Kelenjar susu berasal dari ektoderm primitif, yang membentuk sepasang garis susu primitif seperti tali pusat pada permukaan ventral embrio dari ketiak ke pangkal paha selama minggu kelima dan keenam perkembangan. Selama 1-2 minggu pertama kehidupan, epitel saluran susu mengeluarkan sedikit bahan seperti susu ke dalam lumen saluran karena berbagai hormon plasenta yang dibawa dari ibu, dan puting susu dapat meluap dengan cairan. Kelenjar susu tetap relatif stabil dan tetap selama periode ini hingga masa pubertas, di mana pada dasarnya tidak ada perbedaan fisiologis atau anatomis yang esensial antara kelenjar susu anak laki-laki dan perempuan. Selama masa awal kematangan seksual, payudara wanita terus berkembang, sedangkan payudara pria umumnya berhenti berkembang. Pada beberapa pria, perkembangan abnormal jaringan payudara pria dan pertumbuhan abnormal jaringan ikat pada payudara akibat ketidakseimbangan rasio estrogen dan androgen yang disebabkan oleh faktor fisiologis atau patologis disebut ginekomastia. Ada 2 jenis ginekomastia: fisiologis dan patologis. Ginekomastia fisiologis (juga dikenal sebagai ginekomastia primer) sebagian besar disebabkan oleh gangguan endokrin fisiologis dan paling sering terjadi pada masa remaja. Ginekomastia patologis (juga dikenal sebagai ginekomastia sekunder) sebagian besar disebabkan oleh gangguan endokrin atau disfungsi endokrin yang disebabkan oleh penyakit pada organ lain. Sekitar setengah atau lebih dari ginekomastia tidak dapat ditemukan penyebab yang jelas, dan berbagai pengukuran hormon adalah normal, yang disebut ginekomastia idiopatik. Ginekomastia sebagian besar bersifat jinak, dan jarang terjadi perubahan yang bersifat ganas. Guo Guangcheng, Departemen Bedah Payudara, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Zhengzhou
(A) Etiologi
1. Pembesaran payudara secara fisiologis
Perkembangan payudara pada pria sebagian besar diduga disebabkan oleh peningkatan sekresi estrogen atau penurunan rasio androgen/estrogen. Kelebihan estrogen adalah penyebab utama ginekomastia pada pria.
(1). Perkembangan payudara pria pada periode neonatal: insidensinya 60% hingga 90% dan bermanifestasi sebagai nodul payudara yang membesar saat lahir, yang disebabkan oleh masuknya estrogen dari ibu atau plasenta ke dalam sirkulasi darah janin dan beraksi pada jaringan payudara. Biasanya akan mereda dalam waktu 3 hingga 4 minggu, tetapi jika berlangsung terlalu lama, Anda harus waspada terhadap kelainan endokrin dan genetik.
(2). Perkembangan payudara pada remaja pria: Pembesaran payudara sementara dapat terjadi pada pria selama masa pubertas, dengan insiden sekitar 30% hingga 60%, biasanya dimulai pada usia 10 hingga 12 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 13 hingga 14 tahun. Kurang dari 5% remaja pria menunjukkan perkembangan payudara pria yang persisten. Pada sebagian besar anak laki-laki, tingkat mastopeksi tidak simetris, dengan satu sisi lebih besar dari sisi lainnya, dan waktu munculnya mastopeksi di kedua sisi mungkin tidak konsisten, dengan benjolan seperti kancing yang dapat diraba di bawah area areola yang terasa nyeri, biasanya tanpa kemerahan atau bengkak.
