Trombosis vena dalam (DVT) adalah suatu kondisi di mana darah menggumpal secara tidak normal di vena dalam pada tungkai bawah, sehingga menghalangi kembalinya darah dan menyebabkan pembengkakan, rasa sakit dan disfungsi pada tungkai bawah. DVT dan PE bersama-sama dikenal sebagai tromboemboli vena (VTE), dan jika DVT tidak diobati secara efektif pada tahap akut awal, trombus menjadi mekanis dan sering menyebabkan insufisiensi vena, yang dikenal sebagai sindrom pasca-trombotik (PTS).
I. Pengobatan intervensi trombosis vena dalam tungkai bawah
I. Pengetikan patologis DVT
1. Berdasarkan lokasi: (1) tipe perifer: DVT di bawah vena femoralis superfisial bagian bawah; (2) tipe sentral: trombosis vena iliofemoral; (3) tipe campuran: DVT pada seluruh tungkai bawah.
Berdasarkan tingkat keparahan: (1) DVT tipe umum; (2) DVT berat: 1 sianosis femoralis: stasis parah pada vena dalam tungkai bawah; 2 leukomalasia femoralis: dengan kejang arteri yang terus-menerus.
II. Penatalaksanaan klinis DVT
Secara klinis, DVT dibagi menjadi (1) fase akut: dalam waktu 14 hari setelah onset; (2) fase sub-akut: 15-28 hari setelah onset; (3) fase kronik: 28 hari setelah onset; (4) fase paska-akut: muncul gejala-gejala PTS; (5) serangan akut pada fase kronik atau paska-akut: pada fase kronik atau paska-akut, terjadi serangan lagi.
Saat ini, metode utama pengobatan intervensi untuk DVT adalah: trombolisis transkateter, trombektomi mekanis, angioplasti balon (PTA), dan pemasangan stent.
Perawatan intervensi DVT harus dipertimbangkan dari empat aspek: keamanan, ketepatan waktu, komprehensif, dan jangka panjang. (1) Keamanan: Penempatan filter vena cava sebelum intervensi untuk trombosis akut segmen panjang dapat secara efektif mencegah emboli paru. Penggunaan penghilangan trombus mekanis dan/atau trombolisis farmakologis transkateter dapat secara signifikan mengurangi dosis antikoagulan dan agen trombolitik dan mengurangi komplikasi perdarahan viseral. (2) Ketepatan waktu: Setelah DVT akut didiagnosis dengan jelas, pengobatan intervensi harus dilakukan sesegera mungkin untuk memperpendek perjalanan penyakit, meningkatkan laju rekanalisasi lumen lengkap, menghindari atau mengurangi perlekatan katup vena, mengurangi kejadian insufisiensi katup dan kekambuhan trombotik, serta mencegah penyakit memasuki fase kronis dan gejala sisa sejauh mungkin. (3) Komprehensif: Beberapa metode intervensi sering digunakan untuk mengobati DVT, seperti aspirasi kateter, ablasi mekanis, dan pengangkatan trombus intervensi lainnya selain trombolisis transkateter untuk trombosis akut; untuk DVT dengan sindrom kompresi vena iliaka atau oklusi vena iliaka, PTA dan pemasangan stent dapat digunakan secara bersamaan untuk memulihkan aliran darah dengan cepat dan meningkatkan kemanjuran pengobatan intervensi. (4) Jangka panjang: Setelah perawatan intervensi yang komprehensif, disarankan untuk melanjutkan antikoagulan selama lebih dari 6 bulan dan menindaklanjuti serta meninjau ulang secara teratur untuk mengurangi kekambuhan DVT.
Indikasi dan kontraindikasi
I. Terapi trombolitik transkateter
1. Indikasi: (1) DVT akut; (2) DVT sub-akut; (3) Serangan akut DVT pada fase kronis atau pasca-akut.
2. Kontraindikasi: (1) riwayat perdarahan otak dan/atau pembedahan dalam waktu 3 bulan, riwayat perdarahan gastrointestinal dan perdarahan internal lainnya dan/atau pembedahan dalam waktu 1 bulan; (2) infeksi yang lebih serius pada tungkai yang terkena; (3) trombosis vena iliaka-femoralis akut atau trombosis vena dalam tungkai bawah total dengan jumlah trombus bebas yang banyak di dalam lumen pembuluh darah tanpa pemasangan saringan vena kava inferior; (4) hipertensi refraktori (tekanan darah >180/110 mmHg); (5) pilihlah dengan hati-hati pada pasien yang berusia di atas 75 tahun.
II. Trombektomi mekanis
Trombektomi mekanis meliputi penggunaan kateter lumen besar untuk aspirasi dan perangkat ablasi trombus untuk menghilangkan trombus.
1. Indikasi: (1) DVT akut; (2) Trombosis vena iliofemoral subakut.
2. Kontraindikasi: (1) DVT kronis; (2) DVT pasca-akut; (3) DVT di bawah lutut.
PTA dan pemasangan stent
1. Indikasi: (1) kompresi parah pada vena iliofemoralis tanpa trombosis akut (sindrom Cockett atau sindrom May-Thurner); (2) stenosis parah dan oklusi vena iliofemoralis yang tertinggal setelah trombolisis kateter dan trombektomi; (3) stenosis parah pada vena femoralis umum ketika morfologi dan aliran darah vena femoralis normal; (4) stenosis parah pada segmen pendek vena femoralis pada fase kronis (direkomendasikan untuk PTA).
