Tujuan.
Infeksi tulang belakang yang didapat secara medis relatif jarang terjadi, dengan insiden tahunan 1:100.000 hingga 250.000 dan peningkatan yang progresif. Rata-rata lama rawat inap di rumah sakit adalah 30-57 hari dan tingkat kematian berkisar antara 2-17%. Artikel ini berfokus pada manajemen konservatif dan bedah infeksi yang didapat secara medis.
Metode.
Diagnosis dan pengobatan diskitis intervertebralis dilakukan dengan meninjau literatur dan menggabungkannya dengan pengalaman kami sendiri. Diagnosis patogenik bergantung pada kultur darah, tusukan yang dipandu CT dan biopsi spesimen intraoperatif. Prinsip-prinsip pengobatan dasar dan indikasi bedah dibahas.
Hasil.
Pembedahan dini dan stabil akan mengurangi mortalitas (hingga 2%). Kombinasi pembedahan dan antibiotik hampir dapat menghilangkan kekambuhan (tingkat kekambuhan literatur 0-7%). Perawatan bedah dapat meningkatkan kualitas hidup.
Kesimpulan.
Perawatan konservatif dan bedah semakin berhasil melalui pengamatan klinis dan radiologis yang ketat terhadap pasien dengan diskitis intervertebralis. Stabilisasi segmen yang sakit harus dilakukan jika ada indikasi yang jelas untuk pembedahan, yang dapat mengendalikan penyakit dan mendorong pergerakan awal pasien.
Diskitis intervertebralis adalah penyakit langka yang rentan terhadap kesalahan diagnosis dan salah penanganan karena sifat tanda dan gejala awal yang tidak spesifik. Waktu dari onset awal hingga diagnosis telah dilaporkan dalam literatur selama 2 hingga 6 bulan.
Spondylodiscitis adalah infeksi primer diskus intervertebralis yang disebabkan oleh patogen dan onset langsung osteomielitis di bawah endplate yang berdekatan, biasanya terjadi secara progresif mendekati segmen. Insiden tahunan adalah 1:100.000 hingga 250.000. Ini adalah penyebab utama osteomielitis haematogen di atas 50 tahun, terhitung 3-5% dari semua osteomielitis.
Artikel ini membahas manajemen konservatif dan bedah diskitis yang diinduksi secara medis dan prognosisnya.
Perawatan umum
Prinsip pengobatan: pengangkatan fokus yang terinfeksi; pemeliharaan dan pemulihan struktur dan stabilitas tulang belakang; pemulihan fungsi neurologis; manajemen nyeri.
Langkah-langkah dasar untuk pengobatan yang berhasil untuk pemulihan penuh dari diskitis: pengereman atau imobilisasi segmen tulang belakang yang terkena; antibiotik; debridemen dan dekompresi kanal tulang belakang yang diperlukan, tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya.
Pedoman pengobatan standar masih kurang karena keragaman populasi pasien dan modalitas pengobatan. Tidak ada studi terkontrol secara acak. Tingkat bukti untuk modalitas pengobatan yang direkomendasikan tidak melebihi nilai C.
Terapi antibiotik yang ditargetkan memerlukan diagnosis mikrobiologis dan pemberian antibiotik intravena berdasarkan patogen yang ditemukan dan pengujian sensitivitas obat. Pemeriksaan mikrobiologis pada sayatan dan setidaknya tiga kultur darah diperlukan sebelum obat antipiretik dan antibiotik dihentikan. Jika pasien memerlukan penanganan segera karena sepsis atau wabah penyakit, antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara empiris, menargetkan patogen diskitis yang paling umum, seperti Staphylococcus aureus dan Escherichia coli, dan kultur darah harus dilakukan terlebih dahulu. Langkah-langkah yang kami rekomendasikan adalah: kultur darah, biopsi tusukan yang dipandu CT dan pengambilan sampel spesimen intra-insisional intraoperatif.
