Ikterus obstruktif dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, kanker saluran empedu, kanker kepala pankreas, kanker periampula, kanker kandung empedu, kanker hati primer, metastasis dari kelenjar getah bening hilar, metastasis hati dan striktur anastomotik pasca operasi, nekrosis dinding saluran empedu dan batu. Metode pengobatan utama yang saat ini digunakan adalah, pengobatan bedah, intervensi dan transendoskopik. Dalam banyak kasus, karena lesi besar yang menyerang pembuluh darah di sekitarnya, pembedahan radikal tidak dianjurkan, atau karena kondisi umum pasien yang buruk, adanya diabetes, penyakit kardiovaskular dan inklusi lainnya, usia lanjut dan alasan lain yang tidak cocok untuk perawatan bedah, pilihan penyisipan endoskopi tabung drainase nasobilier atau stent internal melalui papilla duodenum untuk mencapai tujuan mengurangi kekuningan, tetapi masih ada beberapa pasien dengan lesi yang menyerang papilla yang tidak dapat dioperasi melalui duodenum atau pasien tidak dapat Namun demikian, masih ada beberapa pasien dengan lesi yang merambah papilla yang tidak dapat dioperasi melalui duodenum atau yang tidak dapat mentolerir posisi dan ketidaknyamanan operasi melalui mulut. Ada keterbatasan untuk drainase obstruksi saluran empedu yang lebih kompleks. Kateter drainase mudah terlepas dalam waktu singkat. Obstruksi saluran empedu di daerah hilar dan obstruksi saluran empedu akibat lesi intrahepatik lebih cocok untuk pengobatan intervensi dengan drainase empedu perkutan transhepatik perkutan. Zhang Chunqing, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Provinsi Shandong
I. Indikasi
1, oklusi bilier ganas yang tidak dapat dioperasi
2. Oklusi bilier jinak yang tidak dapat diobati dengan dilatasi balon berulang-ulang
Kontraindikasi
Sama seperti PTBD
Stent yang dapat mengembang sendiri lebih disukai untuk penggunaan stent bilier.
Persiapan pra-operasi
1.Mempersiapkan analgesia intraoperatif, anestesi epidural atau anestesi umum dapat dilakukan.
2. Atropin sulfat o.5mg dapat diberikan secara intramuskular 30 menit sebelum operasi.
V. Metode operasi
1. Oklusi bilier ekstrahepatik.
(1) Tentukan panjang stent dengan pencitraan tabung drainase PTBD, biasanya menggunakan stent berdiameter 10mm dengan ujung proksimal ditempatkan sedekat mungkin dengan portal hepatik.
(2) Kawat pemandu pertukaran ultra-keras di atas segmen stenotik dan ke dalam usus 12 jari.
(3) Stent ditempatkan setelah pemosisian yang akurat di bawah pemandu selubung panjang.
(4) Kateter drainase PTBD ditempatkan lagi dan efeknya dikonfirmasi dengan pencitraan.
2. Oklusi bilier portal hepatik
Saluran empedu intrahepatik kiri dan kanan perlu ditempatkan ke dalam stent bilier pada saat yang sama, dan pendekatan berdampingan atau ujung ke ujung dapat digunakan untuk melepaskan oklusi saluran empedu intrahepatik kiri dan kanan pada saat yang sama.
Perhatian.
(1) Untuk obstruksi di bawah jugularis saluran empedu umum, ujung distal stent tidak boleh melebihi sfingter jugularis hepatopankreatik untuk mempertahankan fungsi fisiologis sfingter jugularis hepatopankreatik dan mengurangi kemungkinan infeksi.
Untuk obstruksi yang disebabkan oleh tumor di perut jugularis dan kepala pankreas, ujung distal stent harus melewati segmen stenotik.
Jika satu stent tidak dapat sepenuhnya menutupi segmen stenotik, stent kedua dapat ditempatkan, dengan tumpang-tindih kecil di antara kedua stent.
