Kehamilan setelah diagnosis diabetes mellitus adalah kehamilan gabungan dengan diabetes mellitus. Penurunan toleransi glukosa atau diabetes mellitus yang pertama kali terjadi atau terdeteksi selama kehamilan disebut diabetes mellitus gestasional atau diabetes mellitus selama kehamilan. Pasien dengan diabetes gestasional dapat mencakup sebagian dari mereka yang memiliki hipoglikemia atau diabetes yang sudah ada sebelumnya, yang pertama kali didiagnosis selama kehamilan. Risiko utama hiperglikemia selama kehamilan adalah hasil klinis ibu dan bayi perinatal yang buruk dan peningkatan mortalitas, termasuk perkembangan diabetes tipe 2 pada ibu, perkembangan janin yang tidak normal, malformasi neonatal, makrosomia (peningkatan risiko penyakit penyerta dan trauma pada ibu dan bayi saat persalinan), serta peningkatan risiko hipoglikemia pada bayi baru lahir. Secara umum, kadar glukosa darah berfluktuasi secara luas pada kehamilan yang dikombinasikan dengan diabetes, sehingga lebih sulit untuk mengontrol glukosa darah dan memerlukan kontrol insulin pada sebagian besar pasien. Sebaliknya, penderita diabetes gestasional memiliki fluktuasi glukosa darah yang relatif ringan. Sebagian besar pasien dapat mengontrol glukosa darah mereka dengan memuaskan melalui rencana diet yang ketat dan olahraga, dan hanya beberapa pasien yang perlu menggunakan insulin untuk mengontrol glukosa darah mereka.
I. Skrining untuk diabetes gestasional
1. Wanita hamil dengan risiko tinggi diabetes mellitus: mereka yang memiliki riwayat diabetes mellitus gestasional, melahirkan bayi besar, obesitas, PCOS, riwayat diabetes mellitus dalam keluarga, glukosa urin puasa positif pada awal kehamilan dan riwayat aborsi spontan berulang kali tanpa sebab yang jelas, riwayat malformasi janin dan kelahiran mati, riwayat kelahiran sindrom gangguan pernapasan neonatal, dan sebagainya, harus memonitor glukosa darah mereka sedini mungkin jika glukosa darah puasa mereka ≥7,0 mmoL/L dan/atau glukosa darah acak Jika glukosa darah puasa ≥11,1 mmol/L, pemeriksaan ini harus diulang dalam waktu 2 minggu. Jika glukosa darah tetap tinggi, diabetes selama kehamilan dapat didiagnosis.
2. Semua wanita hamil harus memeriksakan kadar glukosa darahnya dengan OGTT 75g pada usia kehamilan 24-28 minggu.
3. Kriteria diagnostik untuk diabetes gestasional: Pada tahun 2013, WHO menerbitkan “Kriteria diagnostik dan klasifikasi hiperglikemia yang baru didiagnosis selama kehamilan”. Hiperglikemia yang ditemukan selama kehamilan dibagi menjadi dua kategori: diabetes mellitus dalam kehamilan dan diabetes mellitus gestasional.
Kriteria diagnostik untuk diabetes melitus pada kehamilan konsisten dengan kriteria diagnostik WHO tahun 1999 untuk diabetes melitus pada populasi yang tidak hamil, yaitu glukosa darah puasa ≥7,0 mmol/L, atau glukosa darah 2 jam post-OGTT ≥11,1 mmo]/L. atau glukosa darah sewaktu ≥11,1 mmol/L pada saat timbulnya gejala-gejala diabetes yang nyata.
Persiapan pra-kehamilan untuk wanita dengan diabetes melitus yang berencana untuk hamil
1. Wanita dengan diabetes harus merencanakan kehamilan dan menggunakan kontrasepsi sampai diabetes mereka terkontrol dengan baik. Wanita diabetes yang sedang hamil harus diberitahu mengenai pentingnya kontrol glikemik intensif selama kehamilan dan kemungkinan risiko hiperglikemia pada ibu dan bayi.
2. Sebelum merencanakan kehamilan, riwayat medis berikut ini harus ditinjau dengan cermat.
(1) Perjalanan penyakit diabetes melitus.