2. Kontraindikasi: (1) stenosis dan oklusi segmen panjang vena femoralis; (2) rekanalisasi mekanis vena femoralis yang tidak sempurna; (3) trombosis akut segmen panjang vena iliofemoralis tanpa penempatan filter vena cava inferior.
Persiapan pra-operasi
1. Pemeriksaan fisik: Amati, ukur dan catat warna kulit pada kedua tungkai bawah dan daerah perineum dan inguinal, paparan vena superfisial dan arah kembalinya darah, suhu kulit, dan lingkar tungkai.
2. Tes laboratorium: tes D-dimer plasma; tes koagulasi: waktu protrombin (PT) dan rasio normalisasi internasional (INR), fibrinogen (FIB), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), waktu tromboplastin (TT).
3 . Ultrasonografi Doppler memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis DVT, dan dikombinasikan dengan pencitraan ultrasonografi bertekanan, dapat digunakan sebagai skrining dan pemantauan dinamis DVT.
4 . Venografi Cisplenic: Ini masih merupakan “standar emas” untuk diagnosis DVT. Dengan menggunakan jarum yang tertanam untuk menusuk melalui dorsalis pedis atau vena saphena, tingkat deteksi trombosis vena iliaka dapat ditingkatkan dengan meningkatkan kecepatan injeksi kontras.
5. CTA vena tungkai bawah: Angiografi CT multi-baris (MSCTA) dapat digunakan untuk menilai kompresi vena iliaka sambil mendeteksi DVT.
6. MRA vena tungkai bawah: MRA medan tinggi dapat menilai waktu trombosis (usia embolus) dan juga kompresi vena iliaka.
Butir 4-6 di atas dapat digunakan berdasarkan kasus per kasus.
7 . Antikoagulasi: Heparin molekul rendah dan warfarin biasanya digunakan, atau heparin biasa dan warfarin dapat digunakan.
Langkah-langkah operasi
I. Terapi trombolitik transkateter
Urokinase biasanya digunakan sebagai agen trombolitik, dan dosis yang biasa digunakan adalah 200-1 juta U/d. Kateter biasanya disimpan tidak lebih dari 7 hari.
1 . Trombolisis katarsis: (1) Tusuk melalui vena N yang terkena ke vena iliofemoral dan pertahankan kateter untuk trombolisis; (2) Tusuk melalui vena femoralis yang terkena ke vena iliaka dan pertahankan kateter untuk trombolisis.
2. Trombolisis retrograde: (1) Kanulasi melalui vena femoralis pada sisi yang sehat ke vena iliofemoralis pada sisi yang terkena dan retensi kateter untuk trombolisis. (2) Lakukan kanulasi melalui vena jugularis interna ke vena iliofemoralis pada sisi yang terkena dan pertahankan kateter untuk trombolisis.
(3) Kanula trans-arteri untuk trombolisis paraklinis: (1) Kanulasi melalui arteri femoralis yang sehat ke arteri iliofemoral yang terkena dan pertahankan kateter untuk trombolisis. (2) Trombolisis melalui arteri femoralis pada sisi yang terkena dengan tabung di arteri femoralis distal pada sisi yang sama.
Untuk trombosis akut yang terbatas pada vena femoralis tengah atau atas, trombolisis paralel melalui pungsi vena N direkomendasikan; untuk trombosis akut pada vena dalam di seluruh tungkai bawah, trombolisis retrogradasi atau trombolisis paralel melalui tabung retensi arteri direkomendasikan.
II. Trombektomi mekanis
1 . Aspirasi transkateter: Gunakan selubung kateter 8-12 F dan tabung pemandu, masukkan sepanjang kawat pemandu ke trombus dan aspirasi berulang kali dengan jarum suntik 50 ml atau 30 ml.
2. Perangkat ablasi trombus untuk menghilangkan trombus: Selubung kateter 7 hingga 8 F dipasang, kateter kontras polos 4 hingga 5 F dimasukkan, kontras disuntikkan untuk mengetahui lokasi dan luasnya trombus, dan kemudian kabel pemandu digunakan dengan kateter untuk melewati trombus. Ablator trombus secara perlahan dimasukkan melalui selubung kateter dan maju ke dekat trombus di bawah pengawasan fluoroskopi, dan ablator trombus diaktifkan untuk menghilangkan trombus.
PTA dan penempatan stent
1. PTA: (1) Untuk penyumbatan vena iliaka umum dan vena iliaka eksternal superior, dianjurkan untuk melakukan pungsi vena femoralis ipsilateral. (2) Untuk obstruksi yang melibatkan vena iliaka eksternal inferior, vena femoralis umum, dan vena femoralis superior, pungsi vena N ipsilateral direkomendasikan. (3) Kateter balon berdiameter 10-12 mm direkomendasikan untuk angioplasti vena iliaka; kateter balon berdiameter 8-10 mm direkomendasikan untuk angioplasti vena femoralis dan vena femoralis. (4) Direkomendasikan agar balon diisi dengan pompa tekanan dan dipertahankan selama 1 hingga 3 menit hingga balon diberi nama dan diberi tekanan.
