Pemfigus adalah bentuk penyakit kulit herpes kronis, berulang, dan lebih parah yang bermanifestasi sebagai kumpulan lepuh besar dengan bukti histopatologis pelonggaran sel spikula.
Dulu ada empat jenis pemfigus: pemfigus umum dan fase reaktifnya pemfigus proliferatif, pemfigus gugur dan pemfigus eritematosa ringan atau heterogen; dengan perkembangan teknik diagnostik, sekarang ada empat jenis tambahan, yaitu pemfigus seperti herpes, pemfigus IgA, pemfigus paraneoplastik, dan pemfigus yang disebabkan oleh obat; hanya empat jenis pertama yang dijelaskan di bagian ini, empat jenis lainnya dijelaskan kemudian di bagian khusus.
Etiologi dan patogenesis]
Imunofluoresensi tidak langsung (IIF) telah mengidentifikasi autoantibodi terhadap bahan antar sel epitel skuamosa (antibodi pemfigus) dalam serum pasien, terutama dari jenis IgG, dan titer antibodi konsisten dengan tingkat keparahan penyakit. Pewarnaan imunofluoresensi langsung (DIF) menunjukkan endapan IgG dan komplemen interseluler pada sel pembentuk keratin epidermal kulit yang mengelilingi lesi pemfigus.
Antigen pemfigus adalah desmoglein (Dsg), glikoprotein yang terletak di granula pontine, dan dibagi menjadi tiga jenis, Dsg1, 2 dan 3; antigen pemfigus umum adalah Dsg3 dengan berat molekul 130 kD, dan antigen pemfigus gugur adalah Dsg1 dengan berat molekul 160 kD, yang keduanya digabungkan dengan 85 kD pontine zymoglobin dalam granula pontine ( plakoglobin;
Ketika antibodi berikatan dengan Dsg1 atau Dsg3, antibodi ini menyebabkan sel epidermis memproduksi dan melepaskan aktivator fibrinolitik, yang mengubah enzim fibrinolitik menjadi enzim fibrinolitik, yang mengakibatkan kerusakan adhesi antar sel dan melonggarnya sel tulang belakang, yang menyebabkan lepuh klinis.
Presentasi klinis]
Hal ini terjadi sebagian besar pada orang paruh baya dan lanjut usia berusia 30 hingga 60 tahun, dengan insiden yang sama pada pria dan wanita.
Lebih dari separuh pasien mengalami lepuh dan vesikel pada mukosa mulut sebelum lesi muncul, yang bertahan untuk waktu yang lama. Lepuhan muncul pada kulit yang tampak normal dan bening atau sedikit bercampur, dengan dinding tipis dan lembek yang mudah pecah. Lepuh pecah untuk memperlihatkan permukaan vesikuler yang memerah dengan sedikit eksudat atau pengerasan kulit, yang lambat untuk sembuh, dengan rasa sakit terbakar yang diinduksi sendiri dan hiperpigmentasi setelah penyembuhan.
Lepuhannya kecil pada awalnya, biasanya di dada, punggung atau kepala dan wajah, tetapi secara bertahap meningkat dan dapat menyebar ke seluruh tubuh. Demam, anoreksia dan gejala sistemik lainnya sering muncul. Perjalanan penyakit ini kronis, dengan lepuhan yang muncul satu demi satu dan berlangsung selama bertahun-tahun. Karena banyaknya lesi traumatis, kehilangan air, elektrolit dan protein secara besar-besaran, dan kesulitan makan akibat kerusakan mulut, pasien menjadi semakin kelelahan dan sering meninggal akibat infeksi sekunder.
2. Aspergillosis proliferatif Lebih jarang terjadi, dengan usia onset yang lebih muda, dan dibagi menjadi 2 jenis.
(1) Tipe Neumann: Ini terjadi pada lipatan kulit, seperti aksila, selangkangan, vulva, daerah perianal, umbilikus dan di bawah payudara wanita. Kerusakan awal mirip dengan tipe umum, tetapi setelah lepuh pecah, vesikel menjadi papiler dan berkembang biak dengan nanah yang berbau busuk, secara bertahap meluas ke pinggiran. Perjalanan penyakit ini sangat lambat.
(2) Tipe Hallopeau: tipe jinak yang lebih ringan dengan pustula kecil dan proliferasi papiler di aksila dan selangkangan, mirip dengan dermatitis proliferatif, dengan prognosis yang lebih baik.