(2) Komplikasi akut, termasuk riwayat infeksi, ketoasidosis, dan hipoglikemia.
(3) Komplikasi kronis, termasuk penyakit pembuluh darah mayor dan minor serta penyakit saraf.
(4) Rincian pengobatan diabetes.
(5) Penyakit dan pengobatan lain yang menyertai.
(6) Riwayat menstruasi, persalinan, dan KB.
(7) Dukungan dari keluarga dan tempat kerja.
3. Penilaian kesesuaian untuk kehamilan oleh ahli diabetes dan dokter spesialis kebidanan dan kandungan.
4. Jika kehamilan direncanakan, persiapan berikut ini harus dilakukan sebelum pembuahan.
(1) Pemeriksaan komprehensif termasuk tekanan darah, EKG, fundus, fungsi ginjal, HbA1c.
(2) Berhenti mengonsumsi obat hipoglikemik oral dan beralih ke insulin untuk mengontrol glukosa darah.
(3) Mengontrol glukosa darah secara ketat dan memperkuat pemantauan glukosa darah. (3) Kontrol glukosa darah secara ketat dan perkuat pemantauan glukosa darah. Kontrol glukosa darah prandial pada 3,9-6,5 mmol/L, glukosa darah postprandial pada 8,5 mmol/L atau kurang, HbA1c pada 7,0% atau kurang (bagi mereka yang diobati dengan insulin), dan cobalah untuk mengontrol pada 6,5% atau kurang sambil menghindari hipoglikemia.
(4) Kontrol tekanan darah secara ketat hingga di bawah 130/80 mmHg. (5) Hentikan ACEI dan ARB dan ganti dengan metildopa atau antagonis kalsium.
(5) Hentikan statin dan fibrat untuk pengaturan lipid.
(6) Meningkatkan edukasi diabetes.
(7) Berhenti merokok.
Pengelolaan diabetes melitus selama kehamilan
Diagnosis diabetes mellitus selama kehamilan harus dilakukan sedini mungkin, dan setelah diagnosis dikonfirmasi, pengelolaan diabetes mellitus yang dikombinasikan dengan kehamilan harus dilakukan sesegera mungkin, dengan satu hingga dua kali kunjungan mingguan.
2. Edukasi diabetes yang ditargetkan harus diberikan sesuai dengan latar belakang budaya wanita hamil.
3. Kriteria kontrol diet selama kehamilan: untuk memastikan bahwa kebutuhan energi wanita hamil dan janin terpenuhi sambil mempertahankan glukosa darah dalam kisaran normal dan ketosis kelaparan tidak terjadi. Pilihlah karbohidrat dengan indeks glikemik rendah jika memungkinkan. Bagi mereka yang menggunakan insulin, jenis dan jumlah karbohidrat harus dipilih sesuai dengan dosis dan bentuk insulin. Sejumlah kecil makanan harus diperkenalkan, dibagi menjadi 5 hingga 6 kali makan per hari.
4. Doronglah agar glukosa puasa dan glukosa sebelum makan, glukosa 1-2 jam setelah makan, serta kadar keton urin sedapat mungkin diperiksa oleh SMBG. Jika memungkinkan, glukosa darah puasa dan postprandial harus diukur 4 hingga 6 kali sehari. Target kontrol glukosa darah adalah glukosa darah puasa, sebelum makan atau sebelum tidur sebesar 3,3-5,3 mmol/L, 1 jam setelah makan ≤ 7,8 mmoL/L; atau 2 jam setelah makan glukosa darah ≤ 6,7 mmol/L; HbA1c sedapat mungkin harus dikontrol di bawah 6,0%.
5. Hindari penggunaan obat hipoglikemik oral, dan gunakan terapi insulin jika gula darah tidak dapat dikontrol melalui terapi diet. Insulin manusia lebih unggul daripada insulin hewan. Bukti klinis awal
menunjukkan bahwa analog insulin yang bekerja cepat, yaitu insulin lisergik, insulin mentol, dan insulin detroit, aman dan efektif untuk digunakan selama kehamilan.
