Komentar
Kemajuan Diagnostik dan Pengobatan Profilaksis Sindrom Peutz-Jeghers
WEI Xueming, GU Guoli, XU Limei, MAO Gaoping, WANG Shilin
WEI Xueming, GU Guoli, WANG Shilin, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara Tentara Pembebasan Rakyat Tiongkok Beijing 100142, Tiongkok
Xu Limei, Departemen Rehabilitasi, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara Tentara Pembebasan Rakyat Tiongkok, Beijing 100142, Tiongkok.
Mao Gaoping, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara Tentara Pembebasan Rakyat Tiongkok Beijing 100142, Tiongkok.
Gu Guoli, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara
Kontribusi penulis: Xue-Ming Wei dan Gu Guoli sama-sama berkontribusi pada artikel ini; artikel ini dirancang oleh Xue-Ming Wei, Gu Gu Guoli dan Gaoping Mao; Xue-Ming Wei dan Gu Gu Guoli bertanggung jawab atas konsultasi bedah dan penulisan makalah; Gaoping Mao bertanggung jawab atas mikroskop usus kecil; Li-Mei Xu bertanggung jawab atas pengobatan tradisional Tiongkok; Shi-Lin Wang adalah korektor.
Korespondensi harus ditujukan kepada Gu Guoli, Kepala Dokter Madya, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara, Tentara Pembebasan Rakyat Tiongkok, Beijing, 100142, Tiongkok. [email protected]
Tel: 010-68410099-6302
Mengeksplorasi perawatan pencegahan dan kemajuan diagnosis dan terapi pada sindrom Peutz-Jeghers
Xue-Ming Wei, Guo-Li Gu, Li-Mei Xu, Gao-Ping Mao, Shi-Lin Wang
Xue-Ming Wei, Guo-Li Gu, Shi-Lin Wang, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara PLA Tiongkok, Beijing 100142, Tiongkok
Li-Mei Xu, Departemen Rehabilitasi, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara PLA Tiongkok, Beijing 100142, Tiongkok
Gao-Ping Mao, Departemen Pencernaan, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara PLA Tiongkok, Beijing 100142, Tiongkok
Korespondensi kepada: Guo-Li Gu, Associate Professor, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara PLA Tiongkok, Beijing 100142, Tiongkok. [email protected]
Abstrak
Peutz-Jeghers syndrome (PJS) is an autosomal dominant inherited disease, which is caused by inactivating germline mutations in LKB1/STK11 and characterized by mucocutaneous pigmentation, multiple gastrointestinal hamartomatous polyps and family history. Life-threatening complications include intestinal obstruction, an increasing risk for developing gastrointestinal malignancies and extraintestinal cancers. Now operation and endoscope therapy still are main way to cure gastrointestinal polyposis of Peutz-Jeghers syndrome, and Double-balloon enteroscopy has important clinical significance in the diagnosis and treatment of it. With the developing of translational medicine, molecular targeted therapy brings a new paproach to preventive treatment of gastrointestinal polyposis of Peutz-Jeghers syndrome, and the selective COX-2 inhitibors are the most representative. Traditional Chinese medicine is an alternative choice. Based on summary of our clinical experience on diagnosis and treatment of gastrointestinal polyp
Kata Kunci: Sindrom Peutz-Jeghers; Poliposis gastrointestinal; Terapi; Diagnosis; Pengobatan Translasional
Wei XM, Gu GL, Xu LM, Mao GP, Wang SL. Menjelajahi perawatan pencegahan dan kemajuan diagnosis dan terapi pada sindrom Peutz-Jeghers. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2011
Abstrak
Sindrom Peutz-Jeghers (PJS) dicirikan oleh selaput kulit berpigmen, polip gastrointestinal, dan ciri-ciri keturunan. Polip saluran cerna pada PJS dapat menimbulkan komplikasi serius seperti obstruksi, perdarahan, pembalikan dan keganasan. Dengan kemajuan pengobatan translasi, terapi yang ditargetkan secara molekuler, seperti inhibitor selektif siklooksigenase-2, telah diperkenalkan sebagai pengobatan pencegahan baru untuk polip gastrointestinal PJS. Selain itu, obat herbal Cina, yang diwakili oleh “Jisheng Wu Mei Wan”, memberikan pilihan lain untuk pengobatan profilaksis polip PJS. Dalam makalah ini, kami merangkum konsensus dan kemajuan penelitian PJS oleh para sarjana dalam dan luar negeri dalam beberapa tahun terakhir, dan mengusulkan konsep pengobatan terpadu polip gastrointestinal PJS dengan pengobatan Cina dan Barat berdasarkan pengalaman kami sendiri. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kemampuan klinisi dalam pengelolaan polip saluran cerna PJS dan untuk memaksimalkan manfaat klinis pasien PJS.
Kata kunci: Sindrom Peutz-Jeghers; Polip saluran cerna; Diagnosis; Pengobatan; Pengobatan translasional
Wei Xuming, Gu Guoli, Xu Limei, Mao Gaoping, Wang Shilin. Kemajuan diagnostik dan pengobatan profilaksis sindrom Peutz-Jeghers. Jurnal Dunia Gastroenterologi Cina 2011; 19()
0Pengantar
Sindrom Peutz-Jeghers (PJS) adalah kelainan dominan autosomal yang disebabkan oleh mutasi germline pada LKB1/STK11 dan ditandai dengan bintik-bintik gelap pada kulit dan polip displasia gastrointestinal [1-3]. Polip gastrointestinal, di sisi lain, dapat dikaitkan dengan komplikasi serius seperti perdarahan, obstruksi, intususepsi dan keganasan, dan ditandai dengan usia awal onset, kesulitan dalam diagnosis dan pengobatan, dan perjalanan penyakit yang berkepanjangan [4-6]. Risiko bagi pasien dan keluarganya sangat besar. Saat ini, tidak ada standar klinis untuk pengelolaan polip gastrointestinal PJS. Dalam makalah ini, kami merangkum kemajuan yang dibuat oleh para sarjana dalam dan luar negeri dalam penelitian PJS dan mengusulkan model pengobatan komprehensif untuk polip gastrointestinal PJS dan kombinasi pengobatan Cina dan Barat untuk pengobatan pencegahan berdasarkan pengalaman klinis kami. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kemampuan klinisi dalam diagnosis dan pengobatan polip gastrointestinal PJS, sehingga dapat memaksimalkan manfaat klinis pasien PJS.