2. Pemasangan stent: (1) Pemasangan stent pada vena iliofemoralis direkomendasikan setelah angioplasti balon. (2) Stent yang dapat mengembang sendiri dengan diameter 12-14 mm direkomendasikan untuk pemasangan stent pada vena iliaka umum dan vena iliaka eksternal superior. (3) Pemasangan stent pada vena iliaka eksternal bagian bawah dan vena femoralis umum direkomendasikan dengan stent yang dapat mengembang sendiri berukuran 10-12 mm.
Tindakan pencegahan
I. Terapi trombolitik transkateter
1. Jika trombus terdapat pada vena femoralis bawah dan vena N, trombolisis transkateter umumnya tidak disarankan untuk menghindari perburukan trombus pada vena N akibat cedera yang disebabkan oleh kanulasi transkateter. Dalam kasus ini, kanulasi retrograde melalui vena femoralis pada sisi yang sehat atau vena jugularis interna ke vena N femoralis pada tungkai yang terkena atau trombolisis intravena melalui kanulasi arteri lebih disukai.
2. Saat melakukan kanulasi arteri untuk trombolisis intravena pada trombosis vena dalam pada seluruh tungkai bawah, posisi ujung kateter harus ditentukan sesuai dengan bidang keterlibatan trombus. Dalam kasus trombosis pada vena iliofemoral dan vena dalam pada tungkai bawah, kepala kateter dapat ditempatkan pada arteri iliaka umum pada sisi yang terkena. Ketika obat dilewatkan melalui arteri iliaka internal dan arteri femoralis dalam, obat ini dapat bekerja pada trombus di vena iliaka internal, vena femoralis dalam dan cabang-cabangnya untuk mendapatkan efek terapeutik yang lebih baik.
3. Dosis antikoagulan dan agen trombolitik tidak boleh terlalu tinggi untuk menghindari atau mengurangi komplikasi perdarahan. Pengujian fungsi koagulasi secara teratur akan membantu merasionalisasi dosis obat. Dalam beberapa kasus, hasil tes koagulasi tidak konsisten dengan manifestasi klinis pasien, yang mengalami hematuria atau darah dalam tinja, tetapi tes koagulasi masih dalam kisaran normal. Dalam hal ini, dosis obat antikoagulan dan trombolitik harus disesuaikan dengan situasi klinis secara tepat waktu.
4 . Trombolisis transkateter untuk trombosis vena dalam tungkai bawah hanyalah salah satu metode pengobatan intervensi yang komprehensif. Kombinasi awal trombektomi mekanis dengan trombosis akut pada vena iliofemoral sering kali dapat secara signifikan meningkatkan kemanjuran dan memperpendek perjalanan penyakit.
Trombektomi mekanis
1. Aspirasi trombus: (1) Tekanan negatif yang konstan harus dipertahankan selama aspirasi untuk meminimalkan kemungkinan keluarnya trombus. (2) Kehilangan darah sering kali disebabkan oleh aspirasi trombus dan harus dikontrol dengan ketat dan tidak boleh melebihi 200 ml setiap kali. (3) Ketika aspirasi trombus diusulkan pada pasien dengan trombosis vena dalam pada tungkai bawah, pra-pemosisian saringan vena kava inferior direkomendasikan untuk mencegah emboli arteri paru. (4) Untuk stenosis luminal residual >30% setelah trombektomi, terutama pada vena iliaka, intervensi lain dapat dipertimbangkan sebagai kombinasi. (5) Aspirasi trombus harus dikombinasikan dengan terapi antikoagulan dan trombolitik untuk meningkatkan kemanjuran dan mengurangi kekambuhan trombosis.
(2) Trombektomi tromboablatif: Sebelum melakukan trombektomi tromboablatif untuk trombosis vena dalam pada tungkai bawah, saringan vena kava inferior dapat dipasang untuk mencegah emboli paru yang mematikan jika diperlukan.
PTA dan pemasangan stent
1, DVT setelah trombolisis kateter, ablasi trombus mekanis atau angioplasti balon, lumen terbuka, dinding halus, kepadatan kontras intraluminal seragam, dan tidak ada stenosis sisa yang jelas, stenting tidak dapat dilakukan.
2. Penempatan stent biasanya terletak di vena iliaka dan vena femoralis umum. Vena femoralis superfisialis memiliki lebih banyak katup di segmen tengah dan bawah dan tidak boleh dipasang stent untuk mencegah insufisiensi vena. Stent transartikular harus digunakan dengan hati-hati.
3. Diameter stent harus 1 hingga 2 mm lebih besar dari diameter vena normal yang berdekatan dan cukup panjang untuk menutupi segmen stenotik sepenuhnya. Ketika lesi melibatkan pertemuan vena iliaka umum, ujung proksimal stent harus memanjang sekitar 3 mm ke dalam vena kava inferior; stent panjang harus digunakan jika memungkinkan untuk mengurangi tumpang tindih pada segmen lesi yang panjang.
