Ultrasonografi pertengahan kehamilan yang dilakukan antara usia kehamilan 18 dan 24 minggu mengungkapkan sejumlah kelainan struktural janin yang terdefinisi dengan baik dan indikator lunak ultrasonografi. Indikator lunak USG tidak spesifik, sering kali bersifat sementara, dan dapat dilihat pada janin normal, tetapi insidensinya meningkat pada janin dengan kelainan kromosom. Indikator lunak USG yang dipelajari dengan baik meliputi kista pleksus koroid, ekogenisitas intrakardiak, penebalan kulit di bagian belakang leher, ekogenisitas usus yang kuat, dilatasi panggul ginjal, tulang panjang yang pendek, tulang hidung tidak ada atau tidak berkembang, pelebaran ventrikel lateral yang ringan, dan arteri umbilikalis tunggal. Indikator lunak ultrasonografi bukan merupakan indikasi patologi, tetapi dapat digunakan untuk menilai risiko kelainan kromosom. I. Presentasi dan signifikansi klinis dari indikator lunak USG 1. Kista pleksus koroid: Kista pleksus koroid terlihat pada bidang aksial tengkorak janin, yang terletak di ventrikel lateral, dan dapat berupa satu atau lebih, unilateral atau bilateral, dan muncul sebagai area ekogenik terbatas di dalam pleksus koroid. Kehadiran hanya 1 indikator lunak, kista pleksus koroid, tidak mengindikasikan peningkatan risiko kelainan kromosom. Ketika ultrasonografi menunjukkan kombinasi kelainan struktural lainnya, risiko trisomi 18-trisomi janin meningkat, tetapi risiko trisomi 21-trisomi tidak. Kista pleksus koroid terjadi pada 1-2,5% kehamilan normal. 658 janin dengan kista pleksus koroid dalam penelitian multisenter besar terhadap 1.600 kehamilan secara acak oleh Chitty dkk. memiliki risiko kelainan kromosom, terutama trisomi 18, 1,5 kali lebih tinggi daripada kelompok kontrol. 49.435 janin ditemukan memiliki kista pleksus koroid pada ultrasonografi pada kehamilan dari usia kehamilan 16-25 minggu pada penelitian Comstock. Pada 49.435 kehamilan antara usia kehamilan 16 dan 25 minggu, 1.209 kista pleksus koroid janin terdeteksi (2,3%), di mana 1.060 di antaranya memiliki kista pleksus koroid saja tanpa kelainan struktural lainnya; 50 janin dengan trisomi 18 pada akhirnya didiagnosis, setengahnya memiliki kista pleksus koroid. Penelitian ini menyimpulkan bahwa deteksi kista pleksus koroid memerlukan pemeriksaan yang cermat terhadap struktur janin lainnya, terutama tangan, untuk mendeteksi adanya jari-jari yang tumpang tindih dan tangan yang mengepal untuk membantu menyingkirkan trisomi 18. Jika janin tidak terkait dengan anomali struktural lainnya, risiko trisomi 18-trisomi tidak akan meningkat; jika disertai dengan anomali struktural lainnya, kariotipe kromosom dengan amniosentesis direkomendasikan.2. Gema kuat intrakardiak: Gema kuat intrakardiak mengacu pada fokus kecil kalsifikasi dengan gema yang mirip dengan intensitas tulang pada otot papiler atau ventrikel mana pun, yang dapat terjadi pada satu ventrikel atau dua ventrikel, dan dapat bersifat tunggal atau multilokus. Pada USG, perlu diperhatikan bahwa beberapa sudut harus diperoleh untuk menentukan gema intrakardiak, kecuali gema spekular pada otot papiler, gema intrakardiak terlihat pada 1,5% hingga 4% janin. Gema pseudointrakardial sering terlihat pada bundel regulasi, bantalan endokard, dan anulus trikuspid. Untuk mengidentifikasi gema intrakardiak yang kuat dengan benar, metode berikut ini direkomendasikan: (1) gema tersebut ada di dalam ventrikel otot papiler; (2) gema tersebut terlihat dari berbagai sudut planar; (3) gema tersebut tidak bergantung pada zona refleks spekular otot papiler; dan (4) gema tersebut tidak bermanifestasi sebagai refleks saluran masuk-keluar Coco et al. merangkum temuan ultrasonografi dari 12.672 wanita hamil pada pertengahan kehamilan dan menyimpulkan bahwa gema intrakardiak yang kuat pada janin tidak meningkatkan risiko kelainan kromosom pada janin. menunjukkan bahwa di antara 21.839 kehamilan berisiko rendah untuk trisomi 21, 626 (2,9%) hanya memiliki gema intrakardiak