Lepuh berdinding tipis dan mudah pecah, dan segera mengering dengan kerak tipis berwarna kuning kecokelatan, secara bertahap berkembang di seluruh tubuh, dengan kulit merah gelap dan sejumlah besar keropeng seperti pisau, dan bau busuk. Kadang-kadang tidak ada lepuhan yang terlihat dan menyerupai dermatitis eksfoliatif. Kerusakan mulut jarang terjadi dan prognosisnya lebih baik daripada jenis yang umum.
4. Aspergillosis eritrodermik, juga dikenal sebagai sindrom Senear-Usher, dianggap sebagai bentuk terbatas atau awal dari aspergillosis gugur. Lesi terjadi pada kepala, wajah dan daerah seboroik median atas dada dan punggung. Lesi wajah sering kali eritematosa dan menyerupai lupus eritematosus, dengan kerak tipis. Pada dada dan punggung terdapat bercak kecil eritema yang tersebar dan lepuh berdinding tipis yang lembek, positif untuk tanda Ney, yang dengan cepat pecah menjadi kerak tipis, dan lesi pada kulit kepala, dada dan punggung menyerupai dermatitis seboroik.
Biasanya tidak ada kerusakan mukosa. Selain antibodi terhadap aspergillosis, mungkin juga terdapat antibodi antinuklear dalam serum jenis ini, dan deposit IgG dan komplemen dapat ditemukan di sel interspinous dan epidermal dermal junction pada pemeriksaan DIF.
Diagnosis dan diagnosis banding
1. Gambaran klinisnya adalah salah satu lepuh lembek berulang pada kulit yang tampak normal, dengan tanda Ney positif. Tipe umum dan tipe gugur memiliki kerusakan umum, seringkali dengan kerusakan mulut. Jenis proliferatif terjadi pada lipatan kulit. Lesi eritematosa ditemukan di kepala, wajah, dada, dan punggung di daerah seboroik.
2. Pemeriksaan sitologi Apusan yang diambil dari dasar lepuh segar dan diwarnai dengan pewarnaan Richter atau Kimsa menunjukkan sel lepas tunggal atau berkelompok (sel pemfigoid).
3. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan lepuh echinodermic intraepidermal, dengan tipe umum yang terletak di atas lapisan basal dan tipe proliferatif dengan hipertrofi echinoderm dan hiperplasia seperti papiloma. Lepuh gugur dan eritematosa terletak di stratum korneum subepidermal atau di lapisan granular.
DIF imunopatologis mengungkapkan IgG dan endapan komplemen di antara sel-sel epidermis di lokasi kerusakan.
Pengobatan
1. Terapi suportif sangat penting. Mereka yang mengalami kerusakan yang luas harus diberikan diet tinggi protein dan suplemen multivitamin. Perhatian harus diberikan pada keseimbangan air dan elektrolit, dan mereka yang berpuasa harus diberi suplemen secara intravena. Kegagalan sistemik dapat diobati dengan beberapa transfusi kecil darah atau plasma dan pemberian hormon anabolik seperti nandrolon fenilpropionat atau conotoxin. Memperkuat asuhan keperawatan dan memperhatikan kebersihan dan higienitas kulit untuk mengurangi infeksi sekunder dari trauma dan mencegah terjadinya ulkus dekubitus.
2. Pengobatan sistemik
(1) Glukokortikoid: Obat pilihan untuk pengobatan penyakit ini. Obat ini dapat menghambat produksi antibodi terhadap aspergillosis dan menghambat aktivitas aktivator fibrinogen (PA) dan menginduksi sekresi faktor penghambat PA. Dosis tinggi diperlukan pada awalnya agar penyakit dapat dikendalikan secepat mungkin dan pembentukan lepuh baru dapat dihambat.
Dosis pertama dapat ditentukan menurut tingkat dan keparahan kerusakan. 30-40mg prednison dapat diberikan setiap hari kepada pasien ringan dengan lesi yang menutupi kurang dari 10% area permukaan tubuh; 60mg dapat diberikan setiap hari kepada pasien yang sakit sedang dengan lesi yang menutupi sekitar 30% area permukaan tubuh; 80mg dapat diberikan setiap hari kepada pasien yang sakit parah dengan lesi yang menutupi lebih dari 50% area permukaan tubuh. Jika terjadi lepuh baru setelah 3-5 hari, segera tingkatkan dosis sebesar 50% sampai penyakit terkontrol, kerusakan asli sembuh dan tidak ada lepuh baru.
