Hipertensi portal (PHT) adalah hasil dari peningkatan tekanan dalam vena portal dan cabang-cabangnya karena aliran darah yang buruk dan peningkatan aliran darah dalam sistem vena portal, dan perubahan hemodinamik dalam PHT meliputi: (i) peningkatan resistensi vaskular dalam vena portal aliran keluar, yang mengakibatkan pembentukan sirkulasi kolateral portal; (ii) peningkatan volume darah sistemik dan dilatasi pembuluh darah visceral dan perifer. . Sirosis menyumbang 80-90% penyebab hipertensi portal, terutama sirosis alkoholik di Barat dan sirosis yang disebabkan oleh hepatitis di negara kita. Sirosis schistosomiasis kronis dan splenomegali juga dapat menyebabkan hipertensi portal, dan PHT dapat menimbulkan konsekuensi serius, seperti perdarahan saluran cerna bagian atas akibat varises esofagogastrik, yang bisa berakibat fatal. Perkembangan lebih lanjut menyebabkan hipersplenisme dan asites yang sulit diatasi. Pengurangan hipertensi portal dan penanganan yang tepat dari berbagai komplikasi adalah tujuan utama pengobatan. Perawatan yang diterapkan secara klinis meliputi perawatan bedah, radioterapi intervensi, ligasi endoskopi dan skleroterapi obat dan transplantasi hati in situ. Pembedahan diseksi dan shunt serta operasi gabungan adalah tindakan utama untuk mengobati komplikasi hipertensi portal karena efektivitasnya dalam mengendalikan perdarahan. Pengobatan invasif minimal lebih disukai bagi mereka yang memiliki gangguan hati yang signifikan yang tidak dapat mentolerir pembedahan dan trauma akibat anestesi. Shunt intrahepatik yang dibuat dengan teknik radiologi intervensi untuk embolisasi vena koroner atau varises fundus untuk mencegah dan mengobati perdarahan varises esofagogastrik, khususnya banyak digunakan dalam praktik klinis. Artikel ini menjelaskan peran pirau portosistemik intrahepatik transjugular dalam pengobatan hipertensi portal pada sirosis dan perkembangan terbaru. 2. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) Pada tahun 1988, teknik Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) secara resmi diterapkan dalam praktik klinis di Universitas Freiburg, Jerman, dan berhasil. Setelah lebih dari 20 tahun aplikasi klinis dan peningkatan teknis, ini telah menjadi pengobatan yang dapat diandalkan untuk perdarahan varises esofagus yang pecah karena PHT. 2.1 Indikasi dan kontraindikasi untuk TIPSS 2.1.1 Indikasi utama untuk TIPSS adalah: (1) perdarahan varises esofagogastrik akut atau berulang yang pecah, di mana TIPSS memiliki tingkat hemostasis lebih dari 90% dan secara signifikan mengurangi tingkat perdarahan ulang dan mortalitas; (2) pasien yang telah gagal dengan perawatan non-bedah lainnya dan pasien dengan fungsi hati Child B atau C yang tidak cocok untuk prosedur lain; (3) asites yang tidak dapat diatasi atau cairan pleura (iv) sindrom hepatorenal; (v) sindrom Budd-Chiari; (vi) persiapan pra-operasi untuk transplantasi hati. 2.1.2 Kontraindikasi TIPSS: (i) kontraindikasi relatif: sepsis, trombosis vena porta atau trombosis kanker, penyakit paru obstruktif kronik yang parah, hipertensi portal akibat fistula arteri-portal hepatik, dll.; (ii) kontraindikasi absolut: insufisiensi jantung, gagal ginjal, gagal hati lanjut, penyakit kistik hepatik, degenerasi spongiform portal, karsinoma hepatoselular di dekat hilus hepatik 1 dan 2, ensefalopati hepatik lanjut, dll. 2.2 Metode TIPSS Metode Seldinger dan metode Richter umumnya digunakan, dan hanya metode Richter sarjana Jerman yang dijelaskan di sini. Sebelum operasi, pasien harus diperiksa dengan CT dan MRI untuk mengidentifikasi hubungan spasial antara vena hepatika dan vena porta, serta untuk meningkatkan status gizi pasien. Vena jugularis interna kanan ditusuk dan Rups-100 dikirim melalui vena jugularis interna, vena kava superior, atrium kanan, vena