Penanganan cerebral palsy memiliki banyak segi. Terapi utama terletak pada pelatihan otot, pelatihan bicara dan terapi psikologis. Pembedahan ortopedi hanya dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan, dan berbagai terapi rehabilitasi diperlukan, baik sebelum maupun sesudah pembedahan.
I. Perawatan non-bedah
1. Latihan otot: Prinsip latihan otot adalah mendidik anak untuk mengendurkan otot-otot yang kejang, untuk mempromosikan penggunaan otot-otot tertentu dan untuk meningkatkan gerakan atavistik. Pelatihan motorik yang berulang-ulang dan berirama adalah penting, dengan pelatihan langkah demi langkah untuk memungkinkan anak berpakaian, pergi ke toilet dan berjalan.
2. Penerapan bidai ortopedi: Untuk mengatasi deformitas yang disebabkan oleh kejang otot, bidai atau gips sering digunakan. Langkah pertama adalah meregangkan otot-otot yang memendek secara bertahap untuk memperbaiki deformitas sejauh mungkin. Jika perlu, perawatan ortopedi dapat dilakukan dengan anestesi dan anggota tubuh dapat dipertahankan dalam posisi ortopedi selama sekitar 3 bulan dengan gips, setelah itu penyangga atau bidai yang dapat digerakkan dapat diterapkan untuk waktu yang lama untuk mencegah kambuhnya deformitas.
3. Pelatihan pidato.
4.Pelatihan kejuruan: Ketika anak mencapai usia satu tahun dan kejang otot telah rileks setelah fisioterapi, pelatihan kejuruan akan dimulai. Ini termasuk menulis, mengetik dan beberapa pekerjaan manual sederhana. Hal ini memungkinkan pasien menjadi pekerja mandiri.
Obat: Obat-obatan tidak bekerja untuk cerebral palsy, tetapi obat tidur dapat membantu mengendalikan tremor, dan obat penenang seperti hibernasi bisa efektif dalam menekan hiperaktivitas, dan juga dapat membantu fisioterapi. Kadang-kadang obat anti-epilepsi juga dapat mengurangi gejala seperti kejang-kejang, tetapi harus diperhatikan dengan seksama apakah obat tersebut meningkatkan ketidakseimbangan otot. Penutupan sambungan neuromuskular dengan prokain 1% dapat memblokir konduksi gamma saraf tanpa memengaruhi konduksi alfa saraf, sehingga mengurangi kejang otot. Kadang-kadang injeksi intraneural dengan fenol 3%, yang menyebabkan kerusakan permanen pada saraf, dapat menghasilkan kelegaan kelenturan dan kemudahan latihan pada 1/3 pasien.
II. Perawatan bedah
Pembedahan hanyalah salah satu bagian dari penanganan komprehensif cerebral palsy dan harus dipilih dan direncanakan secara cermat. Diperlukan fisioterapi pra-operasi dan pasca-operasi. Secara umum, pembedahan tidak dianjurkan untuk anak di bawah usia 5 tahun, karena mereka belum kooperatif, pemeriksaannya sulit, dan tingkat kelumpuhan serta konsekuensinya mungkin belum sepenuhnya tercermin.
Metode pembedahan berikut ini tersedia.
(i) Pembedahan sistem saraf
1. Untuk pasien dengan tardive dyskinesia, amputasi akar saraf tulang belakang anterior dapat dipertimbangkan. Akar anterior saraf tulang belakang dari serviks 3 ke toraks 1 dapat menyebabkan hilangnya semua gerakan anggota tubuh bagian atas. Namun demikian, hal ini tidak memengaruhi fungsi sensorik dan mungkin bermanfaat bagi sebagian pasien.
2. Hemisferektomi pada pasien hemiplegia spastik dengan epilepsi berat dapat mengurangi jumlah dan keparahan kejang mereka dan memfasilitasi pelatihan.
3. Pada Cerebral Palsy Haptic yang parah, penghancuran pallidum dapat dilakukan dengan beberapa kemanjuran. Ketiga jenis pembedahan di atas semuanya bersifat merusak dan harus dikontrol secara ketat sebagai indikasi dan tidak boleh dilakukan secara sembarangan.
4. Operasi amputasi saraf tepi. Adalah umum untuk mengamputasi sebagian atau seluruh cabang saraf yang mempersarafi otot yang terlalu kejang untuk membuat otot menjadi rileks. Prosedur ini lebih umum digunakan pada tungkai bawah.
(ii) Pembedahan otot dan tendon
1. Pasar teknik pemotongan tendon atau pemanjangan tendon: Pasar teknik pemotongan tendon atau pemanjangan tendon dilakukan pada otot kejang untuk mengurangi kontraksi kekuatan mekanisnya dan meningkatkan keseimbangan ototnya.