1 Diagnosis
Kriteria diagnostik untuk PJS yang ditetapkan oleh National Collaborative Group on Hereditary Colorectal Cancer pada tahun 2003[7] adalah: polip multipel malformasi saluran pencernaan dengan pigmentasi mukosa kulit, dengan atau tanpa riwayat keluarga. Mereka yang didiagnosis dengan PJS harus diuji untuk gen LKB1/STK11 dan/atau FHIT. Oleh karena itu, diagnosis klinis dari kasus PJS yang khas tidaklah sulit; namun, kurangnya pemahaman tentang ciri-ciri klinikopatologi PJS dan kurangnya perhatian terhadap riwayat keluarga dapat mengakibatkan diagnosis yang terlewat.
1.1 Riwayat medis
Sekitar 60% pasien dengan PJS memiliki riwayat keluarga yang jelas atau dicurigai, tetapi beberapa kasus PJS dapat diwariskan secara intergenerasi dan PJS sporadis yang sebenarnya jarang terjadi [8]. Oleh karena itu, ketika dicurigai adanya kasus PJS, penting untuk menyelidiki keberadaan PJS pada kakek-nenek, selain pada orang tua. Berkurangnya jumlah anggota keluarga akan membuat manifestasi genetik PJS semakin tidak terlihat karena keluarga di Tiongkok menjadi lebih kecil.
1.2 Gejala dan tanda
1.2.1 Bintik hitam PJS: Bintik hitam PJS biasanya terjadi pada awal masa kanak-kanak [9], tetapi cenderung menghilang atau memudar seiring bertambahnya usia, sebagian besar setelah pubertas. Oleh karena itu, beberapa kasus PJS dewasa mungkin tidak ditemukan. Diagnosis kasus tersebut tidak boleh didasarkan pada ada atau tidaknya bintik hitam, melainkan pada jenis patologi displasia polip dan riwayat keluarga.
1.2.2 Polip gastrointestinal PJS: Polip gastrointestinal PJS paling sering ditemukan di jejunum bagian atas dan ditandai dengan sejumlah besar polip dengan ukuran dan distribusi yang bervariasi di seluruh saluran gastrointestinal [10], menyebabkan komplikasi seperti nyeri perut akut dan kronis, intususepsi, torsi usus, obstruksi usus, dan perdarahan gastrointestinal. Selain itu, PJS dapat dikaitkan dengan tumor di luar usus, seperti kanker payudara, kanker pankreas, tumor pada sistem reproduksi wanita, tumor sel pendukung testis dan glioma nodus saraf. Tumor ekstraintestinal ini bisa menjadi manifestasi pertama dari PJS [12]. Oleh karena itu, pasien dengan tumor terkait PJS ini harus waspada terhadap kemungkinan PJS dalam praktik klinis.
1.3 Investigasi ajuvan
Polip gastrointestinal pada PJS paling baik ditemukan di jejunum atas, yang merupakan titik buta untuk endoskopi konvensional. Oleh karena itu, endoskopi konvensional dan pencitraan memiliki nilai diagnostik yang terbatas untuk PJS, sedangkan endoskopi kapsul dan mikroskopi usus kecil elektronik memiliki keuntungan yang signifikan.
1.3.1 Endoskopi kapsul: Endoskopi kapsul bisa memeriksa seluruh saluran pencernaan dan memiliki keuntungan karena mudah dilakukan, non-invasif, mudah ditoleransi dan tidak menimbulkan rasa sakit. Namun, juga memiliki kelemahan ketergantungan yang tinggi pada kebersihan usus, peralatan dan pemeriksaan yang mahal, ketidakmampuan untuk melakukan biopsi dan perawatan mikroskopis, kurangnya penargetan dan selektivitas foto, dan waktu pengoperasian baterai yang singkat [13-15]. Selain itu, endoskopi kapsul sebaiknya tidak dilakukan pada kasus dengan kecenderungan obstruksi, karena mungkin tidak dapat melewati obstruksi yang tidak lengkap dan dapat memperburuknya, yang pada akhirnya memerlukan pembedahan atau mikroskop usus halus elektronik untuk mengangkat endoskopi kapsul. Kami telah menangani kasus di mana endoskopi kapsul yang dilakukan di luar rumah sakit memblokir obstruksi di usus kecil dan akhirnya diangkat dengan e-kolonoskopi, sehingga tidak perlu dilakukan pembedahan terbuka.
1.3.2 Mikroskopi usus kecil elektronik balon ganda: Mikroskopi usus kecil elektronik balon ganda (DBE) memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, lebih aman, dapat diulang dan lebih efektif [16-18]. Pemeriksaan DBE transoral dan transanal dapat memeriksa seluruh saluran pencernaan dan memungkinkan biopsi dan pengobatan seperti coiling polip mikroskopis dan kauterisasi. Namun demikian, prosedur ini memiliki kelemahan, yaitu prosedur yang rumit dan memakan waktu, memerlukan anestesi intravena, dan mahal dari segi peralatan dan biaya pemeriksaan.
