Menurut statistik pada tahun 2008, jumlah kasus baru kanker hati di dunia adalah 748.000 dan jumlah kematian akibat kanker hati adalah 696.000, menempati peringkat ke-5 dan ke-7 dalam kejadian tumor ganas pada pria dan wanita, dan peringkat ke-2 dan ke-6 dalam penyebab kematian. 50% dari kasus baru kanker hati di seluruh dunia berada di Tiongkok, dan tingkat kematian kanker hati di Tiongkok menempati urutan ke-2 di antara semua jenis kematian akibat kanker.
I. Pengawasan skrining dan diagnosis kanker hati primer
HCC, ICC dan kanker campuran, dll. HCC menyumbang lebih dari 90%, dan istilah “karsinoma hepatoseluler” dalam spesifikasi ini terutama mengacu pada HCC. penyakit autoimun dan penyakit hati kriptogenik. Pedoman ini menekankan skrining dini dan pengawasan dini kanker hati.
Indikator skrining dan surveilans rutin meliputi AFP dan USG hati. Para ahli Eropa dan Amerika percaya bahwa sensitivitas dan spesifisitas AFP tidak tinggi, dan pedoman AASLD edisi 2010 tidak menggunakan AFP sebagai indikator skrining. Namun, HCC di Tiongkok dikaitkan dengan infeksi HBV, tidak seperti di negara-negara Barat yang sebagian besar adalah HCV, alkohol dan faktor metabolik. Norma-norma tersebut masih menggunakan AFP sebagai indikator untuk skrining surveilans rutin.
Kriteria masih menggunakan diagnosis patologis sebagai standar emas untuk diagnosis, termasuk lesi yang menempati hati atau lesi metastasis ekstrahepatik atau reseksi bedah spesimen jaringan yang dikonfirmasi oleh histologi patologis dan (atau) pemeriksaan sitologi. Namun, di antara semua tumor padat yang diakui di dalam dan luar negeri, HCC adalah satu-satunya yang dapat didiagnosis secara klinis jika spesimen jaringan atau pemeriksaan sitologi tidak dapat diperoleh karena alasan khusus. Menggabungkan dengan situasi nasional kita, kriteria domestik sebelumnya dan realitas klinis, kelompok ahli mengusulkan untuk secara ketat memahami dan bersama-sama menganalisis.
1, dengan bukti sirosis dan infeksi HBV (atau) HCV.
2, fitur pencitraan HCC yang khas: Pemeriksaan CT dan / atau MRI menunjukkan peningkatan vaskular yang tidak homogen yang cepat dari hunian hati pada fase arteri dan elusi cepat pada fase vena atau tertunda.
(1) HCC dapat didiagnosis jika diameter hunian hati ≥2 cm dan salah satu dari dua pemeriksaan pencitraan, CT dan MRI, menunjukkan hunian hati dengan ciri-ciri karsinoma hepatoseluler yang dijelaskan di atas;
(2) Jika diameter hunian hati 1-2 cm, kedua pemeriksaan pencitraan CT dan MRI harus menunjukkan bahwa hunian hati memiliki karakteristik karsinoma hepatoseluler yang disebutkan di atas sebelum HCC dapat didiagnosis.
3. 3. Serum AFP ≥ 400ug/L selama 1 bulan atau ≥ 200ug/L selama 2 bulan, dan singkirkan penyebab lain dari AFP yang meningkat, termasuk kehamilan, tumor germline yang berasal dari embrio, penyakit hati aktif, dan kanker hati sekunder.
Terlepas dari perkembangan kriteria diagnostik klinis untuk HCC, karena keragaman dan ketidakpastian penyakit ini, kasus klinis tertentu masih memerlukan identifikasi yang cermat, tindak lanjut yang ketat atau rekomendasi untuk arteriografi hati selektif atau melakukan biopsi tusukan hati. Untuk klasifikasi karsinoma hepatoseluler dan berbagai sistem pementasan klinis, standarisasi menentukan penerapan pementasan TNM (direvisi pada tahun 2010) dan pementasan BCLC dari kriteria klasifikasi histologis tumor saluran empedu hati dan intrahepatik dan ditetapkan oleh WHO pada tahun 2005, yang diyakini memainkan peran yang sangat positif dalam standarisasi perilaku pengobatan kanker hati primer.
II. Pengobatan sistemik komprehensif adalah tren pengobatan kanker hati
Sebagian besar pasien HCC di Tiongkok berada pada stadium menengah dan akhir ketika ditemukan, dan sebagian besar dari mereka memiliki latar belakang penyakit hati kronis. Pembedahan tunggal atau pengobatan lain hampir tidak dapat menyelesaikan semua masalah, dan perlu mengadopsi pengobatan komprehensif multidisiplin. Pengobatan karsinoma hepatoseluler telah melangkah dari pengobatan tunggal asli ke pengobatan sistemik terintegrasi multidisiplin, dan tren pengobatan pasti akan sangat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang dan mengurangi tingkat kematian pasien kanker hati primer di Tiongkok. Misalnya, reseksi bedah selalu menjadi pilihan pertama ahli bedah untuk tumor hati, tetapi sekarang, setelah evaluasi komprehensif dan analisis obyektif pasien, termasuk ukuran dan jumlah tumor, serta adanya metastasis organ jauh dan kondisi umum pasien, pembedahan telah menjadi salah satu pilihan dalam pengobatan kanker hati yang komprehensif.
