Untuk kanker kandung kemih invasif non otot, penanaman bacillus Calmette-Guerin (BCG) adalah terapi penanaman kandung kemih intravesikal yang paling efektif, yang efektif dalam mengurangi kekambuhan dan menunda perkembangan tumor. Namun, ada kekurangannya, yaitu tingkat kekambuhan yang lebih tinggi pada pasien berisiko menengah dan tinggi. Telah disarankan bahwa efektivitas BCG dapat ditingkatkan dengan meningkatkan respons inflamasi. Namun, penelitian sebelumnya belum menunjukkan bukti akan hal ini, dan kombinasi obat tampaknya tidak memiliki kemanjuran yang lebih baik daripada infus BCG saja. Baru-baru ini European Urology menerbitkan sebuah penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan mitomycin C (MMC) dan BCG secara berurutan selama 24 jam dapat mengurangi kekambuhan tumor. Sebuah komentar yang menyertai oleh Dr Oosterlinck et al dari Fakultas Kedokteran Universitas Ghent di Belgia menjelaskan dua pilihan pengobatan, yang disusun di bawah ini. Latar Belakang Sebuah meta-analisis pada tahun 2012 yang membandingkan kemanjuran agen kemoterapi dan terapi sekuensial BCG dibandingkan dengan infus BCG saja menyimpulkan bahwa menambahkan agen kemoterapi pada terapi BCG pemeliharaan tidak mengurangi kekambuhan atau perkembangan tumor. Tetapi toksisitas keduanya serupa. Namun, meta-analisis lain yang mencakup lebih banyak penelitian menemukan bahwa kombinasi epirubisin dan BCG mungkin lebih efektif daripada BCG saja. Namun, tinjauan terhadap data mentah dari penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa kesimpulan ini sama sekali tidak valid. Selain itu, dalam semua penelitian ini, obat kemoterapi diberikan satu minggu sebelum pengobatan BCG. Dalam edisi terbaru European Urology, sebuah uji klinis acak dengan kekuatan statistik yang tinggi akhirnya menunjukkan bahwa pemberian MMC secara intravesikal satu hari sebelum pengobatan BCG meningkatkan interval bebas penyakit pada pasien kanker kandung kemih non-invasif otot (NMIBC) dibandingkan dengan kanker kandung kemih non-invasif otot saja. Interval bebas penyakit pada pasien dengan NMIBC lebih efektif dibandingkan dengan BCG saja. Penelitian ini melibatkan 407 pasien dengan NIMBC, dan kelompok uji coba menggunakan perfusi MMC dan BCG secara berurutan selama 24 jam. Hasilnya menunjukkan bahwa penggunaan MMC dan BCG secara berurutan meningkatkan interval bebas tumor dan mengurangi kekambuhan dibandingkan dengan perfusi BCG saja. Perbandingan penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa perbedaan hasil ini hanya dapat dijelaskan oleh perbedaan jadwal pengobatan. Sejarah dan dasar pemikiran untuk pengobatan berurutan dengan agen kemoterapi dan BCG Pada awal tahun 1990-an, penanaman agen kemoterapi dan BCG secara intravesikal menjadi standar perawatan untuk NMIBC. Secara logis, kedua obat ini memiliki mekanisme antikanker yang berbeda, dan dengan demikian menggabungkan keduanya dapat mengurangi tingkat kekambuhan, tetapi juga dapat menyebabkan toksisitas lokal yang lebih tinggi. Studi awal menemukan bahwa kombinasi epirubisin dan BCG (sekali seminggu selama 6 minggu, kemudian setiap bulan selama 6 bulan) mengurangi tingkat kekambuhan hingga 11%; namun, seperti halnya studi saat ini, toksisitas obatnya tinggi, sehingga mengakibatkan penundaan perfusi pada hampir separuh pasien. Pada tahun 1995, Finnish Bladder Group mempublikasikan temuannya bahwa pemberian infus MMC dan BCG secara bergantian setiap bulan tidak menunjukkan kemanjuran yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian infus BCG saja. Oleh karena itu, dapat diasumsikan bahwa infus BCG setiap 2 