Indikasi dan teknik laparoskopi untuk apendisitis akut [Abstrak] Apendisitis akut adalah pembedahan darurat abdomen yang paling umum dan apendektomi laparoskopi telah menjadi metode pilihan untuk apendektomi. Pengelolaan saluran usus buntu dan tunggul merupakan aspek kunci dalam apendektomi laparoskopi. Pada apendisitis perforasi, manajemen dan drainase nanah perut masih menjadi perdebatan. Dengan konsep bedah invasif minimal yang lebih baik dan kemajuan dalam instrumen bedah, apendektomi laparoskopi port tunggal akan lebih banyak digunakan dalam praktik klinis. Pada tahun 2010, pedoman Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) mencatat bahwa LA memiliki keuntungan yang signifikan dibandingkan dengan operasi usus buntu terbuka (OA), seperti pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, masa rawat inap yang lebih singkat, komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit, sayatan kosmetik yang lebih baik, dan kemampuan untuk mengeksplorasi organ-organ lain di dalam rongga perut secara intraoperatif. Data rawat inap di Amerika Serikat menunjukkan bahwa dari 2.593.786 pasien dengan apendisitis akut yang menjalani apendektomi dari tahun 2004 hingga 2011, LA mencakup 60,5%, termasuk 58,1% anak-anak, 63% orang dewasa, dan 48,7% orang tua. LA telah meningkat sebesar 66% dalam pengobatan apendisitis non-berlubang dan 100% dalam pengobatan apendisitis berlubang. LA dilakukan di berbagai tingkat rumah sakit di Cina, dan ada kekurangan data nasional. Artikel ini membahas indikasi dan teknik bedah laparoskopi untuk apendisitis akut berdasarkan pengalaman penulis dan literatur. 1. Indikasi untuk bedah laparoskopi untuk apendisitis akut Di negara-negara barat yang sudah maju, LA telah menjadi prosedur standar untuk pengobatan apendisitis, memperpendek waktu pencarian usus buntu dan memungkinkan diagnosis banding yang akurat. Saat ini, indikasi untuk LA meliputi apendisitis akut sederhana, supuratif dan gangren, serta apendisitis kronis dan apendisitis ektopik. Dengan kemajuan dalam teknik bedah, perlekatan enkapsulasi periappendiks yang parah, abses periappendiks, dan tumor ganas pada daerah ileocecal dan usus buntu juga telah berangsur-angsur berubah dari kontraindikasi absolut menjadi indikasi relatif untuk pembedahan. Penyakit kardiopulmoner yang parah dan gangguan koagulasi masih merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Pada pasien dengan apendisitis pada kehamilan, Wilasrusmee dkk. meninjau literatur dan menyimpulkan bahwa kemungkinan abortus janin setelah LA secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan OA, mungkin karena peningkatan tekanan intraabdomen dari CO2 pneumoperitoneum yang menyebabkan gangguan aliran balik vena dan hipotensi ibu serta asidosis janin. Masoomi dkk. menyimpulkan bahwa LA telah menjadi standar perawatan untuk apendisitis perforasi dan non-perforasi, dan lebih unggul daripada OA dalam segala hal. Dibandingkan dengan OA, LA secara signifikan mengurangi kejadian komplikasi bedah serta morbiditas dan mortalitas, memperpendek rata-rata lama rawat inap di rumah sakit dan mengurangi rata-rata biaya rawat inap, terlepas dari apakah usus buntu berlubang atau tidak berlubang. 2. Teknik pembedahan untuk apendektomi laparoskopi 2.1 Pembiusan dan tata letak lubang perforasi. Eksplorasi dan perawatan laparoskopi secara rutin dilakukan dengan anestesi umum. Meskipun LA dengan anestesi epidural berkelanjutan dapat mengurangi beban keuangan pasien, namun bidang anestesi dibatasi, karbon dioksida intraoperatif menstimulasi rasa sakit di bagian belakang bahu, dan traksi intraoperatif serta irigasi abdomen juga akan menimbulkan rasa sakit, sehingga LA secara rutin dipilih sebagai pendekatan tiga lubang. Umumnya, lubang tusukan pusar digunakan sebagai lubang observasi, dan titik