4. Heparinisasi yang adekuat harus dipertahankan selama pemasangan stent.
Manajemen pasca operasi
1. Selama terapi trombolitik intervensi dan setelah trombektomi intervensi, PTA dan pemasangan stent, tungkai yang terkena harus ditinggikan secara horizontal sebesar 30 cm atau 20° untuk memudahkan kembalinya darah ke tungkai yang terkena dan mengurangi pembengkakan.
2. 2 hingga 3 hari setelah trombolisis kateter retensi intravena atau intra-arteri, pasien dapat mengalami demam ringan. Demam dapat disebabkan oleh pembubaran trombus atau oleh kateter yang tertahan, atau oleh keduanya.
3. Memeriksa dan mengobati kondisi lain yang dapat menyebabkan hiperkoagulabilitas, seperti keganasan tertentu, penyakit jaringan ikat dan sindrom trombosis antifosfolipid, serta emboli yang mudah terjadi.
4. Minum antikoagulan oral setidaknya selama 6 bulan setelah pemasangan stent vena iliofemoral. Jika restenosis atau oklusi dalam stent terdeteksi dan pasien mengalami gejala seperti pembengkakan pada tungkai bawah, maka dianjurkan untuk segera memasang stent ulang.
Kontrol komplikasi
1. Perdarahan dan hemolisis: Selama antikoagulasi dan trombolisis, tanda-tanda perdarahan subkutan, mukosa, dan viseral harus dimonitor secara ketat. Jika pasien mengalami gejala neurologis, perdarahan otak harus dipertimbangkan terlebih dahulu, obat antikoagulan dan trombolitik harus segera dihentikan, dan pemeriksaan CT kepala darurat dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis. Jika terjadi perdarahan, pengobatan dengan obat hemostatik dapat ditambahkan. Jika terjadi perdarahan hebat, pungsi dan drainase atau dekompresi bedah dan pengangkatan hematoma dapat dilakukan.
2. Cedera dinding pembuluh darah: kateter, kawat pemandu, alat penghilang trombus, dan balon dapat menyebabkan kerusakan pada dinding pembuluh darah. Jika kontras ditemukan tertahan atau terdifusi dalam ruang interstisial pada pencitraan, cedera atau ruptur dinding pembuluh darah dapat diidentifikasi. Ketika kabel pemandu kateter digunakan untuk menyelidiki pembuluh darah yang sempit atau tersumbat, disarankan untuk menggunakan kabel pemandu yang lebih lembut dan sangat halus jika memungkinkan. Setelah kateter normal dilewatkan melalui segmen oklusi yang panjang, disarankan untuk menukarnya dengan kateter trombolitik untuk pencitraan guna memastikan bahwa kateter berada dalam lumen yang benar demi keamanan. Bila ditemukan kerusakan pada dinding pembuluh darah, tekanan lokal dapat diberikan pada area tungkai bawah untuk menghentikan perdarahan, dan oklusi balon sementara dapat diberikan pada vena iliaka, dan implantasi stent berlaminasi dapat dipertimbangkan bila perlu.
3. Trombus residual dan kekambuhan trombus: Terapi trombolitik dan trombektomi transkateter sering kali sulit untuk menghilangkan trombus intravena secara tuntas. Kekambuhan trombosis sering kali berkaitan dengan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh lesi yang mendasari, pengobatan yang tidak lengkap dan kerusakan pada lapisan vena selama pengobatan. Setelah intervensi, injeksi subkutan heparin molekuler rendah direkomendasikan; setelah itu, antikoagulan oral harus dipertahankan selama lebih dari enam bulan dan dosis antikoagulan harus segera disesuaikan dengan pemantauan fungsi koagulasi.
4. PE: PE harus dipertimbangkan jika pasien mengalami dispnea, sianosis, sesak dada, batuk dan hemoptisis, syok dan penurunan saturasi oksigen selama trombolisis farmakologis, trombektomi atau PTA, dll. Sebelum intervensi, adanya trombus segar atau mengambang di vena kava inferior atau vena iliofemoralis, penempatan saringan vena kava inferior untuk memblokir trombus yang terlepas merupakan metode yang efektif untuk mencegah PE. Jika tidak ada filter, antikoagulan sederhana tanpa trombolisis, pengangkatan trombus atau PTA direkomendasikan, dan jika terjadi PE, terapi intervensi komprehensif dapat dipilih berdasarkan kasus per kasus.
5. Obstruksi vaskular dan restenosis setelah PTA dan pemasangan stent: Jika pembengkakan dan nyeri pada tungkai bawah tidak berkurang atau gejalanya kambuh atau memburuk setelah PTA dan pemasangan stent, trombosis akut harus dipertimbangkan. Antikoagulan oral jangka panjang direkomendasikan setelah PTA dan pemasangan stent untuk mengurangi kejadian dan luasnya restenosis.
Aplikasi klinis pemasangan dan pelepasan filter vena cava inferior
Inferior Vena Cava Filter (IVCF) adalah alat yang dirancang untuk mencegah emboli paru akibat lepasnya emboli pada sistem vena cava inferior.