yang kuat, dan hanya 1 dari janin ini yang memiliki trisomi 21. Rochon dan Eddleman menunjukkan bahwa pada kelompok berisiko rendah untuk kelainan kromosom, hanya satu indikator, gema intrakardiak yang kuat, yang tidak terkait dengan trisomi 21, dan bahkan jika ada, risikonya jauh lebih rendah daripada risiko kehilangan janin yang terkait dengan diagnosis prenatal intervensi. Bahkan jika ada risiko, risikonya jauh lebih rendah daripada risiko kehilangan janin yang terkait dengan diagnosis prenatal intervensi. Oleh karena itu, deteksi gema intrakardial yang kuat dengan ultrasonografi pada wanita hamil yang berusia kurang dari 35 tahun adalah manifestasi fisiologis normal dan amniosentesis tidak dianjurkan. Setelah menemukan gema intrakardiak yang kuat yang khas, pemeriksaan ultrasonografi yang cermat pada janin diperlukan untuk mengklarifikasi apakah ada kelainan struktural, dan jika dikombinasikan dengan kelainan struktural lain yang jelas atau indikator lunak, amniosentesis direkomendasikan. 3. Penebalan kulit nuchal posterior: penebalan kulit nuchal janin yang terdeteksi oleh USG pada usia kehamilan 15-23 minggu adalah salah satu indikator lunak ultrasonografi paling awal yang terdeteksi pada pertengahan kehamilan, dan ini juga merupakan salah satu indikator nilai yang paling prediktif. Studi awal menunjukkan bahwa ketebalan kulit nuchal posterior ≥6 mm merupakan indikasi risiko kelainan kromosom janin. Studi lain yang menggunakan analisis statistik dari kurva karakteristik kerja subjek menyarankan nilai batas >5 mm ketebalan kulit serviks posterior sebelum usia kehamilan 20 minggu. Penelitian terbaru menemukan bahwa nilai ketebalan kulit postnuchal meningkat seiring dengan minggu kehamilan, sehingga nilai cut-off yang spesifik perlu dikembangkan untuk minggu kehamilan yang berbeda. Smith-Bindman dkk. menunjukkan bahwa penebalan kulit postnuchal meningkatkan risiko trisomi 21, dengan rasio kemungkinan 17 (95% CI: 8-38). Insiden penebalan kulit nuchal posterior lebih rendah jika ketebalan tembus pandang nuchal janin normal pada awal kehamilan. Selain itu, penebalan kulit nuchal posterior juga dapat menjadi manifestasi awal hidrops janin atau limfoedema.4. Echogenisitas yang kuat pada saluran usus: Pada tahun 1990, Nyberg dkk. dan Persutte pertama kali melaporkan echogenisitas yang kuat pada saluran usus pada janin. Pada pertengahan kehamilan, ultrasonografi menemukan bahwa gema saluran usus janin konsisten dengan gema tulang yang berdekatan, dan kemudian diagnosis ekogenisitas yang kuat pada saluran usus dapat dibuat. Gema janin dapat diklasifikasikan sebagai gema fokal, multifokal, atau difus. Saat memeriksa gema usus janin, frekuensi probe tidak boleh lebih tinggi dari 5 MHz. Setelah gema usus dicurigai, penguatan ultrasound harus dikurangi secara bertahap sampai hanya tulang dan usus yang terlihat. Metode penilaian untuk gema usus yang kuat telah diusulkan untuk mengurangi variasi antara pemeriksa yang berbeda, Slotnick dan Abuhamad mengklasifikasikan gema usus yang kuat ke dalam 3 tingkatan dengan membandingkannya dengan intensitas gema krista iliaka: tingkat 1 mengacu pada intensitas gema usus yang lebih rendah daripada gema krista iliaka; tingkat 2 mengacu pada intensitas gema usus yang sama dengan intensitas gema krista iliaka; dan tingkat 3 mengacu pada intensitas gema usus yang lebih tinggi daripada gema krista iliaka. Gema tingkat 2 dan 3 lebih erat kaitannya dengan aneuploidi kromosom dan hasil kehamilan yang buruk. Insiden ekogenisitas pertengahan kehamilan berkisar antara 0,2% hingga 1,4%. Hal ini dapat terjadi pada janin normal, janin yang secara kromosom tidak normal, pembatasan pertumbuhan janin, kehamilan dini, fibrosis kistik, infeksi virus bawaan, atau talasemia.Bromley dkk. menemukan bahwa gema usus pada pertengahan kehamilan hanya terlihat pada 0,6% janin; namun, gema usus terdapat pada sekitar 15% janin trisomi 21. Sepulveda dan Sebire menemukan bahwa gema