Nodul paru didefinisikan sebagai nodul paru yang terdefinisi dengan baik, buram, tunggal atau multipel dengan diameter 3 cm, sepenuhnya dikelilingi oleh jaringan paru yang mengandung udara, tanpa atelektasis paru, pembesaran hilar, atau efusi pleura. Nodul paru dapat diklasifikasikan sebagai nodul padat atau subsolid berdasarkan apakah nodul tersebut benar-benar mengaburkan parenkim paru pada CT, dan nodul yang terakhir dapat dibagi lagi menjadi nodul kaca tanah murni dan nodul sebagian padat.
Nodul paru ≤8 mm didefinisikan sebagai nodul subcentimeter sesuai dengan ukuran nodul, yang didefinisikan sebagai 8mm. Lesi berdiameter >3 cm didefinisikan sebagai massa paru daripada nodul, yang biasanya ganas menurut penelitian sebelumnya. Ketika CT menunjukkan fitur jinak seperti fokus kalsifikasi jinak (dalam bentuk kalsifikasi yang menyebar, sentral, tipis atau seperti popcorn), hipodensitas lemak intra-nodular (misalnya, malformasi) atau malformasi arteriovenosa, kepadatan nodul dapat diamati dengan atau tanpa tindak lanjut untuk menghindari pemeriksaan yang tidak perlu!
I. Evaluasi pencitraan
Tingkat deteksi CT untuk nodul paru adalah 40% sampai 60%, dan CT dada adalah dasar utama untuk menentukan karakteristik nodul paru (termasuk ukuran nodul, fitur perbatasan dan kepadatan).
Ketika keberadaan nodul paru ditentukan pada CT dada, area yang sama dari gambar CT pasien sebelumnya perlu diperiksa ulang. Informasi tentang ukuran dan karakteristik nodul penting untuk menentukan jinak dan keganasan dan untuk merumuskan rencana pengobatan selanjutnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa nodul subcentimeter kurang ganas, terlepas dari apakah itu nodul padat atau subsolid. Nodul paru dengan burr atau batas tidak teratur 5 kali lebih mungkin menjadi ganas daripada yang memiliki batas halus; nodul paru dengan tanda depresi pleura 1 kali lebih mungkin menjadi ganas; tanda-tanda vaskular dan bentuk lobar meningkatkan kemungkinan keganasan masing-masing sebesar 70% dan 10%.
II. Strategi manajemen klinis
Saat ini, ada 3 strategi manajemen dasar untuk pasien dengan nodul paru berdasarkan jenis nodul, klasifikasi probabilitas keganasan (sangat rendah: <5%; rendah-sedang: 5%-65%; {derajat: >65%), faktor risiko kanker paru, dan potensi risiko pembedahan (termasuk penilaian fungsi kardiovaskular dan paru pra operasi, komplikasi pasca operasi, dll.): (1) pengobatan bedah; (2) biopsi non-bedah; dan (3) tindak lanjut CT serial.
Tidak ada keraguan bahwa perawatan bedah adalah standar emas untuk diagnosis definitif. Untuk nodul paru dengan probabilitas keganasan yang tinggi (>65%), strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan adalah pembedahan, kecuali jika pasien merupakan kontraindikasi terhadap pembedahan atau tidak dapat mentolerirnya. Perawatan bedah terdiri dari bedah torakoskopi televisi (VATS), dada terbuka, dan mediastinoskopi. Reseksi baji torakoskopik adalah metode pilihan untuk mendiagnosis nodul paru yang sangat ganas, dan hasil studi klinis yang besar menunjukkan bahwa tingkat komplikasi segmen paru atau lobektomi di bawah VATS (26%) secara signifikan lebih rendah daripada pengobatan bedah dada terbuka (35%).
Biopsi non-bedah, sebagai tes invasif, sering digunakan untuk mengklarifikasi diagnosis jinak atau ganas dengan risiko potensial, dan diindikasikan untuk diagnosis definitif nodul paru dengan probabilitas keganasan yang moderat (10% hingga 60%), atau ketika pasien memerlukan bukti keganasan preoperatif definitif, terutama pada pasien dengan antisipasi komplikasi bedah yang tinggi. Biopsi non-bedah utama termasuk biopsi aspirasi jarum transluminal perkutan yang dipandu CT (TTNB), bronkoskopi yang dikombinasikan dengan ultrasonografi endobronkial (EBUS), bronkoskopi navigasi elektromagnetik (ENB) dan navigasi bronkoskopi virtual (VBN).
Semua pengamatan tindak lanjut surveilans CT harus dilakukan dengan CT scan lapisan tipis, dosis rendah, dan tidak ditingkatkan. Dibandingkan dengan perawatan bedah dan biopsi non-bedah, CT
Keuntungan dari surveilans adalah menghindari pengujian invasif yang tidak perlu terhadap lesi jinak dan indikasi untuk surveilans meliputi: (1) nodul paru dengan probabilitas keganasan yang rendah (<5%) atau rendah (30%-40%); (2) kontraindikasi terhadap pengobatan bedah atau biopsi non-bedah; dan (3) intoleransi terhadap pengobatan bedah atau biopsi non-bedah.
Pemantauan perubahan volume lesi direkomendasikan selama masa tindak lanjut, dan nodul paru dengan volume lesi yang stabil selama 2 tahun merupakan indikasi lesi jinak.
Jalur manajemen klinis
Pada tahun 2013, ACCP menerbitkan edisi ke-3 dari pedoman jalur manajemen klinis untuk nodul paru soliter atau multipel, yang dirangkum di bawah ini, tergantung pada ukuran dan sifat nodul.