bulan dalam rejimen bergantian tidak optimal untuk memberikan hasil. Uji klinis selanjutnya dalam studi Nordic tentang karsinoma in situ (CIS) menggunakan rencana pengobatan yang sama dan mengkonfirmasi hasil ini. Interval bebas tumor yang lebih lama terlihat pada kelompok yang hanya menggunakan BCG-perfusi saja, sedangkan studi Mansoura menggunakan epirubisin dan BCG-perfusi dan, sekali lagi, tidak menemukan kemanjuran yang lebih baik dengan kombinasi obat tersebut. Sebuah studi tahun 1996 oleh European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) menunjukkan bahwa angka kekambuhan untuk kombinasi total MMC dan BCG adalah 50%, yang tidak lebih tinggi daripada BCG saja, dalam studi ini, 40 mg MMC diinfuskan setiap minggu untuk 3 minggu pertama, diikuti dengan infus BCG selama 6 minggu. Dalam penelitian ini, 40 mg MMC diinfuskan setiap minggu selama 3 minggu pertama, dan BCG diinfuskan setiap minggu selama 6 minggu berikutnya; namun, toksisitas kombinasi obat tersebut dapat ditoleransi oleh pasien dan tidak lebih tinggi daripada infus BCG saja. Rencana pengobatan ini kemudian digunakan dalam uji klinis untuk pengobatan CIS. Anehnya, hasil penelitian tersebut tidak menunjukkan bahwa kombinasi obat tersebut lebih efektif. Bahkan tidak ada yang merekomendasikan kombinasi obat, dan tidak ada kecenderungan untuk menggabungkan obat. Berdasarkan hasil ini, saat ini tidak ada pedoman yang merekomendasikan kombinasi obat kemoterapi dan BCG; namun, opsi pengobatan ini saat ini dilaporkan dalam artikel ini. Mekanisme kerja Studi klinis telah menemukan bahwa kasus yang resisten terhadap BCG sulit diobati dengan remediasi MMC atau epirubisin. Oleh karena itu, diharapkan bahwa kombinasi obat tidak meningkatkan kemanjuran kecuali ada efek sinergis di antara keduanya. Sekarang jelas bahwa efek sinergis hanya dapat dihasilkan ketika kedua obat diberikan dalam waktu 24 jam satu sama lain. Tinjauan literatur menunjukkan bahwa efek sinergis hanya ditunjukkan dalam penelitian di mana obat diberikan secara berurutan dalam jangka waktu yang singkat; namun, pada saat yang sama, toksisitas obat meningkat. Interval dosis satu minggu antara agen kemoterapi dan BCG terlalu lama untuk menghasilkan efek sinergis. Namun, efek sinergis obat tidak muncul dari efek antikanker agen kemoterapi itu sendiri, tetapi lebih dari persiapan tumor untuk imunoterapi. 10 mg MMC tidak cukup untuk merangsang efek kemoterapi. Apakah kombinasi obat layak dianjurkan? Dan untuk siapa? Seperti yang telah dibahas dalam artikel asli, rejimen yang intens dan toksik seperti itu hanya boleh digunakan untuk tumor yang sangat sering kambuh dan bermutu tinggi dengan perkembangan bermutu tinggi (termasuk CIS); namun, rejimen ini dapat diperluas untuk pasien dengan keinginan kuat untuk mempertahankan kandung kemih atau yang berisiko tinggi untuk pembedahan. Regimen ini memiliki tempat di antara opsi perbaikan untuk pasien dengan kesulitan pengobatan. Keuntungannya adalah obat ini tersedia di setiap departemen urologi dan tidak terlalu mahal bagi pasien. Namun, bagaimanapun Anda melihatnya, pilihan pengobatan ini tidak akan menjadi rutinitas. Kesimpulan penelitian ini akan lebih menarik jika menyertakan lebih banyak kanker kandung kemih CIS dan stadium T1G3 dengan tingkat kekambuhan yang tinggi. Mengapa para peneliti menghentikan uji coba mereka? Menunjukkan bahwa terapi berurutan efektif terhadap perkembangan tumor masuk akal untuk populasi ini; terapi pemeliharaan dengan obat yang sama juga diperlukan. Tetapi diperlukan lebih banyak bukti untuk memasukkan opsi pengobatan ini ke dalam pedoman.