Stent pertama ditempatkan dari saluran hati kanan ke dalam saluran hati umum, kemudian kawat pemandu diumpankan melalui jala ke duodenum dari sisi kiri, jala dilebarkan dengan balon, dan stent kedua ditempatkan dari saluran hati kiri dengan ujung depan melewati jala di saluran empedu umum, penempatan ini disebut implantasi tipe “Y”. Penempatan ini disebut implantasi berbentuk “Y”, atau stent berbentuk “Y” dapat dibuat dengan menempatkan dua stent berdampingan di saluran empedu umum dari kanan tanpa melewati jaring stent, atau dengan menanamkan stent dari saluran hati kanan ke saluran hati kiri dan kemudian menempatkan stent dari saluran hati kanan ke saluran empedu umum, yang disebut “T”. Implantasi berbentuk “T”. Saluran internal dan eksternal juga dibuat untuk memfasilitasi pengamatan sifat drainase saluran empedu. Jika stent jelas pada kontras transdrainase, pertimbangkan untuk menjepit tabung drainase dan membiarkannya di tempat untuk observasi.
Manajemen pasca operasi
Istirahat di tempat tidur; pengobatan antibiotik; peninjauan ulang kontras selama 2 minggu dan pelepasan kateter PTBD jika kontras melewati stenosis.
VII. Hasil pengobatan
Tingkat keberhasilan prosedur ini mendekati 100%. Ada kekurangan studi perbandingan tentang tingkat pembukaan jangka panjang dari stent yang berbeda. Untuk striktur bilier ganas, kemoterapi membantu mempertahankan tingkat pembukaan jangka panjang stent.
Pertanyaan yang sering diajukan tentang stent bilier
1. Bagaimana kita dapat menentukan apakah seorang pasien cocok untuk pengobatan kuning intervensional?
Skor Karnofsky ≥ 50, (membutuhkan banyak bantuan dan sering membutuhkan perawatan medis). Dalam kasus di mana skornya 20-40, angka kematian pascaoperasi yang diharapkan mencapai 50% atau lebih dan harus didiskusikan secara hati-hati dan lengkap dengan keluarga untuk menimbang pro dan kontra dan mencapai konsensus sebelum pelaksanaan. Bilirubin total serum ≥ 60µmol/l (4mg/l); pada ≥ 140µmol/l (8mg/l) harus diobati dengan mengurangi kekuningan. Saluran empedu intrahepatik yang melebar, kolangitis akut.
2. Apakah drainase eksternal atau internal atau drainase internal dan eksternal atau stenting internal logam digunakan?
Pengenalan intervensi dapat memperpendek durasi prosedur dan mengurangi trauma ketika pasien sudah tua dan lemah. Drainase empedu eksternal tunggal lebih disukai. Untuk penghalang multipel saluran empedu intrahepatik, drainase dua cabang dapat digunakan. Endoprostesis logam segera tidak dianjurkan jika terdapat peradangan pada saluran empedu.
3. Waktu drainase multi-cabang
Di hadapan beberapa obstruksi saluran empedu intrahepatik, drainase multipel pada prinsipnya diindikasikan. Namun demikian, sesuai dengan kemampuan pasien, 1-2 drainase tusuk dapat dipilih terlebih dahulu, dan kemudian beberapa drainase dapat dilakukan setelah kondisi stabil. Tabung drainase kedua sering dipasang seminggu kemudian.
4. Waktu biopsi transbilier
Seringkali sulit untuk mendapatkan diagnosis histologis patologis untuk kanker saluran empedu yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan. Biopsi endobilier transhepatik perkutan merupakan alat pemeriksaan yang penting. Pada pasien usia lanjut dengan penyakit yang parah, pemeriksaan ini harus dihindari selama drainase empedu awal, dan biopsi dapat dilakukan setelah pasien menerima drainase dan berada dalam remisi, dan stent logam dapat diimplan pada saat yang sama.
5. Dalam kasus apa stent logam intra-biliaris harus dipasang?
Stent dapat ditempatkan untuk obstruksi saluran empedu ekstrahepatik dan hilar. Secara umum diterima bahwa semakin besar jumlah stent, semakin cepat restenosis intra-stent terjadi. Penempatan lebih dari 3 stent harus dihindari.
