Keamanan dan kemanjuran adalah pertimbangan pertama sebelum melakukan blok saraf pada pasien nyeri. Teknik Paravertebral Block (PVB) memiliki karakteristik ini dan sangat cocok untuk pengobatan pasien dengan neuralgia radikuler. Sudah hampir 80 tahun sejak penemuan PVB oleh Cleland untuk meredakan nyeri pada tahun 1927, dan karena perkembangan obat nyeri yang terus menerus, penerapan PVB untuk pengobatan nyeri menjadi semakin luas. Pemahaman menyeluruh tentang hubungan anatomi PVB sebelum melakukannya sangat penting untuk meningkatkan efek blok dan mencegah komplikasi. Dalam makalah ini, konsep, peran, dasar anatomi dan operasi teknis PVB diperkenalkan sebagai berikut: I. Konsep dan Peran Konsep PVB mengacu pada metode blok menggunakan jarum tusuk melalui margin lateral pelat vertebral ke port eksternal foramen intervertebralis, dan menyuntikkan anestesi lokal ke port eksternal foramen intervertebralis melalui jarum tusuk, sehingga memungkinkan anestesi lokal bekerja secara memadai pada akar saraf tulang belakang yang diblokir. Peran PVB terutama digunakan untuk anestesi bedah serviks, toraks dan lumbal, analgesia pasca-bedah, nyeri radang akar saraf tulang belakang dan pengobatan nyeri akibat tumor. Karakteristik anatomis Saraf tulang belakang dibentuk oleh penggabungan akar anterior (yang mengandung serabut motorik) dan akar posterior (yang mengandung serabut sensorik), yang terhubung ke sumsum tulang belakang, sebelum keluar dari foramen intervertebralis. Akar anterior adalah akar motorik, yang berasal dari tanduk anterior, tanduk lateral, dan nukleus parasimpatis sakral dari materi abu-abu sumsum tulang belakang, dan mempersarafi neuron motorik somatik dan neuron motorik visceral. Akar posterior adalah akar sensorik yang berasal dari keunggulan pusat neuron pseudo-unipolar di dalam ganglion akar dorsal saraf tulang belakang. Ganglion tulang belakang adalah perluasan elips dari akar posterior pada foramen intervertebralis dan terdiri dari sitosol neuron pseudomonopolar. Cabang perifer dari neuron ini didistribusikan ke otot transversal, otot polos dan kelenjar. Sebelum keluar dari foramen intervertebralis, neuron ini menyatu dengan akar anterior yang terdiri dari cabang anterior serabut saraf sensorik untuk membentuk saraf campuran yang mengandung serabut saraf aferen dan eferen yang berasal dari foramen intervertebralis. Ada tujuh vertebra serviks, C1-2 adalah vertebra krikoid dan kardinal, C7 mirip dengan vertebra torakalis, dan sisanya adalah vertebra serviks biasa. Vertebra serviks biasa memiliki badan vertebra yang lebih kecil dan foramina segitiga yang lebih besar, dengan setiap saraf tulang belakang keluar dari foramina intervertebralis melalui proses transversal. Proses transversal vertebra serviks lebar, dan ujung proses transversal terbagi menjadi simpul anterior dan posterior, dengan simpul posterior lebih besar dan lebih dangkal, serta lebih mudah diakses oleh operator daripada simpul anterior. Terdapat foramen transversarium pada akar proses transversum, di mana arteri vertebralis dan vena vertebralis melewati tepat di anterior saraf tulang belakang yang berasal dari foramen intervertebralis. Permukaan artikular dari proses artikular atas dan bawah dari tulang belakang leher kira-kira horizontal. Kompresi pada akar saraf serviks yang berbeda dapat menghasilkan nyeri yang terus-menerus