Konsep pengobatan partisipasi multidisiplin ditekankan. Pusat pengobatan standar multidisiplin telah didirikan di luar negeri pada tahun 1990-an, sementara itu masih belum didirikan di Tiongkok. Pengenalan standarisasi ini diharapkan dapat lebih mempromosikan penilaian objektif pasien oleh multidisiplin dan mengembangkan rencana perawatan individual terbaik untuk pasien dengan mempelajari beberapa pengalaman maju dari negara asing. Pengobatan sistemik yang komprehensif meliputi pengobatan bedah (hepatektomi, transplantasi hati), pengobatan lokal (terapi ablasi lokal, intervensi arteri hepatik), radioterapi, pengobatan sistemik sistemik (obat target molekuler, kemoterapi sistemik, pengobatan Tiongkok, terapi biologis, penyakit hati dasar dan terapi antivirus, dll.).
Pilihan reseksi kanker hati dan transplantasi hati
Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang pasca operasi pasien dengan HCC menengah dan lanjut yang dapat dioperasi secara bedah, secara signifikan lebih tinggi daripada pasien yang tidak dioperasi atau paliatif. Seperti halnya semua pedoman internasional untuk pengobatan karsinoma hepatoseluler, hepatektomi masih lebih disukai untuk karsinoma hepatoseluler yang cocok untuk reseksi bedah. Di bawah premis untuk sepenuhnya mengejar ketelitian dan keamanan reseksi, kita harus melakukan pekerjaan yang baik dari penilaian komprehensif pra operasi cadangan fungsi hati dan pemilihan indikasi, peningkatan teknik intraoperatif dan pencegahan pasca operasi dan pengobatan kekambuhan dan metastasis. Terlepas dari ukuran, jumlah tumor, ada atau tidaknya trombus karsinoma vena portal atau hepatik atau trombus karsinoma saluran empedu, skor Child-Pugh fungsi hati grade A kemudian dapat digunakan untuk memperkirakan volume hati sisa yang diharapkan setelah reseksi dengan teknik pencitraan, dan pasien dengan volume hati sisa yang mencapai lebih dari 40% dari volume hati standar direkomendasikan untuk reseksi bedah. Kontroversi mengenai apakah memilih transplantasi hati untuk pengobatan bedah karsinoma hepatoseluler berfokus pada apakah akan melakukan transplantasi hati pada pasien dengan karsinoma hepatoseluler terbatas yang dapat direseksi dengan kompensasi fungsi hati yang baik.
Dalam kasus kanker hati yang dikombinasikan dengan sirosis dengan hilangnya fungsi hati (Child-Pugh grade C) dan memenuhi syarat untuk transplantasi, tidak ada kontroversi bahwa transplantasi hati lebih disukai. Pada tanggal 1 Juli 2012, jumlah total kasus transplantasi hati yang terdaftar di Tiongkok adalah 22.244, di mana transplantasi hati untuk kanker hati menyumbang sekitar 50% pasien. Berdasarkan kriteria transplantasi hati internasional untuk kanker hati, Tiongkok telah memperluas indikasi transplantasi hati untuk kanker hati, memberikan banyak pasien kanker hati kemungkinan penyembuhan radikal dan harapan untuk kelangsungan hidup jangka panjang. Namun, kita juga harus melihat bahwa dalam situasi nasional meningkatnya kelangkaan hati donor dan kurangnya standar yang seragam untuk transplantasi hati untuk kanker hati di Tiongkok, kita masih harus mengadopsi prinsip “tidak ada promosi, tidak ada prioritas” untuk transplantasi hati untuk kanker hati stadium menengah dan lanjut, dengan tujuan untuk mendapatkan hati donor bagi pasien dengan penyakit hati jinak dan kanker hati stadium awal yang mungkin dapat mencapai kelangsungan hidup jangka panjang.
Pedoman ini mengecualikan pasien dengan fungsi hati yang baik yang dapat mentoleransi hepatateektomi dari indikasi transplantasi hati untuk saat ini. Untuk kriteria transplantasi hati yang berlaku untuk kanker hati, setelah diskusi menyeluruh oleh kelompok ahli, pedoman ini merekomendasikan penerapan kriteria, yaitu, diameter tumor tunggal ≤ 6 atau 5 cm, atau jumlah tumor multipel ≤ 3 dan masing-masing diameter tumor ≤ 4 atau 5 cm, total diameter semua tumor ≤ 8 cm, tanpa invasi pembuluh darah dan kelenjar getah bening.
