Pengobatan intervensi varises esofagogastrik pada sirosis Hipertensi portal dengan perdarahan varises esofagogastrik adalah keadaan darurat yang umum terjadi dalam gastroenterologi, dengan tingkat kematian 48-62% untuk perdarahan awal dan risiko 60-70% perdarahan ulang dalam waktu 2 tahun pada pasien yang masih hidup. Cara mengendalikan perdarahan varises esofagogastrik yang pecah dan mencegah perdarahan ulang telah menjadi kunci untuk menyelamatkan nyawa pasien dengan sirosis. Ini juga merupakan tantangan klinis yang mendesak. Keuntungan dan kerugian dari berbagai teknik terapi dari struktur anatomi sekarang dibahas dalam kaitannya dengan situasi domestik dan internasional baru-baru ini di bidang ini, dikombinasikan dengan teknik intervensi yang dilakukan oleh Departemen Gastroenterologi Rumah Sakit Provinsi Shandong dalam beberapa tahun terakhir. 1 . Varises esofagus terletak di submukosa dan lapisan otot esofagus atau di dinding membran subplasma, dan varises biasanya mengacu pada varises di bagian bawah kerongkongan, terutama varises yang terletak di submukosa kerongkongan yang rentan terhadap pecah dan perdarahan, yang lebih baik diamati pada gambar dua dimensi CT aksial dan MPR, TSMIP, menunjukkan gambar penampang vaskular nodular, lurik, seperti cacing tanah dan berkerumun di dinding esofagus yang menebal. Dinding bagian dalam esofagus tidak rata dan bergerigi, dan varises ringan tidak mudah divisualisasikan pada CT dan kurang sensitif dibandingkan endoskopi [ 10]. Vena paraesofagus terletak di luar dinding esofagus di mediastinum posterior, dan patensinya dapat bertindak sebagai shunt untuk mengurangi tingkat varises esofagus, yang mudah dibedakan dari varises pada gambar CT 2D, tetapi tidak pada gambar 3D, terutama ketika varisesnya signifikan. Baik varises maupun vena paraesofagus bergabung secara langsung atau tidak langsung ke dalam vena ganjil dan/atau semi-oval yang melebar dan akhirnya ke dalam vena kava superior. Ada empat jenis hubungan antara vena esofagus, vena para-esofagus dan vena koroner seperti yang diamati oleh Shinichi Nakamura dkk [12] (lihat di bawah ini): tipe I, di mana vena koroner berakhir pada cabang yang memasuki kardia dan terhubung ke vena esofagus tanpa adanya vena para-esofagus di luar dinding esofagus; tipe II, di mana vena koroner terbagi menjadi dua cabang anterior dan posterior, dengan cabang anterior memasuki kardia dan terhubung ke vena esofagus dan cabang posterior yang terhubung ke vena para-esofagus di luar dinding esofagus. Pada tipe II, vena koroner dibagi menjadi dua cabang, cabang anterior memasuki kardia dan terhubung ke vena esofagus, cabang posterior terhubung ke vena paraesofagus di luar dinding esofagus, dan cabang posterior terhubung ke vena paraesofagus di luar dinding esofagus, dan tidak ada vena penetrasi antara vena esofagus dan vena paraesofagus. Pada tipe IV, vena koroner juga terbagi menjadi dua cabang anterior dan posterior, yang masing-masing terhubung ke vena esofagus dan vena para-esofagus, dan ada vena perforasi di antara keduanya. Pada tipe II, di mana tidak ada vena intervening, vena paraesofagus harus dipertahankan selama operasi atau intervensi untuk menyediakan shunt, tetapi sulit untuk membedakan vena intervening dengan CT, yang merupakan keterbatasan CT, sedangkan endoskopi ultrasound dapat dengan jelas menunjukkan distribusi dan jalannya vena intervening; kesimpulannya, pada hipertensi portal, vena esofagus terutama menerima darah retrograde dari vena koroner, tetapi juga sebagian dari vena fundik [13], dan kadang-kadang cabang kiri vena porta hidup berdampingan. Dalam kasus hipertensi portal, vena esofagus terutama menerima darah retrograde dari vena koroner, tetapi juga sebagian dari vena fundus [13] dan kadang-kadang dari cabang kiri vena portal. 