(i) Patogenesis
Antibodi terhadap keratinosit interstitial hadir dalam sirkulasi darah pasien dengan semua jenis pemfigus, dan titer antibodi sejajar dengan tingkat keparahan penyakit. Telah ditunjukkan bahwa ketika antibodi berikatan dengan keratinosit, hal itu menyebabkan sel epidermis melepaskan aktivator fibrinolitik, yang mengaktifkan sistem fibrinase dan menyebabkan disintegrasi tulang belakang. Antigen pemfigus ada pada telur penghubung keratinosit dari butir penghubung, yang merupakan glikoprotein.
(ii) Patogenesis
Imunofluoresensi mengungkapkan autoantibodi IgG permukaan sel pembentuk anti-keratin (antibodi pemfigus) sebagai ciri penting pemfigus. Imunofluoresensi langsung mengungkapkan antibodi anti permukaan sel pada epidermis pasien, dan imunofluoresensi tidak langsung mengungkapkan antibodi IgG permukaan sel anti-epidermal dalam serum.
Kedua penyakit ini sulit dibedakan pada imunofluoresensi, dan substrat imunofluoresensi tidak langsung memiliki dampak yang signifikan pada hasil. Korelasi ini secara statistik signifikan, meskipun ada beberapa pasien yang tidak sesuai dengan pola ini secara sempurna dan oleh karena itu tingkat keparahan penyakit lebih penting dalam pengobatan pasien ini daripada titer antibodi pemfigus.
Antigen pemfigus adalah kompleks molekul granula penghubung dan studi mikroskopik imunoelektron telah menunjukkan bahwa antigen pemfigus terletak pada permukaan sel pembentuk keratin di tempat perlekatan granula penghubung. Mereka masing-masing adalah agen penyebab pemfigus vulgaris dan aspergillosis gugur.
Transfer pasif serum pasien ke hewan percobaan dapat menghasilkan pelonggaran echinoderm, dan penambahan IgG ke kulit manusia yang dikultur secara in vitro telah terbukti menyebabkan pelonggaran echinoderm, dan pelonggaran echinoderm yang dimediasi antibodi ini tidak memerlukan keterlibatan komplemen atau sel inflamasi. Namun, tidak sepenuhnya dipahami bagaimana pengikatan antibodi ke permukaan sel pembentuk keratin menyebabkan persimpangan sel epidermis rusak, mengakibatkan disintegrasi tulang belakang dan pembentukan lepuh, menurut salah satu pandangan, sementara pandangan lain adalah bahwa pengikatan antibodi pada sel pembentuk keratin menyebabkan pelepasan protease.
Pemfigus vulgaris dapat dipicu oleh respon autoimun yang mendasari terhadap obat-obatan tertentu seperti kaptopril, isoniazid, indometasin (nyeri antiinflamasi), etambutol, phentermine, penisilin, propranolol, pyrithione hidroklorida, rifampisin, dan juga telah dilaporkan mengikuti luka bakar, sengatan matahari, sinar ultraviolet dan paparan sinar-x. Myasthenia gravis, lupus eritematosus, tiroiditis autoimun, timoma, sindrom Sjogren, pemphigoid aspergillosis, anemia pernisiosa dan penyakit Hodgkin.
Perubahan patologis dasar adalah disintegrasi tulang belakang sel tulang belakang epidermal, yang membentuk celah intraepidermal dan lepuh besar, dan sel disintegrasi tulang belakang dalam cairan lepuh, yang merupakan sel bulat besar dengan inti besar yang bernoda gelap dan sitoplasma basofilik yang seragam.
Pada pemfigus umum, echinocytosis terjadi di atas lapisan basal, sehingga lepuh berada di lapisan basal, pada pemfigus proliferatif lokasi echinocytosis sama seperti pada tipe umum, tetapi ada hipertrofi yang ditandai pada lapisan spinous dan hiperplasia papillomatous dengan abses intraepidermal yang terdiri dari eosinofil, pada pemfigus eritematosa yang gugur, lokasi echinocytosis berada di lapisan granular atau lapisan spinous atas dan lepuh yang terbentuk adalah yang paling banyak. Pada verrucous pemphigoid, echinocytosis terjadi di tengah-tengah lapisan spinosus dan lepuh diisi dengan eosinofil atau neutrofil.