6. Jika urin positif mengandung keton, periksa glukosa darah (karena ambang batas glukosa ginjal wanita hamil berkurang, glukosa urin tidak dapat secara akurat mencerminkan kadar glukosa darah wanita hamil). Jika terjadi ketoasidosis, obati sesuai dengan prinsip-prinsip pengobatan ketoasidosis.
7. Tekanan darah harus dikontrol hingga di bawah 130/80 mmHg.
8. Tes fungsi ginjal, fundus dan lipid harus dilakukan setiap 3 bulan.
9 . Memperkuat pemantauan perkembangan janin dan USG rutin untuk memahami perkembangan janin.
10. Cara persalinan: Diabetes bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar dan dapat dilakukan melalui vagina tanpa keadaan khusus. Namun, jika faktor risiko tinggi lainnya digabungkan, operasi caesar elektif harus dilakukan atau indikasi operasi caesar harus dilonggarkan.
11. Tingkatkan pemantauan glukosa darah selama dan setelah persalinan untuk mempertahankan kontrol glikemik yang baik.
Pengelolaan diabetes melitus setelah melahirkan
1. Kebutuhan insulin akan berkurang secara signifikan setelah melahirkan bagi mereka yang menderita diabetes yang dikombinasikan dengan kehamilan. Perhatian harus diberikan pada pemantauan glukosa darah, dan dosis insulin harus dikurangi pada waktu yang tepat untuk menghindari hipoglikemia. Penatalaksanaan diabetes mellitus sama dengan penatalaksanaan diabetes pada umumnya.
Sebagian besar penderita diabetes gestasional yang menggunakan insulin dapat berhenti menggunakan insulin setelah melahirkan dan terus memantau glukosa darahnya. Mereka yang memiliki glukosa darah normal setelah melahirkan harus menjalani pemeriksaan OGTT 75 g OGTT 6 minggu setelah melahirkan untuk menilai kembali metabolisme glukosa mereka dan melakukan tindak lanjut seumur hidup.
V. Masalah khusus pada kombinasi diabetes mellitus dan kehamilan
1. Retinopati: Retinopati diabetes dapat diperburuk oleh kehamilan. Kontrol glikemik bertahap dan fotokoagulasi fundus profilaksis sebelum kehamilan (jika diindikasikan) dapat mengurangi risiko eksaserbasi retinopati diabetes.
Hipertensi: Hipertensi yang sudah ada sebelumnya dan hipertensi yang menyulitkan kehamilan dapat memperburuk komplikasi diabetes yang sudah ada pada wanita hamil. Tekanan darah harus dikontrol secara ketat selama kehamilan. ACEI, ARB, penghambat B dan diuretik harus dihindari.
3. Nefropati diabetik: Kehamilan dapat memperparah kerusakan ginjal yang sudah ada. Pada pasien dengan nefropati ringan, kehamilan dapat menyebabkan dekompensasi ginjal sementara; pada pasien yang telah memiliki insufisiensi ginjal yang lebih parah [kreatinin serum >265umol/L (3 mg/d1), atau klirens kreatinin <50ml/menit], kehamilan dapat menyebabkan kerusakan permanen pada fungsi ginjal pada beberapa pasien. Insufisiensi ginjal memiliki efek buruk pada perkembangan janin.
4. Neuropati: Gastroparesis, retensi urin, respons pertahanan yang buruk terhadap hipoglikemia dan hipotensi tegak yang terkait dengan neuropati diabetes dapat semakin meningkatkan kesulitan dalam mengelola diabetes selama kehamilan.
5. Patologi kardiovaskular: Kehamilan meningkatkan risiko kematian jika penyakit kardiovaskular yang mendasari tidak diidentifikasi dan ditangani. Bukti adanya penyakit kardiovaskular harus diperiksa dengan cermat sebelum kehamilan.
Bukti-bukti tersebut harus diperiksa dan dikelola dengan hati-hati sebelum kehamilan. Wanita diabetes yang ingin hamil harus memiliki fungsi jantung pada tingkat yang dapat ditoleransi oleh tes olahraga.
Keadaan luar biasa di atas memerlukan konsultasi dengan dokter spesialis kebidanan dan kandungan tentang penghentian kehamilan.