Hidrosefalus adalah kondisi umum dalam bedah saraf dan saat ini diobati dengan shunt untuk memasukkan cairan serebrospinal ke dalam ruang lain dalam tubuh. Meskipun shunt ini telah menjadi prosedur klasik untuk pengobatan hidrosefalus belakangan ini, masih ada komplikasi seperti penyumbatan shunt, infeksi dan drainase yang berlebihan, yang merupakan penyebab utama kegagalan dan masalah bagi ahli bedah saraf [2]. Sun Jinlong, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Qifoshan, Provinsi Shandong
Dengan perkembangan instrumen endoskopi dan teknik aplikasi, ada tempat untuk teknik neuroendoskopi dalam pengobatan hidrosefalus untuk stenosis saluran air atau hidrosefalus non-lalu lintas lainnya, terutama ventrikulostomi ketiga dapat menjadi pengobatan pilihan untuk stenosis saluran air. Penggunaan laparoskopi, di sisi lain, telah secara signifikan meningkatkan hasil shunt V-P dan mengurangi trauma prosedur ini, sehingga menjadikannya prosedur pembedahan yang lebih diminati untuk pengobatan hidrosefalus komunikatif dan obstruktif. Artikel ini berfokus pada penerapan teknik laparoskopi dalam pengobatan hidrosefalus.
Penerapan laparoskopi V-P hepatodiaphragmatic interstitial shunt
Kami telah menggunakan laparoskopi sejak tahun 1996 untuk menempatkan ujung ventral shunt ke dalam ruang hepatik-diafragmatik di bawah bimbingan layar televisi dan memperbaikinya ke permukaan ventral diafragma. Untuk memfasilitasi fiksasi dan mencegah obstruksi ujung ventral shunt, kami menempatkan ujung shunt ke dalam trocar sepanjang 5 cm dengan banyak lubang, yang juga mengurangi risiko ujung shunt dililitkan di sekitar omentum yang lebih besar dan menghindari perforasi saluran usus [3]. Keuntungan melakukan prosedur ini secara laparoskopi adalah: sayatan kecil, trauma minimal, pemulihan yang cepat dan hampir tidak ada bekas luka dinding perut. Pneumoperitoneum buatan memungkinkan pemaparan yang baik dari ruang hati-diafragma, bidang penglihatan yang besar dan terbuka, ruang operasi yang besar, dan penempatan yang mudah serta fiksasi ujung shunt di ruang hati-diafragma. Shunt “trocar” secara signifikan mengurangi kemungkinan adhesi dan obstruksi di ujung shunt. Operasi intraoperatif dilakukan di bawah pandangan langsung layar televisi, yang menghindari kerusakan pada hati dan memudahkan untuk memperbaiki ujung shunt. Tampilan laparoskopi atau layar intraoperatif menunjukkan apakah CSF menetes dari ujung shunt dan apakah CSF menetes dengan bebas, sehingga efek shunt jelas. Namun demikian, pada pasien yang telah menjalani beberapa kali V-P shunt dengan adhesi abdomen yang signifikan, tidaklah mudah untuk melakukan laparoskopi ventriculo-hepatodiaphragmatic shunts lebih lanjut.
Pengobatan Neuroendoskopi hidrosefalus
Ventrikulostomi ketiga: Penggunaan neuroendoskop untuk ventrikulostomi ketiga adalah unik karena dapat dilakukan di bawah penglihatan langsung dengan pemosisian anatomi untuk secara akurat mencapai dasar ventrikel ketiga dan menentukan ukuran fistula di bawah penglihatan langsung, dan dapat secara akurat menghindari arteri basilar dan cabang-cabangnya untuk menghindari perdarahan intraoperatif [4]. Indikasi saat ini dan persyaratan anatomi untuk fistulotomi endoskopik dasar ventrikel ketiga adalah: (i) stenosis saluran air atau hidrosefalus non-lalu lintas lainnya; (ii) ventrikel ketiga harus cukup lebar, lebih besar dari 7 mm, tanpa kontraindikasi anatomi seperti massa menengah yang besar atau dasar ventrikel ketiga yang terlalu kecil atau oklusi kolam fundus; (iii) riwayat radioterapi dapat dianggap sebagai kontraindikasi; dan (iv) hidrosefalus lalu lintas merupakan kontraindikasi. Penting untuk menentukan foramen interventrikular selama manipulasi intraserebroventrikular intraoperatif, dan diameter fistula harus lebih besar dari 5L untuk menghindari penyumbatan adhesi pasca operasi. Kerusakan intraoperatif pada kubah, thalamus dan vena serebral internal harus dihindari.