1.4 Diagnosis banding
Secara klinis, PJS perlu dibedakan dari sindrom Cronkhite-Canada (CCS). CCS memiliki onset yang terlambat dan merupakan penyakit non-genetik yang didapat, yang mungkin terkait dengan infeksi, kurangnya faktor pertumbuhan, toksisitas arsenik, dan stres serta terlalu banyak bekerja sebagai faktor risiko [19,20]. Selain polip gastrointestinal dan pigmentasi mukosa, CCS dicirikan oleh kerontokan dan atrofi rambut serta hilangnya kuku jari (kaki).
2 Pengobatan
Saat ini, manajemen klinis polip gastrointestinal PJS masih terutama melalui pembedahan, ditambah dengan pengobatan endoskopi. Namun, penyebab PJS adalah mutasi germline LKB1/STK11, dan pembedahan serta pengobatan endoskopi hanya dapat menghancurkan organ target gen penyebab, yang hanya merupakan pengobatan pasif dan terlokalisasi [21]; mereka tidak dapat mencapai pengobatan etiologis. Ini adalah tujuan ilmiah dan klinis PJS untuk mencegah, menunda, atau bahkan menghilangkan polip agar tidak tumbuh dan menjadi ganas. Terapi gen belum tersedia, tetapi proses biologis perkembangan polip gastrointestinal PJS → perkembangan → keganasan → metastasis membutuhkan waktu yang lama dan melibatkan berbagai sitokin dan enzim [22]. Jika proses tersebut dapat diblokir atau dihambat selama perkembangan PJS, maka dapat menghambat pembentukan polip dan memperlambat perkembangannya; obat yang ditargetkan secara molekuler adalah perwakilan utama dari proses ini [23-25]. Obat-obatan yang ditargetkan secara molekuler adalah andalan pendekatan ini [23-25]. Obat tradisional Cina juga disukai oleh pasien dengan PJS karena efek sampingnya yang rendah dan biaya rendah serta kemudahan persiapan. Oleh karena itu, kombinasi pengobatan Cina dan Barat (obat penargetan molekuler + pengobatan Cina) memiliki potensi untuk memberikan pendekatan pencegahan terhadap pengobatan polip gastrointestinal PJS.
2.1 Pengobatan topikal
2.1.1 Pengobatan endoskopik: Meskipun pengobatan endoskopik adalah pengobatan lokal, namun hal ini memungkinkan beberapa pasien untuk memperpanjang interval antara prosedur dan bahkan menghindari pembedahan terbuka. Inilah sebabnya, mengapa hal ini juga penting secara klinis. DBE bisa sangat menguntungkan dalam pengelolaan polip gastrointestinal PJS [16]. Endoskopi pra-operasi berguna untuk memahami luas dan ukuran polip dan untuk membuat penilaian awal tentang perlunya manajemen bedah, dan dapat digunakan untuk menghilangkan polip kecil atau polip dengan ujung halus dengan elektrokauter endoskopi atau pengangkatan kapsul. Endoskopi intraoperatif memberikan indikasi adanya polip di daerah “buta” eksplorasi bedah (misalnya, pada tingkat duodenum), adanya obstruksi, dan adanya kanker (dengan inspeksi visual dan biopsi); ini juga memberikan panduan dalam menentukan lokasi sayatan usus; polip kecil dapat dikelola secara mikroskopis (tetapi dapat memperpanjang operasi). Endoskopi pasca operasi biasanya dilakukan dalam waktu 3-6 bulan setelah pembedahan untuk mengelola polip kecil lebih lanjut, mengidentifikasi setiap lesi baru dan segera mengobatinya.
2.1.2 Penanganan bedah: Saat ini, pembedahan terbuka dan laparoskopik dilakukan untuk mengatasi komplikasi obstruksi usus yang disebabkan oleh polip, intususepsi, perdarahan, dan keganasan. Berdasarkan prinsip-prinsip pengobatan invasif minimal dan pelestarian saluran usus secara maksimal, hal-hal berikut ini harus diperhatikan selama pembedahan[5]: (1) saluran usus tidak boleh ditarik atau ditarik untuk menghindari kerusakan saluran usus, tetapi harus secara bertahap diekstrusi dari selubung saluran usus, sehingga mengurangi reseksi saluran usus; (2) sebagian besar polip PJS memiliki ujung yang panjang dan tipis, dan polip yang berjarak 10-15 cm dari sayatan dapat ditarik atau diekstrusi dari sayatan. (3) Polip yang lebih besar memiliki pembuluh trofoblas sendiri dan harus dibuang dengan penjahitan menyeluruh pada pangkalnya untuk menghentikan pendarahan untuk menghindari pendarahan sekunder setelah operasi, Tidak perlu membuang terlalu banyak saluran usus. Untuk polip ganas, pengobatan harus sesuai dengan prinsip-prinsip kanker usus.
2.2 Pengobatan profilaksis
Kemajuan dalam penelitian dasar dan teknologi farmasi telah memungkinkan untuk mengobati polip saluran cerna PJS secara profilaksis, dan ini merupakan cerminan penerapan pengobatan translasi untuk pengobatan polip saluran cerna PJS. Meskipun penggunaan obat profilaksis untuk pengobatan polip gastrointestinal PJS masih dalam tahap awal, namun aplikasinya cukup menjanjikan dan menjanjikan. Hal ini berpotensi untuk membuka jalan baru pengobatan profilaksis untuk polip gastrointestinal PJS.