usus pada janin dengan gema yang kuat lebih mungkin terkait dengan aneuploidi kromosom dan hasil kehamilan yang merugikan. Sepulveda dan Sebire menemukan bahwa perubahan patologis terjadi pada sekitar 35% janin dengan gema usus yang kuat. Gema usus juga dapat terjadi pada perdarahan awal kehamilan akibat tertelannya darah oleh janin. Jika ekogenisitas terdeteksi, diperlukan pemeriksaan yang cermat terhadap janin. Amniosentesis direkomendasikan untuk menentukan kariotipe dan adanya infeksi sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan virus mikro, serta untuk memeriksa infeksi sitomegalovirus dan toksoplasmosis pada ibu yang baru saja terjadi. Pemantauan ultrasonografi dinamis direkomendasikan karena kemungkinan adanya pembatasan pertumbuhan janin secara bersamaan.5. Dilatasi panggul ginjal: Dilatasi panggul ginjal janin lebih sering terjadi pada pertengahan kehamilan, dengan prevalensi 0,3% hingga 4,5% (rata-rata sekitar 1%). Dilatasi pelvis ginjal ringan berarti lebar pelvis ginjal antara 4 dan 10 mm dan tidak ada dilatasi kelopak ginjal. Janin dengan lebar panggul ginjal ≥10 mm atau hidronefrosis berisiko mengalami kelainan struktural dan memerlukan evaluasi lanjutan Pada tahun 1990, Benacerraf dkk. adalah orang pertama yang menemukan bahwa dilatasi panggul ginjal berhubungan dengan kelainan kromosom, dengan dilatasi panggul ginjal ringan yang terjadi pada 25% janin trisomi 21 dan 2,8% janin normal. Dalam sebuah penelitian multisenter prospektif, Chudleigh dkk. menunjukkan bahwa 101.600 wanita hamil menjalani pemeriksaan ultrasonografi dan 737 janin ditemukan memiliki dilatasi panggul ginjal ringan, di mana 12 (1,6%, 12/737) di antaranya memiliki kelainan kromosom (9 digabungkan dengan kelainan ultrasonografi lainnya, 1 wanita hamil dengan usia ibu lanjut, dan 2 dengan dilatasi panggul ginjal ringan saja). Dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap 25.586 kehamilan oleh Havutcu dkk, 320 janin (1,3%) mengalami dilatasi pelvis ginjal tanpa kelainan kromosom, 19 mengalami kelainan ultrasonografi lainnya, dan 301 mengalami dilatasi pelvis ginjal saja. Penelitian lain juga menunjukkan bahwa kehadiran hanya satu indikator lunak, dilatasi pelvis ginjal, tidak berkorelasi secara signifikan dengan kelainan kromosom pada janin. Hal ini menunjukkan bahwa dengan tidak adanya kelainan struktural atau faktor risiko lainnya, dilatasi pelvis ginjal janin tidak boleh digunakan sebagai indikasi untuk amniosentesis. Namun, sekitar 1/4 hingga 1/3 dilatasi pelvis ginjal janin semakin memburuk, meningkatkan risiko hidronefrosis dan refluks urin neonatal; oleh karena itu, ultrasonografi direkomendasikan untuk menentukan dilatasi pelvis ginjal janin pada akhir kehamilan, dan evaluasi atau pengawasan pascakelahiran diperlukan jika berlanjut atau memburuk. Lebar panggul ginjal janin 4-7 mm yang ditemukan pada pertengahan kehamilan umumnya tidak memerlukan intervensi bedah.6. Tulang panjang pendek: Tulang panjang pendek janin dapat digunakan sebagai indikator kelainan kromosom, dan janin dengan tulang paha dan tulang paha yang pendek berisiko mengalami Body 21. Pengukuran indeks femur pendek / nilai yang diharapkan ≤ 0,91, pengukuran indeks humerus pendek / nilai yang diharapkan ≤ 0,89. Penelitian telah menunjukkan bahwa di antara janin dengan trisomi 21, 24% ~ 45% memiliki tulang paha pendek dan 24% -54% memiliki humerus pendek, sedangkan di antara janin normal, hanya 5% yang memiliki tulang panjang yang pendek. Ditemukan bahwa humerus pendek memiliki nilai prediktif lebih besar daripada tulang paha pendek, dan hanya humerus pendek yang lebih bermakna daripada humerus pendek dan tulang paha pendek pada saat yang bersamaan, oleh karena itu, pengukuran panjang humerus harus menjadi hal yang rutin dilakukan pada pemeriksaan USG pertengahan masa gestasi. 