Transplantasi paru-paru manusia pertama dilakukan oleh Dr James Hardy di University of Mississippi pada tahun 1963, diikuti oleh lebih dari 40 transplantasi yang gagal selama 20 tahun ke depan. Tahun 1983 menandai awal transplantasi paru-paru modern ketika Dr Cooper di University of Toronto berhasil melakukan transplantasi paru-paru tunggal pada pasien dengan fibrosis paru yang bertahan hidup selama lebih dari enam setengah tahun, dan sekarang telah melakukan lebih dari 20.000 transplantasi paru-paru klinis di seluruh dunia. Teknik ini sudah mapan, dengan hasil yang jelas dan banyak pasien yang bertahan hidup dalam jangka panjang dengan kualitas hidup yang baik setelah transplantasi paru-paru.
Pengetahuan tentang transplantasi paru-paru
1. Apa itu transplantasi paru-paru? Transplantasi paru-paru juga umumnya dikenal sebagai penggantian paru-paru.
Paru-paru adalah organ yang menyediakan oksigen ke seluruh tubuh. Tidak ada bagian tubuh kita yang dapat bertahan hidup tanpa oksigen. Fungsi paru-paru terdiri atas ventilasi dan pertukaran gas: ventilasi adalah menghirup oksigen ke dalam alveoli dan menghembuskan karbon dioksida keluar dari alveoli; pertukaran gas adalah penyerapan oksigen dari alveoli ke dalam darah untuk didistribusikan ke seluruh tubuh dan pertukaran karbon dioksida dari darah ke dalam alveoli. Penurunan fungsi ventilasi atau ventilasi dapat menyebabkan penurunan fungsi paru-paru.
Ketika fungsi paru-paru seseorang semakin menurun sampai titik tertentu, hal ini akan sangat mempengaruhi kemampuannya untuk bergerak, bahkan membutuhkan oksigen untuk membuatnya tetap hidup, dan sewaktu-waktu kondisinya bisa tiba-tiba memburuk ke tingkat yang mengancam jiwa karena faktor-faktor seperti infeksi. Dalam kasus ini, hanya transplantasi paru-paru yang dapat menyelamatkan nyawa pasien.
2. Pasien mana yang memerlukan transplantasi paru-paru?
Pasien dengan penyakit paru-paru stadium akhir yang jinak:
(1) emfisema, asma kronis, bronkitis
Bronkiektasis difus
(iii) Fibrosis paru dan penyakit paru interstitial dari berbagai penyebab (termasuk infeksi dan obat-obatan)
lesi paru-paru interstitial, limfangioleiomiomatosis, deposisi protein, dll.)
①Berbagai penyakit paru-paru akibat kerja (silikosis, dll.)
Hipertensi arteri paru, primer atau sekunder
Penyakit nodular
Penyakit autoimun sistemik (skleroderma, dll.) yang menyebabkan kerusakan paru-paru
Sebagian besar pasien dengan karsinoma sel alveolar bronkiolus meninggal karena gagal napas akibat berkurangnya area pertukaran gas di saluran napas distal yang menghalangi paru-paru.
3. Siapa yang dapat menjalani transplantasi paru-paru?
(1) Pasien dengan berbagai gejala, eksaserbasi progresif yang tidak dapat dipulihkan, dan pilihan pengobatan lainnya
(1) Pasien dengan berbagai penyakit paru-paru stadium akhir yang tidak dapat disembuhkan, semakin memburuk dan tidak efektif dengan perawatan lainnya.
(2) Komplikasi yang mengancam jiwa, seperti pneumotoraks, hemoptisis.
(3) Tidak adanya keganasan, penyakit jantung, hati dan ginjal serta penyakit organ vital lainnya dalam waktu 5 tahun; (kecuali karsinoma sel bronkoalveolar dan karsinoma sel basal kulit, dan kecuali transplantasi paru-paru, ginjal dan paru-paru-hati dalam periode yang sama)
(4) Keterbatasan signifikan dalam kehidupan normal, atau ketergantungan oksigen, tetapi mampu berjalan
(5) Status mental normal, mampu bekerja sama dengan pengobatan.
(6) Status nutrisi untuk mentolerir pembedahan, dengan potensi pemulihan;
(7) Umumnya, usia <65 tahun untuk transplantasi paru-paru tunggal dan <60 tahun untuk transplantasi paru-paru ganda.
4. Pasien manakah yang tidak boleh menerima transplantasi paru-paru?
(1) Infeksi ekstra paru akut.