6. Pengobatan non-perfusi saluran drainase
Pasien dapat mengalami demam dan penyakit kuning apabila saluran pembuangan eksternal tidak paten. Jika drainase sudah terpasang selama lebih dari 4 minggu, pertimbangkan untuk mengganti tabung drainase. Jika pendek, gunakan jarum kosong untuk menarik tabung drainase. Jika tidak berhasil, kateter dapat dibilas dengan larutan garam antibiotik (antibiotik sensitif atau gentamisin, dll.), dan bakteremia dapat terjadi setelah prosedur.
7. Penyebab dan pengobatan nyeri perut pada pasien setelah drainase
Penyebab umumnya adalah iritasi sfingter Oddis oleh saluran empedu internal dan eksternal, menyebabkan kejang. Invasi tumor pada pleksus abdomen dan kebocoran empedu yang menyebabkan peritonitis terbatas. Kadang-kadang, infeksi lokal dan pembentukan abses dapat terjadi, dan kasus peningkatan leukosit dan bakteremia sering dikombinasikan dengan infeksi saluran empedu.
8. Manajemen pankreatitis
Pankreatitis adalah salah satu komplikasi PTBD yang paling umum dengan drainase internal dan eksternal, tetapi sebagian besar merupakan pankreatitis edematosa ringan, yang dimanifestasikan oleh peningkatan sementara amilase pankreas. Nyeri perut atau nyeri punggung dan muntah mungkin ada. Puasa, obat penghilang rasa sakit, antibiotik dan Sunnin dapat diberikan sebagai pengobatan. Pasien sering kembali normal dalam waktu 2-5 hari. Pada kasus individu dengan durasi penyakit yang lebih lama, pemeriksaan CT abdomen harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada oedema yang mengalir di pankreas, dan jika perlu, dekompresi gastrointestinal dapat dilakukan. Alasan untuk hal ini tidak diketahui dan paling sering terkait dengan iritasi pada perut jugularis oleh tabung drainase. Dalam beberapa kasus, saluran air internal dan eksternal perlu diganti dengan saluran air eksternal sederhana untuk menghindari iritasi terus menerus pada perut jugularis. Jika perlu, konsultasikan dengan dokter bedah medis untuk mendapatkan saran mengenai penatalaksanaannya.
9. Kapan mengganti tabung drainase dan teknik penggantiannya
Setelah tabung drainase ditempatkan, kotoran seperti puing-puing dan jaringan nekrotik epitel dalam empedu dan bahan purulen yang terinfeksi sering menyebabkan tabung drainase menjadi tidak kompeten, efektivitas drainase menurun dan penyakit kuning dan infeksi saluran empedu terjadi. Penggantian saluran air sering dilakukan dalam waktu 2-4 bulan. Penggantian sering kali sulit dilakukan karena kateter drainase yang lama tidak mudah dibuka, sehingga sulit untuk menarik kateter yang lama, jadi kateter harus dipotong sebelum memasukkan kawat pemandu dan kemudian diganti.
10. Restenosis intra-stent
Setelah pemasangan stent saluran empedu, pertumbuhan tumor, oedema inflamasi mukosa, sisa puing-puing dalam empedu dan jaringan nekrotik dapat menyebabkan oklusi in-stent. Jika terjadi radang bilier gabungan, tidak disarankan untuk segera memasang stent bilier. Drainase empedu harus dilakukan terlebih dahulu dan infeksi harus dikontrol sebelum pemasangan stent, jika tidak, restenosis dapat terjadi dalam waktu singkat setelah pemasangan stent. Untuk mencegah pertumbuhan tumor atau hiperplasia endotel saluran empedu yang menyebabkan stenosis pada stent, penempatan stent harus diikuti dengan pengobatan spesifik tumor (radioterapi modulasi intensitas lokal atau kemoterapi perfusi intervensi) sesegera mungkin setelah penyakit kuning mereda hingga bilirubin serum total kurang dari 4mg/dl (70μmol/L). Menghambat pertumbuhan tumor dan proliferasi endotel.