Dibandingkan dengan pirau V-P, keuntungan dari neuroendoskopik triple ventrikulostomi untuk pengobatan hidrosefalus dengan stenosis aqueductal adalah: (1) trauma bedah minimal; (2) menghindari ketidaknyamanan dan beban psikologis yang disebabkan oleh penempatan internal pirau V-P; (3) proses fisiologis normal penyerapan cairan serebrospinal melalui fistula, daripada pengalihan cairan serebrospinal di luar tengkorak; (4) pembedahan yang lebih aman karena visualisasi langsung; (5) menghindari pirau V-P. (4) prosedur ini dilakukan di bawah penglihatan langsung sehingga lebih aman; dan (5) komplikasi V-P shunt dapat dihindari. Ventrikulostomi ketiga neuroendoskopik mungkin merupakan pengobatan pilihan untuk hidrosefalus dengan stenosis aqueductal.
Elektrokauter pleksus koroid: Untuk hidrosefalus lalu lintas, koagulasi endoskopik pleksus koroid digunakan untuk mengontrol perkembangan hidrosefalus dengan mengurangi sekresi cairan serebrospinal untuk menghasilkan keseimbangan baru produksi dan penyerapan cairan serebrospinal, dengan koagulasi intraoperatif dari vili pleksus koroid saja. Prosedur ini cocok untuk hidrosefalus lalu lintas yang berjalan lambat, sedangkan pada hidrosefalus yang berjalan cepat, penambahan shunt V-P bersama dengan koagulasi pleksus koroid untuk mengurangi sekresi cairan serebrospinal dapat mengendalikan hidrosefalus refrakter. Koagulasi pleksus koroid sangat mengurangi kemungkinan enkapsulasi ujung intrakranial shunt [5]. Pada beberapa hidrosefalus refrakter, sering kali sulit untuk mencapai hasil yang memuaskan dengan shunt V-P konvensional. Penggunaan koagulasi pleksus koroid endoskopik untuk mengurangi sekresi cairan serebrospinal dapat memungkinkan beberapa hidrosefalus lalu lintas dikendalikan. Komplikasi utama setelah koagulasi pleksus koroid yang ekstensif adalah hipertermia, yang dapat diobati dengan terapi hormonal dan sebagian besar pulih dalam waktu seminggu. Koagulasi pleksus koroid endoskopik adalah pengobatan yang tidak terlalu invasif, aman dan efektif untuk hidrosefalus refrakter dan dapat menjadi pengobatan pilihan untuk hidrosefalus yang berkembang secara perlahan.
Fistula septum jernih: Secara klinis, biasanya perlengketan foramen interventrikular menyebabkan pembesaran salah satu sisi ventrikel. Jika hal ini menyebabkan gejala klinis yang signifikan, fistula septum jernih dapat dilakukan secara endoskopi, atau fistula dengan shunt ventrikuloperitoneal dapat dilakukan. Dalam kasus tumor foramen periventrikular yang akan diobati secara non-operatif, biopsi endoskopik lesi dengan fistula septum dan shunt ventrikuloperitoneal unilateral juga dapat dilakukan. Dalam kasus hidrosefalus terkotak-kotak di mana ventrikel tidak berkomunikasi satu sama lain, shunt V-P tunggal hanya dapat meringankan sebagian rongga ventrikel, sedangkan fistula kompartemenisasi dapat dilakukan secara endoskopi untuk membuka rongga ventrikel dan membuat shunt V-P efektif [6]. Secara klinis, biasanya perlekatan foramen interventrikular menyebabkan pembesaran salah satu ventrikel, dan jika hal ini menyebabkan gejala klinis yang signifikan, fistula septum hialin endoskopik atau fistula dengan shunt ventrikuloperitoneal dapat dilakukan. Pada hidrosefalus kompartemen di mana ventrikel tidak berkomunikasi satu sama lain, shunt V-P unilateral hanya dapat meringankan sebagian rongga ventrikel, sedangkan penetrasi endoskopik kompartemen memungkinkan rongga ventrikel dikomunikasikan, sehingga shunt V-P menjadi efektif.
Untuk pasien dengan obstruksi shunt ujung ventrikel, hal ini mungkin disebabkan oleh perlengketan lokal di ujung ventrikel atau ujung ventrikel yang dikelilingi oleh parenkim otak sebagai akibat dari penyusutan ventrikel setelah shunting, dalam hal ini perlengketan dapat dipisahkan secara endoskopi dan shunt ujung ventrikel dapat disesuaikan atau diganti. Shunt dapat disesuaikan atau diganti. Kami telah melakukan shunt V-P pada beberapa pasien hidrosefalus sejak tahun 2002 menggunakan pendekatan gabungan neuroendoskopik dan laparoskopi [7], dengan tujuan menempatkan ujung ventrikel shunt secara akurat di tanduk frontal ventrikel lateral untuk menghindari obstruksi pembukaan kateter karena enkapsulasi pleksus koroid. Demikian pula, dengan bantuan laparoskopi, ujung ventral shunt dapat ditempatkan di ruang hati-diafragmatik, area yang tidak dapat diakses oleh omentum mayor, untuk mengurangi obstruksi dan komplikasi di ujung ventral shunt, juga sejalan dengan arah bedah saraf invasif minimal. Keuntungan dan kerugian dari teknik ini perlu dirangkum dan dianalisis setelah sejumlah besar kasus dan tindak lanjut jangka panjang.