yang melibatkan berbagai bagian tubuh. Misalnya, cedera akar saraf C2-4, dapat terjadi pada daerah oksipital, serviks posterior, bahu, serviks anterior, dan dinding dada bagian atas yang terasa nyeri. Cedera akar saraf c5, terdapat tepi medial skapula dan tonjolan tulang belakang pada daerah di antara nyeri. Cedera akar saraf c6, sisi lateral lengan atas dan daerah ibu jari terasa nyeri, o refleks tendon bisep melemah. Cedera akar saraf c7, sisi punggung lengan bawah, telapak tangan (telapak tangan) Boo elips lurus kecil (6) Biro asetil inti Fi8 yang beruntung. o Refleks tendon trisep yang melemah. Lapisan dalam dari fasia dalam leher (fasia prevertebralis), yang menutupi permukaan segmen serviks tulang belakang sangat anterior dan lateral ke kelompok otot prevertebralis dan oblik, hingga ke dasar tengkorak, dan ke bawah ke kelanjutan fasia intratoraks dari divisi bib toraks posterior. Ini mengelilingi pleksus brakialis dan arteri subklavia di kedua sisi, dan ada jaringan ikat longgar antara fasia ini dan vertebra serviks, yang disebut ruang prevertebralis (dalam kasus tuberkulosis tulang belakang leher, nanah dapat mengalir ke mediastinum posterior rongga dada melalui ruang prevertebralis). Di antara dinding faring posterior dan lapisan yang lebih dalam dari fasia serviks dalam (fasia prevertebralis), terdapat juga celah potensial jaringan ikat longgar yang disebut ruang faring posterior. Ke bawah, ruang esofagus posterior mengarah ke mediastinum posterior. Blok paravertebral serviks yang tidak teratur dapat menyuntikkan obat ke dalam ruang di atas. Saraf pleksus servikalis, terdiri dari cabang-cabang anterior C1-4. Keempat cabang ini saling berhubungan untuk membentuk tiga jaminan saraf dan mengeluarkan banyak cabang. Pleksus serviks terletak di depan otot skapularis brevis dan otot trapezius tengah dan ditutupi oleh otot sternokleidomastoid. Pleksus brakialis, terdiri dari cabang anterior C5-T1. Lima akar pleksus brakialis menembus dari sela-sela otot obliquus, berjalan di belakang arteri subklavia ke ketiak, dan membentuk berkas medial, lateral dan posterior di sekitar arteri aksila. Batang simpatis serviks, serviks hingga dasar tengkorak, turun ke akar leher, di tulang rusuk pertama serviks ke arah anterior berlanjut di batang simpatis dalam, leher batang simpatis terletak di selubung arteri karotis setelah proses melintang vertebra serviks, otot vertebra anterior dan permukaan fasia prevertebralis permukaan dalam vertebra serviks (ruang prevertebralis), yang terdiri dari ganglia simpatis bagian atas, tengah, dan bawah serta cabang-cabang intergranular. Ganglion serviks atas adalah yang terbesar, berbentuk tombak, dan terletak di bagian anterior dari proses transversal C2-3. Ganglion serviks tengah terletak di anterior proses transversal vertebra serviks ke-6. Ganglion serviks bagian bawah sering membentuk ganglion bintang dengan ganglion T1, yang terletak di anterior tulang rusuk pertama. Ketiga ganglia tersebut mengeluarkan cabang jantung yang masuk ke dalam rongga dada dan berpartisipasi dalam pembentukan pleksus jantung. PVB serviks tidak boleh dilakukan dengan blok bilateral secara simultan, karena hal ini dapat menyebabkan reaksi jantung yang merugikan. Distribusi saraf tulang belakang leher. Cabang serviks posterior saraf C1 lebih pendek, bercabang dari batang di sisi bawah