7. Cacat atau displasia tulang hidung: pemeriksaan USG pertengahan masa gestasi dapat dilakukan pada bidang tengah sagital kepala janin untuk memeriksa tulang hidung. Hipoplasia tulang hidung didefinisikan sebagai panjang tulang hidung <2,5 mm. Bromley dkk. menemukan bahwa kejadian cacat tulang hidung pada janin normal dan trisomi 21 masing-masing adalah 0,5% dan 43% pada pemeriksaan USG ibu hamil pada usia kehamilan 15-20 minggu, dan rasio kemungkinan cacat tulang hidung dalam memprediksi risiko trisomi 21 adalah 83, yang merupakan indikator lunak dengan sensitivitas tertinggi. Sonek et al. menemukan bahwa kejadian cacat tulang hidung pada janin normal dan janin dengan trisomi 21 pada pertengahan kehamilan masing-masing adalah 1% dan 37%, dengan rasio kemungkinan positif 41 dan rasio kemungkinan negatif 0,64. Oleh karena itu, cacat tulang hidung dianggap sebagai indikator USG yang sangat penting dengan nilai prediktif yang penting untuk trisomi 21. Pelebaran Ventrikel Lateral Ringan: Lebar ventrikel lateral biasanya 10 mm atau kurang, dan didefinisikan sebagai pelebaran ventrikel lateral ringan bila antara 10 dan 15 mm. Insiden pelebaran ventrikel lateral ringan adalah 0,15% pada janin normal secara kromosom dan 1,4% pada janin trisomi 21, dengan rasio kemungkinan 9. Pelebaran ventrikel lateral meningkatkan risiko kelainan kromosom pada janin dan meningkatkan kemungkinan kelainan neurologis pada perkembangan jangka panjang sebesar 10% hingga 30%. Chang Ching-hsien dkk. menunjukkan bahwa prognosis lebih baik pada janin dengan lebar pelebaran ventrikel lateral 10,0-12,0 mm. Jika ditemukan dilatasi ventrikel lateral janin, struktur janin harus diperiksa dengan hati-hati dan amniosentesis direkomendasikan, serta skrining untuk indikator infeksi janin, dan jika perlu, MRI neurologis janin harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada kombinasi anomali perkembangan intrakranial lainnya, seperti hipoplasia korpus kalosum atau penyumbatan sistem ventrikel, dll. 9. Arteri umbilikalis tunggal: Arteri umbilikalis tunggal mengacu pada keberadaan satu arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis pada tali pusat. Pandangan saat ini adalah bahwa arteri umbilikalis tunggal tidak meningkatkan risiko kelainan kromosom jika janin tidak terkait dengan kelainan struktural lainnya. Namun, pengamatan dinamis diperlukan untuk mewaspadai terjadinya kelainan perkembangan jantung dan ginjal janin dan pembatasan pertumbuhan janin. Shen Lin dan Wu Lianfang menunjukkan bahwa arteri umbilikalis tunggal merupakan indikator penting dari hasil janin yang buruk jika disertai dengan pembatasan pertumbuhan janin yang parah. Kedua, konseling prenatal untuk indikator lunak USG telah digunakan untuk memperkirakan perubahan rasio kemungkinan dengan menggunakan sistem penilaian informasi, yang menunjukkan bahwa semakin besar variasi indikator lunak USG yang ada, semakin besar risiko kelainan kromosom pada janin, dan semakin tinggi nilai rasio kemungkinan, tetapi metode ini belum diterapkan secara efektif dalam praktik klinis. Saat ini, pada kelompok dengan risiko rendah skrining serologis untuk trisomi 21, jika ada satu indikator lunak USG atau beberapa indikator lunak USG, konsep rasio kemungkinan dapat diperkenalkan, dan berdasarkan nilai rasio kemungkinan, dikombinasikan dengan hasil skrining serologis untuk penilaian yang komprehensif, jika ada risiko anomali kromosom, dianjurkan untuk melakukan diagnosis prenatal infertilitas. Perlu juga dicatat bahwa sebagian besar indikator lunak USG memiliki rasio kemungkinan untuk kelainan kromosom hanya untuk trisomi 21, sedangkan beberapa indikator lunak USG dapat dikaitkan dengan kelainan kromosom lainnya, misalnya kista pleksus koroid yang dikaitkan dengan trisomi 18, dan ini harus dijelaskan kepada wanita hamil dan keluarganya. Indikator lembut USG dapat membantu menentukan apakah pengujian kromosom janin lebih lanjut diperlukan. Adanya 2 atau lebih indikator lunak USG memerlukan perhatian dan evaluasi, serta pertimbangan diagnosis prenatal intervensi, kecuali untuk kelainan kromosom.