Tidak ada rekomendasi yang jelas dalam literatur mengenai durasi pemberian antibiotik intravena. Secara umum, dipertimbangkan minimal 2 hingga 4 minggu. Beberapa penelitian observasional menunjukkan bahwa durasi kurang dari 4 minggu kemungkinan akan menyebabkan kegagalan pengobatan. Ada beberapa laporan kasus perubahan sebelumnya dari pemberian intravena ke oral, asalkan pasien umumnya stabil dan penanda inflamasi darah kembali normal atau membaik secara signifikan. Jika bioavailabilitas usus dari bahan aktif obat tinggi, misalnya fluoroquinolones, clindamycin, linezolid. Linezolid terutama digunakan untuk infeksi Staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA), dan obat ini memiliki efek samping hematopoietik.
Sekali lagi, literatur tidak memiliki rekomendasi yang seragam tentang total durasi pengobatan antibiotik. Untuk diskitis non-spesifik, penggunaan antibiotik selama 6 minggu hingga 3 bulan telah direkomendasikan. Secara keseluruhan, durasi penggunaan bervariasi dari orang ke orang. Pasien luar biasa (imunosupresi, diabetes, penyalahgunaan zat) membutuhkan waktu lebih lama. Praktik kami adalah menghentikan obat setelah 6 minggu berturut-turut penanda inflamasi normal.
Jika riwayat, klinis dan pencitraan menunjukkan diskitis tuberkulosis, maka pengobatan yang tepat harus segera dimulai. Kasus-kasus seperti ini biasanya tidak berfluktuasi dan oleh karena itu dapat dicari tanpa urgensi untuk patogen mikroba. Berdasarkan data empiris dan retrospektif, pengobatan anti-tuberkulosis harus dilanjutkan selama 18 hingga 24 bulan untuk mencegah kekambuhan dan untuk memberikan kesembuhan total. Mikobakteri atipikal sering kali resistan terhadap obat, sehingga membuat pengobatan menjadi sangat rumit. Tidak ada protokol pengobatan definitif untuk mikobakteri atipikal. Pedoman 1997 dari American Thoracic Society merekomendasikan kombinasi isoniazid, rifampisin dan etambutol dengan atau tanpa streptomisin atau klaritromisin untuk pengobatan infeksi paru.
Jika infeksi jamur dikonfirmasi, pengobatan antijamur harus diberikan. Diskitis akibat jamur dan diskitis tuberkulosis tampak serupa pada MRI. Secara keseluruhan, sulit untuk membedakan antara diskitis jamur dan terapi antijamur yang membingungkan. Oleh karena itu, van Ooij et al. menganjurkan perawatan bedah dini untuk penyakit ini.
Indikasi untuk pengobatan konservatif: tidak ada indikasi yang jelas untuk pembedahan; gejala klinis ringan; kerusakan tulang minimal; risiko pembedahan tinggi. Pengobatan konservatif biasanya merupakan pilihan yang lebih disukai untuk pasien lanjut usia atau mereka yang berada dalam kondisi umum yang buruk.
Pengereman, yang sangat penting, tidak mudah dicapai. Pengereman yang memadai pada segmen yang terinfeksi dapat mengurangi waktu yang dihabiskan di tempat tidur. Untuk tulang belakang servikal, dapat digunakan penyangga servikal atau hallux rig. Pada tulang belakang toraks tengah, penyangga miring memungkinkan tekanan pada segmen yang terkena dampak sebagian ditransfer ke proses artikular yang lebih rendah, mengurangi tekanan pada tubuh vertebral. Bahkan pada segmen torakolumbal atau tulang belakang lumbal, jika kerusakannya tidak terlalu parah, penyangga penyangga dapat dipertimbangkan. Kerusakan pada segmen lumbal atau lumbosakral yang lebih rendah, serta kerusakan yang lebih parah pada kolom anterior, memerlukan minimal 6 minggu istirahat di tempat tidur.
