Pasien: Liu Moumou, perempuan, 32 tahun,
Kota Taiyuan, Provinsi Shanxi
Tanggal masuk rumah sakit: 18 Agustus 2011
Keluhan: Sekitar 2,5 bulan setelah trauma kraniocerebral, didiagnosis hidrosefalus dengan kelemahan anggota tubuh sisi kiri dan reaksi tertunda selama sekitar 1,5 bulan, tiba-tiba timbul demam tinggi dan drainase eksternal ventrikel lateral selama sekitar 1 bulan.
I. Riwayat medis sebelum masuk ke bagian cairan serebrospinal Rumah Sakit Umum Penerbangan.
Pasien tertabrak mobil saat mengendarai sepeda pada tanggal 2 Juni 2011, dan tidak sadarkan diri pada saat itu. Dia mengunjungi departemen bedah saraf di rumah sakit setempat di Taiyuan, yaitu Rumah Sakit Kedua Pengobatan Tradisional Cina Provinsi Shanxi, dan menjalani kraniotomi frontotemporal kanan darurat untuk dekompresi pada hari yang sama setelah pemeriksaan CT otak menunjukkan adanya pendarahan subdural kanan dan memar otak (Gambar 1).
Pada hari pertama, ia menjadi jernih dan tidak menunjukkan gerakan abnormal anggota badan, tetapi sejak hari kedua pasca operasi, ia mengalami demam hingga 39 derajat. Pada hari ketiga pascaoperasi, 5 Juni 2010, dilakukan pemeriksaan CT otak (Gambar 2), dan tabung drainase dilepas setelah cairan drainase dari flap subkutan dibiarkan di tempat dan dilakukan kultur bakteri. CT otak ditinjau pada hari ke-5 pascaoperasi (Gambar 3) dan tidak menunjukkan kelainan yang signifikan. Namun, demam tetap tinggi dan tidak teratasi.
Gambar 2: 5 Juni 2011
Gambar 3: 7 Juni 2011
Setelah hasil kultur bakteri dari cairan drainase insisional ditemukan infeksi “Acinetobacter baumannii”, pengobatan intravena dengan antibiotik Sulphen segera dimulai sesuai dengan hasil uji sensitivitas obat, dan suhu terkontrol segera setelahnya. Pengobatan anti-infeksi ini berlanjut sampai minggu ketiga setelah operasi, sampai kultur bakteri dari cairan drainase insisional berubah negatif, yaitu “tidak ada pertumbuhan bakteri”. Aktivitas mental dan fisik berangsur-angsur pulih, dan dua pemeriksaan CT otak dilakukan, keduanya tidak menunjukkan kelainan yang signifikan (Gambar 4 dan 5).
Gambar 4:5 CT otak pada tanggal 13 Juni 2011
Gambar 5: CT otak pada tanggal 15 Juni 2011
Pasien memulai terapi oksigen hiperbarik sekitar pertengahan Juli 2011, setelah infeksi intrakranial terkontrol dan kondisinya berangsur-angsur membaik. Namun, setelah beberapa hari terapi oksigen hiperbarik, pasien mulai menunjukkan pembesaran kulit kepala di lokasi jendela tengkorak, serta kelemahan anggota badan kiri, ketidakmampuan untuk berdiri, tidak responsif, nafsu makan yang buruk, dan bicara lambat. Drainase kolam lumbal dilakukan pada hari ketiga, tetapi tidak ada drainase dan otak yang menonjol menjadi lebih buruk lagi (Gambar 7).
Gambar 6: 3 Juli 2011
Gambar 7: CT otak pada tanggal 6 Juli 2011
Pasien dipindahkan ke Rumah Sakit Rakyat Provinsi Shanxi pada tanggal 18 Juli 2011, setelah sekitar satu minggu drainase kolam lumbal tidak efektif. Namun, pada hari ketiga rawat inap ini dengan manitol dan obat penurun tekanan kranial lainnya, manifestasi abnormal dari onset demam mendadak yang mencapai lebih dari 39 derajat, kebingungan pernapasan yang dangkal dan cepat, hematokrit rendah, dan ketidakstabilan tekanan darah yang cepat muncul, sehingga resusitasi darurat diberikan: transfusi darah, drainase eksternal ventrikel lateral (Gambar 8) dan pengobatan anti-inflamasi dengan infus intravena obat sulphen.
Gambar 8: CT otak pada tanggal 21 Juli 2011
Kondisi pasien berangsur-angsur membaik dari awal hingga 15 hari setelah drainase ventrikel eksternal, dan ditinjau dengan CT otak pada hari ke-5 (Gambar 9), hari ke-8 (Gambar 10), hari ke-11 (Gambar 11), dan hari ke-15 (Gambar 12), masing-masing, yang semuanya menunjukkan berbagai tingkat kontrol hidrosefalus.