(3). Perkembangan payudara pria geriatri: Perkembangan payudara pria geriatri paling sering terjadi antara usia 50 dan 80 tahun. Sebagian besar pria lanjut usia mengalami berbagai tingkat penurunan fungsi testis dan kadar testosteron bebas plasma yang lebih rendah. Selain itu, peningkatan kandungan lemak pada jaringan tubuh pada lansia meningkatkan aksi aromatase pada jaringan perifer. Perubahan ini cukup untuk meningkatkan rasio estrogen/androgen dalam plasma dan jaringan payudara, menyebabkan hiperplasia jaringan payudara, dan fenomena ini meningkat seiring bertambahnya usia. Namun, pada orang yang lebih tua, penting untuk terlebih dahulu menyingkirkan kemungkinan penyakit organik seperti tumor yang mensekresi estrogen, penyakit kardiovaskular, penyakit hati, dan penyakit ginjal, yang juga dapat menyebabkan pembesaran payudara.
2. Hipertrofi payudara patologis
(1). Peningkatan kadar estrogen: (1) Tumor testis: Beberapa tumor testis (misalnya koriokarsinoma, tumor sel mesenkim) dapat menghasilkan chorionic gonadotropin (HCG), yang dapat meningkatkan sintesis testosteron dan estradiol pada jaringan testis yang tersisa. Selain itu, karena peningkatan konsentrasi aromatase dalam jaringan kanker, dapat terjadi konversi androgen menjadi estrogen yang berlebihan. Peningkatan produksi estrogen oleh tumor testis memberi umpan balik untuk menghambat sekresi gonadotropin, yang menyebabkan penurunan sekunder dalam produksi androgen. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan yang nyata dalam rasio estrogen/androgen dan perkembangan mastositosis. (ii) Tumor adrenokortikal: Beberapa kanker adrenal menghasilkan estrogen dalam jumlah besar, yang menyebabkan peningkatan rasio estrogen/androgen. (iii) Penyakit hati: Inaktivasi estrogen berkurang pada kasus dekompensasi hati, sementara aromatisasi androgen meningkat, yang mengakibatkan peningkatan estrogen secara relatif. (iv) Lainnya: Hermafroditisme sejati, tumor atau hiperplasia hipotalamus dan kelenjar hipofisis anterior, serta akromegali dapat menyebabkan peningkatan produksi estrogen secara relatif maupun absolut.
(2). Hipersekresi androgen: Pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, seperti sindrom Klinefelter, kriptorkismus, orkitis, dan trauma testis, mengalami hipogonadisme dan berkurangnya sekresi androgen; pada saat yang sama, umpan balik gonadotropin yang meningkat menstimulasi sel Leydig untuk mensekresi testosteron, beberapa di antaranya diubah menjadi estrogen di pinggiran, dan hasil akhir dari perubahan di atas adalah peningkatan estrogen / androgen Hasil akhir dari perubahan ini adalah peningkatan rasio estrogen/androgen.
(3). Penyakit lain: (1) Hipertiroidisme: sekitar 10% pria dengan hipertiroidisme mengalami perkembangan kelenjar susu, tetapi penyebabnya tidak diketahui. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan hormon tiroid pasien, yang meningkatkan konsentrasi SHBG plasma dan meningkatkan testosteron yang terikat, sehingga meningkatkan rasio estrogen/androgen bebas. (ii) Gagal ginjal kronis: penumpukan toksik dapat menghambat fungsi testis dan menurunkan kadar testosteron dalam serum. (3) Malnutrisi: Paling sering terlihat pada penyakit wasting kronis, yang dapat menyebabkan penurunan sintesis androgen dan penghambatan sintesis dan sekresi gonadotropin hipofisis.
(4). Obat-obatan: Selain estrogen dan analognya serta antagonis androgen, obat-obatan berikut ini juga dilaporkan menyebabkan hipertrofi payudara: chorionic gonadotropin, simetidin, spironolakton, androgen, klorpromazin, lisdexamfetamin, penisilin, difenhidramin (Marilyn), antagonis kalsium, isoniazid, penghambat ACE, natrium fenitoin, antidepresan trisiklik, diazepam (Valium), ganja, dll. Obat-obatan ini dapat menyebabkan hipertrofi payudara. Semua obat ini dapat menyebabkan penyakit melalui mekanisme yang berbeda.