arteri vertebralis, berjalan mundur ke segitiga oksipital, dan terutama didistribusikan di trapezius atas, rektus posterior kepala, dan trapezius bawah kepala, dll. Cabang posterior saraf C2 terletak di antara lengkungan atlantoaksial posterior dan lempeng poros, dan melewati sisi bawah trapezius bawah, dengan cabang lateral yang mempersarafi otot longissimus dorsi kepala, otot penjepit, dan otot semispinalis kepala. dan ibu jari ke otot palmaris. Cedera saraf di atas, dapat menyebabkan bagian yang sesuai dengan gejala nyeri. Distribusi saraf tulang belakang toraks relatif sederhana daripada saraf serviks. Saraf tulang belakang toraks melewati foramen intervertebralis ke daerah paravertebral dan segera terbagi menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang utama anterior merupakan saraf interkostal, yang berjalan di antara membran interkostal posterior dan fasia intratorakal serta pleura yang berdekatan, dan mengeluarkan cabang kutaneus lateral pada sudut kosta. Ruang anterior dan paravertebral vertebra toraks terdiri dari jaringan ikat longgar antara tulang belakang dan lapisan dinding perikardial dan pleura, tempat banyak struktur penting berada. Sebagai contoh, arteri interkostal, yang berasal dari toraks aorta, disertai dengan vena dengan nama yang sama dan saraf interkostal. Di sisi kiri mediastinum, aorta toraks merupakan kelanjutan dari arkus aorta, yang dimulai dari sisi kiri batas inferior vertebra toraks keempat, berjalan menuruni tulang belakang ke kiri, kemudian secara bertahap bergerak maju ke dalam, berjalan di sepanjang garis median ke anterior ke tulang belakang, dan diperbaharui sebagai aorta abdominalis dengan menyeberangi celah aorta diafragma pada batas inferior vertebra toraks kedua belas. Di bawah aspek lateral aorta toraks adalah vena hemikorda; di atasnya adalah vena parakorda, yang mengumpulkan darah vena dari ruang interkostal kiri, dan di bagian belakang dan lateral vena hemikorda diikuti oleh batang simpatis toraks kiri. Di sisi kanan mediastinum, vena tunggal mengumpulkan darah dari vena interkostal kanan, yang naik di sepanjang sisi kanan badan vertebra toraks hingga setinggi badan vertebra toraks keempat dan menyuntikkan ke dalam vena kava superior. Di antara vena tunggal dan aorta toraks terdapat duktus toraks inferior. Lateral dari vena tunggal dan melekat pada sisi kanan tulang belakang adalah batang simpatis toraks kanan. Terdiri dari simpul simpatis toraks yang diperluas secara lokal dan cabang-cabang antar nodalnya. Segmen atas berada di depan kepala tulang rusuk dan pembuluh interkostal posterior, dan segmen bawah secara bertahap bergerak ke dalam ke sisi tulang belakang. Terdapat 10-12 ganglia simpatis di setiap sisi, dengan serat yang berasal dari ganglia simpatis toraks 6-9 membentuk saraf visceralis mayor, yang melewati diafragma untuk akhirnya mencapai ganglia celiac. Ganglion simpatis toraks ke 10-11 mengirimkan serabut untuk membentuk saraf visceral kecil, yang melewati pedikel frenikus dan akhirnya mencapai ganglion aorta-renal. Ganglia batang simpatis terhubung ke saraf tulang belakang yang sesuai dengan cabang-cabang lalu lintas abu-abu dan putih. Cabang-cabang anterior saraf lumbal semakin tebal dari atas. Cabang anterior dari saraf lumbal ke-1 sampai ke-4 membentuk pleksus lumbal. Bagian lain dari saraf lumbal ke-4 dan saraf lumbal ke-5 