McKenicke serta titik anti-McKenicke adalah lubang operasi. Selain itu, ada juga lubang operasi untuk tuberositas pubis kanan dan kiri atau untuk batas lateral kanan otot rektus abdominis di sebelah ketiak dan titik antimaculature. Di departemen penulis, anestesi umum biasanya digunakan, dan metode LA tiga lubang konvensional mengambil sayatan supraumbilikalis 1,0 cm sebagai lubang observasi, tepi luar otot rektus abdominis supraumbilikalis kanan 1,0 cm sebagai lubang operasi utama, dan titik antimakulatur 0,5 cm sebagai lubang operasi sekunder. Operator diposisikan di sisi kiri pasien dan asisten yang memegang lingkup diposisikan di sisi kepala pasien. Tata letak ini kondusif untuk pembentukan bidang berlian, mudah dioperasikan, memudahkan eksplorasi abdomen dan memungkinkan pengelolaan nanah abdomen dan pelvis yang memadai. Pengelolaan tunggul usus buntu merupakan langkah penting dalam LA, karena pengelolaan yang tidak tepat dapat menyebabkan komplikasi pasca operasi yang serius seperti fistula feses dan peritonitis. Awalnya, tunggul usus buntu ditangani dengan ligasi simpul bedah, jahitan tali dompet dan jahitan “Z” (jahitan ganda). Ada banyak metode penanganan tunggul usus buntu yang dilaporkan dalam literatur, seperti ligasi En-doloop, klip titanium, klip yang dapat diserap, klip Hem-o-lok, ligasi jahitan, jahitan lumpektomi, pemotongan dan penutupan endostapler, elektroda koagulasi ganda, metode pengawetan dengan pisau ultrasonik. Dari semua itu, metode ligasi Endoloop relatif murah tetapi tidak cocok untuk menangani kasus-kasus dengan peradangan parah atau gangren pada akar usus buntu; penggunaan penutupan endoskopi pada kasus-kasus seperti itu lebih dapat diandalkan tetapi lebih mahal. Sajid dkk. meninjau 5 penelitian acak terhadap 622 pasien dengan metode Endoloop dan Endosta-pler untuk menangani tunggul usus buntu dan menunjukkan waktu operasi yang lebih lama pada kelompok Endoloop, tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok tersebut dalam hal lama rawat inap di rumah sakit dan pembentukan abses abdomen (p>0,05). Hasil penelitian menunjukkan waktu operasi rata-rata 31,4 menit, tingkat komplikasi 6,7% untuk infeksi dan 1,9% pasien dengan perut terbuka menengah, tanpa komplikasi yang terkait langsung dengan klip logam; namun, penggunaan klip logam untuk kasus dengan pembengkakan usus buntu berdiameter besar dan nekrosis akar usus buntu yang parah, mungkin memerlukan manajemen jahitan laparoskopi atau bahkan penggunaan obturator. Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal tingkat komplikasi, tingkat infeksi, dan lama rawat inap di rumah sakit ketika menggunakan Hem-o-lok untuk menangani tunggul usus buntu dibandingkan dengan penggunaan penutupan endoskopi, tetapi ada keuntungan harga yang signifikan. Penggunaan elektrokoagulasi bipolar atau pisau ultrasonik untuk menutup tunggul usus buntu juga telah dilaporkan dalam literatur sebagai metode yang bebas benda asing dan tidak mahal, tetapi dengan risiko fistula tunggul yang perlu diwaspadai. Di departemen penulis, klip titanium atau Hem-o-lok secara rutin digunakan untuk menutup tunggul usus buntu pada pasien dengan pembengkakan yang tidak signifikan pada akarnya. Saat menggunakan klip titanium untuk menutup tunggul, penting untuk menghindari memotong usus buntu dengan terlalu banyak tenaga atau menutupnya dengan tenaga yang terlalu sedikit, yang mengakibatkan fistula tunggul. Untuk usus buntu yang lebih tebal, usus buntu dapat direseksi menggunakan penjepit titanium dengan penutupan berundak, dan penjepit Hem-o-lok tersedia dalam berbagai model dengan bahan yang fleksibel dan mekanisme penguncian yang menghindari pemotongan jaringan dan memberikan penutupan yang andal. Untuk usus buntu yang lebih tebal, pengikat sutra dapat digunakan untuk menipiskan usus buntu sebelum menggunakan klip Hem-o-lok. Jika akar usus buntu berlubang atau dinding ileocecal mengalami edema yang parah, jahitan digunakan untuk mengekspos akar usus buntu dan daerah ileocecal sepenuhnya, dan tunggul usus buntu diikat dengan jahitan 3-0 yang diikuti dengan jahitan tali dompet atau jahitan “Z”. Untuk pasien yang mampu secara finansial, reseksi parsial dinding usus buntu dan usus buntu dapat dilakukan dengan alat penutup endoskopi. 