Perkembangan payudara pada pria dengan etiologi yang berbeda memiliki perubahan histologis yang sama. Tahap awal ditandai dengan hiperplasia sistem duktus, dengan pemanjangan duktus, munculnya bracts dan cabang baru, serta proliferasi fibroblas dalam stroma. Pada tahap akhir (setelah beberapa tahun) terjadi degenerasi proliferatif epitel, fibrosis progresif dan degenerasi hialin, penurunan jumlah saluran kelenjar dan infiltrasi dengan sel mononuklear. Ketika penyakit ini berkembang ke tahap fibrosis yang luas dan degenerasi hialin, kemunduran total kelenjar susu tidak mungkin terjadi. Kecuali pada beberapa ginekomastia patologis, kadar hormon berada dalam kisaran normal dan kadar PRL normal, karena PRL bukanlah hormon pertumbuhan payudara dan tidak memiliki efek langsung pada ginekomastia.
(ii) Manifestasi klinis
Manifestasi utamanya adalah pembesaran payudara, yang dapat bersifat bilateral atau asimetris, atau unilateral, tergantung penyebabnya. Secara umum, nodul berbentuk cakram atau pembesaran yang menyebar dapat teraba pada payudara, dengan tekstur yang keras dan tingkat mobilitas tertentu, tanpa perlekatan pada kulit.
(iii) Diagnosis
1. Lakukan pemeriksaan riwayat medis secara mendetail untuk mengetahui apakah ada riwayat pengobatan dan riwayat penyakit tertentu (misalnya sirosis hati).
2. Pemeriksaan fisik, untuk mengetahui perkembangan fisik, apakah ada perkembangan testis yang abnormal, nodul tiroid, dll.
3. Tes laboratorium, ⒈ tes hormon seks, tes gonadotropin. Ini akan membantu mendiagnosis hipospadia primer atau sekunder. Tes fungsi hati dan ginjal. Membantu mendiagnosis gagal hati dan ginjal. Uji kortisol dan ACTH, 17-OHP, 17-ketosteroid, dan keton padat 17-ketogenik. Dapat mengevaluasi hiperplasia kortikal adrenal kongenital dan bawaan. Pemeriksaan tambahan lainnya: ⒈ Ultrasonografi payudara, mammogram. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara lemak dan jaringan payudara dan membantu menyingkirkan kanker payudara secara tepat waktu. Pemeriksaan histopatologi payudara untuk memastikan diagnosis lebih lanjut.
Jaringan kelenjar berukuran >0,5 cm biasanya dikenali sebagai kriteria diagnostik untuk kondisi ini. Diagnosis hipertrofi payudara dimulai dengan membedakan antara hipertrofi payudara sejati dan hipertrofi payudara semu. Hipertrofi pseudobreast adalah pembesaran payudara yang disebabkan oleh timbunan lemak, bukan hiperplasia kelenjar. Pasien dengan kondisi ini cenderung mengalami obesitas dan tidak mengalami nyeri atau kelembutan pada payudara. Perbedaan antara keduanya dapat diketahui dengan meraba payudara. Pada pembesaran payudara yang sebenarnya, jaringan diskoid yang elastis atau kencang dapat diraba, berpusat pada puting dan memanjang ke segala arah.
Diagnosis hipertrofi payudara juga memerlukan pembedaan dari kanker payudara. Sebaliknya, kanker payudara pria biasanya terlihat pada pria yang lebih tua dan sering kali berupa benjolan yang terisolasi pada satu payudara dengan batas yang tegas dan tidak jelas, sering kali tanpa rasa nyeri, dan dapat muncul dengan perlekatan kulit pada areola dan pembesaran kelenjar getah bening ketiak, dengan perubahan pada kulit seperti keluarnya cairan dari puting susu, lekukan, atau deviasi.