(2) Mereka yang menggunakan agen imunosupresif yang dilarang.
(3) Fungsi hati dan ginjal yang buruk: klirens kreatinin <50mg/ml/menit, HIV(+), HBV-Ag(+), HVC-Ag(+), dan biopsi hati mengkonfirmasi fibrosis hati.
(4) Kondisi umum yang sangat buruk.
(5) Kegagalan organ lain
5. Transplantasi paru-paru tunggal atau ganda?
Pasien yang memerlukan transplantasi paru-paru memiliki fungsi yang buruk pada kedua sisi paru-paru. Transplantasi paru-paru tunggal adalah pengangkatan satu paru-paru dan penggantian dengan paru-paru baru, biasanya pada sisi yang fungsinya relatif buruk. Namun demikian, pada penyakit paru-paru stadium akhir yang menular, imunosupresi sistemik yang mengikuti transplantasi paru-paru tunggal akan menyebabkan penyebaran infeksi pada paru-paru autologus lainnya, yang sering berakibat fatal, dan oleh karena itu, transplantasi paru-paru ganda, di mana kedua paru-paru yang terinfeksi diangkat dan diganti dengan yang baru, diperlukan.
Bahkan pada penyakit non-infeksi, dalam beberapa kasus, transplantasi paru-paru ganda disarankan, prosedurnya lebih aman, manajemen pasca-operasi relatif sederhana dan hasilnya lebih baik. Meskipun teknik transplantasi paru-paru ganda lebih kompleks, namun dengan perkembangan teknik ini, sekarang tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat keberhasilan dan biaya prosedur dibandingkan dengan transplantasi paru-paru tunggal, sementara peningkatan fungsi paru-paru jangka panjang dan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang lebih baik daripada transplantasi paru-paru tunggal. Sebagai hasilnya, transplantasi paru-paru ganda hampir menggantikan transplantasi paru-paru tunggal di pusat transplantasi paru-paru yang berpengalaman di luar negeri.
Indikasi untuk transplantasi paru-paru ganda.
(1) Cocok untuk semua pasien di bawah usia 60 tahun untuk transplantasi paru-paru tunggal (batas usia dapat dilonggarkan sesuai kebutuhan pasien). Pasien yang relatif muda lebih baik dengan transplantasi paru-paru ganda.
(2) Penyakit paru-paru menular stadium akhir (misalnya, fibrosis kistik, bronkiektasis difus, dll.).
(3) Penyakit paru-paru obstruktif yang parah dengan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang signifikan dan insufisiensi jantung kanan.
(4) Transplantasi paru-paru ganda untuk membantu melewati prosedur dengan aman apabila kualitas donor buruk
(5) Pasien dengan penyakit paru-paru stadium akhir non-infeksius dengan riwayat infeksi sekunder yang berulang, seperti kolonisasi dengan bakteri yang resistan terhadap obat (misalnya, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, dll.) di paru-paru, harus menerima transplantasi paru-paru ganda.
(6) Pasien dengan hipertensi pulmonal primer yang menerima transplantasi paru tunggal mengalami kesulitan dalam manajemen perioperatif, tingkat mortalitas yang lebih tinggi, dan hanya sedikit perbaikan dalam kualitas hidup pascaoperasi; oleh karena itu, transplantasi paru ganda adalah pilihan yang lebih baik.
6. Apa hasil dari transplantasi paru-paru?
Hingga saat ini, lebih dari 20.000 transplantasi paru-paru telah dilakukan di seluruh dunia, menjadikannya sebagai pengobatan yang sangat matang. Ini tidak hanya memperpanjang usia pasien, tetapi juga sangat meningkatkan kualitas hidup. Secara keseluruhan, tingkat keberhasilan prosedur ini bisa mencapai lebih dari 90%, tingkat kelangsungan hidup 3 dan 5 tahun bisa mencapai lebih dari 70% dan 60%, dan sebagian besar pasien dapat kembali bekerja normal setelah operasi. Dengan pembaruan obat anti-penolakan, kelangsungan hidup jangka panjang setelah transplantasi paru-paru semakin meningkat. Sebagai hasilnya, transplantasi paru-paru telah menjadi cara yang aman dan efektif untuk mengobati penyakit paru-paru stadium akhir yang jinak. Komplikasi pasca transplantasi, termasuk infeksi dan penolakan, sudah mapan dengan obat yang efektif untuk pencegahan dan pengobatan. Namun demikian, tindak lanjut pasca-operasi yang ketat dan kerja sama yang erat dengan pasien sangat penting untuk mengurangi komplikasi ini dan meningkatkan hasil akhir.