2.3 Penanganan saluran apendiks Saluran apendiks LA dapat ditangani dengan berbagai metode, termasuk ligasi sutra, klip titanium, klip Hem-o-lok atau elektrokoagulasi sederhana atau pisau ultrasonik. Pada pasien dengan apendisitis akut dengan periappendisitis, saluran ini mengalami pembengkakan dan melekat pada daerah sekitarnya, terutama pada sekum dan ileum terminal, sehingga reseksi retrograde sering dilakukan. Ligasi kawat atau penjahitan saluran memakan waktu dan secara teknis sulit dilakukan. Klip titanium adalah benda asing yang terbuat dari logam dan dapat dengan mudah dilonggarkan. Elektrokoagulasi saja sulit untuk dikontrol secara tepat ketika merawat saluran apendiks. Meskipun elektrokoagulasi memiliki kapasitas koagulasi yang kuat, ada risiko kerusakan panas konduksi pada usus dan asap yang dihasilkan yang mempengaruhi bidang operasi. Departemen penulis secara rutin menggunakan pisau ultrasonik atau klem Hem-o-lok untuk menangani saluran usus buntu. Penggunaan pisau ultrasonik membuat pengelolaan saluran lebih mudah dan memungkinkan koagulasi pembuluh darah hingga diameter 5 mm. Untuk pembuluh yang tersumbat dan mengalami edema, pemotongan dan hemostasis dapat dilakukan dalam satu langkah. Pendarahan intraoperatif berkurang, dengan lebih sedikit asap dan pandangan yang lebih jelas, sekaligus mengurangi waktu operasi. Klip Hem-o-lok digunakan untuk merawat tunggul usus buntu dengan 2 hingga 3 klip, sedangkan produk ini dikemas dengan 6 klip. Untuk alasan ekonomi, klip Hem-o-lok juga digunakan untuk merawat saluran usus buntu, biasanya dengan 1 hingga 3 klip, yang sederhana dan dapat diandalkan. Namun, harus diperhatikan bahwa dalam kasus pembengkakan parah pada saluran apendiks, saluran tersebut harus dijepit secara bertahap dan 1 hingga 2 mm harus dipertahankan saat memotong saluran untuk menghindari perdarahan akibat lepasnya penjepit setelah operasi. 2.4 Manajemen dan drainase nanah abdomen Saat ini, terdapat beberapa pandangan yang berbeda mengenai manajemen dan drainase nanah abdomen pada pasien apendisitis akut. Salah satu pandangan adalah bahwa pembilasan dan drainase yang ekstensif harus dilakukan. Setelah aspirasi nanah, setidaknya 3000 mL larutan garam harus digunakan untuk membilas sulkus parakolikus kanan dan kiri, rongga panggul, subdiafragma, area perihepatik dan perisplenik. Hal ini akan mengencerkan rongga perut yang terkontaminasi, yang sulit dilakukan dengan pembedahan terbuka. Pada akhir operasi, 300-500 mL larutan garam tetap berada di rongga peritoneum dan tabung drainase ditinggalkan di panggul untuk memungkinkan drainase yang memadai dari kontaminasi yang diencerkan. Hasil studi klinis menunjukkan bahwa metode ini menghasilkan penurunan yang signifikan dalam kejadian infeksi perut dan abses. Pandangan lain adalah bahwa irigasi dan drainase abdomen harus dihindari pada pasien dengan abses lokal dan nanah intra-abdomen yang bebas pada apendisitis perforasi. Irigasi peritoneum yang ekstensif tidak mengurangi kejadian infeksi perut pasca operasi dan pembentukan abses, dan irigasi cenderung menyebarkan bakteri dan isi usus ke seluruh rongga perut. Tabung drainase hanya dapat mengeringkan secara lokal, bukan seluruh peritoneum; pada saat yang sama, tabung drainase dapat menyebabkan infeksi abdomen yang retrograde dan meningkatkan lama rawat inap di