Kriteria utama adalah manifestasi klinis, histopatologi lesi dan pemeriksaan imunofluoresensi.
Kerusakan dasar pada semua jenis pemfigus adalah lembek, lepuh berdinding tipis dan vesikel yang tidak mudah sembuh, dengan tanda pelepasan tulang belakang yang positif.
2. Pemeriksaan histopatologi dari lepuh yang baru muncul, semuanya menunjukkan herpes intraepidermal akibat disintegrasi tulang belakang.
Imunofluoresensi langsung pada kulit di sekitar lepuh menunjukkan fluoresensi spikula antar epidermal, yang disebabkan oleh deposisi IgG dan/atau C3, dan imunofluoresensi tidak langsung sera dari pasien dengan penyakit aktif dapat mendeteksi antibodi terhadap pemfigus.
Jenis utama pemfigus adalah pemfigus umum, pemfigus proliferatif, pemfigus gugur dan pemfigus eritematosa.
1. Herpes vulgaris (remphigus vulgaris)
(1) Kerusakan kulit: Gejala penyakit ini sering kali terutama terasa nyeri dan jarang terasa gatal. Kerusakan utama adalah lepuh lembek, yang dapat terjadi pada permukaan kulit di mana saja di dalam tubuh, biasanya pada kulit yang tampak normal, atau pada kulit yang eritematosa. Jika kulit digosok atau digaruk dengan sedikit kekuatan, sel-sel epidermis dapat dilonggarkan dan epidermis dapat lepas atau lepuh intra-epidermis dapat terjadi tak lama setelah digosok, yang disebut epidermolysis bullosa atau tanda Nikolsky.
Lepuh lebih sering terjadi di kepala, leher, dada dan punggung, ketiak, selangkangan, dll. Lesi dapat terbatas pada satu atau beberapa tempat selama beberapa bulan; lesi juga dapat menyebar ke seluruh tubuh dalam beberapa minggu, sering meninggalkan pigmentasi coklat dan milia setelah lesi memudar, kadang-kadang dengan hilangnya pigmentasi.
(2) Kerusakan mukosa: Pada sebagian besar pasien, erosi mukosa yang menyakitkan adalah manifestasi klinis khas pemfigus vulgaris dan mungkin merupakan satu-satunya gejala selama sekitar 5 bulan sebelum munculnya lesi. Area keterlibatan lainnya termasuk konjungtiva, anus, saluran telinga, labia, vagina, serviks, kelenjar dan selaput lendir lainnya.
2. Pemfigus vegetans adalah varian langka dari pemfigus vulgaris.
(1) Hal ini ditandai dengan proliferasi myxoid dan papillomatous pada permukaan vesikular, dikelilingi oleh lingkaran merah inflamasi dan ditutupi dengan kerak tebal, dengan bau busuk dan dikelilingi oleh lepuh segar.
(2) Ini terjadi di ketiak, selangkangan, anus, vulva, di bawah payudara, umbilikus dan lipatan lainnya.
(3) Penyakit ini dibagi menjadi dua jenis, tipe berat (tipe neumann) dan tipe ringan dengan perjalanan jinak (Hallopeau), meskipun yang terakhir memiliki banyak kesamaan dengan dermatitis proliferatif, imunofluoresensi menunjukkan bahwa kedua jenis aspergillosis proliferatif memiliki deposisi IgG permukaan sel.
(4) Perjalanan penyakit ini kronis, dengan gejala-gejala kesadaran diri ringan yang dapat sembuh selama perjalanan penyakit.
3. Aspergillosis gugur (pemfigus foliaceas)
(1) Lesi klinis yang khas adalah vesikel bersisik dan berkerak pada dasar eritematosa.
(2) Lesi primer adalah basal eritematosa dan mungkin muncul sebagai lepuh dengan dinding tipis yang mudah pecah untuk membentuk permukaan vesikuler superfisial; kemudian lepuh lebih jarang terjadi.
(3) Pada lesi awal atau terbatas, lesi sebagian besar terletak di wajah, kulit kepala dan punggung atas dan area seboroik lainnya, dengan pembesaran lesi yang progresif dan rasa terbakar, nyeri dan gatal yang disebabkan oleh diri sendiri.
(4) Mukosa mulut jarang terlibat dan positif untuk tanda Ney.