Manifestasi klinis emboli paru adalah nyeri dada yang timbul secara tiba-tiba, sesak dada, sesak napas, dan sianosis dan, pada kasus yang parah, syok, dengan tingkat kematian 30%. Emboli paru masif akut adalah penyebab umum kematian mendadak pada pasien. Di Amerika Serikat, insiden tahunan emboli paru adalah 600.000 kasus/tahun, dengan tingkat kematian 25% hingga 30% (150.000 hingga 200.000). Di Cina, dengan peningkatan pesat penyakit trombotik dan kardiovaskular, insiden emboli paru juga meningkat. Data dari 900 otopsi berturut-turut di Rumah Sakit Fu Wai mengkonfirmasi bahwa emboli paru di atas segmen paru menyumbang 11% dari penyakit kardiovaskular.
Tujuh puluh lima hingga 90% emboli pada emboli paru berasal dari gumpalan darah di vena dalam pada tungkai bawah dan pleksus pelvis. Sebelumnya, untuk mencegah atau mengurangi kejadian emboli paru, ligasi vena kava inferior atau penenunan jaring filter dengan jahitan di dalam vena kava inferior biasanya digunakan untuk memblokir trombus yang terlepas dari sistem vena kava inferior. Awalnya, filter yang digunakan dalam praktik klinis harus dimasukkan melalui sayatan vena. Lebih dari 40 tahun melakukan perbaikan terus-menerus, variasi filter telah meningkat dan efektivitasnya telah meningkat, secara signifikan mengurangi kejadian emboli arteri pulmonalis. Di sisi lain, komplikasi seperti penyumbatan vena cava inferior akibat penempatan filter yang terlalu lama telah menjadi perhatian klinis. Saat ini, filter dapat dibagi ke dalam tiga kategori: sementara, permanen dan dapat dilepas (juga dikenal sebagai filter sementara dan permanen).
Indikasi dan kontraindikasi untuk pemasangan filter vena cava inferior
I. Indikasi pemasangan filter vena cava inferior
(i) Indikasi mutlak.
1 .Pasien yang pernah mengalami emboli paru atau vena cava inferior atau trombosis vena N iliofemoral memiliki salah satu dari kondisi berikut ini: (1) kontraindikasi terhadap antikoagulasi; (2) komplikasi seperti perdarahan selama antikoagulasi; (3) emboli paru berulang meskipun telah dilakukan antikoagulasi yang adekuat dan berbagai penyebab kegagalan mencapai antikoagulasi yang adekuat.
2, Emboli paru dengan trombosis vena dalam bersamaan pada tungkai bawah.
3, trombus bebas atau trombus masif di vena iliaka atau femoralis atau vena cava inferior.
4, Diagnosis emboli paru yang rentan dan emboli arteri pulmonalis berulang.
5 . Trombosis vena dalam akut pada tungkai bawah, yang ingin menjalani trombolisis transkateter dan pengangkatan trombus.
(ii) Indikasi relatif
Terutama untuk penempatan filter profilaksis, yang harus dipilih dengan hati-hati.
1 . Trauma berat dengan atau berisiko mengalami trombosis vena dalam tungkai bawah, termasuk: (1) cedera kraniocerebral tertutup; (2) cedera sumsum tulang belakang; (3) patah tulang panjang multipel atau patah tulang panggul pada tungkai bawah, dll.
2, Cadangan kardiopulmoner kritis dengan trombosis vena dalam tungkai bawah.
3, Hipertensi pulmonal kronis dengan keadaan hiperkoagulasi.
4, Pasien dengan faktor risiko tinggi, seperti pengereman anggota tubuh jangka panjang dan pasien perawatan intensif.
5. Lansia, terbaring di tempat tidur dengan hiperkoagulabilitas.
II. Kontraindikasi pemasangan filter vena cava inferior
1. Kontraindikasi absolut: trombosis vena cava inferior kronis, stenosis vena cava inferior yang parah.
2. Kontraindikasi relatif: (1) emboli arteri pulmonalis masif yang parah, dalam kondisi kritis, dengan kondisi yang mengancam jiwa; (2) bakteremia atau toksemia; (3) anak di bawah umur; (4) diameter vena kava inferior melebihi atau sama dengan diameter maksimum filter cadangan.
III. Indikasi untuk pengangkatan filter vena cava inferior
1. Filter sementara atau filter yang dapat dilepas.
2. Filter belum dipasang selama lebih dari jangka waktu yang ditentukan dalam petunjuk.
3. Tidak adanya trombus mengambang bebas dan trombus segar pada vena N, femoralis dan iliaka serta vena cava inferior dikonfirmasi dengan pencitraan atau hilangnya trombus pada pembuluh darah tersebut setelah perawatan.
4. Pasien yang, setelah pemasangan filter profilaksis, tidak lagi memerlukan perlindungan filter setelah perawatan lainnya.
IV. Kontraindikasi pengangkatan filter vena cava inferior
1 . Setelah pemasangan filter permanen.
2. Filter yang dapat dilepas telah digunakan lebih lama dari jangka waktu yang ditentukan dalam petunjuk.
3. Adanya trombus mengambang bebas atau trombus yang lebih segar pada vena N, femoralis dan iliaka serta vena cava inferior dikonfirmasi dengan pencitraan.
4, Pasien dengan emboli paru yang sudah ada atau berisiko tinggi mengalami emboli paru (misalnya rawan emboli).