11. Penanganan perdarahan drainase empedu
Cairan drainase empedu adalah empedu berdarah atau darah utuh. Sejumlah kecil empedu berdarah dapat berhenti secara otomatis setelah pengamatan. Sejumlah besar aliran darah menunjukkan perdarahan aktif, penyebabnya mungkin karena perdarahan dari jaringan tumor atau perdarahan dari saluran tusukan. Selain pemberian obat seperti Listeria untuk menghentikan perdarahan, lubang lateral tabung drainase harus diamati di bawah fluoroskopi untuk melihat apakah mereka benar-benar berada di dalam saluran empedu, dan jika beberapa lubang lateral terpapar di saluran tusukan, mereka harus segera diperbaiki. Jika lubang lateral dipastikan berada di dalam saluran empedu, saluran pembuangan dapat ditutup selama 24 jam sebagai percobaan. Pantau pasien secara cermat untuk mengetahui adanya penurunan tekanan darah dan hemoglobin. Volume darah tambahan dan masukan sel darah merah harus diberikan jika tekanan darah turun akibat pendarahan besar.
12. Bagaimana waktu dan metode pengobatan tumor setelah drainase?
Umumnya, radioterapi tidak diindikasikan untuk hiperbilirubinemia. PTBD adalah teknik yang umum digunakan untuk mengurangi penyakit kuning. Drainase empedu perkutan eksternal, drainase internal dan eksternal, dan drainase internal dengan endoprostheses logam adalah metode drainase yang efektif. Pruritus pasien sering kali sembuh secara signifikan dalam waktu 24 jam setelah drainase. Penyakit kuning secara bertahap mereda. Namun demikian, tingkat resolusi ikterus bervariasi, tergantung pada obstruksi. Pengalaman kami menunjukkan bahwa tingkat pengurangan penyakit kuning terkait dengan sejumlah faktor. Semakin lama durasi penyakit kuning, semakin lambat tingkat pengurangannya; semakin tua pasien, semakin lambat tingkat pengurangannya; obstruksi yang lebih tinggi, semakin lambat tingkat pengurangannya; infeksi saluran empedu gabungan, semakin lambat tingkat pengurangannya; fungsi hati yang buruk, semakin lambat tingkat pengurangannya; penyakit kuning karena penyakit intrahepatik, semakin lambat tingkat pengurangannya. Secara umum diterima bahwa ketika penyakit kuning mereda hingga 4mg/dl, pengobatan spesifik tumor dapat dilakukan. Pengobatan lokal lebih bermakna daripada kemoterapi sistemik. Pengobatan lokal yang menjadi andalan adalah radioterapi konformal dengan intensitas-modulasi dan kemoterapi lokal yang diinfus obat. Brakiterapi dalam stent setelah implantasi stent dapat digunakan untuk mencapai hasil yang lebih baik, dengan tujuan utama menghambat laju pertumbuhan tumor lokal. Menunda waktu pembukaan stent. Karena tabung drainase tidak dapat mentolerir paparan radiasi, maka tabung ini harus diganti pada akhir radioterapi untuk mencegah penuaan dan fraktur.
13. Risiko pengobatan intervensi pada pasien lansia dengan penyakit kuning
Adanya ikterus obstruktif yang membutuhkan pengurangan ikterus secara intervensi umumnya tidak dibatasi usia. Namun demikian, kehati-hatian khusus harus dilakukan pada pasien lanjut usia di atas 70 tahun. Pada tahun-tahun awal pekerjaan kami, tingkat kematian di rumah sakit setelah intervensi setinggi 24% pada orang yang berusia di atas 70 tahun karena faktor-faktor seperti imunitas yang buruk dan kapasitas kompensasi organisme yang lemah. Oleh karena itu, koreksi kondisi pasien sebelum operasi, pilihan metode anestesi, manajemen komplikasi pasca operasi yang tepat waktu, prinsip dasar penyederhanaan intervensi sebanyak mungkin dan perawatan suportif yang kuat adalah jaminan mendasar untuk mengurangi komplikasi dan mortalitas.