2.Transposisi tendon: Di beberapa area, memindahkan perhentian otot yang memperparah kelainan bentuk ke perhentian baru dapat mengubah fungsinya, yaitu mengubah kekuatan yang memperparah kelainan bentuk menjadi kekuatan yang memperbaikinya.
(iii) Pembedahan tulang dan sendi
(i) Pemanjangan atau pemendekan tulang untuk memperbaiki panjang tungkai bawah yang tidak sama.
(ii) Osteotomi, termasuk osteotomi baji dan osteotomi rotasi untuk mengoreksi deformitas.
(iii) Fiksasi sendi untuk memperbaiki sendi dalam posisi fungsional untuk meningkatkan stabilitas dan memperbaiki fungsi.
C. Pengenalan beberapa kelainan bentuk umum dan metode pengobatannya
(i) Pengobatan kelainan bentuk tangan dan pergelangan tangan
Karena fungsi sendi tangan dan pergelangan tangan lebih kompleks, hanya sekitar 4% orang yang dapat memperbaiki fungsinya melalui pembedahan.
1.Jika ibu jari tertekuk ke dalam dan kejang di telapak tangan, tetapi pasien masih dapat mengepalkan tangan dan membuka tangan, fiksasi sendi metakarpofalangeal ibu jari dan abduksi otot ibu jari panjang dapat dilakukan.
2. Jika pergelangan tangan dan jari-jari tidak dapat diperpanjang secara dorsal, ibu jari kejang di telapak tangan dan ada kejang moderat otot fleksor superfisialis, sendi metakarpofalangeal ibu jari dapat diperbaiki dan otot fleksor superfisialis digerakkan melalui membran interoseus ke ekstensor digitorum longus dan kemudian fleksor ulnar carpi radialis ke radial ekstensor carpi radialis shortus.
3. Jika jari mengalami kejang fleksi yang parah, pindahkan fleksor karpi radialis ulnar ke ekstensor digitorum longus dan fleksor karpi radialis radial ke ekstensor digitorum longus, sambil membuat fiksasi sendi metakarpofalangeal ibu jari. Jika perlu, sendi pergelangan tangan dapat diperbaiki dalam posisi fungsional.
4. Untuk fleksi pergelangan tangan yang buruk, gunakan otot brachioradialis ke otot fleksor karpi radialis.
5. Jika tangan tidak dapat dibuka dan terdapat kontraktur fleksi yang parah, tendon dapat diperpanjang dan sendi metakarpofalangeal ibu jari dan sendi pergelangan tangan diperbaiki. Pembedahan ini hanya untuk tujuan estetika dan hanya memiliki sedikit efek dalam hal aktivitas fungsional.
(ii) Pengobatan kelainan bentuk bahu dan siku
Bila sendi bahu kurang dari 45° abduksi atau kurang dari 15° rotasi eksternal, tendonotomi subskapularis dan pengupasan otot pektoralis mayor dapat dilakukan. Apabila deformitas fleksi siku lebih dari 40°, otot ekstensor siku bisa diperpanjang.
(iii) Pengobatan deformitas pinggul
1. Koreksi deformitas fleksi pinggul-rotasi internal: Jika deformitasnya hanya ringan atau sedang dan hanya terjadi saat berjalan, cukup pindahkan otot semitendinosus ke depan epikondilus femoralis, atau lakukan pelepasan jaringan lunak bagian depan sendi pinggul dan perbaiki dalam plester eksternal. Jika tensor fasia yang luas adalah faktor spastisitas utama, titik awal dapat dipindahkan ke posterior ke krista iliaka sehingga bertindak untuk memutar pinggul secara eksternal. Jika deformitas fleksi telah menjadi tetap dan tidak bisa lagi dikoreksi secara pasif, maka diperlukan osteotomi rotasi subtrochanteric atau supracondylar.
2. Koreksi deformitas fleksi pinggul: jika deformitas melebihi 45° dan usia antara 8 dan 11 tahun, amputasi otot iliopsoas dapat dilakukan. Dalam kasus kejang otot rektus femoris, titik awal pada iliacus dapat dilepaskan.
3. Koreksi derangement internal sendi panggul: sering kali digunakan neurektomi lubang tertutup dan derangement internal. Namun demikian, kekuatan otot penculik pinggul harus diperiksa dan diperkirakan sebelum pembedahan. Sebelum pembedahan, saraf yang tertutup ditutup dan kekuatan otot otot abduktor pinggul diperiksa. Kadang-kadang otot femoralis yang tipis menyebabkan spasme adduksi pinggul, sehingga pasien dapat ditempatkan tengkurap dengan pinggul diculik sebanyak mungkin dan lutut dilenturkan. Luruskan lutut secara bertahap dan pinggul akan adduct jika otot femoralis tipis berkontraksi. Deformitas dapat dikoreksi dengan transeksi pada persimpangan otot dan tendon otot.