Persiapan pra-operasi
1. Ultrasonografi dan/atau angiografi pada tungkai yang terkena: untuk memahami tingkat, derajat, dan sifat DVT. CT dan CTA yang disempurnakan jika diperlukan untuk mengklarifikasi emboli arteri pulmonalis.
2. Fungsi koagulasi dan pengukuran fungsi hati dan ginjal.
3 . Menandatangani formulir persetujuan: Perkenalkan kepada pasien dan keluarga tentang indikasi penempatan atau pelepasan filter, prosedur operasi, komplikasi dan penanganannya, serta menandatangani formulir persetujuan untuk prosedur tersebut.
4. Siapkan peralatan dan obat yang diperlukan untuk prosedur ini: siapkan filter vena cava inferior dan alat penghantar atau peralatan intervensi yang diperlukan untuk pengangkatan filter. 1 hingga 2 suntikan natrium heparin (12500 U/batang), 50 hingga 100 ml kontras, agen trombolitik seperti urokinase 200 hingga 1 juta U, dan berbagai obat darurat. Siapkan dan atur monitor jantung, oksigen, dan alat penghisap untuk cadangan.
Prosedur
Sebelum memasang dan melepas filter vena cava inferior, Anda harus membaca petunjuk produk secara mendetail, karena petunjuk ini bervariasi dari satu produsen ke produsen lainnya dan dari satu produk ke produk lainnya.
I. Filter vena cava inferior yang saat ini digunakan
1. Filter vena cava inferior sementara: biasanya dimasukkan melalui vena jugularis interna kanan, filter dihubungkan ke tabung yang menetap, yang ujung atasnya dihubungkan ke kabel jangkar berbentuk zaitun yang ditanam di bawah kulit. Ketika filter perlu dilepas, sayatan kecil dibuat dengan anestesi lokal untuk melepaskan kabel jangkar, dan kabel jangkar, tabung yang menetap, serta filter ditarik bersamaan.
2. Filter vena cava inferior permanen: (1) SNF: dapat ditempatkan melalui vena femoralis, jugularis interna, subklavia, atau siku anterior pada kedua sisi; (2) TEF: dapat ditempatkan melalui vena femoralis, jugularis interna, atau siku anterior pada kedua sisi. (3) LP-VTF: dapat ditempatkan melalui kedua vena femoralis, atau melalui vena jugularis interna kanan atau kedua vena subklavia.
3. Filter vena cava inferior yang dapat dilepas: Filter ini dapat dilepas dalam jangka waktu tertentu setelah pemasangan, atau dapat dibiarkan di tempatnya sehingga menjadi filter permanen. (1) GTF: dapat dimasukkan melalui vena femoralis atau vena jugularis internal. Sebagai filter sementara, filter ini dapat dilepas melalui vena jugularis internal dalam waktu 12 hari setelah pemasangan dengan alat pengambil khusus. (2) OEF: OEF dimasukkan dengan cara yang sama seperti TEF dan dapat dilepas dalam waktu 12 hari setelah pemasangan melalui vena femoralis di satu sisi dengan menggunakan leher angsa atau alat bantu lain yang dikombinasikan dengan pengantar. (3) Filter vena cava yang dapat dilepas ZQL: filter ini dapat dimasukkan melalui vena jugularis interna kanan atau kedua vena femoralis, metode pemasangannya mirip dengan stent dua bagian berbentuk Z, dan dapat dilepas melalui vena jugularis interna kanan dalam waktu 2 minggu setelah pemasangan, dan metode pelepasannya sama dengan GTF. (4) Filter yang dapat dilepas Aegisy: filter ini dapat dimasukkan melalui kedua vena femoralis, dan dapat dikeluarkan melalui vena femoralis dalam waktu 2 minggu setelah pemasangan, dan metode pengangkatannya sama dengan OEF.
2. Langkah-langkah pemasangan filter vena cava inferior
1 . Memilih rute akses: Filter vena cava inferior biasanya dimasukkan melalui vena femoralis di sisi yang sehat, tetapi jika terdapat trombosis pada kedua vena iliofemoralis atau vena cava inferior, filter ini dapat dimasukkan melalui vena jugularis interna atau vena siku anterior di satu sisi.
2. Angiografi vena cava inferior: Semua filter vena cava inferior harus diikuti dengan angiografi vena cava inferior untuk memahami morfologi vena cava inferior, seperti diameternya, adanya kelengkungan pembuluh darah, trombosis intraluminal, variasi anatomis (vena cava inferior yang terduplikasi, vena cava inferior kiri, dan lain-lain).
3. Tentukan posisi bukaan vena ginjal bilateral: filter biasanya ditempatkan di vena kava inferior di bawah tepi bawah bukaan vena ginjal, tetapi jika terdapat trombus di vena kava inferior setinggi vena ginjal atau 4 cm di bawahnya pada saat pencitraan, filter harus ditempatkan di atas level vena ginjal.
4. Pilihan filter: Pilihan filter harus didasarkan pada usia pasien, durasi penyakit, morfologi dan diameter vena cava inferior, ukuran trombus dan derajat kebebasan. Filter sementara atau yang dapat dilepas direkomendasikan untuk pasien muda dan untuk trombus yang masih baru atau pendek; filter yang dapat dilepas atau permanen direkomendasikan untuk trombus yang panjangnya lebih dari 20 cm atau untuk trombus vena dalam tungkai bawah yang penuh.