2. Keuntungan dan keterbatasan ligatur endoskopi dan skleroterapi Ligatur endoskopi dan skleroterapi saat ini merupakan pengobatan konvensional untuk varises esofagogastrik dan merupakan teknik pengobatan lini pertama untuk perdarahan varises esofagogastrik yang pecah. Ini banyak digunakan secara klinis karena keuntungan dari operasi yang mudah, trauma minimal dan hemostasis darurat yang dapat diandalkan. Dapat direproduksi dan mudah dipromosikan, saat ini merupakan pilihan pengobatan standar untuk varises esofagogastrik. Namun demikian, EVL dan ESI memiliki cacat bawaan yang tidak dapat dihindari. Meskipun ligasi endoskopi atau skleroterapi dapat mengakibatkan jaringan parut pada mukosa esofagus dan submukosa dan hilangnya sementara vena esofagus, karena pengobatan endoskopi, terutama ligasi mikroskopis yang saat ini populer – ligasi mekanis – tidak cukup menghalangi vena penetrasi yang menghubungkan parietal dan submukosa esofagus, aliran darah bertekanan tinggi di sekitar fundus esofagogastrik dapat mengalir melalui vena penetrasi ke vena submukosa, memungkinkan Varises fundus esofagogastrik dapat terbentuk kembali dalam waktu yang relatif singkat (Gambar-2). Oleh karena itu, pengobatan endoskopi saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk menghentikan perdarahan dalam keadaan darurat, tetapi perdarahan berulang tinggi, kemanjuran jangka panjang tidak pasti, dan pengobatan berulang diperlukan, meningkatkan sifat traumatik dari prosedur dan beban keuangan. Penanganan endoskopi tidak sempurna. 3, transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPS) Pada tahun 1989, ahli radiologi Jerman seperti richrer memperkenalkan teknik radiologi intervensi untuk pengobatan perdarahan varises yang pecah yang disebabkan oleh hipertensi portal pada sklerosis hati ke dalam praktik klinis. Teknik intervensi ini telah dilakukan di rumah sakit kami sejak tahun 1993. TIPSS adalah pendekatan transjugular klasik yang membentuk shunt portal parsial di hati, sehingga mengurangi tekanan portal dan secara bersamaan mengembolisasi sirkulasi kolateral dari varises yang berdarah, Hal ini juga memungkinkan embolisasi simultan dari sirkulasi kolateral perdarahan varises, dengan tujuan ganda shunting dan memutuskan aliran. TIPSS memiliki keuntungan penting: (i) tidak terlalu invasif dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal pada pasien dengan penyakit akut. (3) Shunt lubang kecil dan diseksi portal secara simultan dalam operasi TIPSS kondusif untuk pemanfaatan yang lebih besar dari keuntungan terapeutik masing-masing dan pengurangan efek samping. Sementara TIPSS saat ini “sepi” di Tiongkok, aplikasi dasar dan klinis di Eropa dan Amerika Serikat terus berkembang dengan mantap. Hasil sejumlah penelitian asing tentang aplikasi klinis TIPSS telah menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan metode medis, TIPSS lebih efektif dalam mengobati perdarahan gastrointestinal akut yang disebabkan oleh hipertensi portal, terutama perdarahan yang disebabkan oleh varises fundik, dan bahwa kombinasi embolisasi varises esofagus dan fundik bermanfaat dalam mencegah keluarnya kembali darah. Dibandingkan dengan shunt bedah, TIPSS kurang invasif, lebih aman, lebih mudah dilakukan dan memiliki efek bypass yang sama seperti shunt bedah. Oleh karena itu, dalam kasus perdarahan gastrointestinal akut di mana pengobatan medis tidak efektif, TIPSS harus dimasukkan sebagai pilihan pengobatan. Dapat disimpulkan bahwa TIPSS masih merupakan teknik yang berharga dan praktis di antara perawatan yang tersedia untuk hipertensi portal pada sirosis, dan memiliki kelebihan yang tidak tersedia dengan pendekatan medis atau bedah. Sebaliknya, di Tiongkok, beberapa cendekiawan telah