4. Pengobatan dislokasi pinggul: Sebagian orang percaya bahwa dislokasi pinggul sulit dihindari pada anak-anak dengan kelumpuhan spastik pada tungkai bawah. Untuk pasien dengan subluksasi, cabang anterior saraf tertutup harus dipotong, adduktor yang berkontraksi atau otot femoralis tipis harus dipotong, dan sendi panggul harus diperbaiki di bilik eksternal selama 6 minggu, namun, pelatihan kekuatan otot abduksi harus dimulai lagi. Jika lebih dari 1/2 kepala femur berada di luar acetabulum dan orang tersebut berusia di atas 9 tahun. Osteotomi inversi subtrochanteric harus dilakukan. Untuk dislokasi lama, pasien sering mengalami deformitas seperti valgus pinggul, peningkatan inklinasi leher femoralis anterior dan acetabulum dangkal, dan jika anak tidak dapat berjalan, pengobatan tidak diperlukan.
Untuk anak-anak yang bisa berjalan, berikut ini bisa digunakan.
(1) Fiksasi pinggul.
(2) Osteotomi femoralis untuk mengoreksi angulasi dan rotasi dan osteotomi pelvis untuk memperdalam acetabulum.
(3) Osteotomi abduksi di bawah trokanter femoralis untuk menggunakan panggul sebagai penyangga beban.
(iv) Pengobatan kelainan bentuk lutut
Apabila memutuskan rencana perawatan, perhatian harus diberikan tidak hanya pada lokalisasi lutut. Perhatian juga harus diberikan pada kelainan bentuk pinggul dan sendi condylar, dengan perhatian khusus pada otot-otot yang dapat mempengaruhi pergerakan kedua sendi: rektus femoris, otot femoralis tipis, bisep femoris, semitendinosus, semimembranosus dan gastrocnemius. Jika kelainan bentuk fleksi lutut tidak lagi dapat dikoreksi secara pasif, maka diperlukan pembedahan. Derajat ekstensi lutut aktif dan posisi patela harus diperiksa terlebih dulu. Sering kali dapat ditemukan perpindahan ke atas dari patela dan perpanjangan tendon paha depan. Perpindahan patela ke atas mengurangi kekuatan paha depan untuk memperpanjang lutut dan dapat menyebabkan kontraktur sendi lutut. Kapsulotomi lutut posterior dapat dilakukan untuk memperpanjang tendon dalam bentuk “Z”. Juga telah disarankan, bahwa penghentian tendon patela harus digerakkan ke bawah. Juga telah disarankan agar pita penyangga patela dilonggarkan dan titik henti tendon patela dipindahkan ke bawah. Perhentian otot tali pusat dipindahkan ke femur distal untuk melepaskan deformitas fleksi lutut. Namun demikian, harus berhati-hati dengan otot gastrocnemius, karena satu-satunya otot yang dilenturkan setelah cangkok tersebut adalah gastrocnemius. Jika tendon Achilles sudah diperpanjang atau jika gastrocnemius terlalu lemah, lutut tidak akan bisa melentur. Oleh karena itu, prosedur ini telah dimodifikasi dengan melepaskan otot femoralis yang tipis, memindahkan semitendinosus ke pergelangan kaki femoralis bagian dalam dan memperpanjang semimembranosus sambil membiarkan bisep femoris tetap di tempatnya. Kontraktur fleksi lutut dan perpindahan patela ke atas dapat menghasilkan chondromalacia patellae dan menyebabkan nyeri pada sendi lutut.
(E) Pengobatan kelainan bentuk kaki
1. Koreksi deformitas tapal kuda
(1) Miotomi saraf tibialis: memotong cabang otot gastrocnemius atau otot flounder atau keduanya, efektif dalam memperbaiki kelainan bentuk tapal kuda spastik, dan juga dapat mengurangi klonus pergelangan kaki, yang juga membantu untuk berjalan. Penting untuk mengetahui apakah klonus pergelangan kaki disebabkan oleh gastrocnemius atau otot hallux valgus sebelum operasi. Jika klonus pergelangan kaki menghilang dengan meregangkan lutut, itu disebabkan oleh otot gastrocnemius, jika tidak, itu disebabkan oleh otot hallux valgus. Hal ini dapat digunakan sebagai dasar untuk memilih cabang saraf tibialis mana yang akan dipotong.
(2) Pelepasan otot betis trisep. Ada dua kondisi spastic equinus.
(1) Kuku hadir ketika lutut lurus dan dapat dikoreksi ketika lutut difleksikan pada 90°.