5 . Operasi penempatan: Tempatkan selubung pengiriman filter terlebih dahulu, lalu masukkan filter secara perlahan melalui selubung pengiriman. Setelah berulang kali memeriksa posisi vena ginjal di bawah fluoroskopi sinar-X, tarik selubung pengiriman secara perlahan hingga filter terbuka dan dilepaskan.
6. Tinjauan angiografi vena cava inferior: Setelah filter dimasukkan, tinjauan angiografi dilakukan untuk mengamati bentuk filter, apakah ada kemiringan dan sudut kemiringan, dan jarak antara puncak filter dan vena ginjal. Untuk filter yang dapat dilepas, jarak antara pengait pelepasan filter dan dinding vena cava inferior harus diamati dan dianalisis dengan cermat, jika jaraknya >5 mm, maka itu ideal dan mengindikasikan tingkat keberhasilan pelepasan yang tinggi.
Langkah-langkah pengangkatan filter vena cava inferior
1. Tentukan rute pelepasan filter: filter yang dapat dilepas harus dilepas melalui vena femoralis atau vena jugularis internal sesuai dengan posisi pengait pelepasan filter.
2. Pencitraan vena cava inferior: Ultrasonografi atau pencitraan vena tungkai bawah dan vena cava inferior harus dilakukan sebelum pengangkatan filter sementara atau filter yang dapat dilepas untuk menilai risiko pengangkatan filter. Jika masih terdapat sejumlah besar trombus bebas di pembuluh darah tungkai bawah dan/atau vena cava inferior, untuk filter sementara, durasi penempatan filter dapat diperpanjang atau dipertimbangkan untuk diganti dengan filter yang dapat dilepas atau filter permanen; untuk filter yang dapat dilepas, pelepasan dapat dilakukan untuk membuatnya permanen.
3. Lepaskan filter: Untuk filter sementara, tabung retensi yang terhubung ke filter dapat ditarik keluar dari bodi secara langsung. Untuk filter yang dapat dilepas, filter ini harus dilepas dengan selubung pengambilan khusus, tabung pemandu, perangkap leher angsa atau perangkap trefoil.
4 . Periksa filter: amati apakah filter masih utuh, apakah rusak atau tidak; jumlah dan sifat trombus dalam filter, dan jika perlu, ambil spesimen untuk pemeriksaan patologis.
5 . Peninjauan angiografi vena cava inferior: setelah melepas filter, tinjau angiografi untuk mengamati apakah dinding vena cava inferior halus, apakah aliran darah vena cava inferior lancar, apakah zat kontras dipertahankan, dan untuk menilai apakah ada kerusakan pada dinding vena cava inferior.
Perhatian
1. Saat memilih filter, cobalah untuk memilih filter sementara atau filter yang dapat dilepas untuk mengurangi kemungkinan obstruksi vena cava inferior akibat penempatan filter dalam jangka panjang.
2 . Jika ultrasound atau pencitraan dilakukan sebelum melepas filter yang dapat dilepas, rencana untuk melepas filter harus ditinggalkan jika masih ada sejumlah besar trombus segar di vena cava inferior untuk menghindari emboli paru yang fatal selama prosedur pelepasan filter.
3. Jika filter yang dapat dilepas telah dipasang lebih lama dari jangka waktu yang ditentukan, filter tersebut tidak boleh dilepas untuk menghindari kesulitan saat melepasnya, merobek endotel baru yang menutupi filter dan menyebabkan kerusakan pada lapisan vena cava inferior.
4. Jika kait filter yang dapat dilepas tertanam dalam endotel vena cava inferior, maka akan sangat sulit untuk melepaskan filter. Penilaian pencitraan pra-operasi sangat penting dan angiografi vena cava inferior multi-sudut dapat digunakan jika perlu.
5. Dalam situasi apa pun, filter tidak boleh dilepas secara paksa untuk menghindari laserasi dinding vena cava inferior yang menyebabkan perdarahan.
Manajemen pasca operasi
1. Setelah filter vena cava inferior dimasukkan, perawatan komprehensif seperti antikoagulasi, trombolisis, dan pengangkatan trombus secara mekanis direkomendasikan. Hal ini dapat memperpendek perjalanan penyakit dan meningkatkan tingkat keberhasilan pengobatan di satu sisi, dan mencegah atau mengurangi terjadinya obstruksi vena cava inferior di sisi lain.
2. Untuk pasien dengan emboli arteri pulmonalis, pengobatan aktif emboli arteri pulmonalis harus dilakukan setelah penempatan filter vena cava inferior untuk membuka arteri pulmonalis, meredakan gejala pasien dan mencegah terjadinya hipertensi pulmonalis dan penyakit jantung paru.
3. Pada pasien dengan pemasangan filter permanen (termasuk filter yang dapat dilepas dan tidak dilepas), jika tidak ada kontraindikasi terhadap antikoagulan, antikoagulan oral jangka panjang seperti tablet natrium warfarin direkomendasikan, dengan peninjauan koagulasi secara teratur dan penyesuaian dosis warfarin untuk mempertahankan nilai INR antara 2,0 dan 3,0.