1. 1. Nodul paru padat berdiameter 3=8 mm: Untuk nodul paru padat yang berdiameter lebih dari 8 mm, langkah pertama adalah dokter menentukan risiko bedah pasien, kemungkinan keganasan nodul, dan PET scan.
Meskipun beberapa dokter masih menggunakan pengalaman klinis, model Mayo Clinic adalah metode estimasi yang paling banyak digunakan.
Model ini menghitung probabilitas keganasan nodul paru berdasarkan 6 faktor risiko independen (usia, riwayat merokok, riwayat neoplasia ekstratoraks, diameter nodul, tanda duri, dan lokalisasi nodul) berdasarkan rumus: probabilitas keganasan = ex/(1+ex), X=-6. 8272+(0.039Ix usia)+(0.7917x riwayat merokok)+(1.3388X riwayat neoplasia)+(0.1274X diameter nodul)+(1.0407X diameter nodul) (1.0407X burr sign) + (0.7838X lokalisasi).
Jika probabilitas keganasan rendah (<5%) atau jika probabilitas keganasan rendah hingga sedang (5% hingga 65%) tetapi pasien berisiko tinggi untuk dioperasi, disarankan untuk melakukan tindak lanjut berkala yang ketat dengan CT scan pada 3-6, 9-12, dan 18-24 bulan setelah pemeriksaan awal.
Untuk nodul paru yang rendah hingga sedang (5% hingga 65%) dan sangat ganas (>65%) yang dapat mentolerir pembedahan, perawatan bedah, biopsi non-bedah, dan pemantauan CT dapat menjadi pilihan setelah evaluasi metabolisme dan staging menggunakan PET scan.
Untuk kemungkinan nodul paru yang sangat ganas yang tidak dapat mentolerir pembedahan, kemoterapi, radioterapi, radioterapi, dan ablasi frekuensi radio dapat dilakukan setelah evaluasi PET.
2. Nodul paru padat berdiameter <8 mm: Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2, pedoman edisi ke-3 ACCP 2013 dan Fleischner 2005
Pedoman edisi ke-3 ACCP 2013 konsisten dengan pedoman Fleischner Society 2005 untuk tindak lanjut nodul padat kecil, yang menentukan durasi dan interval pengawasan CT berdasarkan faktor risiko kanker paru seperti ukuran nodul paru, usia pasien, dan riwayat merokok.
Nodul paru yang tidak padat: Detterbeck dan Homer menyimpulkan bahwa nodul paru ground-glass murni berdiameter ≤10 mm biasanya dikonfirmasi sebagai hiperplasia adenomatosa atipikal (AAH) atau adenokarsinoma in situ (AIS), sedangkan nodul ground-glass murni berdiameter >10 mm dianggap atipikal.
Nodul ground-glass murni berdiameter >10 mm lebih cenderung menjadi adenokarsinoma invasif (IA). Jika bagian padat dari nodul yang sebagian padat melebihi 50% dari total volume nodul, atau jika nodul kaca tanah murni yang ada lebih cenderung invasif (IA).
Jika bagian padat dari nodul yang sebagian padat melebihi 50% dari total volume nodul, atau jika nodul kaca tanah murni yang ada berkembang menjadi nodul yang sebagian padat, keganasan sangat dicurigai.
ACCP 2013 merekomendasikan jalur penatalaksanaan berikut untuk nodul paru yang tidak padat: (1) Untuk nodul kaca tanah murni berdiameter ≤5 mm, tindak lanjut biasanya tidak diperlukan. Untuk nodul kaca-tanah murni berdiameter 5-10 mm, CT harus ditinjau setahun sekali selama 3 tahun. Untuk nodul paru ground-glass murni berdiameter >10 mm, ulangi CT 3 bulan setelah pemeriksaan CT awal.
Jika lesi berlanjut, biopsi non-bedah atau perawatan bedah dianjurkan kecuali pasien tidak dapat mentolerir pembedahan.
(2) Untuk nodul paru yang sebagian padat dengan diameter 8mm, CT scan harus dilakukan pada 3, 12, dan 24 bulan setelah pemeriksaan pertama untuk tindak lanjut berkala yang ketat, dan kemudian saya CT scan setiap tahun selama 3 tahun ke depan. biopsi non-bedah atau perawatan bedah harus dilakukan segera setelah pembesaran bagian padat terdeteksi selama tindak lanjut. Untuk nodul paru yang sebagian padat berdiameter >8 mm, CT harus diulang 3 bulan setelah robekan pertama, dan jika lesi berlanjut, PET scan, biopsi non-bedah, dan perawatan bedah harus dikelola secara aktif. Untuk nodul paru subsolid berdiameter >15 mm, tidak diperlukan CT lanjutan dan manajemen aktif dilakukan secara langsung. 4.
4. Nodul paru multipel: Untuk pasien dengan kanker paru yang dikonfirmasi atau sangat dicurigai, CT scan biasanya menunjukkan beberapa nodul paru. ACCP 2013 merekomendasikan bahwa untuk beberapa nodul paru, setiap nodul individu harus ditangani dengan hati-hati dan dievaluasi lebih lanjut dengan PET scan, daripada secara sewenang-wenang mengasumsikan bahwa nodul tambahan adalah metastasis atau lesi jinak. Penatalaksanaan nodul paru multipel merupakan tantangan dan memerlukan kombinasi sistem, dan harus ditangani secara agresif kecuali fokus metastasis dikonfirmasi.
Ringkasan dan pandangan
Dokter harus menyediakan jalur manajemen yang efektif dan hemat biaya untuk pasien dengan nodul paru berdasarkan prinsip-prinsip pedoman dan informasi yang memadai tentang potensi risiko dan manfaat.