(Penafian: Artikel ini hanya untuk penggunaan umum dan informasi dalam konten berikut telah diproses untuk melindungi privasi pasien)
Abstrak: Seorang pasien wanita berusia 45 tahun datang dengan muntah-muntah dan diare yang tidak beralasan, yang didiagnosis sebagai gastroenteritis akut dan esofagitis. Setelah pengobatan dengan anti-infeksi, penekanan asam dan penggantian cairan, pasien stabil dan dipulangkan dengan sukses. Oesophagitis sebagian besar disebabkan oleh iritasi atau kerusakan pada mukosa esofagus, yang paling umum adalah iritasi asam lambung. Pasien disarankan untuk melindungi usus dan lambung mereka dan memperhatikan pola makan mereka secara teratur untuk mencegah terjadinya oesophagitis.
Informasi Dasar】Perempuan, 45 tahun
Jenis Penyakit】 Esofagitis
Rumah Sakit】Rumah Sakit Pertama Universitas Kedokteran Tiongkok
Tanggal Konsultasi】 September 2021
Rencana pengobatan】 Obat-obatan (injeksi famotidin, injeksi kalium klorida, injeksi vitamin C, injeksi vitamin B6, magnesium sulfat, kapsul kalium bismut sitrat, gel suspensi aluminium tioglikolat, kapsul larutan enterik omeprazol, tablet vernonasen fumarat)
Masa Pengobatan】 7 hari rawat inap + 2 minggu masa tindak lanjut
Efek pengobatan】 Kondisi pasien stabil, refluks asam, mulas, mual dan muntah berkurang dan dia berhasil dipulangkan.
I. Konsultasi awal
Pasien mengeluh muntah-muntah tanpa sebab yang jelas sejak 6 hari yang lalu. Muntahannya adalah isi perut, tidak ada makanan, tidak ada darah atau zat seperti kopi, dan diare tanpa sebab yang jelas sejak 5 hari yang lalu. Saya melakukan pemeriksaan dasar pada pasien. Pasien memiliki perut yang lunak, nyeri tekan epigastrium tanpa nyeri rebound, tidak ada tekanan atau nyeri rebound di bagian perut lainnya dan tidak ada massa perut. Perkusi abdomen berbentuk bulat, tidak ada nyeri perkusi di daerah hati atau ginjal, tidak ada suara keruh yang bergerak, dan suara usus aktif sekitar 5-7 denyut/menit. Mukosa faring pasien tidak tersumbat, amandel tidak membesar, arteri karotis berdenyut normal, vena jugularis tidak marah, dan suara napas di kedua paru-paru terdengar jelas. Pasien kemudian diberikan tes darah dan feses rutin, yang menghasilkan peningkatan leukosit, neutrofil, rasio basofil, eritrosit, hemoglobin dan trombosit, serta darah okultisme feses positif. Menggabungkan hasil laboratorium dengan temuan fisik yang mendasari pasien, saya membuat diagnosis awal oesofagitis. Pasien disarankan untuk dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan, dan pasien pun menyetujuinya. Pada pemeriksaan, mukosa esofagus terlihat putih dengan permukaan kasar dan bercak-bercak kecil mukosa yang memerah dengan batas yang jelas terlihat sekitar 29 cm dari gigi seri, dengan perubahan warna coklat teal pada NBI. Mukosa fundus berwarna oranye yang tidak merata, tersumbat dan oedematosa dengan morfologi lipatan normal dan distribusi, dan lendirnya keruh dan volumenya sedang. Sudut lambung melengkung dan lunak; mukosa sinus lambung berwarna tidak merata dan tersumbat oleh oedema. Berdasarkan temuan gastroskopik, diagnosis pasti enteritis akut; esofagitis; dan gastritis kronis dibuat.