berubah dari bersemangat tentang TIPSS menjadi situasi “suam-suam kuku” saat ini karena berbagai alasan, dengan kesenjangan antara harapan dan hasil aktual menjadi masalah utama. Memang benar bahwa indikasi TIPSS relatif luas pada beberapa pasien di awal penerapannya, mengakibatkan tingkat kebutaan tertentu; terjadinya stenosis atau bahkan oklusi stent internal pada beberapa pasien setelah operasi, terutama karena biaya yang mahal tidak membawa hasil jangka panjang yang memuaskan, juga merupakan salah satu alasan stagnasi relatif saat ini. Masalah stenosis dan restenosis shunt pascaoperasi juga merupakan titik panas dan masalah yang sulit. Meskipun ada upaya di banyak bidang, namun tidak ada terobosan yang tercapai. Hasilnya membuktikan bahwa kejadian restenosis cenderung meningkat seiring dengan waktu. Dan stenosis pascaoperasi terutama terjadi dalam waktu satu tahun setelah operasi. Dapat dilihat bahwa masalah stenosis dan restenosis pasca operasi setelah TIPSS telah menjadi salah satu masalah utama dan kesulitan yang mempengaruhi hasil jangka menengah dan jangka panjang. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan stent yang tumpang tindih tampaknya meningkatkan tingkat patensi jangka panjang, dan jika kesulitan ini dapat diterobos, TIPSS sebagai alat pengobatan diharapkan dapat dipahami kembali dan digunakan secara lebih luas. 4, diseksi intervensi lem jaringan transhepatik perkutan Karena keterbatasan pengobatan endoskopi dan penyumbatan kembali bingkai TIPS dalam jangka panjang, pengembangan diseksi intervensi telah memberikan peluang. Teknik ini telah digunakan pada lebih dari 150 kasus dengan hasil yang memuaskan, karena teknik ini mengatasi karakteristik anatomi varises dan vena suplai darah, dan embolisasinya lengkap dan masuk akal. Lem TH adalah perekat jaringan rumah tangga, yang merupakan lem a-sianoenolat dengan gugus CN dan COOR yang digabungkan pada atom a-karbon, membuat atom karbon pada posisi β sangat menyerap secara elektrik, dan dapat disembuhkan dengan polimerisasi instan dengan adanya jejak anion, Hal ini mengakibatkan oklusi permanen lumen. Gel TH adalah agen emboli cair, yang disuntikkan ke dalam vena koroner lambung, di sepanjang cabang esofagus dan lambung melalui vena perforasi di antara lapisan otot ke kerongkongan bagian bawah dan varises submukosa fundus lambung, sambil memblokir aliran darah paradoksal di dalam dan di luar dinding esofagus, menghasilkan embolisasi yang lengkap dan permanen dari cabang lalu lintas intermensural untuk memastikan kemanjuran jangka panjang dari intervensi. dan simulasi emboliasi gel TH. Gambar: Embolisasi lengkap vena varises dan vena suplai darahnya, vena suplai darah submukosa dan peri-esofagus oleh gel TH. 5. Beberapa faktor mempengaruhi efikasi jangka panjang dari embolisasi gel TH. 1) Fokus pada embolisasi esofagus bagian bawah, fundus lambung, dan varises di sekitar kardia pada 5cm di atas dan di bawah kardia Saat menyuntikkan lem TH, kateter harus dimasukkan distal ke vena koroner lambung, sehingga lem TH diinfuskan ke semua cabang vaskular esofagus bagian bawah dan kardia fundus lambung, menyebabkan pembuluh darah di sana terbentuk dan sepenuhnya menghalangi aliran darah paradoks di area perdarahan fundus dan esofagus bagian bawah. Varises esofagus bagian bawah 3-5 cm di atas kardia dan varises fundus dalam jarak 5 cm di bawah kardia adalah tempat yang lebih disukai untuk perdarahan varises yang pecah dalam kombinasi dengan hipertensi portal, dan hanya embolisasi permanen pada tempat ini yang dapat mencapai efek jangka panjang yang diinginkan. Pada tahun 1979, Bengmark dkk. melaporkan penggunaan octyl cyanoacrylate untuk embolisasi vena koroner lambung, tetapi jumlah perekat yang digunakan pada waktu itu hanya 