4. Kunjungan tindak lanjut harus dilakukan satu kali pada 1, 3 dan 6 bulan setelah pemasangan filter dengan radiografi abdomen dan angiogram cis-vena cava dan/atau USG pada 6 bulan setelah pemasangan filter dan setahun sekali setelahnya. Pengamatan utama pada kunjungan tindak lanjut adalah bentuk dan posisi filter dan aliran darah vena cava inferior.
Komplikasi dan penanganannya
I. Obstruksi vena cava inferior
Hal ini sering terjadi ketika sejumlah besar trombus terlepas ke dalam filter, dan juga dapat disebabkan oleh trombosis vena cava inferior yang diinduksi oleh filter dan penyumbatan aliran vena cava inferior, dengan manifestasi klinis sindrom penyumbatan vena cava inferior. Pada pasien dengan kondisi hiperkoagulasi, diperlukan antikoagulasi intensif setelah pemasangan filter. Penatalaksanaan obstruksi vena cava inferior simtomatik sama dengan pengobatan intervensi trombosis vena dalam tungkai bawah.
Emboli arteri pulmonalis berulang
Kekambuhan emboli paru dapat terjadi kapan saja setelah pemasangan filter, paling sering akibat hiperkoagulabilitas yang persisten, terlepasnya trombus dari bagian atas filter, dan berkurangnya filtrasi akibat deformasi atau kemiringan filter. Kepatuhan terhadap antikoagulan dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terjadinya emboli paru berulang. Penanganan emboli paru berulang sama dengan penanganan emboli paru.
III. Perpindahan filter
Apabila filter bergeser ke bawah, sebagian besar tidak memiliki signifikansi klinis. Kadang-kadang, filter yang bergeser ke dalam vena iliaka atau salah tempat di vena iliaka dapat menyebabkan obstruksi vena iliaka. Bila filter berpindah ke jantung kanan, dapat menyebabkan aritmia yang parah. Pengetahuan tentang sifat-sifat berbagai filter dan diameter maksimum vena cava yang berlaku dapat membantu mengurangi kejadian perpindahan filter. Jika filter yang bergeser ditemukan bergejala secara klinis, filter tersebut dapat dilepas atau diposisikan ulang menggunakan metode intervensi atau, jika tidak berhasil, dapat diangkat melalui pembedahan.
Fraktur filter
Kerusakan filter jarang terjadi. Jika filter yang rusak tidak menyebabkan komponen terlepas atau mengembara, filter dalam posisi stabil dan tidak ada komplikasi lain seperti tusukan pada pembuluh darah yang akan terjadi, filter dapat diamati secara cermat dan teratur di bawah premis antikoagulan standar; jika tidak, filter harus dilepas dengan prosedur intervensi atau bedah.
V. Penetrasi dinding pembuluh darah oleh kaki filter
Kondisi ini sering kali disebabkan oleh denyut aorta abdomen. Perforasi kronis pada dinding vena cava inferior biasanya tidak menyebabkan perdarahan dan sering kali tidak memerlukan pengobatan; pada kasus perdarahan retroperitoneal, pengobatan konservatif atau bedah diindikasikan tergantung pada tingkat perdarahan; pada kasus perforasi aorta abdomen dan kerusakan pada dinding usus, pengobatan bedah biasanya diperlukan.
Evaluasi hasil
Efektivitas penempatan filter vena cava inferior dievaluasi berdasarkan kejadian emboli arteri pulmonalis. Insiden emboli paru setelah pemasangan filter vena cava inferior umumnya dianggap sekitar 2-5, karena sebagian besar emboli paru setelah pemasangan filter tidak bergejala dan sulit didiagnosis. Oleh karena itu, kejadian emboli paru setelah pemasangan filter sebenarnya lebih tinggi daripada nilai ini.
Perawatan gabungan penempatan filter vena cava inferior, pengambilan dan trombosis vena dalam telah dilakukan pada 85 kasus di rumah sakit kami dan telah berhasil pada 85 kasus, tanpa ada satu pun pasien yang mengalami emboli paru akut. Penyisipan filter vena cava inferior bersifat minimal invasif, memiliki risiko bedah yang rendah dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Pembengkakan pada tungkai yang terkena dapat menghilang dengan cepat setelah operasi dengan trombolisis intravena pada pasien trombosis akut.
Saat ini, beberapa rumah sakit di provinsi ini telah melakukan penempatan filter vena cava inferior, tetapi hampir tidak ada yang dapat mengambil filter tersebut. Filter diambil ketika waktunya tepat. Kombinasi PTA dan stenting digunakan untuk memulihkan aliran darah dengan cepat dan mengambil filter pada saat yang tepat. Hasil yang baik dicapai pada 85 pasien.
Ringkasan
Meskipun indikasi penempatan filter vena cava inferior masih diperdebatkan, namun telah terbukti bahwa filter dapat mengurangi kejadian emboli paru. Penggunaan filter sementara dan filter yang dapat dilepas, direkomendasikan apabila memungkinkan untuk mengurangi komplikasi yang terkait dengan penempatan filter yang berkepanjangan. Penggunaan filter harus dipilih secara tepat untuk setiap situasi dan tujuan.