panas dan dingin lokal, ultrasound terapeutik, diatermi, reaser, dan terapi magnetik tidak didukung oleh bukti yang ketat dan berkualitas tinggi. Terapi invasif Terapi invasif seperti akupunktur, suntikan lokal pada lokasi myofascial, dan suntikan hormon epidural telah dilaporkan untuk pengobatan nyeri kronis. Penggunaan akupunktur dalam pengobatan nyeri kronis kini telah berangsur-angsur meningkat, terutama di antara pasien dengan nyeri punggung bawah. Namun, karena karakteristik pengobatan akupunktur, tidak memungkinkan untuk melakukan penelitian berkualitas tinggi mengenai hal ini. Meskipun penelitian saat ini telah menyimpulkan bahwa akupunktur efektif dalam pengobatan nyeri kronis, pengobatan akupunktur tidak direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama. Namun, untuk nyeri refrakter, pengobatan akupunktur memang memiliki beberapa kemanjuran. Suntikan lokal titik awal myofascial untuk pengobatan nyeri kronis telah dipelajari lebih lanjut, tetapi belum ada kesimpulan yang pasti. Untuk nyeri punggung bawah kronis, suntikan hormon epidural adalah tindakan yang paling umum digunakan. Penggunaan hormon dan anestesi lokal mengurangi potensi saraf dan konduksi saraf serabut C pada nyeri perifer. Analisis sistematis dari berbagai penelitian menemukan bahwa bukti penelitian saat ini mendukung penggunaan suntikan epidural dalam jangka waktu yang lama (>6 bulan) untuk pengobatan nyeri punggung bawah kronis. Ada juga bukti bahwa suntikan obat arthrotomy lumbal dapat meredakan nyeri punggung bawah selama lebih dari 6 minggu, tetapi terapi suntikan arthrotomy servikal saat ini tidak didukung oleh bukti. Blok anestesi lokal dan ablasi frekuensi radio pada saraf cabang artikular dapat meredakan nyeri dalam jangka panjang. Etiologi nyeri punggung bawah perlu diklarifikasi sebelum merekomendasikan pasien untuk perawatan invasif tertentu.