Ketika dosis dikurangi menjadi 30mg / hari, dosis dapat dikurangi secara bertahap menjadi setiap hari untuk mengurangi penghambatan sumbu HPA (hipotalamus-hipofisis-adrenal). Pada kasus yang parah, terapi kejut juga dapat digunakan, seperti methylprednisolone 0.5-1g, infus intravena, selama 5 hari, dan kemudian diganti dengan prednisone 60mg/d. Jika lepuh baru masih terjadi, terapi kejut dapat digunakan lagi setelah 1 bulan.
Jika terjadi lepuh baru selama proses pengurangan, segera tingkatkan dosis saat ini sebesar 50%, amati selama 1 hingga 3 minggu, lalu kurangi dosis secara perlahan. Jika tersedia, dosis dapat disesuaikan setiap 2 sampai 3 minggu dengan menguji titer antibodi untuk aspergillosis dengan IIF. Sebagian besar pasien memerlukan dosis pemeliharaan selama beberapa tahun dan beberapa dapat ditarik sepenuhnya. Untuk bentuk aspergillosis proliferatif dan eritematosa yang lebih ringan, dosis prednison harus lebih kecil, misalnya mulai dengan 30-50mg/d dan secara bertahap kurangi dosisnya setelah penyakit terkendali.
Savin menunjukkan bahwa sebelum penerapan hormon, penyebab utama kematian pada aspergillosis adalah infeksi kulit dan gangguan elektrolit yang disebabkan oleh penyakit ini, sementara setelah penerapan hormon, penyebab utama kematian adalah komplikasi hormon, seperti infeksi saluran pernafasan, emboli paru, diabetes mellitus, dan tukak lambung, jadi penting untuk selalu waspada terhadap efek samping. Oleh karena itu, perlu waspada terhadap terjadinya efek samping dan mengambil tindakan yang tepat untuk menanganinya tepat waktu.
(2) Imunosupresan: Obat ini dapat menghambat pembentukan autoantibodi dan merupakan terapi adjuvan utama untuk penyakit ini. Yang umum digunakan adalah azatioprin dan siklofosfamid, dengan dosis awal 2mg/kg/d, yang dapat dikurangi menjadi lmg/kg/d ketika penyakit terkontrol dan tidak ada herpes baru yang terjadi, dan harus dilanjutkan setidaknya selama 4 bulan.
Atau gunakan methotrexate (MTX) 10-20mg secara intravena atau intramuskular seminggu sekali selama 6-8 minggu. Beberapa obat imunosupresif juga dapat digunakan secara bergantian untuk mengurangi efek samping. Ketika menambahkan obat tersebut, dosis glukokortikoid dapat dikurangi sedikit lebih cepat. Untuk kasus aspergillosis yang lebih ringan, imunosupresan juga dapat digunakan sendiri. Pada kasus yang parah, terapi kejut siklofosfamid dapat digunakan, dengan siklofosfamid 600mg IV, 1 kali / d selama 2 hari; ulangi pengobatan setelah setengah bulan jika perlu. Ini juga dapat dikombinasikan dengan glukokortikoid untuk terapi kejut.
Cyclosprin A adalah imunosupresan generasi baru dengan dosis 5-8mg/kg/d dalam 2 dosis terbagi. 4-6 minggu, setelah penyakit terkendali, kurangi menjadi 2-3mg/kg/d dan dapat digunakan terus menerus selama 1-2 tahun. Obat ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan prednison atau pada pasien yang resisten terhadap terapi glukokortikoid. Perhatikan bahwa obat ini tidak boleh digabungkan dengan imidazol atau triazol seperti ketoconazole, fluconazole atau itraconazole untuk menghindari risiko peningkatan kadar darah yang signifikan.
(3) Mycophenolate (Mycophenolate mofetil, MMF): Jenis baru imunosupresan yang menghambat sintesis asam nukleat dan menghambat proliferasi limfosit T dan B.