2.2.1 Terapi bertarget molekuler: Terapi bertarget molekuler memiliki keuntungan karena sangat spesifik, efektif, dan sebagian besar non-invasif ke jaringan normal. Saat ini, obat yang ditargetkan secara molekuler untuk PJS sedang digunakan dalam praktik klinis. (1) Inhibitor siklooksigenase-2 selektif: Siklooksigenase (COX) adalah enzim pembatas laju dalam sintesis prostaglandin. COX-2 diekspresikan pada manusia sebagai respons terhadap sitokin inflamasi, faktor pemicu tumor, faktor pertumbuhan dan onkogen, dan terlibat dalam berbagai proses patofisiologis. Inhibitor COX-2 telah digunakan untuk pencegahan dan pengobatan polip kolorektal dan kanker kolorektal. Penelitian telah menunjukkan [26-28] bahwa COX-2 sangat diekspresikan dalam polip gastrointestinal PJS. Oleh karena itu, penghambat COX-2 akan menghambat perkembangan polip gastrointestinal PJS. Inhibitor COX-2 selektif tersedia pada tahun 1990-an, dengan generasi pertama termasuk nimesulide, meloxicam, celecoxib dan rofecoxib, dan generasi kedua termasuk vadecoxib, parecoxib dan etoricoxib. Penggunaan COX-2 sebagai target terapeutik untuk polip gastrointestinal PJS memiliki potensi besar. Alasan: (i) COX-2 sangat diekspresikan dalam sel tumor tetapi tidak dalam sel normal; COX-2 merupakan target yang baik untuk terapi tumor. (ii) Relatif mudah untuk menyaring inhibitor COX-2. Karena sejumlah besar penghambat COX-2 telah digunakan sebagai obat anti-inflamasi dan analgesik lini pertama selama bertahun-tahun, maka tidak perlu melakukan uji klinis lebih lanjut untuk obat yang disaring. (iii) Target terapeutik baru yang terkait dengan sintesis prostaglandin dapat diidentifikasi berdasarkan ekstensi COX-2. Dengan demikian, inhibitor COX-2 selektif akan memainkan peran yang semakin penting dalam pengobatan PJS seiring dengan kemajuan penelitian. (2) penghambat jalur pensinyalan mTOR: Target mamalia rapamycin (mTOR) adalah molekul hilir dari jalur PI3K/Akt, yang menerima berbagai sinyal seperti faktor pertumbuhan, nutrisi dan energi, dan merupakan molekul kunci dalam regulasi pertumbuhan dan proliferasi sel. Penelitian telah mengkonfirmasi [29-31] bahwa jalur pensinyalan mTOR terlibat dalam permulaan dan perkembangan PJS. Oleh karena itu, penghambatan jalur pensinyalan mTOR akan menghambat perkembangan PJS. Rapamycin, penghambat jalur mTOR generasi pertama, memiliki efek proliferasi anti-limfosit, anti-tumor dan anti-jamur. Generasi baru penghambat jalur mTOR, Temsirolimus dan Everolimus, sudah digunakan secara klinis dan sedang diselidiki untuk pengobatan polip gastrointestinal PJS. Hal ini dapat membatasi penggunaannya dalam pengobatan polip gastrointestinal PJS karena efek samping yang lebih tinggi daripada inhibitor COX-2 selektif. (3) Inhibitor EGFR, VEGF dan reseptornya: Inhibitor EGFR, VEGF dan reseptornya yang ditargetkan, sekarang sedang digunakan dalam pengobatan klinis kanker kolorektal. Namun, hanya ada sedikit laporan tentang peran mereka dalam polip gastrointestinal PJS [32,33]. Studi lebih lanjut diperlukan untuk penerapan agen penargetan terkait dalam pengobatan polip gastrointestinal PJS. (4) Praktik dan refleksi tentang terapi yang ditargetkan secara molekuler untuk PJS: Dalam 3 tahun terakhir, kami telah melakukan uji klinis celecoxib untuk pengobatan profilaksis polip gastrointestinal PJS, dengan persetujuan komite etik rumah sakit dan menandatangani informed consent. Dua kasus dihentikan setelah 2 bulan karena perdarahan gastrointestinal. Dua pasien menyelesaikan pengobatan 6 bulan dan satu pasien menyelesaikan pengobatan 9 bulan. Dalam tiga kasus ini, DBE diulang setelah selesai pengobatan dan menunjukkan bahwa distribusi dan ukuran polip cenderung menurun, tetapi ukuran sampel terlalu kecil untuk menjadi signifikan secara statistik.
Untuk penargetan molekuler PJS, kami percaya bahwa masalah-masalah berikut ini perlu ditangani: (1) metode penyaringan target. Saat ini, pendeteksian target yang relevan sebagian besar dilakukan dengan imunohistokimia, yang sederhana dan mudah digunakan, tetapi hasilnya mudah terpengaruh oleh kualitas reagen dan tingkat operasi, dan tidak dapat diukur; tingkat ekspresi sangat bervariasi. Perlu ditelusuri apakah metode skrining yang lebih stabil (misalnya hibridisasi in situ fluoresensi, PCR kuantitatif, dll.) Atau reagen standar (misalnya produsen tetap, garis klon tetap) dapat digunakan untuk mencegah masalah ini. (2) Bagaimana menetapkan kriteria yang seragam untuk indikasi terapi bertarget PJS berdasarkan ekspresi COX-2, mTOR, EGFR dan VEGF? Hal ini memerlukan klarifikasi lebih lanjut tentang hubungan antara terapi obat yang ditargetkan PJS dan ekspresi COX-2, mTOR, EGFR dan VEGF. (3) Untuk menentukan waktu, rejimen, dan dosis optimal terapi target dan bagaimana cara menggabungkannya dengan pembedahan dan radioterapi? Dapatkah beberapa obat yang ditargetkan digunakan dalam kombinasi?