Transplantasi paru-paru klinis
1. Pemilihan donor.
Usia <55 tahun; tidak ada riwayat penyakit paru; radiografi dada normal; pertukaran gas alveolar normal (pao2> = 300mmHg ketika fio2 = 1, 0 dan peep = 5cmh20); bronkoskopi normal; penanda hepatitis B negatif dan HIV negatif; golongan darah ABO yang konsisten dengan resipien; ukuran paru donor yang kompatibel dengan resipien. Karena kekurangan donor, kriteria donor asing saat ini telah dilonggarkan dan donor marjinal, donor lobus paru hidup, pemisahan seluruh paru menjadi donor lobus atas dan bawah dan donor paru henti jantung, semuanya telah digunakan secara klinis.
2. Pemilihan penerima.
A: PPOK
3. Menunggu donor paru-paru
BODE INDEX>5 dapat dimasukkan dalam daftar tunggu.
4. Penunjuk transplantasi
BODE INDEX 7-10 dengan setidaknya salah satu dari yang berikut ini dalam daftar transplantasi: CO2 di atas 50 mmhg selama rawat inap; hipertensi pulmonal atau penyakit jantung pulmonal; FEV1<20%, dlco<20%< span="">dengan emfisema difus.
B: Fibrosis kistik dan bronkiektasis
Menunggu donor paru-paru
1: FEV1 <30%, atau penurunan fev1 yang cepat, terutama pada wanita muda. < span="">
2: Kemunduran dengan sesak napas yang memerlukan perawatan ICU.
3: Kemunduran dan sesak napas yang memerlukan pengobatan antibiotik.
4: Sulit dikendalikan dan pneumotoraks berulang.
5: Batuk darah berulang yang tetap tidak terkendali setelah pengobatan bolus.
Petunjuk untuk transplantasi.
1: Kegagalan pernapasan setelah deoksigenasi
2: Hiperkapnia
3: hipertensi pulmonal
C: Fibrosis paru idiopatik dan pneumonia interstitial non-spesifik
Menunggu donor paru-paru.
Fibrosis paru idiopatik yang dikonfirmasi secara histologis atau biopsi dan pneumonia interstitial non-spesifik
Pedoman transplantasi untuk fibrosis paru idiopatik.
1: DLC0 <39%< span="">
2: Penurunan FVC lebih dari 10% dalam waktu 6 bulan
3: SO2 setelah tes jalan kaki 6 menit: 88
4: Perubahan seperti sarang lebah paru pada HRCT
Petunjuk untuk transplantasi pneumonia interstitial non-spesifik.
1: DLCO <35%< span="">
2: 10% penurunan FVC atau 15% penurunan DLCO dalam 6 bulan terakhir
D: Hipertensi pulmonal primer
Menunggu donor paru-paru
1: Kelas fungsi jantung New York 3-4.
2: Penyakit progresif yang cepat.
Petunjuk untuk transplantasi
1: Fungsi jantung New York grade 3-4 yang berkelanjutan di bawah terapi optimal
2: Tes berjalan kaki 6 menit << span="">350m
3: Kegagalan pemberian obat intravena
4: indeks jantung << span="">2
5: Tekanan atrium kanan melebihi 15mmhg
3. Pendekatan bedah
Sayatan anterolateral umumnya dipilih untuk transplantasi paru-paru tunggal, sementara sayatan anterolateral bilateral dengan atau tanpa transeksi sternal dapat dipilih untuk transplantasi paru-paru ganda.
Pembedahan dibagi menjadi transplantasi paru-paru ganda, transplantasi paru-paru tunggal dan transplantasi lobar.
Penggunaan CBP dan ECMO: CPB umumnya tidak diperlukan untuk transplantasi paru-paru tunggal dewasa, tetapi digunakan untuk transplantasi paru-paru ganda utuh dan untuk transplantasi paru-paru ganda berurutan tergantung pada keadaan tertentu. transplantasi paru-paru anak dan transplantasi lobar dilakukan di bawah CPB. indikasi untuk CPB adalah: (i) hiperkapnia dan asidosis yang tidak dikoreksi oleh obat-obatan; (ii) PaO2 < 6 atau 7 kpa ( 50 mmhg; ③ ketidakstabilan peredaran darah atau malpraktek bedah, dll. cpb dapat dilakukan melalui arteri femoralis dan, dalam kasus transplantasi paru kanan, melalui kanulasi aorta dan atrium kanan. Ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan kegagalan cangkok awal, kegagalan pernafasan yang parah dan insufisiensi jantung setelah transplantasi paru-paru.