0,5-2 ml, terutama untuk embolisasi batang utama vena koroner lambung. Dalam kelompok kami, jumlah gel TH yang digunakan berkisar antara 4 hingga 22 ml, dengan rata-rata 7,5 ml, dan diperlukan untuk mengembolisasi tidak hanya batang utama vena koroner, tetapi juga semua cabang di sekitar kardia fundus. Menurut hasil dari 146 pasien kami, hasil embolisasi dapat dibagi menjadi tiga jenis sesuai dengan luasnya pengisian lem TH pada pembuluh darah: 1) tipe esofagogastrik-fundus, di mana embolisasi lebih lengkap, dengan lem TH mengisi cabang anterior dan posterior vena koroner, pembuluh darah di sekitar kardia fundus dan varises kerongkongan bagian bawah minimal 5 cm atau lebih (Gambar); 2) fundus-kardia tipe3, di mana lem TH mengembolisasi vena koroner dan kardia fundus tetapi tidak pada varises kardia. 3) Trunk tipe 3, lem TH menggumpal di batang vena koroner lambung dan tidak mencapai fundus lambung di sekitar kardia (Gambar). Hasil aplikasi 4 tahun terakhir kami menunjukkan bahwa tingkat perdarahan ulang kurang dari 10% untuk embolisasi gel TH yang mencapai pembuluh peripancreatic fundus atau varises esofagus bagian bawah, sedangkan tingkat perdarahan ulang setinggi 67% untuk embolisasi batang vena koroner saja. Hal ini menunjukkan bahwa embolisasi lengkap varises di esofagus bagian bawah dan fundus lambung merupakan faktor kunci dalam memastikan hasil jangka panjang. a b c Gambar-2, TH merekatkan 3 jenis embolisasi: a. Tipe esofagus-fundus; b. Tipe fundus; c. Tipe trunk 2) Gabungan embolisasi limpa parsial Pada hipertensi portal, 60-70% aliran darah dalam vena portal berasal dari limpa, dan embolisasi arteri limpa mengurangi aliran darah limpa dan aliran darah portal, Embolisasi arteri limpa mengurangi aliran darah limpa dan aliran darah vena porta, sehingga mengurangi tekanan vena porta dan mengganggu sirkulasi hiperdinamik dalam vena porta. Dalam penelitian kami, tekanan portal basal meningkat 8,6% setelah embolisasi vena koroner lambung dan menurun 19,5% setelah embolisasi arteri limpa. Hal ini menunjukkan bahwa kombinasi intervensi dapat secara signifikan mengurangi tekanan vena portal. Gao Huan dkk. melaporkan sekelompok kasus embolisasi vena koroner gastrointestinal intraoperatif TH [8]. 38,3% perdarahan ulang diamati dengan embolisasi saja, sedangkan 8,9% perdarahan ulang diamati dengan kombinasi splenektomi, menunjukkan bahwa status aliran darah tinggi limpa mempengaruhi hasil jangka panjang dari embolisasi vena koroner. Kami menganjurkan embolisasi limpa pada 50-80% untuk meminimalkan tekanan portal dan mengurangi neovaskularisasi pasca operasi dan perdarahan berulang dari varises. Namun, nyeri perut, demam dan peningkatan asites setelah embolisasi limpa harus ditanggapi dengan serius dan dicegah secara aktif. 3) Pengikatan endoskopi dan skleroterapi harus digunakan dengan tepat. Dalam kasus tipe fundus esofagogastrik dengan embolisasi varises yang lebih lengkap, pengobatan endoskopi mungkin tidak diperlukan jika gel TH telah mengisi pembuluh darah peripancreatic fundus dan setidaknya 5 cm di atas varises esofagus bagian bawah. Namun, dalam kasus emboli fundic-cardia di mana lem TH tidak mencapai esofagus bagian bawah atau di mana emboli hanya di vena koroner utama, ligasi endoskopi atau skleroterapi dapat dilihat sebagai perpanjangan dan pelengkap embolisasi intervensi, karena varises di dasar lambung sudah diembolisasi, menghalangi sumber utama suplai darah ke varises dan mengurangi risiko pengobatan endoskopi. (Gambar-3) Pencegahan emboli ektopik Waktu untuk gel TH untuk memadat setelah terpapar aliran darah adalah 6-10 detik, karena varises berputar dan aliran darah lambat, gel TH memiliki waktu yang cukup untuk membeku dan berembolisasi dalam varises dan umumnya terkumpul dalam