Kerugian pengobatan konservatif: komplikasi bed-rest: luka baring, trombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia. Pseudarthrosis dan ketidakstabilan tulang belakang, menyebabkan kyphosis dan nyeri kronis, terjadi pada 16-50% kasus. Pengobatan konservatif harus dihentikan dalam kasus-kasus berikut: 4 sampai 6 minggu tanpa fusi, kerusakan progresif, tidak ada perbaikan gejala klinis…
Jika abses paravertebral berkembang selama pengobatan konservatif, maka tusukan dan drainase abses yang dipandu CT dapat dilakukan.
Pembedahan
Indikasi untuk pembedahan darurat: 1. Gangguan neurologis;
2. septikemia.
3. Kerusakan tulang yang signifikan yang menyebabkan ketidakstabilan;
4. Kelainan bentuk yang akan terjadi atau yang sudah ada;
5. Lesi okupasi (abses) di tulang belakang;
6. Etiologi yang tidak jelas dan/atau dugaan penyakit ganas;
7. Kegagalan untuk menanggapi pengobatan konservatif;
8. Rasa sakit yang tak terkendali;
9. Kepatuhan pasien yang buruk
Dibandingkan dengan pengobatan konservatif, pembedahan dapat mengendalikan peradangan secara aman dan cepat. Pasien dapat mulai bergerak lebih awal… Tingkat fusi meningkat hingga 90-100%. Dalam kasus keterlibatan multi-segmen dan fusi segmen panjang, pseudarthrosis dan perpindahan implan kemungkinan besar akan terjadi, mengakibatkan deformitas retrofleksi. Oleh karena itu, diperlukan fiksasi internal segmen yang berdekatan.
Dekompresi lempeng vertebra saja dapat mengganggu kestabilan struktur posterior dan menyebabkan potensi kerusakan neurologis. Tentu saja, mungkin juga terdapat risiko perlekatan patogen dan infeksi yang berkelanjutan jika fiksasi internal terdapat di dalam lesi yang terinfeksi. Fiksasi internal tulang belakang juga bisa berhasil jika debridemen sangat menyeluruh dan antibiotik lokal diberikan pada saat yang sama. Debridemen harus mencapai tulang kanselus dengan suplai darah yang kaya. Penggunaan titanium untuk fiksasi internal dapat mengurangi tingkat kekambuhan.
Strategi pembedahan masih kontroversial. Operasi satu tahap atau dua tahap? Dengan gejala neurologis: dekompresi darurat + fiksasi internal. Tanpa gejala neurologis: jika pasien tidak fit, pembedahan bisa dilakukan dalam 2 tahap, berjarak 1 hingga 2 minggu.
Cara fiksasi internal juga kontroversial. Posterior saja / Anterior saja / Gabungan posterior + anterior / Gabungan anterior + posterior.
Tabel di bawah ini menunjukkan strategi pengobatan penulis. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan: derajat disrupsi segmental, aplikasi debridement, deformitas konveksitas posterior, tingkat akumulasi badan vertebra. Gangguan multi-tahap yang parah mungkin memerlukan beberapa kali pembedahan debridemen dan fiksasi.
Ada beberapa kematian yang terkait dengan diskitis karena tingginya tingkat kesalahan diagnosis dini dan kesalahan pengobatan dan karena hal ini terutama mempengaruhi pasien yang lebih tua. Rata-rata lama rawat inap di rumah sakit adalah 30 hingga 49 hari. Mortalitas selama rawat inap berkisar antara 2 hingga 17%.
Pemulihan dari kerusakan neurologis: 30% mengalami kehilangan kekuatan otot; 90% mengalami kehilangan sensorik dan kualitas hidup yang buruk…. … 75% dari kelumpuhan akut dapat dipulihkan. ….. Probabilitas keseluruhan kekambuhan diskitis 0-7%.