2.2.2 Pengobatan pengobatan Tiongkok: Meskipun berbagai obat penargetan molekuler memiliki keuntungan karena sangat tepat sasaran dan efektif, namun obat ini juga memiliki kelemahan, yaitu mahal dan memiliki efek samping yang tinggi, yang belum tersebar luas dalam praktik klinis. Pengobatan herbal Cina memiliki keunikan dalam pemahaman dan pengobatan polip gastrointestinal PJS, dan memiliki kelebihan karena mudah diberikan, murah, dan dengan sedikit efek samping; oleh karena itu, pengobatan herbal Cina juga memberikan pilihan yang baik untuk pengobatan profilaksis PJS. (1) Bukti medis Tiongkok tentang polip gastrointestinal PJS: Pengobatan Tiongkok menganggap polip sebagai organisme berlebihan yang disebabkan oleh dahak dan stagnasi [34], dan menganggap faktor bawaan dan faktor diet sebagai penyebab utama polip gastrointestinal PJS [35]. Pembawaan bawaan yang tidak mencukupi dan kerusakan pada organ dalam karena penyakit yang berkepanjangan menyebabkan defisiensi limpa dan yang serta tidak berfungsinya air dan kelembapan, mengakibatkan akumulasi internal dahak dan kelembapan, yang terakumulasi dan membentuk akumulasi, mengakibatkan aliran qi yang buruk, stagnasi qi dan darah, dan kemacetan pembuluh darah dan saluran, mengakibatkan akumulasi qi, kelembapan, dahak dan stasis, dan akhirnya polip dari waktu ke waktu. (2) Pengobatan herbal Tiongkok untuk polip di saluran pencernaan PJS: Pengobatan herbal Tiongkok yang paling sering digunakan untuk polip di saluran pencernaan adalah formula kuno “Ji Sheng Wu Mei Wan”. Formula ini dikembangkan oleh Yan Youhe pada Dinasti Song untuk pengobatan “pendarahan akibat angin usus”. Hal ini ditulis oleh Chen Xiuyuan dari dinasti Qing dalam bukunya “The Song Dynasty: The Song Dynasty”: “Sangat sulit untuk mengobati darah yang menetes. Gong Zhixian dari Chongqing Institute of Traditional Chinese Medicine menambahkan anggur dan cuka, kuku manusia dan serutan gading ke dalam obat asli untuk membuat “Jiesheng Wu Mei Wan” [36]; telah digunakan untuk mengobati berbagai polip dengan khasiat yang dapat diandalkan. Karena kuku manusia dan serutan gading tidak mudah diperoleh, maka digantikan oleh Andrographis paniculata, yang tidak kalah efektifnya. Beberapa ahli TCM juga menggunakan Panax ginseng, Wei Ling Xian dan Di Long untuk mempromosikan kemanjurannya dalam menyelesaikan stasis darah dan membersihkan saluran, dan dalam menggiling dan menyebarkan simpul keras [37]. Efek dari wu mei didokumentasikan dengan baik dalam teks-teks kuno[38]. Dalam Compendium of Materia Medica, dikatakan bahwa “ini adalah obat fisik untuk erosi pterigium, meskipun bersifat asam”. Dalam “Warisan Hantu” Liu Juanzi, dikatakan bahwa “daging buah plum dibakar dan dijaga tetap utuh, dan dioleskan pada daging semalaman”. Dalam “Penjelasan Materia Medica” dikatakan: “Untuk menghilangkan tahi lalat hijau dan hitam, dan untuk mengikis daging yang buruk. Dalam Ben Jing, dikatakan bahwa ume plum dapat “…… mengikis daging yang buruk”. Dalam buku Bedah, “Ping Pterygium Dan”, plum juga digunakan sebagai obat utama untuk menghilangkan daging busuk. Penelitian medis modern telah menemukan bahwa asam ursolat, komponen aktif prem Ume, memiliki efek antitumor. Eksperimen telah menunjukkan [39] bahwa tingkat penghambatan in vitro rebusan prem Ume terhadap strain JTC-26 dari fibroid uterus manusia lebih dari 90%. Hasil uji antitumor in vitro dan imunomodulasi in vitro menunjukkan bahwa ekstrak air dan alkohol dari Ume plum menghambat pertumbuhan sel leukemia megakaryocytic primitif manusia dan sel leukemia promyelocytic manusia. Salah satu mekanisme kerja Umei pada sel HL-40 adalah penghambatan sintesis DNA seluler dan penangkapan sel pada fase G / M, sehingga menghambat pembentukan tumor nodal [40]. Ini memiliki fungsi memadamkan angin dan menghilangkan kejang, menghalau angin dan rasa sakit, dan mendetoksifikasi dan menyebarkan nodul [41]. Materia Medica Compendium mengatakan: “Menyebarkan angin dan dahak, TBC, scrofula, angin kepala, angin dan sakit gigi serangga, ruam kulit, gatal-gatal karena racun yang menggantung, semua luka emas, dan mengobati angin bengkak dan wasir”. (3) Persiapan dan tindakan pencegahan Pil Ji Sheng Wu Mei: 1500 g Wu Mei (pilih Wu Mei yang gemuk dan berdaging, rendam dalam arak dan cuka selama satu malam, buang intinya, lalu panggang untuk mempertahankan khasiatnya), 500 g Stachybotrys sinensis (goreng dengan beras hingga berwarna kuning muda), 50 g Andrographis paniculata (cuci dengan air alkali atau air sabun, keringkan di bawah sinar matahari, lalu goreng dengan bedak di dalam panci sampai potongan kuku mengembang berwarna kuning, buang bedak, biarkan dingin, dan giling menjadi bubuk). Obat-obatan di atas digabungkan menjadi bubuk halus dan madu halus untuk membuat pil, masing-masing pil seberat 9 g, untuk diminum tiga kali sehari. Setelah pil dibuat, pil dikemas dalam toples kaca dan disimpan di tempat yang kering dan berventilasi untuk