membentuk batang lumbosakral, yang pada gilirannya membentuk saraf skiatik dengan pleksus sakralis 1-3. Pleksus lumbal terletak di belakang otot psoas mayor retroperitoneal, di depan proses transversal vertebra lumbal, dan di perbatasan medial otot kuadrat lumbal. Anatomi paravertebral lumbal berhubungan dengan dan terutama terdiri dari tulang belakang dengan otot-otot di sekitarnya. Otot sakrospinal, juga dikenal sebagai erector spinae, terletak di kedua sisi punggungan longitudinal dari proses tulang belakang tulang belakang, mulai dari tulang oksipital, dan sampai ke sakrum otot-otot yang panjang. Otot psoas mayor terletak di kedua sisi tulang belakang lumbal, bagian atas terletak di sisi medial otot psoas rektus, bagian tengah terletak di sisi medial otot iliopsoas, dari torakalis 12, lumbal 1-4 vertebra dan sisi lateral cakram intervertebralis, serta semua tonjolan tulang belakang lumbal melintang. Otot psoas dimulai dari puncak iliaka dan berakhir pada 12 tulang rusuk toraks dan proses transversal vertebra lumbal 1-4. Sejauh menyangkut hubungan anatomi target tusukan PVB lumbal, ia terletak di sisi lateral foramen intervertebralis antara dua lempeng vertebra, yang terletak di anterior dan posterior oleh otot lumbal mayor dan sakrospinalis, dan di lateral oleh otot lumbalfontalis [5-6]. Bidang ruang intervertebralis yang memotong aspek lateral foramen intervertebralis dari segmen serviks, toraks atau lumbal adalah target tusukan PVB. Ketiga, teknik tusukan operasi teknis PVB umumnya membutuhkan hubungan anatomi antara proses spinosus dan lempeng vertebra sebagai titik masuk jarum tusuk, dan proses spinosus harus diidentifikasi dan ditandai terlebih dahulu. Teknik blok paravertebral dengan pendekatan lateral servikal. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala menghadap ke sisi yang sehat dan bantal tipis di bawah vertebra torakalis dan servikal atas untuk menonjolkan tulang belakang leher. Operator pertama-tama mengidentifikasi nodus posterior dari proses transversal C3-7, tetapi nodus ini tidak mudah teraba pada pasien yang kelebihan berat badan. Sebuah garis lurus ditarik antara proses mastoid dan simpul Chassaignac (proses transversal C6 posterior), dan garis lurus lainnya ditarik 0,5 cm di belakang garis ini. Karena proses transversal C2 tidak mudah diakses, garis kedua dapat diposisikan 1,5 cm ke arah kaudal ke ujung proses mastoid, dan ujung setiap proses transversal dapat digerakkan ke arah kaudal sekitar 1,5 cm. Pada pasien dengan perawakan tinggi dan proses melintang yang panjang di bagian belakang leher, jarak antara proses melintang yang berdekatan dapat mencapai 1,7 cm atau bahkan hingga 2,0 cm. Tentukan simpul post-transversal yang dilalui saraf pemblokiran dan tandai, sterilkan kulit secara rutin, taruh handuk steril, dan suntikkan injeksi dermatomal anestesi lokal secara subkutan ke tepi anterior simpul post-transversal yang telah diidentifikasi. Kulit dipegang dengan jari kiri, dan jarum 5 cm 7 # dimajukan ke medial dan kaudal sampai batas anterior saraf atau simpul post-transversal tersentuh, dengan kemajuan 2-2,5 (tetapi kadang-kadang 3-4 cm pada pasien dengan obesitas berlebihan). Menimbulkan sedikit kelainan sensorik atau menggunakan stimulator saraf dapat mengkonfirmasi saraf tersebut, dan jika anestesi diberikan, 5-7 ml anestesi lokal dapat disuntikkan. 