Enk dkk. menggunakan MMF dan prednison dalam kombinasi untuk mengobati 12 pasien dengan aspergillosis umum yang kambuh setelah pengobatan dengan azatioprin dan prednison, dengan MMF dengan dosis 1g dua kali / hari dan prednison pada 2mg / kg / hari, dengan hasil yang baik. Pengobatannya efektif, dan 11 kasus ditindaklanjuti selama 1 tahun tanpa kekambuhan.
(4) Radix et Rhizoma: Memiliki efek anti-inflamasi dan imunosupresif. Weng Mengwu dkk. mengobati aspergillosis dengan sirup Leigongteng dan menemukan bahwa sekitar 39% pasien dapat secara efektif mengendalikan penyakit dan memiliki remisi jangka panjang dengan sedikit efek samping. Dipercaya bahwa efek terapeutik obat pada aspergillosis mungkin disebabkan oleh penghambatan proliferasi limfosit T dan B dan menghambat produksi autoantibodi oleh sel B. Diusulkan bahwa pada pasien dengan aspergillosis ringan hingga sedang yang baru muncul, rejimen tretinoin lebih disukai, dan jika penyakit tidak efektif selama 2 minggu atau tidak sepenuhnya terkontrol, prednison 30mg / d harus digunakan sebagai gantinya atau ditambahkan.
(5) Aminophenone (DDS): Dapat digunakan untuk mengobati beberapa kasus pemfigus umum dan pemfigus gugur yang ringan dan sedang dengan dosis 100-300mg/d. Ini memiliki keuntungan efek samping yang lebih sedikit dan lebih aman. Telah dilaporkan tidak efektif pada orang dengan titer antibodi yang tinggi terhadap aspergillosis dan efektif pada orang dengan titer antibodi yang negatif atau rendah terhadap aspergillosis, dan pada beberapa pasien yang kambuh setengah bulan setelah menghentikan obat, obat ini masih efektif ketika digunakan lagi.
(6) Heparin: Mekanisme kerjanya adalah menghambat pembentukan roset limfosit T dan B, mengurangi toksisitas antibodi terhadap sel target, dan menghambat kolaborasi antara limfosit T-B. Telah dilaporkan bahwa dalam 34 kasus aspergillosis, 13 kasus diobati dengan heparin saja, 9 kasus sebagian besar sembuh, dan 3 kasus tidak ada ruam baru; 21 kasus disembuhkan dengan aplikasi gabungan heparin dan glukokortikoid, sementara jumlah hormon berkurang atau tidak berubah.
(7) Terapi pertukaran plasma: Dapat membersihkan antibodi terhadap aspergillosis dalam plasma dan mencapai efek mengurangi relaksasi lapisan spinosus dan meredakan penyakit. Sangat cocok untuk orang dengan penyakit yang parah, titer antibodi pemfigus yang tinggi dalam darah dan pengobatan glukokortikoid yang tidak efektif pada dosis yang lebih besar dari 2mg/kg/d. Ini diberikan sekali atau dua kali seminggu, dengan setiap pertukaran 0,5 hingga 2L, dan dapat dilakukan 4 hingga 10 kali berturut-turut, tergantung pada kondisinya. Terapi ini dapat digunakan bersamaan dengan terapi lain untuk mengurangi dosis obat lain dan meningkatkan kemanjurannya.
(8) Sedasi dosis tinggi γ-imunoglobulin (IVIG): Mekanisme kerja mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut: antibodi anti-unik dalam imunoglobulin dapat secara efektif menetralkan antibodi penyebab penyakit; mengikat reseptor sel B tertentu menyebabkan down-regulasi fungsi reseptor; mempercepat katabolisme autoantibodi, mempercepat proses pembersihannya dan mengurangi sintesis antibodi, sehingga dengan cepat mengurangi titer antibodi aspergillosis dalam darah.
Sangat cocok bagi mereka yang kondisinya tidak dapat dikontrol oleh glukokortikoid dan imunosupresan dosis tinggi atau yang memiliki kontraindikasi serius. Dosis: berikan pada 0,4-2g/kg/d, dengan kecepatan tidak lebih dari 2mg/kg/min, selama 3-5 hari, diulang sebulan sekali. Liu Xiangnong et al. melaporkan 9 kasus aspergillosis parah yang menggunakan hormon dosis sedang ditambah siklofosfamid dan IVIG untuk mencapai hasil yang lebih baik.