mencegah kelembaban dan jamur agar tidak rusak. Karena polip gastrointestinal PJS sering ditemukan pada anak-anak, maka sulit untuk meminum pil. Selama periode pemberian, disarankan untuk makan makanan ringan dengan banyak buah dan sayuran, menjaga perut tetap terbuka, hindari menggoreng, menumis, rempah-rempah, merokok dan alkohol. Sebelas pasien dengan PJS diobati dengan “Pil Jisheng Umei” secara oral di bawah premis informed consent yang ditandatangani dan persetujuan komite etika rumah sakit. Tinjauan DBE menunjukkan bahwa pengobatan ini efektif dalam 6 kasus dan tidak efektif dalam 2 kasus. Kemanjuran spesifik dari pengobatan ini masih harus ditentukan dengan meningkatkan ukuran sampel dan tindak lanjut jangka panjang. (4) Enema herbal Cina: Dilaporkan dalam literatur [42] bahwa enema Wu Bei Zi Wu Mei Tang memiliki efek membersihkan kelembaban dan panas, menghilangkan pembusukan dan stasis, dan anti-inflamasi spektrum luas. Ini dapat memperlambat perkembangan polip gastrointestinal. Rebusan dipekatkan dalam 500 mL air hingga 100-150 mL, kemudian disaring untuk menghilangkan kotoran dan dibotolkan. Enema diberikan sekali setiap malam pada 1 jam sebelum tidur, 12 d untuk satu kali kursus. Setelah kursus pertama, istirahat selama 7 d. Kursus kedua akan diulang setelah 6 bulan. Dalam formula ini, Wu Bei Zi dan Wu Mei dapat menghentikan pendarahan, menenangkan dan menghilangkan pembusukan; Huang Lian, Jin Yin Hua, Zi Cao dan Dan Shen dapat menghilangkan panas, menghilangkan kelembapan dan detoksifikasi, mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah; Bletilla dapat menghentikan pendarahan, meredakan pembengkakan dan meningkatkan penyembuhan; Peppermint memiliki efek membersihkan panas; Sclerotium memiliki efek menenangkan pada pembusukan. (5) Untuk pengobatan PJS, kami percaya bahwa masalah-masalah berikut ini perlu ditangani: (1) Untuk memperjelas karakteristik fisik TCM dan tipologi pasien PJS. Karena TCM menekankan pengobatan individual, konstitusi TCM yang berbeda dari pasien PJS menentukan perbedaan dalam pengobatan TCM mereka. (ii) Standardisasi pengobatan TCM untuk PJS. Jika tidak, sulit untuk mengevaluasi kemanjuran TCM dalam pengobatan PJS. (iii) Untuk mengklarifikasi bahan aktif TCM yang relevan dan mekanismenya dalam pengobatan PJS.
3 Kesimpulan
Dalam konteks kurangnya aplikasi klinis terapi gen, penting untuk mengeksplorasi model klinis untuk pengobatan PJS yang efektif. Kami percaya bahwa model pengobatan klinis terpadu pengobatan lokal (endoskopi) + pengobatan penyelamatan (pembedahan) + pengobatan pencegahan (intervensi farmakologis) memiliki keunggulan tertentu. Meskipun mikroskop usus kecil adalah pengobatan lokal, namun dapat memperpanjang interval antara prosedur dan bahkan dapat menyelamatkan beberapa pasien dari operasi terbuka. Meskipun kombinasi pengobatan Cina dan Barat dalam pengobatan profilaksis polip PJS GI menghadapi tantangan dan ketidakpastian, aplikasi klinisnya cukup menjanjikan; berpotensi membuka pilihan pengobatan baru untuk pasien dengan PJS dan layak untuk dipelajari lebih lanjut.
4 Referensi
1 Kopacova M, Tacheci I, Rejchrt S, Bures J. Sindrom Peutz-Jeghers: pendekatan diagnostik dan terapeutik. World J Gastroenterol 2009; 15: 5397-5408 [PMID: 19916169]
2 Wang SHL, Gu GL. Kemajuan dalam studi tumor kolorektal herediter. Jurnal Dunia Pencernaan Cina 2009; 17: 3075-3085
3 Ausavarat S, Leoyklang P, Vejchapipat P, Chongsrisawat V, Suphapeetiporn K, Shotelersuk V. Mutasi baru pada gen STK11 pada pasien Thailand dengan sindrom Peutz-Jeghers. World J Gastroenterol 2009; 15: 5364-5367 [PMID: 19908348].
4 Wang H, Luo T, Liu WQ, Huang Y, Wu XT, Wang XJ. Presentasi klinis dan pendekatan bedah intususepsi akut yang disebabkan oleh sindrom peutz-jeghers pada orang dewasa. J Gastrointest Surg 2011; 15: 2218-2225 [PMID: 22005897]
5 Wang SL, Mao GP, Gu GL. Pengalaman dalam pengelolaan 36 kasus polip gastrointestinal dengan sindrom Peutz-Jeghers. Jurnal Bedah Gastrointestinal Cina 2009; 12: 428
6 Latchford AR, Phillips RK. Polip gastrointestinal dan kanker pada sindrom Peutz-Jeghers: aspek klinis. Fam Cancer 2011; 10: 455-461 [PMID: 21503746]
7 Kelompok Kolaborasi Nasional tentang Kanker Kolorektal Herediter. Penerapan kriteria skrining untuk kanker kolorektal herediter pada populasi Cina. Jurnal Onkologi Cina 2004; 26: 191-192
8 Yang C, Liu Y, Lu X, Qian F, Zhao L. Retinitis pigmentosa sine pigmento bilateral sporadis yang berhubungan dengan sindrom Peutz-Jeghers atipikal. Can J Ophthalmol 2010; 45: 184-185 [PMID: 20379315]
9 Patel LM, Lambert PJ, Gagna CE, Maghari A, Lambert WC. Tanda-tanda kutaneous dari penyakit sistemik. Clin Dermatol; 29: 511-522 [PMID: 21855727]
10 Sereno M, Aguayo C, Guillén Ponce C, Gómez-Raposo C, Zambrana F, Gómez-López M, Casado E. Tumor lambung pada sindrom kanker herediter: gambaran klinis, biologi molekuler dan strategi pencegahan. Clin Transl Oncol 2011; 13: 599-610 [PMID: 21865131].