14. Prinsip-prinsip aplikasi stent saluran empedu, potensi masalah
Tidak lebih dari tiga stent saluran empedu harus digunakan pada pasien yang sama; semakin banyak stent, semakin dini restenosis muncul. Waktu terjadinya restenosis in-stent sering kali sekitar enam bulan setelah pembedahan. Stent multipel dapat menyebabkan restenosis lebih dini. Stent logam tidak boleh digunakan selama fase akut peradangan saluran empedu dan harus ditempatkan setelah drainase untuk mengendalikan infeksi. Stent logam tidak dapat dipindahkan atau ditarik setelah penempatan. Stent sering kali dapat dimasukkan kembali setelah perkembangan stenosis in-stent. Puasa pasca operasi dan tes darah untuk serum amilase harus dilakukan 6 jam kemudian dan setiap peningkatan harus diperlakukan sesuai dengan itu. Aliran retrograde cairan duodenum ke dalam saluran empedu meningkatkan kemungkinan infeksi bilier. Demam dan ikterus dapat terjadi jika drainase empedu yang buruk dari restenosis intra-stent. Antibiotik harus diberikan dan drainase re-PTBD harus dilakukan jika perlu.
15. Prinsip pengobatan untuk obstruksi bilier jinak
Obstruksi bilier jinak harus diobati dengan drainase, pelebaran balon dan pembentukan saluran empedu drainase
(1) Dalam kasus sclerosing cholangitis, pertama-tama harus dilakukan dilatasi balon, kemudian pembentukan saluran empedu drainase, yang disebut pembentukan saluran empedu drainase harus diganti sebulan sekali dari saluran pembuangan 8F ke saluran pembuangan 10, 12, dan 14F, dan akhirnya saluran pembuangan harus dilepas.
(2) Untuk striktur restriktif traumatis atau pasca-operasi, pelebaran bola adalah andalan utama.
(3) Untuk saluran empedu septik atau kolesistitis, drainase adalah andalan.
Untuk kista saluran empedu umum bawaan, pembedahan adalah andalan utama, dan untuk kasus supuratif gabungan, drainase adalah andalan utama.
16. Prinsip pengobatan untuk obstruksi bilier ganas
Obstruksi bilier ganas harus diobati dengan pelebaran balon dan penempatan stent sejauh mungkin. Jika ada kesulitan dalam penempatan stent, drainase dapat dilakukan terlebih dahulu, dan setelah penyakit kuning lega, penempatan stent dapat dipertimbangkan berdasarkan radioterapi dan kemoterapi.
(1) Untuk penanganan obstruksi saluran empedu cabang kiri atau kanan atau saluran empedu biasa yang sederhana, dapat dilakukan penusukan cabang kiri atau kanan untuk penempatan stent.
(2) Dalam kasus di mana saluran hati kiri dan kanan terlibat atau kedua saluran hati kiri dan kanan terlibat, stent harus ditempatkan dengan menusuk kedua cabang kiri dan kanan.
(3) Untuk pasien dengan keterlibatan bifurkasi duktus hepatik kiri dan kanan atau duktus hepatik kiri dan kanan, dan yang memiliki jumlah asites yang besar atau telah menjalani reseksi parsial lobus kanan hati, T-stent harus ditempatkan dengan tusukan cabang kiri atau stent KISS harus ditempatkan dengan tusukan cabang kiri bersamaan dengan penempatan stent di bawah ERCP.
(4) Untuk pasien dengan keterlibatan bifurkasi duktus hepatik kiri dan kanan atau duktus hepatik kiri dan kanan, dan yang telah menjalani reseksi parsial lobus kiri atau persegi hati, tusukan cabang kanan dengan penempatan T-stent secara simultan atau tusukan cabang kanan dengan penempatan stent KISS secara simultan bersamaan dengan penempatan sub-stent ERCP harus dilakukan.
17. Percakapan dengan pasien dan keluarga, hak pasien untuk mengetahui masalah
Perawatan intervensi, minus penguningan, adalah perawatan berisiko tinggi. Tingkat kematian rata-rata di rumah sakit setinggi 3-4%, dengan tingkat kematian yang lebih tinggi, lebih dari 20% pada orang berusia di atas 70 tahun. Pendarahan, infeksi, gagal hati dan ginjal adalah penyebab umum kematian. Keluarga perlu diberitahu sepenuhnya tentang hal ini dan sangat penting untuk mengurangi perselisihan medis setelahnya.