4. Pemfigus eritematosus, juga dikenal sebagai sindrom Senear-ushel, dapat berubah menjadi pemfigus.
Lesi terutama terletak di kulit kepala, wajah, dada dan punggung, tetapi biasanya tidak ada kerusakan mukosa. Endapan IgG dan C3 juga dapat terlihat di zona membran basal.
Tes laboratorium untuk penyakit ini
(1) Apusan cairan basal lepuh segar, diwarnai dengan Kimsa, mengungkapkan sel berduri tunggal atau kelompok longgar dengan inti besar yang diwarnai secara seragam, pita hialin perinuklear, dan pewarnaan padat pada sel perifer dan hilangnya duri, yang dikenal sebagai sel pelonggaran berduri dan diagnostik untuk aspergillosis.
(2) Imunofluoresensi langsung: bagian beku dari lepuh atau kulit di sekitarnya diambil dan endapan imunoglobulin dan komplemen terlihat di antara sel-sel tulang belakang.
(3) Uji imunofluoresensi tidak langsung: serum pasien diambil untuk menguji antibodi terhadap aspergillosis, yang titernya berkorelasi positif dengan kondisi tersebut.
(4) Terdapat penurunan protein plasma total dan berbagai tingkat anemia. Tes darah rutin awal dapat menunjukkan peningkatan total leukosit, leukosit neutrofilik dan eosinofilik, dan sering kali berbagai tingkat percepatan sedimentasi.
Kurangnya spesifisitas dan pasien cenderung mengalami anemia ringan, yang derajatnya sebanding dengan tingkat keparahan penyakit, peningkatan jumlah leukosit total, peningkatan eosinofil pada separuh pasien dan peningkatan sedimentasi.
Pemeriksaan sitologi (Tzanck smear): pisau tumpul digunakan untuk mengikis permukaan vesikuler tipis-tipis pada slide, atau slide ditekan ringan pada permukaan vesikuler dan kemudian difiksasi, dan pewarnaan Ritter atau Giemsa menunjukkan sel bulat, oval dengan hilangnya jembatan antar sel, inti bulat yang diwarnai ringan, nukleolus yang terlihat, dan sitoplasma basofilik, yang dikenal sebagai sel aspergillus atau sel Tzanck.
Pemeriksaan imunofluoresensi tidak langsung: lebih dari 90% pasien dengan penyakit ini memiliki antibodi permukaan sel anti-epidermal dalam serum mereka. Titer antibodi herpes maculans secara kasar paralel dengan tingkat keparahan dan aktivitas penyakit, dan titer dapat menurun atau berubah menjadi negatif ketika gejala klinis membaik, tetapi itu bukan satu-satunya indikasi tingkat keparahan penyakit. Antibodi herpes maculans dapat dilihat pada luka bakar, penyakit pelonggaran nekrolisis epidermal toksik Lyell, ruam penisilin, dll., tetapi antibodi ini Titernya lemah dan tidak berikatan dengan sel epidermis secara in vivo dan tidak menyebabkan kerusakan jaringan.
Histopatologi: Perubahan histopatologis yang menjadi karakteristik dari setiap jenis aspergillosis adalah sebagai berikut.
1. Tipe umum pemfigus: lapisan bawah sel berduri dan lapisan sel basal mengalami pelonggaran tulang belakang, menghasilkan celah dan lepuh, dengan hanya satu lapisan sel basal yang tersisa di bagian dasar, yang terletak di papila dermal, mirip dengan vili usus yang disebut vili, dengan sel pelonggaran tulang belakang dalam cairan lepuh, sel-sel ini lebih besar dari sel normal, berbentuk bulat, dengan inti pusat yang terkonsentrasi, sitoplasma yang seragam dan zona pewarnaan cahaya yang jelas di sekitar nukleus, sel ini juga disebut sel Tzanck. Bagian atas dermis agak oedematous, dengan beberapa eosinofil dan neutrofil yang menyusup.
2. Pemfigoid proliferatif: kerusakan awal dengan celah pelonggaran tulang belakang atau pembentukan rongga di bawah lapisan tulang belakang, vili yang terlihat, abses eosinofilik kecil di epidermis, hiperkeratosis akhir, hipertrofi lapisan tulang belakang dalam bentuk hiperplasia seperti papiloma, perubahan patologis yang mirip dengan pemfigoid umum, tetapi pembentukan vili dan perluasan subepidermal sangat jelas, lesi lama tidak memiliki nilai diagnostik.