11 van Lier MG, Mathus-Vliegen EM, Wagner A, van Leerdam ME, Kuipers EJ. Risiko kumulatif intususepsi yang tinggi pada pasien dengan sindrom Peutz-Jeghers: waktunya untuk memperbarui pedoman pengawasan? Am J Gastroenterol 2011; 106: 940-945 [PMID: 21157440]
12 Weng MT, Ni YH, Su YN, Wong JM, Wei SC. Analisis klinis dan genetik pasien sindrom Peutz-Jeghers di Taiwan. J Formos Med Assoc 2010; 109: 354-361 [PMID: 20497868]
13 Pennazio M, Rondonotti E, de Franchis R. Endoskopi kapsul pada penyakit neoplastik. World J Gastroenterol 2008; 14: 5245-5253 [PMID: 18785274]
14 Yuan JH, Xin L, Liao Z, Li ZS. Kemajuan dalam endoskopi kapsul untuk pemeriksaan usus halus total. Jurnal Dunia Gastroenterologi Cina 2010; 18: 3662-3666
15 Gupta A, Postgate AJ, Burling D, Ilangovan R, Marshall M, Phillips RK, Clark SK, Fraser CH. Sebuah studi prospektif enterografi MR versus endoskopi kapsul untuk pengawasan pasien dewasa dengan sindrom Peutz-Jeghers. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 108-116 [PMID: 20566803]
16 Ning Shoubin, Mao Gaoping, Cao Chuanping, Bai Li, Tang J, Yang Chunmin, Zhou Ping, Chen Ying, Du Bin. Nilai mikroskop usus kecil balon ganda dalam pengobatan polip usus kecil pada pasien dengan sindrom Peutz-Jeghers. Jurnal Dunia Pencernaan Cina 2008; 16: 1588-1591
17 Sakamoto H, Yamamoto H, Hayashi Y, Yano T, Miyata T, Nishimura N, Shinhata H, Sato H, Sunada K, Sugano K. Manajemen non-bedah polip usus kecil pada sindrom Peutz-Jeghers dengan polipektomi ekstensif dengan menggunakan endoskopi balon ganda. Gastrointest Endosc 2011; 74: 328-333 [PMID: 21704992]
18 Lai JH, Chang CW, Chen MJ, Lin SC, Wang HY, Chang CW. Pengobatan intususepsi intermiten pada sindrom Peutz-Jeghers dengan enteroskopi balon tunggal. Endoskopi 2010; 42 Suppl 2: E312-E313 [PMID: 21113887]
19 Matsui S, Kibi M, Anami E, Anami T, Inagaki Y, Kanouda A, Yoshinaga H, Watanabe A, Sugahara A, Mukai H, Toyokawa A, Iwasaki T, Tachibana M, Teramura K. Sebuah kasus sindrom Cronkhite-Canada dengan adenoma kolon multipel dan kanker kolon dini. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2011; 108: 778-786 [PMID: 21558745]
20 Chen HM, Fang JY. Genetika sindrom poliposis hamartomatosa: tinjauan molekuler. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 865-874 [PMID: 19381654]
21 Wang SHL, Gu GL. Status terkini dari diagnosis klinis dan pengobatan sindrom Peutz-Jeghers dan masalah terkait. Jurnal Dunia Gastroenterologi Cina 2008; 16: 2385-2389
22 Fan D, Ma C, Zhang H. Mekanisme molekuler yang mendasari fungsi penekan tumor LKB1. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai) 2009; 41: 97-107 [PMID: 19204826]
23 Lynch HT, Lynch JF, Lynch PM, Attard T. Sindrom kanker kolorektal herediter: genetika molekuler, konseling genetik, diagnosis dan manajemen. Fam Cancer 2008; 7: 27-39 [PMID: 17999161]
24 Wang SHL, Gu GL. Kemajuan dalam pengobatan intervensi farmakologis polip gastrointestinal pada sindrom Peutz-Jeghers. Jurnal Bedah Umum Dasar dan Klinis Cina 2009; 16: 333-335
25 van Veelen W, Korsse SE, van de Laar L, Peppelenbosch MP. Jalan panjang dan berliku menuju pengobatan rasional kanker yang terkait dengan pensinyalan LKB1/AMPK/TSC/mTORC1. Oncogene 2011; 30: 2289-2303 [PMID: 21258412]
26 De Leng WW, Westerman AM, Weterman MA, De Rooij FW, Dekken Hv H, De Goeij AF, Gruber SB, Wilson JH, Offerhaus GJ, Giardiello FM, Keller JJ. Ekspresi siklooksigenase 2 dan perubahan molekuler pada hamartoma dan karsinoma Peutz-Jeghers. Clin Cancer Res 2003; 9: 3065-3072 [PMID: 12912958]
27 Wei C, Amos CI, Rashid A, Sabripour M, Nations L, McGarrity TJ, Frazier ML. Korelasi pewarnaan untuk LKB1 dan COX-2 pada polip hamartomatosa dan karsinoma dari pasien dengan sindrom Peutz-Jeghers. J Histochem Cytochem 2003; 51: 1665-1672 [PMID: 14623934]
28 McGarrity TJ, Peiffer LP, Amos CI, Frazier ML, Ward MG, Howett MK. Ekspresi berlebihan siklooksigenase 2 pada polip hamartomatosa sindrom Peutz-Jeghers. Am J Gastroenterol 2003; 98: 671-678 [PMID: 12650805]
29 Rosner M, Hanneder M, Siegel N, Valli A, Fuchs C, Hengstschläger M. Jalur mTOR dan perannya dalam penyakit genetik manusia. Mutat Res; 659: 284-292 [PMID: 18598780]