2 ml anestesi lokal juga dapat memblokir segmen saraf tulang belakang ini jika ujung jarum berada di permukaan saraf (bukan di saluran radikuler). Jika untuk penanganan nyeri, sering kali diperlukan pemblokiran 3-4 saraf tulang belakang yang berdekatan secara bersamaan. 2-3 ml anestesi lokal disuntikkan ke dalam setiap simpul posterior dari proses melintang atau satu jarum tusuk digunakan untuk menyuntikkan total 5-7 ml cairan terapeutik ke dalam beberapa segmen. Teknik blok paravertebral dengan pendekatan serviks posterior. Pasien ditempatkan pada posisi menyamping dengan bantal di bawah kepala dan leher ditekuk. Tentukan saraf tulang belakang yang tersumbat, dan buatlah tanda 3 cm di samping garis tengah tulang belakang. Disinfeksi dan oleskan handuk perawatan secara rutin, dan buatlah dermatom pada tanda tersebut. Jarum 7 # sepanjang 12cm dengan penanda kedalaman dimasukkan secara vertikal ke dalam kulit, dan terus maju sedikit ke dalam hingga menyentuh sensasi seperti tulang pada lempeng tulang belakang, dan memundurkan penanda di badan jarum hingga jarak 1cm dari kulit. Ujung jarum ditarik kembali ke area subkutan, dan ujung jarum sedikit dibelokkan ke arah luar, sehingga ujung jarum ditusukkan lagi di sepanjang tepi lateral lempeng tulang belakang sampai penanda jarum menyentuh kulit. Jarum terus dimasukkan secara perlahan sampai terasa ada tahanan, yang menunjukkan bahwa ujung jarum telah berada di porta eksternal foramen intervertebralis, dan tusukan ini mungkin tidak menimbulkan kelainan sensorik, tetapi ujung jarum harus dimasukkan ke dalam ruang paravertebralis. Ruang antar ini terhubung satu sama lain di daerah serviks, yang memungkinkan obat menyebar ke ganglion yang berdekatan. Setiap segmen disuntik dengan 3-4 ml anestesi lokal, dan jika 3-4 segmen tersumbat, 9-12 ml disuntikkan. blok terapeutik paling baik dilakukan di bawah panduan monitor pencitraan. Teknik operasi teknik PVB dada. Operasi ini paling baik dilakukan di bawah monitor pencitraan. Setelah menentukan lokasi blok tonjolan tulang belakang dan secara rutin mendisinfeksi dan menyebarkan handuk terapeutik, buatlah dermatom dengan anestesi lokal di ujung proses spinosus torakalis di sebelah 1,5 cm – 2,0 cm. Anestesi lokal dapat memblokir ke bagian atas lateral lempeng vertebra. Jarum tusuk 7 # sepanjang 12 cm dengan penanda kedalaman dimasukkan secara vertikal ke dalam kulit sampai ujung jarum menyentuh aspek lateral lempeng vertebra, kemudian jarum ditarik kembali ke area subkutan, digerakkan ke luar sejauh 0,5 cm atau bersudut ke luar sejauh 50-100, dan kemudian dimasukkan lagi di sepanjang tepi lateral lempeng vertebra hingga ujung jarum melebihi tepi lateral lempeng, dan kemudian ditusuk ke dalam ligamentum tulang rusuk dan proses melintang tubuh vertebra antara tepi atas dan bawah proses melintang. Jika ujung jarum dirasakan telah menembus ligamen ini, jarum suntik dengan 2 ml larutan garam ditempelkan pada ujung jarum dan terasa ada hambatan saat mencoba menyuntikkan larutan garam. Pada saat ini, tangan kiri secara perlahan masuk ke dalam jarum, tangan kanan terus mendorong inti jarum suntik, ujung jarum masuk ke dalam ligamen sambil mengalami perlawanan saat mendorong saline ke dalam jarum. Setelah ujung jarum menembus ligamentum crib-transversal dan masuk ke daerah paravertebral, tangan kanan segera merasakan