varises esofagus bagian bawah dan kardia fundus lambung dan tidak mengalir ke distal. Emboli paru dapat terjadi. Namun demikian, pada pasien dengan varises besar yang abnormal, aliran darah yang cepat atau cabang lalu lintas yang besar secara abnormal, emboli ektopik harus diingat. Pada pasien-pasien ini, kami merekomendasikan agar kateter disuperpilih untuk vena koroner dan kemudian disuntik dengan alkohol anhidrat dalam jumlah yang sesuai atau cincin baja bersilia ditempatkan di awal vena koroner untuk memblokir sebagian aliran darah di vena koroner sebelum kateter disuntikkan dengan gel TH di atas cincin untuk mencegah emboli ektopik karena aliran “hilir” yang cepat dari gel TH. Selain itu, jika aliran vena koroner tersumbat selama injeksi gel TH, injeksi harus dihentikan tepat waktu untuk menghindari emboli vena porta akibat regurgitasi. Dalam kelompok ini, hanya satu emboli paru minor yang terjadi pada awal penelitian, tetapi gel TH ditemukan ektopik selama prosedur dan injeksi dihentikan segera tanpa konsekuensi merugikan yang signifikan. 6.Keunggulan teknis embolisasi infus lem TH dan regresi pasca operasi Lem TH adalah a-cyanoacrylate octyl ester yang mengandung zat kontras, yang mengeras dan membentuk trombus dalam waktu 6 detik setelah bertemu darah, dan kemudian mosaik dengan jaringan untuk mencapai oklusi permanen rongga organ. Pada awal tahun 1983, Liu Xiaogong dkk. mengusulkan penggunaan lem TH untuk embolisasi vena koroner lambung di bawah penglihatan langsung di Tiongkok, di mana lem TH disuntikkan ke kerongkongan bagian bawah dan pleksus vena di dasar lambung. Gel TH terbukti menjadi agen mukoadhesif permanen, yang tidak mudah rekanalisasi setelah embolisasi, dan kemanjuran jangka panjangnya setara dengan pembedahan bedah konvensional atau bypass. Namun, distribusi intravaskular lem TH tidak dapat ditampilkan secara dinamis selama operasi, dan kemungkinan adanya cabang lalu lintas ektopik tidak dapat dideteksi pada waktunya, dan emboli paru yang fatal dapat terjadi [10], yang membatasi aplikasi klinis. Teknik ini dilakukan di bawah pengawasan sinar-X, dan gel TH disuntikkan di sepanjang cabang esofagus dan lambung dari vena koroner lambung ke arah ujung, akhirnya mengisi varises di kerongkongan bagian bawah, kardia, dan fundus, memadatkan lumen dan sepenuhnya menghilangkan aliran darah anomali yang membentuk varises di fundus esofagogastrik. Dibandingkan dengan embolisasi lem TH intraoperatif, teknik sinar-X memungkinkan pengetahuan yang akurat tentang semua cabang portal, termasuk cabang samping yang tinggi atau ektopik, menghindari emboli ektopik yang disebabkan oleh injeksi buta. Laju dan volume injeksi dapat disesuaikan untuk mencapai lokasi embolisasi yang memuaskan. Kesimpulannya, meskipun skleroterapi endoskopi dan ligasi dapat lebih baik mengontrol perdarahan darurat, pengobatan endoskopi terutama berkaitan dengan pembuluh darah superfisial di bawah mukosa, dan sulit untuk sepenuhnya mengembolisasi vena perifer fundus esofagogastrik dan vena perforasi dari lapisan otot, sehingga tingkat perdarahan berulang lebih tinggi. Dalam beberapa tahun terakhir, mengingat keterbatasan perawatan endoskopi, rumah sakit kami telah secara aktif melakukan penelitian aplikasi klinis pada embolisasi perfusi jaringan transhepatik perkutan, dan dalam beberapa kasus dikombinasikan dengan perawatan endoskopi yang diperlukan atau transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS), membentuk mode perawatan komprehensif dengan diseksi aliran intervensi (PTVE) sebagai andalan utama dan shunt intervensi (TIPSS) dan perawatan endoskopi sebagai pelengkap, yang jelas telah meningkatkan tingkat pengobatan fundus esofagogastrik. Tingkat pengobatan varises telah meningkat secara signifikan.