rumah sakit. Peritoneum itu sendiri memiliki fungsi kekebalan yang kuat dan dapat memainkan peran pertahanan. Departemen penulis mengambil pendekatan selektif terhadap nanah perut. Untuk nanah umum yang terbatas pada perut bagian kanan bawah dan panggul, aspirasi nanah hanya dengan menggunakan aspirator sudah cukup, dan tidak ada selang drainase yang dipasang; untuk nanah yang terletak di kedua kuadran perut, biasanya perut kanan atas dan bawah, setelah aspirasi nanah, sedikit larutan garam hangat digunakan setiap kali untuk berulang kali membilas area tersebut sampai cairan pembilasan jernih, menghindari kontaminasi dan penyebaran, dan tidak ada selang drainase yang tertinggal; untuk peritonitis difus di mana nanah melebihi kedua kuadran perut, nanah pertama-tama disedot sebanyak mungkin, kemudian perut dibilas. Rongga perut kemudian dibilas. Perihepatik, perisplenik, parakolon, fosa iliaka, dan rongga panggul diairi dengan menyesuaikan sudut tempat tidur bedah, membutuhkan sekitar 5.000 mL larutan garam hangat atau lebih, dengan tabung drainase panggul yang mengalir dari lubang operasi di titik McKay kiri. Pasien ditempatkan dalam posisi semi-telentang dan diperbolehkan bergerak sekitar 6 jam setelah operasi, kecuali pada kasus penanganan tunggul usus buntu yang tidak dapat diandalkan. Selang drainase biasanya dibiarkan di tempat tidak lebih dari 72 jam. 3. LA lubang tunggal versus LA konvensional Dalam beberapa tahun terakhir, LA lubang tunggal secara bertahap digunakan dalam praktik klinis. Studi awal menunjukkan bahwa pengangkatan usus buntu melalui transumbilikal dapat menyebabkan peningkatan risiko infeksi luka dan bahkan laporan peningkatan rasa sakit pasca operasi. Dalam tiga studi Meta-analisis terbaru, hasil literatur menunjukkan bahwa LA port tunggal memiliki lebih banyak perdarahan intraoperatif dibandingkan LA konvensional, dan literatur menunjukkan bahwa LA port tunggal memiliki waktu operasi yang lebih lama dibandingkan LA konvensional. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok dalam 3 studi dalam hal nyeri pasca operasi, kejadian komplikasi (obstruksi usus, infeksi insisi dan hernia insisi), kejadian abses abdomen dan lama rawat inap. Oleh karena itu, LA port tunggal dianggap aman dan efektif untuk penyakit usus buntu jinak dan memiliki hasil kosmetik yang lebih baik. Yamamoto dkk. melakukan LA port tunggal dengan menggunakan penutupan pemotongan laparoskopi dan waktu operasi lebih singkat daripada LA konvensional, dan perbedaan tingkat komplikasi pasca operasi tidak signifikan secara statistik. Saat ini, meskipun ada kekurangan studi sampel besar yang prospektif untuk mendukung hal ini, LA port tunggal diharapkan secara bertahap menyebar dengan kemajuan teknologi dan instrumentasi. Departemen penulis mulai mengeksplorasi teknik laparoskopi port tunggal pada tahun 2009 dan mencoba meningkatkan instrumen laparoskopi port tunggal, secara bertahap membentuk teknik LC dan LA port tunggal tanpa pneumoperitoneum (metode suspensi). Indikasi utamanya adalah apendisitis supuratif akut dini dan apendisitis kronis, dll. Keuntungannya adalah sebagai berikut: jarak yang pendek dari umbilikus ke usus buntu membuat operasi menjadi sederhana dan dapat dibantu dengan instrumen terbuka melalui akses pusar; tidak perlu bahan habis pakai akses port tunggal yang mahal; selongsong pelindung sayatan memudahkan pengangkatan usus buntu yang bengkak sambil menghindari kontaminasi sayatan; sayatan longitudinal median sekitar 2 cm dapat disembunyikan seluruhnya di dalam fosa umbilikalis, sehingga mencapai tujuan kosmetik dari operasi port tunggal melalui umbilikus. Oleh karena itu, LA port tunggal merupakan pelengkap yang berguna untuk LA konvensional dan dapat diterapkan secara selektif sesuai dengan kondisi pasien dan operator.