II. Riwayat pengobatan
Setelah masuk rumah sakit, saya memberi pasien injeksi famotidin dengan injeksi natrium klorida 0,9% secara intravena untuk menekan sekresi asam lambung. Pada saat yang sama, injeksi kalium klorida, injeksi vitamin C dan injeksi vitamin B6 diinfuskan secara intravena untuk memastikan keseimbangan elektrolit dalam tubuh pasien. Pasien mengeluh bengkak dan nyeri di tempat infus selama infus kalium klorida. Saya mengatakan kepada pasien bahwa kalium klorida adalah iritasi dan proses infus dapat menyebabkan ketidaknyamanan. Setelah gejala muntah pasien membaik, saya menginstruksikan pasien untuk makan sebanyak mungkin, memilih makanan cair atau semi-cair yang ringan dan mudah dicerna untuk melindungi saluran pencernaan, dan pasien menunjukkan kerja sama yang positif dan gejalanya berangsur-angsur membaik.
III. Efek pengobatan
Pasien dirawat di rumah sakit selama 7 hari dan tidak mengalami ketidaknyamanan khusus. Dia mengeluh nyeri ulu hati, nyeri saat menelan membaik, tidak ada mual dan muntah setelah makan, dan tidak ada nyeri perut. Pasien diperiksa sebelum pulang serta tes darah dan feses rutin, dan temuannya adalah tidak ada nyeri tekan di perut bagian atas, tidak ada nyeri rebound, tidak ada nyeri tekan atau nyeri rebound di bagian perut lainnya, dan tidak ada massa perut. Hati dan limpa tidak teraba di bawah tulang rusuk dan tanda Murphy negatif. Tidak ada nyeri perkusi di daerah hati dan ginjal, tidak ada suara keruh yang bergerak, suara usus normal dan tidak ada oedema di kedua tungkai bawah. Jumlah darah normal dan tinja negatif untuk darah okultisme tinja, sehingga pasien dipulangkan. Dua minggu setelah keluar dari rumah sakit, pasien ditindaklanjuti melalui telepon. Pasien melaporkan pemulihan yang baik, nafsu makan yang baik, tidak ada ketidaknyamanan khusus dan merasa puas dengan proses pengobatan.
IV. Catatan
Kondisi pasien stabil selama tinggal di rumah sakit dan saya merasa senang untuknya. Saya secara aktif memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien sebelum pulang. Saya menginformasikan kepada pasien bahwa ia harus terus mengonsumsi kapsul kalium bismuth sitrat dan gel suspensi aluminium thioglycollate untuk melindungi mukosa lambung, kapsul enterik omeprazole dan tablet vernonasen fumarate untuk menekan asam lambung, dan bahwa obat-obatan di atas dapat melindungi saluran pencernaan dan kerongkongan untuk mengkonsolidasikan kondisinya. Setelah keluar dari rumah sakit, beristirahatlah dan hindari mengejan. Lanjutkan pengobatan dan patuhi pengobatan dan saran medis untuk menghindari kambuhnya penyakit. Perhatikan untuk memperbaiki kebiasaan makan, Anda dapat makan lebih sedikit dan lebih banyak makanan, terutama makanan rendah garam dan rendah lemak, ringan dan mudah dicerna, hindari makanan atau minuman yang pedas dan merangsang, jangan berbaring segera setelah makan, berjalan-jalan untuk meningkatkan pencernaan perut, dan hindari jongkok, membungkuk, dan tindakan lain yang meningkatkan tekanan perut untuk menghindari refluks makanan. Gastroenteritis, gastritis dan esofagitis cenderung kambuh kembali, jadi dianjurkan untuk melakukan tinjauan gastroskopi selama enam bulan untuk memantau kondisi tersebut.
V. Wawasan pribadi
Untuk esofagitis, kondisi klinis yang paling umum adalah refluks esofagitis, di mana refluks lambung dan isi duodenum mengiritasi mukosa esofagus, menyebabkannya mengembangkan lesi inflamasi. Pasien dalam artikel ini menderita muntah berkepanjangan, yang mengakibatkan kerusakan pada mukosa esofagus, yang menyebabkan esofagitis. Jika tidak diobati secara agresif, esofagitis dapat menyebabkan penyempitan kerongkongan dan gejala seperti kesulitan menelan, nyeri dada dan nyeri ulu hati. Oleh karena itu, gastroskopi dianjurkan setiap 3 tahun sekali untuk pasien muda dan setahun sekali untuk pasien seperti dalam artikel ini yang sudah berusia paruh baya, untuk mencegah penyakit saluran pencernaan.