Antikoagulan oral dan agen antiplatelet telah digunakan secara luas untuk pencegahan penyakit kardiovaskular, tetapi dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan secara bertahap dalam laporan pendarahan otak yang terkait dengan OAD, dan obat yang terlibat adalah heparin, warfarin, resorsinolida, aspirin dan clopidogrel [1-2]. OAD telah dilaporkan berhubungan dengan 10-16,6% pasien dengan perdarahan otak spontan [2-3]. Telah ditunjukkan bahwa OAD telah menjadi penyebab utama SICH setelah hipertensi dan penyakit serebrovaskular amiloid [4]. Tujuh kasus OAD-ICH dirawat di departemen kami dari Oktober 2009 hingga Agustus 2012 dan dirangkum sebagai berikut. 1. Data klinis 1.1 Data umum Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1, di antara 7 pasien, 4 laki-laki dan 3 perempuan; usia berkisar antara 49 hingga 77 tahun, dengan rata-rata 68,86 tahun. Onset penyakit berkisar antara 1 jam hingga 7 hari dari waktu konsultasi, dengan rata-rata 44,6 jam. 2 kasus menerima warfarin oral, 1 kasus menerima aspirin oral, dan 4 kasus menerima terapi antiplatelet ganda (clopidogrel + aspirin). Durasi pengobatan berkisar antara 2 bulan hingga 10 tahun, dengan rata-rata 35,29 bulan. 1 kasus memiliki riwayat trauma kepala ringan; 6 kasus lainnya memiliki perjalanan penyakit yang mirip dengan SICH. 2 dari 7 kasus memiliki riwayat hipertensi; 3 kasus memiliki riwayat infark otak; dan 1 kasus memiliki riwayat diabetes melitus. 1.2 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah rutin dan fungsi koagulasi dilakukan pada saat pasien masuk, termasuk INR, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial teraktivasi, waktu protrombin, fibrinogen (FIB), dan jumlah trombosit. Pada kelompok ini, INR di atas standar pada 1 kasus dan normal pada 6 kasus, TT di atas standar pada 4 kasus, FIB tidak normal pada 3 kasus, PT, APTT, TT dan FIB normal pada 3 kasus, jumlah trombosit normal pada 6 kasus dan sedikit lebih rendah pada 1 kasus. 1.3 Pencitraan Semua pasien menjalani pemeriksaan CT kranial. 1 kasus menjalani MRI dan MRA. 2 kasus perdarahan di ganglia basalis, 1 di antaranya menembus ke dalam sistem ventrikel. Satu kasus perdarahan serebelum di belahan otak kecil. Satu kasus hematoma subdural akut di atap frontotemporal bilateral. Beberapa hematoma intraserebral subkortikal dalam 2 kasus. Memar otak yang luas dengan hematoma intraserebral pada 1 kasus. Infark lakunar multipel pada 2 kasus. 1 kasus dengan fokus infark lama di daerah ganglia basalis kontralateral. 1 kasus dengan degenerasi materi putih otak. Dua kasus dengan warfarin oral diberikan vitamin K intravena. Satu kasus dengan INR yang melebihi standar diberikan transfusi intermiten plasma beku segar dan kompleks protrombin intraoperatif; kasus lainnya memiliki INR, PT, dan APTT yang normal dan tidak diobati dengan FFP atau PCC. Dari 4 kasus yang diobati dengan terapi antiplatelet ganda, 2 kasus menerima infus FFP dan trombosit intraoperatif dan infus FFP intermiten pascaoperasi; 2 kasus lainnya tidak diberikan pengobatan khusus. Tiga kasus ditangani melalui pembedahan dan empat kasus tanpa pembedahan, dua kasus dengan pengangkatan hematoma secara mikroskopis dan satu kasus dengan pengangkatan hematoma secara ventrikuloskopi (Gambar 1), semuanya dengan dekompresi flap tulang. OAD dilanjutkan 10-14 hari setelah timbulnya penyakit dan diubah menjadi aspirin dosis rendah (50-100 mg/hari) dan INR dipantau secara teratur. 2. Hasil Skor prognostik Glasgow (GOS) pada bulan ke-6 setelah timbulnya penyakit adalah 2 dari 3 kasus, 3 dan 4 dari 1 kasus, dan 5 dari 2 kasus, tanpa kematian. infark lobus oksipital bilateral berkembang pada ketiga kasus pada awal setelah pembedahan. 