30 Haidinger M, Werzowa J, Weichhart T, Säemann MD. Menargetkan target mamalia yang tidak diatur dari jalur rapamycin dalam transplantasi organ: membunuh 2 burung dengan 1 batu. Transplant Rev (Orlando) 2011; 25: 145-153 [PMID: 21419611]
31 Klümpen HJ, Queiroz KC, Spek CA, van Noesel CJ, Brink HC, de Leng WW, de Wilde RF, Mathus-Vliegen EM, Offerhaus GJ, Alleman MA, Westermann AM, Richel DJ. mTOR inhibitor pengobatan kanker pankreas pada pasien dengan sindrom Peutz-Jeghers. J Clin Oncol 2011; 29: e150-e153 [PMID: 21189378]
32 McGarrity TJ, Peiffer LP, Billingsley ML. Ekspresi berlebih dari reseptor faktor pertumbuhan epidermal pada sindrom Peutz-Jeghers. Dig Dis Sci 1999; 44: 1136-1141 [PMID: 10389685]
33 Brugarolas J, Kaelin WG. Disregulasi HIF dan VEGF adalah fitur pemersatu dari sindrom hamartoma familial. Sel Kanker 2004; 6: 7-10 [PMID: 15261137]
34 Gao JX. Tinjauan penelitian klinis tentang polip kolorektal dalam pengobatan Tiongkok. Jurnal Pengobatan Tradisional Cina dan Barat Modern 2001; 10: 117-118
35 Zhang Y. Bukti pengobatan Tiongkok dan pengobatan polip di saluran pencernaan. Jurnal Pengobatan Cina Klinis 2009; 21: 183-184
36 Li Z, Chen Y, Zhang GY. Contoh aplikasi klinis Gong Zhi Xian plus Wei Ji Sheng Wu Mei Wan. Jurnal Cina Darurat Pengobatan Tradisional Cina 2002; 11: 151
37 Huang M. He. Kumpulan eksperimen tentang pengobatan penyakit limpa dan lambung yang sulit. Jurnal Pengobatan Tradisional Cina 2008; 23: 328-330
38 Yang Shu. Empat kegunaan wu mei untuk menghilangkan polip. Intisari Kesehatan Cina dan Asing – Jurnal Kedokteran 2008; 5: 92
39 Shen Hongmei, Cheng Tao. Aktivitas antitumor in vitro dan efek imunomodulator dari wu mei.
40 Yang W, Xu JK. Eksplorasi penggunaan wu mei dalam pengobatan polip kolorektal. Jurnal Pengobatan Tradisional Etnis Cina 2010; 19: 45-48
41 Zheng JG, Du W. Pengobatan polip dengan menggunakan ulat sutera Cina. Jurnal Pengobatan Tradisional Cina 2009; 50: 1011-1012
42 Zhang Fengqing, Fang Jun. Khasiat enema herbal Cina dalam mencegah kekambuhan setelah pengangkatan polip usus dan perawatan. Jurnal Praktik Lanjutan untuk Perawat 2002; 17: 200-201
Informasi latar belakang
Sindrom Peutz-Jeghers (PJS) adalah kelainan dominan autosomal yang disebabkan oleh mutasi pada LKB1/STK11, yang ditandai dengan polip malformasi gastrointestinal, pigmentasi kulit dan pewarisan keluarga. Polip gastrointestinal dapat menyebabkan obstruksi usus, intususepsi, pendarahan, transformasi ganas dan komplikasi serius lainnya, yang mengakibatkan rawat inap berulang kali, beberapa kali operasi, dan akhirnya transformasi ganas, yang menyebabkan kerugian besar bagi pasien, keluarga mereka dan masyarakat.
Batas-batas penelitian dan pengembangan
Dalam artikel ini, kami merangkum kemajuan penelitian domestik dan internasional, dan menggabungkan hasil penelitian kami sendiri. Buku ini berfokus pada beberapa masalah praktis dalam diagnosis klinis dan pengobatan polip gastrointestinal PJS, seperti: Aplikasi klinis DBE, pengalaman pengobatan endoskopi dan bedah, teknik bedah, terapi penargetan molekuler dan tren baru dalam pengobatan pengobatan Cina. Isinya informatif, praktis dan sangat relevan secara klinis.
Inovasi
Artikel ini merangkum kemajuan penelitian dasar di dalam dan luar negeri, dan menggabungkan pengalaman kami sendiri dalam pengobatan polip gastrointestinal PJS. Konsep pengobatan translasi diterapkan pada manajemen klinis polip gastrointestinal PJS. Sistem pengobatan klinis yang komprehensif untuk polip gastrointestinal PJS diuraikan. Logika yang jelas menunjukkan arah dan tujuan pengobatan polip gastrointestinal PJS.
Poin aplikasi
Artikel ini menyoroti tren baru dalam pengelolaan polip saluran cerna PJS dari perspektif klinis praktis, yang membantu meningkatkan pemahaman dan pengelolaan klinis PJS, dan juga memberikan dasar teoritis dan pengalaman praktis untuk pengobatan pencegahan polip saluran cerna PJS.
Tinjauan Sejawat
Makalah ini merupakan diskusi komprehensif tentang manajemen klinis polip gastrointestinal pada PJS. Makalah ini menyajikan konsep pengobatan profilaksis dan melakukan uji klinis yang relevan, yang merupakan panduan yang baik untuk manajemen klinis PJS.