kava inferior, dan ke dalam vena hepatika kanan di bawah panduan kawat pemandu. Vena hepatika kanan atau vena kava inferior segmen hati dipilih dengan panduan ultrasound sebagai titik awal tusukan, dan cabang kanan atau kiri vena porta ditusuk ke arah vena porta untuk mengurangi tusukan dan cedera buta. Setelah memastikan bahwa vena portal ditembus, kawat pemandu hidrofilik 0,035 inci dikirim melalui kanula ke vena mesenterika limpa atau superior, kateter port lateral lurus 5F digunakan untuk venografi portal langsung dan pengukuran tekanan, dan kemudian empat komponen Rups-100 didorong sepanjang kawat pemandu ke dalam vena mesenterika limpa atau superior. Lokasi titik tusukan dapat diamati dengan kontras setelah menusuk vena porta. Saluran tusukan dilebarkan dengan balon 8-10 mm/6 cm, dan saluran shunt langsung diperiksa secara angiografi untuk mengetahui tumpahan kontras atau lalu lintas dengan saluran empedu, dan endoprostesis logam berdiameter 8-10 mm ditempatkan. Stent harus ditempatkan untuk sepenuhnya menutupi saluran parenkim hepatik dan saluran tidak boleh bersudut dengan vena hepatik. Sekali lagi venografi portal langsung dan manometri dilakukan. Kriteria untuk prosedur yang berhasil adalah: pengurangan tekanan portal 10-20 cmH2O dibandingkan dengan tingkat pra operasi dan perbedaan tekanan optimal 1,6 kPa antara dua vena shunt. 2.3 Khasiat TIPSS TIPSS adalah pengobatan invasif minimal yang melayani tujuan ganda shunt plus diseksi dan dapat secara efektif mencegah perdarahan dari pecahnya kembali vena varises. Saluran TIPSS, setelah terbentuk, mengurangi tekanan portal dan sebagian meningkatkan fungsi ginjal, yang memiliki signifikansi klinis ganda dalam mengendalikan asites refrakter. Jumlah sel darah dan trombosit pasien meningkat. Fungsi hati anak-Pugh grade C dan hati yang berkurang sklerotiknya sangat mempengaruhi keberhasilan prosedur dan hasilnya buruk. Stenosis atau oklusi akses stent dan ensefalopati hepatik adalah dua komplikasi utama pasca operasi TIPS yang juga mempengaruhi hasil jangka menengah hingga jangka panjang TIPS. Stenosis atau oklusi stent mungkin terkait dengan angulasi stent dengan vena hepatika, iritasi kebocoran empedu lokal, pelampiasan aliran darah di dalam stent, dan panjang stent yang berlebihan. Restenosis stent dapat kambuh dengan perdarahan dan harus ditindaklanjuti secara teratur setelah prosedur untuk deteksi dini, dengan sebagian besar pasien dapat mempertahankan patensi melalui intervensi ulang. 2.4 Kemajuan teknis baru dalam TIPSS 2.4.1 Aplikasi stent Viatorr Teknik TIPSS menggabungkan keuntungan dari shunt restriktif ditambah diseksi aliran untuk membuat saluran shunt portal intrahepatik yang efektif, mengurangi tekanan vena portal dan memberikan bantuan jangka pendek yang signifikan dari hipertensi portal, tetapi stenosis stent, oklusi atau perpindahan adalah komplikasi yang secara serius mempengaruhi hasil jangka menengah dan jangka panjang dari TIPS. Obstruksi shunt awal dikaitkan dengan trombosis akut di dalam shunt dan penyebaran dukungan internal yang tidak lengkap, sementara stenosis dan obstruksi shunt yang terlambat mungkin merupakan hasil dari hiperplasia intimal yang tinggi pada shunt. Untuk meningkatkan hasil jangka menengah hingga jangka panjang TIPS, sejumlah pusat klinis di Tiongkok dan luar negeri telah melakukan penelitian ekstensif dalam hal teknik operasi dan bahan stent baru. Stent berlapis polytetrafluoroethylene (ePTFE) baru yang diperluas, stent Viatorr, dapat mengembang sendiri dan anastomosis yang lebih baik dengan pembuluh darah. Alat ini memiliki zona kosong 2cm di ujung vena portal dan lapisan polytetrafluoroethylene (ePTFE) pada bagian parenkim dan ujung vena hepatika, yang memungkinkan aliran darah portal yang tidak terhalang ke dalam hati setelah