(ii) Tapal kuda tidak dapat dikoreksi baik pada fleksi maupun ekstensi lutut. Dalam kasus pertama, tapal kuda disebabkan oleh kontraktur otot gastrocnemius, yang dapat dikoreksi dengan memindahkan awal gastrocnemius dari tulang paha bagian bawah ke tibia bagian atas; dalam kasus terakhir, tapal kuda disebabkan oleh kontraktur gastrocnemius dan otot hallux valgus. Hal ini dikoreksi dengan memperpanjang tendon Achilles.
(iii) Pergeseran anterior dari tendon Achilles berhenti: deformitas tapal kuda sering kambuh kembali setelah pemanjangan tendon Achilles. Perhentian tendon Achilles telah dipindahkan ke aspek dorsal tumit di tepi posterior sendi talokrural. Hal ini mengurangi daya ungkit trisep betis. Perawatan ini lebih efektif bagi mereka yang tapal kudanya belum diperbaiki.
2. Koreksi pronasi dan deformitas valgus.
Untuk inversi tetap dan deformitas valgus, dapat dikoreksi dengan osteotomi baji tumit atau fusi sendi subtalar. Otot-otot yang umumnya menyebabkan deformitas pronasi adalah kontraktur otot-otot tibialis anterior dan tibialis posterior, dan otot-otot yang menyebabkan deformitas valgus adalah kontraktur otot-otot fibula panjang dan pendek. Oleh karena itu, kedua otot tersebut digerakkan ke posisi yang berlawanan untuk memperbaiki deformitas. Juga telah disarankan agar tendon tibialis anterior atau tibialis posterior dibelah menjadi dua, dengan separuh tendon tetap berada di tempat pemberhentian aslinya dan separuh lainnya dijahit ke tulang fibularis pendek atau tulang dadu untuk memperbaiki deformitas valgus. Sebelum pembedahan, perlu ditentukan otot mana yang memainkan peran utama dalam deformitas dan mana yang harus dibelah. Jika deformitas inversi semata-mata disebabkan oleh kontraktur otot tibialis posterior, pemanjangan tendon tibialis posterior berbentuk “Z” atau pemanjangan tendon tibialis posterior atau pemanjangan otot dapat dilakukan.
3. Koreksi kaki jempol kaki yang tertekan: jarang terjadi, sering kali karena pemanjangan tendon Achilles yang berlebihan atau setelah miotomi saraf tibialis simultan. Otot-otot tibialis anterior dan tibialis posterior serta otot gastrocnemius dapat digerakkan ke tendon Achilles. Yang lainnya menganjurkan pengangkatan talus.
4. Koreksi jari kaki cakar: Cabang motorik saraf plantar lateral mempersarafi semua otot interoseus kecuali otot intermetatarsal ke-4 dan ke-5 dan otot cacing tanah 2, 3 dan 4 serta otot retraktor. Cacing tanah pertama dan otot fleksor hallucis dipersarafi oleh saraf plantar medial. Hal ini bisa dikoreksi dengan memotong cabang motorik saraf, kapsulotomi metatarsophalangeal dan fleksor digitorum brevis.
5, koreksi inversi kaki depan: seringkali karena kontraktur otot adduktor, dapat dipotong untuk memperbaiki otot.
6. Pengobatan kelainan bentuk tulang belakang
Skoliosis (kelumpuhan) bisa terjadi pada 20-25% pasien. Jika skoliosis kurang dari 30° dalam posisi berdiri atau duduk dan tidak progresif, brace bisa digunakan. Pembedahan dapat dipertimbangkan jika
(1) Skoliosis tulang belakang toraks yang melebihi 60° dengan komplikasi kardiopulmoner.
(2) Ketidakseimbangan akibat skoliosis segmen torakolumbal dalam posisi duduk, yang memengaruhi pengguna anggota tubuh bagian atas.
(3) Kadang-kadang, pembedahan diperlukan untuk alasan estetika.
Prognosis
Presentasi klinis cerebral palsy bervariasi, dengan tingkat keparahan kondisi yang bervariasi, mulai dari beberapa hari setelah lahir pada kasus yang parah hingga beberapa bulan setelah lahir, ketika keluarga mencoba untuk menjemput anak. Prognosisnya sangat bervariasi, dengan sebagian besar kasus ensefalopati bilirubin yang parah akan meninggal dalam beberapa hari hingga dua minggu jika tidak diobati, dan bahkan jika anak bertahan hidup, ia sering mengalami keterbelakangan mental, tuli, dan hipotonia; pada anak-anak dengan leukomalasia paraventrikular, usia rata-rata untuk bertahan hidup adalah 8,5 tahun; dan pada anak-anak dengan sindrom otak pasca refrakter ringan, sebagian besar pulih atau bertahan hidup hanya dengan gejala sisa yang kecil seumur hidup.