3. Deciduous pemphigoid: duri-duri dilonggarkan, celah atau lepuh terjadi pada lapisan granular dan di bawahnya, dan duri-duri sel lapisan granular dilonggarkan untuk membentuk sel gluten yang menyerupai diskeratosis (dengan inti yang berkerut, bernoda gelap, dan sitoplasma kemerahan), yang memiliki nilai diagnostik.
4. Aspergillosis eritrodermik: perubahan patologis yang mirip dengan aspergillosis desidui, tetapi dengan hiperkeratosis folikel kerusakan lama, melonggarkan duri lapisan granular dan sering kali sel diskeratotik yang signifikan.
Direct Immunofluorescence (DIF): penting untuk pengetikan diagnostik dan diagnosis diferensial pemfigus. Ketika lesi dan kulit yang tampak normal diperiksa, endapan IgG dan C3 terdapat pada permukaan sel epidermis pada hampir semua pasien. Karakteristik IgC dan deposisi C3 di zona membran basal.
Pengamatan mikroskopis elektron: penelitian awal menunjukkan lisis lokal atau total dari matriks antar sel epidermis dan pelebaran celah sel, diikuti oleh hilangnya kerusakan granula jembatan yang mengarah ke pembentukan tulang belakang yang melonggarkan. penelitian terbaru menunjukkan bahwa penghancuran granula jembatan atau pembentukan yang terganggu adalah penyebab utama pembentukan blister. pengamatan mikroskopis elektron pada kulit di daerah yang tidak mengalami lesi menunjukkan penghancuran granula jembatan dan pengurangan jumlahnya.
(i) Perawatan
1. Perawatan suportif
Diet tinggi protein, tinggi vitamin, dan tinggi kalsium harus diberikan, dengan memperhatikan keseimbangan elektrolit air. Kalium harus ditambah untuk mencegah hipokalaemia dalam kasus penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Jika ada infeksi bakteri atau jamur, berikan antibiotik sensitif atau obat antijamur dalam jumlah yang memadai.
2. Pengobatan sistemik
(1) Kortikosteroid: Obat pilihan untuk pengobatan penyakit ini. Pengobatan dini, kontrol yang memadai, pengurangan dosis yang tepat dan pemeliharaan selanjutnya harus dicapai sejauh mungkin. Dosis umum adalah 80-120mg prednison per hari. Setelah 1 minggu pengobatan, jika tidak ada khasiat yang signifikan, dosis harus ditingkatkan. Khasiat harus dinilai terutama berdasarkan jumlah lepuh baru, kecepatan penyembuhan lepuh dan titer antibodi terhadap aspergillosis. Infeksi sekunder harus disingkirkan sebelum meningkatkan dosis. Setelah lesi terkontrol, dosis harus dilanjutkan selama 2 hingga 3 minggu dan kemudian dikurangi. Dosis pemeliharaan biasanya 10-15mg per hari dan dapat diubah menjadi setiap hari untuk dosis yang lebih kecil. Jika blistering terjadi selama proses pengurangan dosis, pengurangan dosis dapat ditangguhkan dan distabilkan untuk jangka waktu tertentu, dengan sebagian besar pasien perlu mempertahankan kortikosteroid selama beberapa tahun dan beberapa pasien dapat menariknya sepenuhnya. Selama penerapan hormon, perhatian harus diberikan pada efek samping yang mungkin terjadi seperti diabetes, tukak lambung, osteoporosis, kambuhnya tuberkulosis dan infeksi Candida albicans.
(2) Imunosupresi: Pada pasien yang stabil, remisi dapat dicapai dalam beberapa kasus dengan imunosupresi saja. Untuk sebagian besar kasus, imunosupresi yang dikombinasikan dengan kortikosteroid dapat mengurangi dosis hormon dan menghindari atau mengurangi efek samping dari hormon dosis tinggi. Siklofosfamid 1 hingga 2mg/(kg-d) secara oral atau tiopurin 1 hingga 2,5mg/(kg・d) (50 hingga 100mg per hari) adalah tepat. Metotreksat 25mg per minggu, secara intramuskular. Imunosupresan biasanya efektif setelah 1 bulan penggunaan. Setelah kemanjuran imunosupresan, dosis hormon biasanya dikurangi terlebih dahulu, dan kemudian dosis imunosupresan dikurangi ke dosis pemeliharaan. Dalam proses penggunaan imunosupresan, efek samping seperti anemia, kerusakan fungsi hati dan ginjal, infeksi, dan gagal ginjal harus diamati secara ketat.