resistensi menghilang. Tidak ada darah atau CSF yang disedot dan larutan dapat disuntikkan. Perlu dicatat bahwa proses spinosus yang diposisikan di ruang paravertebra yang ditusuk adalah proses spinosus dari vertebra sebelumnya. Teknik PVB lumbal. Setelah menentukan proses spinosus lumbal, sterilkan dan bentangkan handuk terapeutik secara rutin. Dermatom dibuat 2cm-2,5cm dari proses spinosus, dan jarum tusuk sepanjang 12cm dengan penanda kedalaman digunakan untuk menusuk secara vertikal, menyentuh bagian lateral lempeng vertebra pada sisi yang sama. Setelah lempeng tulang belakang disentuh, penanda kedalaman pada badan jarum dipindahkan ke 1 cm-1,5 cm dari kulit. Jarum ditarik dan digerakkan ke luar sejauh 0,5 cm, dan jarum dimajukan lagi di sepanjang tepi lateral lempeng vertebra sejauh 1,5 cm, atau sampai ke luar lempeng, ketika tanda kedalaman jarum tusuk baru saja menyentuh kulit dan ujung jarum terletak di foramen magnum eksternal. Terlepas dari ketebalan saraf lumbal, operasi standar sulit untuk disentuh dan menginduksi sensasi radioisotop saraf, dan obat dapat disuntikkan ketika tidak ada darah atau CSF dalam aspirasi. Beberapa ahli telah melaporkan penggunaan metode tekanan untuk menentukan metode lokalisasi ruang paravertebral toraks. Terdapat tingkat kegagalan setidaknya 10% karena penggunaan udara konvensional atau hilangnya resistensi garam untuk menentukan ruang paravertebral. Para penulis, yang merawat 14 pasien dewasa yang sadar dan menderita nyeri toraks, menentukan hasil berikut ini pada pasien melalui tusukan erector spinae. Tekanan inspirasi rata-rata (29,5 ± 14,2 mmHg) melebihi tekanan ekspirasi rata-rata (19,4 ± 9,7 mmHg) sebelum jarum melintasi ligamentum costo-transversal. Namun, resistensi tiba-tiba menghilang setelah jarum tusukan melewati ligamentum costo-transversal yang lebih luas, sementara tekanan ekspirasi rata-rata (7,6 ± 3,7 mmHg) melebihi tekanan inspirasi (3,3 ± 2,9 mmHg), dan tidak ada tekanan negatif yang tercatat. Hasil dari tusukan ini penting untuk meningkatkan tingkat keberhasilan analgesia paravertebral toraks. Baru-baru ini, Klein dkk. melaporkan bahwa 5 ml anestesi lokal disuntikkan ke dalam setiap ruang intervertebralis dari blok sendi torakolumbal (T10-L2). 15-30 menit kemudian, rentang bidang anestesi inguinalis dapat dilihat, dan durasi blok lebih dari 10 jam pada sebagian besar pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa injeksi paravertebral multispace anestesi lokal tidak hanya menghasilkan analgesia yang efektif, tetapi juga mempertahankan analgesia untuk jangka waktu yang lebih lama tanpa efek samping. Para penulis juga mengukur rentang regresi bidang sensorik pada kedua sisi dari 52 pasien dengan nyeri punggung bawah dan kaki 10 menit setelah injeksi paravertebral L3-4 lidokain 0,5% 15 ml. Hasilnya menegaskan bahwa kisaran bidang sensorik ipsilateral dan kontralateral setelah blok berkurang menjadi T7.12 ± 1.77 ~ L3.5 ± 0.97 dan T11.20 ± 4.94 ~ L2.6 ± 0.96, yang menunjukkan bahwa blok paravertebral lumbal dengan 15 ml lidokain 0,5 persen dapat menghasilkan tingkat penurunan bidang sensorik yang berbeda di kedua sisi. Hal ini mungkin terkait dengan fakta bahwa obat PVB dapat memasuki ruang epidural melalui foramen intervertebralis, sehingga pengobatan nyeri radikulitis lumbal dengan PVB juga dapat menghasilkan kemanjuran blok epidural.