Pilihan pembedahan dan pengobatan lokal
Terapi ablasi adalah metode pengobatan untuk membunuh jaringan tumor secara langsung dengan metode fisik atau kimia dengan bantuan teknologi pencitraan medis untuk memandu penargetan tumor.
Terapi ablasi, reseksi bedah dan transplantasi hati adalah pengobatan yang efektif untuk kanker hati, yang memiliki indikasi dan kontraindikasi yang ketat. Ada kontroversi klinis apakah pengobatan bedah atau terapi ablasi perkutan lebih disukai untuk karsinoma hepatoseluler di bawah 5 cm. Dalam beberapa tahun terakhir, telah dilaporkan secara terus-menerus dalam literatur bahwa RFA dan MWA bersifat invasif minimal, aman, dan memiliki efikasi yang memuaskan, dan dapat mencapai hasil kelangsungan hidup jangka panjang yang serupa dengan reseksi bedah dalam pengobatan kanker hati kecil. Dalam hal hasil pengobatan, dua studi terkontrol secara acak menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup antara mereka yang diobati dengan ablasi dan mereka yang menjalani reseksi bedah, tetapi pembedahan lebih menguntungkan dalam hal kelangsungan hidup bebas tumor dan tingkat kekambuhan.
Rekomendasi dari pedoman ini adalah pertama-tama merekomendasikan reseksi bedah untuk pasien dengan tumor tunggal berdiameter <5 cm atau dua hingga tiga tumor dengan diameter tumor maksimum ≤3 cm. Berdasarkan bukti kedokteran berbasis bukti yang ada, ablasi juga dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan tumor berdiameter maksimum ≤3 cm. Untuk karsinoma hepatoseluler yang lebih besar (>5 cm), apakah ablasi multi-titik atau bertahap atau ablasi terbuka atau laparoskopi dapat dilakukan, tidak ada bukti yang cukup untuk referensi, sehingga tidak direkomendasikan.
Pengalaman klinis dalam negeri menunjukkan bahwa intervensi arteri hepatoseluler efektif untuk karsinoma hepatoseluler raksasa dengan amplop yang relatif utuh dan karsinoma hepatoseluler besar, tetapi untuk karsinoma hepatoseluler yang dapat dioperasi, reseksi bedah lebih disukai. Namun, setelah hepatektomi atau transplantasi hati, untuk mencegah kekambuhan dan metastasis karsinoma hepatoseluler, pengobatan TAI atau TACE dapat dipertimbangkan sesuai dengan pemulihan pasca operasi pasien.
V. Pilihan operasi dan metode pengobatan lainnya
Radioterapi dan kemoterapi adalah pengobatan dasar untuk tumor ganas dan umumnya digunakan secara klinis untuk pengobatan paliatif karsinoma hepatoseluler. Namun, dengan perkembangan teknologi radioterapi yang tepat dan pengenalan obat kemoterapi generasi baru, radioterapi dan kemoterapi telah menjadi berharga bagi pasien lanjut dengan metastasis ekstrahepatik, pasien dengan lesi terbatas tetapi tidak cocok untuk operasi dan TACE, dan pasien dengan batang vena portal atau trombosis vena cava inferior untuk mengendalikan penyakit dan manfaat kelangsungan hidup.
Terapi obat yang ditargetkan secara molekuler: Karsinoma hepatoseluler telah menjadi hotspot penelitian baru dan telah mendapat perhatian dan kepentingan yang tinggi. Studi klinis fase III multisenter telah menunjukkan bahwa sorafenib, obat yang ditargetkan secara molekuler, dapat menunda perkembangan HCC dan secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan penyakit stadium lanjut, dan memiliki profil keamanan yang lebih baik. Studi tentang sorafenib sebagai terapi ajuvan setelah reseksi radikal atau ablasi lokal, apakah sorafenib dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien kanker hati setelah transplantasi hati, dan apakah sorafenib dapat mencegah kekambuhan dan metastasis kanker hati pada pasien dengan invasi pembuluh darah setelah hepatektomi telah disetujui oleh EMEA, FDA dan SFDA. Studi tentang apakah sorafenib dapat mencegah kekambuhan dan metastasis karsinoma hepatoseluler, dan studi tentang kombinasi sorafenib dengan intervensi arteri hati sedang berlangsung di beberapa pusat besar. Obat baru yang ditargetkan secara molekuler lainnya juga diharapkan.
Pengobatan Tiongkok yang menggunakan tonik dapat membantu mengurangi toksisitas radioterapi dan kemoterapi, meningkatkan gejala terkait kanker dan kualitas hidup, dan mungkin memperpanjang kelangsungan hidup, dan dapat menjadi tambahan penting untuk pengobatan kanker hati.