Gambar 9: 26 Juli 2011
Gambar 10: 29 Juli 2011
Gambar 11: 1 Agustus 2011
Gambar 12: 5 Agustus 2011
Namun, selama periode drainase ventrikel 15 hari ini, pasien terus mengalami demam intermiten, ketidakmampuan untuk berdiri, tidak responsif, dan keterlambatan bicara yang abnormal. Karena kultur cairan serebrospinal dilaporkan sebagai “Acinetobacter baumannii”, pasien direkomendasikan ke Rumah Sakit Yuquan Universitas Tsinghua di Beijing untuk pengobatan.
Pada tanggal 11 Agustus 2011, pasien dipindahkan ke Rumah Sakit Yuquan Universitas Tsinghua. Rumah sakit dengan cepat melakukan ventrikuloskopi ventrikulostomi ketiga yang fleksibel dan “pembilasan plak” intraserebroventrikular. Namun, pasien mengalami hidrosefalus yang lebih parah setelah pembedahan: flap kulit kepala yang telah dioperasi mengalami penggelembungan yang lebih parah (Gambar 13). Pasien masih waspada, tetapi ia mengalami gejala kejiwaan lagi.
Gambar 13: 15 Agustus 2011
Setelah “investigasi” berulang kali dan pengetahuan pribadi tentang rencana perawatan, keluarga pasien dipindahkan ke bagian cairan serebrospinal Rumah Sakit Umum Penerbangan pada tanggal 18 Agustus 2011.
II. Perawatan dan hasil di Departemen Cairan Serebrospinal Rumah Sakit Umum Penerbangan.
(I). Tahapan pengobatan untuk komplikasi tonjolan otak hidrosefalus.
Pasien menunjukkan sikap yang sangat ketakutan ketika dipindahkan ke bagian cairan serebrospinal Rumah Sakit Umum Penerbangan, dan terus menyerukan halusinasi: “Seorang biksu tua menanam tiga pohon di kepala saya, yang tidak bisa dicabut”; tanpa terkendali memanggil keluarganya: “Bantu saya mencabut ketiga pohon ini”. Tonjolan flap bedah di sisi kanan kepala sangat serius, seolah-olah akan meledak, dan tungkai kiri dalam keadaan lumpuh: tungkai atas lebih lumpuh daripada tungkai bawah. Suhu tubuh berfluktuasi sekitar 38,5°C. Oleh karena itu, menurut hasil MRI otak yang telah dilakukan di Rumah Sakit Yuquan Universitas Tsinghua sebelum masuk rumah sakit (Gambar 13), perawatan darurat untuk meredakan hidrosefalus parah dan hipertensi intrakranial yang terkait segera dilakukan, dan cairan serebrospinal diambil untuk tes laboratorium terkait.
Pada hari kedua masuk rumah sakit, 19 Agustus 2011, otak yang menonjol masih parah (Gambar 14), dan pemeriksaan CT otak dilakukan, yang menunjukkan bahwa otak yang menonjol parah dan hidrosefalus telah agak terkontrol (Gambar 15).
Gambar 14: Tonjolan otak yang signifikan tetap berada di bawah drainase ekstraventrikular pada hari setelah masuk rumah sakit
Gambar 15: CT pada tanggal 19 Agustus 2011: otak yang menonjol dan hidrosefalus sudah terkendali
Setelah lebih dari sepuluh hari pengobatan, suhu tubuh dengan cepat dan sepenuhnya terkontrol. Setelah melanjutkan pengobatan selama hampir dua bulan, pasien pulih secara signifikan dari tungkai kiri yang sebelumnya lumpuh dan menjalani shunt cairan serebrospinal untuk mengontrol hidrosefalus secara permanen pada tanggal 17 Oktober 2011, setelah pemeriksaan CT pra-operasi (Gambar 16).
Gambar 16: CT otak pra-shunt pada tanggal 17 Oktober 2011: kontrol hidrosefalus dan tonjolan otak yang memuaskan
Namun, setelah shunt hidrosefalus, pasien secara bertahap menunjukkan tanda-tanda peningkatan kelumpuhan lagi pada tungkai kiri yang lumpuh, serta invaginasi flap kulit kepala yang parah; pada saat ini, pemeriksaan CT menunjukkan invaginasi flap kulit kepala dan parenkim otak yang mendasarinya (Gambar 17).
Gambar 16: 1 November 2011: flap sefalika seksual pasca-shunt dan invaginasi parenkim otak
(b) Tahap pengobatan untuk komplikasi invaginasi flap sefalika setelah shunt hidrosefalus.