(9) Persiapan emas: Ini juga merupakan metode pengobatan adjuvan. Obat ini memiliki efek anti-inflamasi dan mengurangi peran titer antibodi aspergillosis, yang dapat mengurangi jumlah glukokortikoid dan mengurangi efek sampingnya. Sediaannya memiliki emas natrium tiomalat (Gold sodium thiomalate), injeksi intramuskular seminggu sekali, minggu pertama untuk 10mg, minggu kedua 25mg, dan kemudian 50mg per minggu sampai lesi terkontrol dan kemudian mengurangi jumlahnya; atau setiap 2 sampai 4 minggu injeksi intramuskular 50mg.
Beberapa penulis menganggap obat ini dalam kombinasi dengan prednison dosis moderat sebagai pengobatan awal yang efektif untuk aspergillosis umum, dan lebih mungkin untuk memberikan bantuan pada sebagian besar pasien dibandingkan dengan kombinasi prednison dan obat imunosupresif, dan kadang-kadang efektif pada pasien yang lebih ringan yang diobati dengan garam emas saja. (10) Levamisol dalam kombinasi dengan prednison: levamisol 100-200mg setiap hari, setelah 2-8 minggu pengobatan untuk mencapai efek yang signifikan, jumlah hormon dapat dikurangi, dan kemudian levamisol juga dikurangi menjadi 50mg / d selama 3 d setiap minggu.
(11) Penghambat enzim: Ini masih dalam tahap percobaan. Karena perkembangan pemfigus disebabkan oleh kombinasi antibodi terhadap pemfigus dan antigen pada membran sel epidermis, protease tertentu diproduksi yang menyebabkan lapisan tulang belakang mengendur. Kultur organ dan tes pada hewan telah menunjukkan bahwa protease inhibitor tertentu dapat menghambat relaksasi lapisan tulang belakang, menunjukkan bahwa obat ini memiliki beberapa potensi dalam pengobatan aspergillosis.
Di Cina, Nie Zhuxiang dkk. mengobati lima kasus pemfigus umum dengan asam hemostatik inhibitor enzim fibrinolitik dengan dosis 0,125g, diminum empat kali sehari, bersama dengan prednison dosis kecil, dan mengamati bahwa penyakit ini dapat dikontrol dengan lebih baik selama setengah sampai enam bulan.
(12) Pengobatan pengobatan Tiongkok: mereka yang mengalami kerusakan kritis pada pankreas, pertama-tama diobati dengan glukokortikoid, dan setelah gejalanya berkurang, formula herbal Tiongkok untuk membersihkan panas, detoksifikasi, dan menghilangkan kelembaban ditambahkan, yang membantu menstabilkan penyakit dan mengurangi jumlah hormon. Jika kondisinya kronis, tubuh lemah, atau fungsi pertahanan tubuh berkurang karena penggunaan glukokortikosteroid jangka panjang, gunakan formula untuk menyehatkan perut, memperkuat limpa, dan mendukung kebenaran, atau tambahkan qi-supplementing dan obat pendukung darah ke formula untuk membersihkan panas dan detoksifikasi.
(13) Antibiotik: Digunakan apabila kerusakannya luas dan terdapat infeksi sekunder.
3. Pengobatan Departemen Bila lesi kecil, 2% mupirocin atau salep eritromisin 1% dapat dioleskan secara eksternal atau pasta Reynolds yang dibungkus, yang juga dapat ditambahkan hidrokortison 1% atau glukokortikoid lainnya. Chen Ming menggunakan krim deksametason 0,1% untuk aspergillosis eritematosa, dan kloramfenikol 2% dapat ditambahkan ke krim untuk luka yang terinfeksi.
Mereka yang mengalami kerusakan parah dapat mandi obat, seperti larutan kalium permanganat 1:10.000 atau ramuan herbal (Yinhua, Diyu, Qin Pi, dll.). Jika tersedia, yang terbaik adalah melakukan terapi paparan dan memanggang dengan penyangga lampu untuk mengeringkan dan mengeraskan luka, yang mengurangi kemungkinan infeksi sekunder. Dalam kasus erosi mulut, bilas mulut dengan cairan Dobei atau hidrogen peroksida 1% dan oleskan gliserin yodium 1%. Untuk rasa sakit yang parah, oleskan 2% lidokain atau larutan dakronin 1% sebelum makan.