TIPSS, sementara bagian lapisan mengisolasi parenkim dan mencegah hiperplasia pseudo-endotelial yang disebabkan oleh luapan empedu. Christophe Bureau dkk. menunjukkan bahwa tingkat patensi pada 2 tahun masing-masing adalah 76% dan 36% (p=0,001) pada kelompok stent overmolded dan bare stent, dan tidak ada ensefalopati hepatik yang terjadi. Tingkat 67% dan 51% (P<0,05), kekambuhan gejala klinis 10% dan 29% (P<0,05), dan mortalitas 58% dan 45% (P<0,05) secara statistik signifikan. Penggunaan luas stent overlay TIPS baru telah secara signifikan meningkatkan tingkat patensi shunt, mengurangi kejadian perdarahan dan asites, dan kejadian ensefalopati hati juga menurun atau tidak meningkat dibandingkan dengan stent tradisional, mengurangi pemantauan pasca operasi dan intervensi ulang, meningkatkan efikasi efikasi jangka menengah dan jangka panjang dan rasio ekonomi, dan memiliki prospek aplikasi yang lebih baik. 2.4.2 Peningkatan teknik tusukan Teknik rekonstruksi 3D vaskular CT dan MR diterapkan untuk menunjukkan anatomi dan variasi vena hati dan portal, jarak dan sudut antara pembuluh darah, dan untuk mengidentifikasi hubungan jaringan hati yang berdekatan, memberikan dasar yang penting untuk pembedahan dan menghindari cedera yang tidak perlu. Penggunaan tusukan langsung cabang portal melalui vena kava inferior segmen hati, yang menciptakan shunt pendek dan lurus, dapat mengatasi masalah angulasi stent. Analisis beberapa data menunjukkan bahwa tingkat stenosis stent lebih rendah pada kelompok portal perforasi vena cava inferior daripada kelompok portal perforasi vena hepatika kanan. 2.4.3 Pemilihan diameter stent Portal-body shunt hepatic encephalopathy adalah komplikasi umum lainnya dari TIPSS, dan shunt moderat adalah faktor kunci dalam mengurangi terjadinya komplikasi tersebut. Studi di dalam dan luar negeri telah menunjukkan bahwa stent tumpang tindih berdiameter 8mm tidak hanya dapat mencapai efek shunt tetapi juga menghindari terjadinya ensefalopati hati, yang kejadiannya 5%-10%, sedangkan kejadian ensefalopati hati pada stent telanjang dan stent tumpang tindih berdiameter 10mm adalah sekitar 20%-30%. Insiden ensefalopati hepatik dapat dihindari. 2.5 TIPSS dikombinasikan dengan embolisasi vena koroner Meskipun tusukan vena portal transhepatik perkutan saja dengan embolisasi vena koroner (PTVE) dapat secara efektif mengendalikan perdarahan dari varises esofagus, tingkat kekambuhan perdarahan dalam waktu singkat mencapai 35% hingga 65%, dan ada risiko perdarahan abdomen dan emboli ektopik, sehingga jarang digunakan sendiri. Tesdal dkk. secara prospektif membandingkan 95 pasien dengan hipertensi portal yang diobati dengan TIPS dan TIPS plus embolisasi vena koroner, masing-masing, pada (48,7±37,8) bulan masa tindak lanjut. Tingkat bebas perdarahan pada 2 dan 4 tahun setelah embolisasi koroner masing-masing adalah 61% dan 53% serta 84% dan 81%. TIPS yang dikombinasikan dengan embolisasi vena koroner varises dapat mengurangi terjadinya perdarahan ulang gastrointestinal, meningkatkan aliran darah portal, meningkatkan perfusi hati, meningkatkan fungsi hati, mengurangi kaliber shunt intrahepatik, mengurangi terjadinya ensefalopati hati, dan membantu mencegah stenosis stent dan trombosis vena portal, meningkatkan hasil klinis. Singkatnya, TIPSS telah menjadi pengobatan intervensi yang umum untuk hipertensi portal karena invasi minimal dan kemanjuran yang memuaskan. Dalam aplikasi klinis, prosedur harus dipilih secara wajar, metode operasi harus disempurnakan, dan bahan stent internal yang canggih harus dipilih untuk meminimalkan komplikasi. Pada saat yang sama, biologi molekuler dan penelitian klinis harus digabungkan secara efektif untuk memberikan permainan penuh pada keuntungan pengobatan klinisnya dan mengantarkan era baru pengobatan TIPSS.