Setelah satu bulan pengamatan lanjutan dari penurunan flap kulit kepala, perbaikan kranial dilakukan untuk pasien pada tanggal 5 Desember 2011. Namun, pada tanggal 7 Desember 2011, hari kedua setelah perbaikan kranial, pasien menunjukkan tonus otot tinggi yang persisten dengan pernapasan seperti mengi di tungkai kiri sepanjang hari, dan pada saat ini, pemeriksaan CT kepala darurat menunjukkan adanya cairan epidural dan sejumlah kecil akumulasi udara di area perbaikan kranial, dan perpindahan signifikan dari struktur garis tengah ke sisi yang berlawanan (Gambar 18).
Gambar 18: CT kepala pada tanggal 7 Desember 2011: cairan epidural dan akumulasi gas di area yang dioperasi, dengan pergeseran garis tengah ke kiri
Tusukan dan drainase cairan epidural perkutan di samping tempat tidur diberikan secara darurat. Keesokan harinya, hari ketiga setelah perbaikan tengkorak (8 Desember 2011), respirasi pasien membaik menjadi stabil, dan tonus otot tungkai kiri juga berkurang. Sehari setelah drainase cairan epidural ini, yaitu hari ke-4 setelah perbaikan tengkorak (9 Desember 2011), CT kepala kembali dilakukan: cairan epidural dan akumulasi udara di area yang dioperasi berkurang secara signifikan, dan tingkat pergeseran ke kiri dari temuan garis tengah berkurang (Gambar 19).
Gambar 19: CT kepala pada tanggal 9 Desember 2011: cairan epidural dan akumulasi gas di area yang dioperasi berkurang, dan pergeseran garis tengah ke kiri berkurang
Setelah itu, mobilitas tungkai kiri pasien berangsur-angsur membaik, dan “tiga pohon di kepala pasien” juga disingkirkan pada saat ini. Pada hari ke-8 (Gambar 20) dan ke-14 (Gambar 21) setelah perbaikan tengkorak, dilakukan dua kali pemeriksaan CT kepala, keduanya menunjukkan bahwa cairan epidural di area yang dioperasi sudah mulai menyerap secara bertahap.
Gambar 20: CT kepala pada tanggal 13 Desember 2011: cairan epidural mulai terserap
Gambar 20: CT kepala pada tanggal 19 Desember 2011: penyerapan cairan epidural yang signifikan
Dua minggu setelah perbaikan kranial, ekstremitas bawah kiri pasien yang lumpuh mulai membaik dan kembali ke kemampuan berjalan dengan bantuan, tetapi ekstremitas atas kiri masih menunjukkan postur kaku dan tertekuk. Pada hari sebelum pemulangan, yaitu hari ke-34 setelah perbaikan tengkorak (8 Januari 2011), pemeriksaan CT kepala menunjukkan bahwa akumulasi cairan epidural dan gas di daerah yang dioperasi pada dasarnya menghilang, dan struktur garis tengah diatur ulang dengan baik (Gambar 21).
Gambar 21: CT kepala pada tanggal 8 Januari 2012: cairan epidural dan akumulasi gas menghilang dan garis tengah diposisikan ulang dengan baik
Pasien dipulangkan pada tanggal 9 Januari 2012, 4 bulan setelah rawat inap, tetapi pada saat ini tungkai atas kiri yang lumpuh masih menunjukkan cerebral palsy fleksi (Gambar 22).
Gambar 22: Pada saat pemulangan pada tanggal 9 Januari 2012: kemampuan bicara dan berpikir kembali normal, tetapi anggota tubuh bagian atas kiri masih lumpuh fleksi.
Hasil tindak lanjut pasca-pemulangan.
Pada tanggal 10 Maret 2012, dua bulan setelah pasien dipulangkan, pasien ditindaklanjuti melalui telepon: pasien dapat berbicara dengan jelas dan berpikir normal. Menurut keterangan pasien, ia dapat berjalan 300 sampai 500 meter tanpa bantuan, dan dapat melakukan pekerjaan rumah tangga sederhana seperti memasak dan mencuci pakaian secara mandiri, dan berencana untuk berpartisipasi dalam pekerjaan dalam waktu singkat.
Pada tanggal 19 Oktober 2012, 9 bulan setelah keluar dari rumah sakit, pasien ditemani keluarganya ke klinik rawat jalan untuk pemeriksaan lanjutan, dan anggota tubuh bagian atas yang lumpuh sebelah kiri benar-benar pulih seperti semula dan mencapai kemampuan untuk bergerak seperti biasa (Gambar 23).
Gambar 23: Pemulihan penuh mobilitas manusia normal
CT kepala yang ditinjau pada saat ini menunjukkan bahwa sistem ventrikel dan struktur otak pada dasarnya normal (Gambar 24).
Gambar 24:CT kepala pada tanggal 19 Oktober 2012: sistem ventrikel dan struktur otak pada dasarnya normal