3. Diskusi Warfarin termasuk dalam kelas kumarin dan saat ini merupakan antikoagulan oral yang paling umum digunakan dalam praktik klinis. Warfarin menghasilkan antikoagulasi dengan memblokir reduksi vitamin K, yang menyebabkan faktor koagulasi II, VII, IX, dan X yang mengandung residu glutamat tetap berada pada fase prekursor tanpa aktivitas biologis antikoagulan [7]. Metabolisme warfarin tunduk pada polimorfisme genetik dan dipengaruhi oleh banyak obat, makanan, dan kondisi penyakit, sehingga membuat perbedaan individu dalam kemanjuran klinis dan efek sampingnya menjadi besar [7]. Dosis warfarin terutama disesuaikan secara klinis dengan memantau INR untuk memastikan kemanjuran dan keamanannya. Standar antikoagulasi yang saat ini diterima untuk warfarin adalah INR 2.0-3.0, tetapi karena perbedaan ras dan geografis, perdarahan dan fungsi koagulasi juga sangat bervariasi. Secara umum diyakini bahwa pasien Asia memiliki fungsi koagulasi yang lebih rendah daripada pasien Eropa dan Amerika, lebih rentan terhadap perdarahan, dan direkomendasikan untuk menerapkan terapi antikoagulasi intensitas rendah. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jumlah warfarin yang diperlukan untuk mencapai INR 2,0 pada pasien kami relatif kecil, tetapi beberapa pasien berisiko mengalami perdarahan bahkan dengan INR <2,0 [8]. Pada kelompok kami yang terdiri dari enam pasien, INR pada saat perdarahan adalah antara 0,8 dan 1,5. Jelaslah bahwa tidak ada kisaran INR yang mutlak "aman". Mekanisme WICH tidak jelas dan mungkin terkait dengan cedera vaskular yang dimediasi oleh antikoagulan oral atau penghambatan proses perbaikan vaskular [2]. Namun, WICH terjadi pada sekitar 39,3% pasien yang INR-nya tidak melebihi kisaran target [2]. Telah dilaporkan bahwa menilai antikoagulasi dengan INR tidak akurat karena pengujian INR terutama sensitif terhadap faktor koagulasi VII dan X serta kompleks protrombin, dan sangat sensitif terhadap penurunan kadar faktor IX. Oleh karena itu, meskipun INR terkontrol dalam kisaran normal, masih ada risiko perdarahan ulang [9]. Perdarahan berkelanjutan setelah SICH adalah proses yang sedang berlangsung di mana pembuluh darah yang pecah terus mengeluarkan darah secara perlahan-lahan setelah perdarahan akut dan merupakan salah satu penyebab utama eksaserbasi dan kematian pada tahap awal SICH. Durasi perdarahan yang berkepanjangan merupakan ciri penting OAD-ICH. Saat ini telah diterima secara umum bahwa perdarahan yang berlanjut pada SICH sebagian besar terjadi dalam waktu 6 jam setelah onset, dengan beberapa yang terjadi antara 6 dan 24 jam, dengan hampir tidak ada perdarahan yang berlanjut setelah 24 jam [8]. Prinsip-prinsip pengobatan OAD-ICH serupa dengan prinsip-prinsip pengobatan SICH lainnya, hanya sedikit lebih rumit karena melibatkan koreksi koagulasi. OAD harus dihentikan segera setelah onset. Mereka yang mengonsumsi warfarin oral harus diberikan vitamin K intravena dan/atau infus FFP intermiten. Jika pembedahan diperlukan, kami merekomendasikan persiapan PCC tanpa memandang INR, PT, dan APTT yang normal karena status koagulasi intraoperatif pasien tidak dapat diprediksi berdasarkan INR, PT, dan APTT sebelum operasi. Untuk pasien yang menjalani terapi antiplatelet, transfusi trombosit harus diberikan. Kesimpulannya, OAD-ICH dapat terjadi pada pasien dengan INR normal, durasi perdarahan yang lama, dan prognosis yang buruk. Kami merekomendasikan agar penekanan diberikan pada hal-hal berikut ini selama penerapan OAD: (1) Pengamatan yang cermat dan pemantauan pencitraan dinamis juga harus dilakukan setelah cedera otak traumatik ringan untuk mendeteksi kemunculan atau perkembangan perdarahan atau fokus memar pada waktu yang tepat; (2) Untuk pasien dengan perdarahan yang sedikit, jangka waktu pemantauan pencitraan harus diperpanjang dan frekuensi pencitraan harus ditingkatkan sebagai upaya untuk mendeteksi perdarahan yang meningkat pada waktu yang tepat agar tidak melewatkan kesempatan untuk pembedahan; (3) Untuk pasien nasional, khususnya pasien yang sudah lanjut usia, kontrol intensitas antikoagulan yang cermat, dan memperkuat intensitas antikoagulasi, dan memperkuat upaya pemantauan dan advokasi.