(3) Sediaan emas: emas natrium tiomalat
Bagi mereka yang tidak dapat mentoleransi kortikosteroid atau imunosupresan, suntikan intramuskular dapat diberikan seminggu sekali, 10mg pertama, 25mg kedua, dan kemudian 50mg setiap kali sampai lesi terkendali, dan kemudian dipertahankan dengan emas, 50mg setiap 2 hingga 4 minggu.
(4) Terapi penggantian plasma: Bila penyakit pasien berkembang dengan cepat atau memiliki titer antibodi aspergillus serum yang tinggi dan tidak sensitif terhadap terapi kortikosteroid dosis tinggi, terapi penggantian plasma dapat dipertimbangkan. Ganti sekali seminggu dengan 1000 hingga 2000 ml setiap kali.
(5) Siklozapin: Dosisnya 5-6mg/(kg・d) dan efektif bila diberikan secara oral.
3. Perawatan topikal
Tujuan pengobatan lokal adalah untuk melindungi permukaan luka dan mencegah infeksi.
(1) Untuk area kecil, gunakan 0,1% ezacridine (Levanox), larutan tembaga sulfat majemuk atau rebusan Phellodendron dulcis untuk mengompres basah. Gunakan gentian violet, seng oksida shan, minyak yodium pinus, dll. untuk membuat kasa minyak untuk aplikasi eksternal.
(2) Untuk area yang lebih luas, lebih banyak kerak dan eksudat, gunakan larutan kalium permanganat atau 0,1% benzalkonium bromida (Neosporin) untuk membersihkan trauma. Gunakan kasa petroleum jelly yang didesinfeksi, kasa minyak Vickers untuk membalut trauma secara eksternal, atau terapi paparan jika tersedia.
(3) Untuk kerusakan mukosa, berkumur dengan larutan asam borat 2% sampai 3%, hidrogen peroksida 1% (hidrogen peroksida), larutan tawas 1%, setiap 3 sampai 4 jam sekali, untuk efek antiseptik dan astringen. Setelah berkumur, oleskan 2,5% aureomisin gliserin secara topikal, atau berkumur dengan rebusan honeysuckle atau krisan putih atau gunakan 2 tablet teratai emas secara oral setiap kali.
(II) Prognosis
1. Sebelum penggunaan kortikosteroid, prognosis aspergillosis sangat buruk dan tingkat kematiannya sangat tinggi. Prognosis ini terkait dengan faktor-faktor berikut.
(1) Mortalitas lebih tinggi pada pasien yang lebih tua dan lebih muda daripada pasien paruh baya.
(2) Kematian terjadi dalam waktu 3 tahun dan prognosisnya sangat baik jika kelangsungan hidup melebihi 5 tahun.
(3) Mereka yang tidak menerima pengobatan yang tepat waktu dan efektif memiliki prognosis yang lebih buruk.
(4) Aspergillosis eritrodermik memiliki prognosis yang lebih baik daripada semua jenis aspergillosis lainnya.
2. Penyebab kematian akibat aspergillosis
(1) Infeksi: infeksi saluran pernafasan yang disebabkan oleh bakteri atau virus, merupakan penyebab penting kematian.
(2) Efek samping dari pengobatan dengan kortikosteroid dan obat imunosupresif berperan dalam menyebabkan kematian pasien. Contohnya termasuk infeksi, perdarahan gastrointestinal, perforasi lambung, emboli, dan gagal jantung.
(3) Kedua, aspergillosis itu sendiri dan komplikasi seperti kanker juga berperan dalam menyebabkan kematian.
Komplikasi aspergillosis
Mukosa bukal adalah tempat keterlibatan yang paling umum, serta faring, laring dan esofagus, yang dapat menyebabkan kesulitan dalam makan, mengunyah dan menelan.