(iv) Perawatan
Pengobatan pembesaran payudara dimulai dengan menemukan penyebabnya dan mengobatinya sesuai dengan penyebab tersebut. Secara umum, untuk pasien dengan faktor patogenik yang pasti, gejala pembesaran payudara akan memudar setelah penyebab utamanya disingkirkan. Jika gejalanya disebabkan oleh obat, obat harus dihentikan dan pembesaran akan pulih dengan sendirinya. Mayoritas pertumbuhan payudara remaja pria dapat mereda dengan sendirinya, sehingga sebagian besar tidak memerlukan pengobatan dan dapat diamati secara klinis setelah penjelasan pasien. Intervensi klinis diperlukan bagi mereka yang mengalami nyeri atau kelembutan payudara yang signifikan secara klinis, dan bagi mereka yang memiliki payudara besar yang memengaruhi penampilan dan kesejahteraan psikologis mereka. Perawatan umum untuk pembesaran payudara adalah farmakologis dan bedah.
1. Perawatan farmakologis
(1). Persiapan androgenik
(1) Testosteron: Efektif pada pasien dengan hipotrichosis. Testosteron enanthate umumnya digunakan untuk meningkatkan kadar testosteron dalam tubuh tanpa diubah menjadi estradiol oleh aromatase. Biasanya diberikan 200 mg dengan injeksi intramuskular setiap 3-4 minggu. (2) Garam heptana dihidrotestosteron: Bekerja langsung pada sel target dan tidak tunduk pada aksi aromatase, dan lebih efektif.
(2). Tamoxifen (triamsinolon)
Ini adalah antagonis estrogen yang berikatan dengan ER jaringan target dan memblokir aksi estrogen. Dosis yang biasa diberikan adalah 20 mg per oral setiap hari. tamoxifen efektif dalam mengurangi nyeri payudara atau nyeri tekan dalam waktu satu bulan.
(3). Clomiphene (clomiphene)
Ini adalah obat anti-estrogenik dengan efek yang signifikan dalam mengurangi perkembangan payudara pada orang paruh baya, tetapi juga dapat menyebabkan perkembangan payudara itu sendiri dan memiliki efek samping yang lebih besar. Obat ini diberikan secara oral dengan dosis 50-100 mg setiap hari dan efektif untuk berbagai tingkat pada sekitar 70% pasien.
(4). Danazol (danazo1)
Ini adalah obat gonadotropin anti-korionik dengan dosis 200 mg 3 kali sehari selama 3-9 bulan. Obat ini efektif untuk orang dewasa dan remaja dengan pembesaran payudara dan mengurangi rasa sakit serta perkembangan payudara, tetapi memiliki efek samping seperti edema, mual, dermatitis seboroik, dan penambahan berat badan.
2. Perawatan bedah
Eksisi bedah diperlukan jika pengobatan tidak berhasil dari waktu ke waktu atau jika payudara telah membesar selama bertahun-tahun dan telah menjadi beban emosional yang signifikan bagi pasien, atau jika terdapat ginekomastia yang besar atau dicurigai sebagai kanker. Indikasi meliputi: (i) pria dengan perkembangan payudara pada akhir masa pubertas atau setelah masa pubertas, dengan diameter >4 cm, di mana pengobatan telah gagal; (ii) pria dengan masalah estetika yang parah; dan (iii) pria dengan perubahan yang dicurigai bersifat keganasan.
Mammaplasty modern secara garis besar dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu aspirasi lemak, eksisi terbuka, dan aspirasi lemak yang dikombinasikan dengan eksisi terbuka. Pendekatan bedah terbuka biasanya berupa eksisi subkutan pada kelenjar (mempertahankan puting dan areola). Jaringan payudara subareolar biasanya diangkat dengan menggunakan pendekatan sirkumareolar. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan teknologi lumpektomi telah meningkatkan keamanan prosedur ini dan beberapa ahli percaya bahwa lumpektomi penuh dengan eksisi kelenjar subkutan pada payudara merupakan prosedur pembedahan terbaik untuk sebagian besar ginekomastia karena komplikasi yang rendah dan hasil kosmetik yang baik. Pengangkatan jaringan kelenjar perlu dikirim untuk pemeriksaan patologis untuk diagnosis pasti.