4. Imunosupresi
Imunosupresi pada transplantasi paru-paru pada umumnya adalah rejimen triple standar siklosporin A (CsA), azatioprin dan kortikosteroid. Saat ini tacrolimus (FK506) dan mycophenolate mofetil (MMF) telah digunakan dalam transplantasi paru dan rejimen standar menggunakan obat-obat ini sebagai agen lini kedua atau ketiga bila terdapat toksisitas, ketidakefektifan, penolakan, kekambuhan atau adanya sindrom obstruksi bronkial halus. Sirolimus, ravamycin, everolimus dan leflunomide juga digunakan secara klinis tetapi tidak ada laporan yang dapat diandalkan tentang penggunaannya.
5. Biaya transplantasi paru-paru
Secara umum, total biaya transplantasi paru-paru adalah $200.000 hingga $300.000 selama masa rawat inap, dan diperlukan obat anti-penolakan pasca-operasi jangka panjang. Namun demikian, karena obat tersedia di dalam negeri dan dosis obat dikurangi secara bertahap, maka biayanya pun secara bertahap akan berkurang. Pasien yang benar-benar mengalami kesulitan keuangan disarankan untuk menghubungi kami sesegera mungkin dan kami akan memberikan bantuan kemanusiaan melalui berbagai saluran sejauh mungkin.
6. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan transplantasi paru-paru
J: Kekurangan donor Waktu tunggu untuk mendapatkan donor di AS saat ini sekitar 18-24 bulan, dan sekitar 16% pasien yang meninggal saat menunggu donor menjadi lebih sakit.
B: Cedera iskemia-reperfusi Cedera iskemia-reperfusi yang parah terjadi pada sekitar 15% penerima transplantasi paru secara klinis, yang ditandai dengan edema paru non-kardiogenik, terjadi dalam waktu 12 jam transplantasi paru. Ini adalah penyebab paling umum kematian dini dan ICU yang berkepanjangan. Setelah itu terjadi dukungan ventilatori pelindung, diuresis agresif dan NO yang dihirup dapat digunakan, dengan ECMO dalam keadaan darurat.
C: Penolakan akut Standar emas untuk diagnosis penolakan akut adalah pemeriksaan histologis parenkim paru yang diperoleh dari beberapa biopsi bronkial. Patologi penolakan akut ditandai dengan infiltrasi limfositik perivaskular. Biopsi fibronektomi telah terbukti efektif dan aman. Fibrinoskopi dapat secara rutin dilakukan 2 minggu setelah transplantasi dan diulangi pada 1, 2, 3, 6 dan 12 bulan setelah pembedahan dan 2 minggu setelah pengobatan untuk penolakan akut untuk menilai efektivitas pengobatan. Pengobatan penolakan akut tergantung terutama pada tingkat keparahan penyakit, apakah penyakit ini kambuh lagi dan kondisi pasien. Pengobatan klasik adalah terapi kejut hormonal dosis tinggi, biasanya selama 3 hari, yang kemudian secara bertahap dikurangi sesuai dengan situasi.
D: Infeksi Infeksi bakteri pada periode awal pasca transplantasi adalah yang paling umum dan penyebab utama kematian selama periode ini. Organ yang paling sering terlibat adalah organ donor transplantasi. Infeksi menyumbang 25% kematian pada transplantasi paru dewasa dan 53,4% kematian pada transplantasi lobar paru hidup. Penyakit Cytomegalovirus (CMV) adalah komplikasi infeksi pasca operasi yang paling umum, dengan tingkat infeksi yang dilaporkan sebesar 13-15% pada pasien transplantasi, dan risiko infeksi paling tinggi pada transplantasi paru CMV-negatif penerima dan donor CMV-positif, sedangkan biasanya tidak terlihat pada transplantasi penerima dan donor-negatif. Pengobatan profilaksis digunakan pada pasien berisiko tinggi dengan kondisi serius yang mengancam jiwa, dan gansiklovir (5 mg/kg) secara rutin diberikan secara intravena setiap hari selama 12 minggu sebagai profilaksis, biasanya dimulai 7-14 hari setelah transplantasi. Infeksi jamur dapat terjadi pada awal dan akhir periode pasca transplantasi. Candida albicans sering terlihat sendiri setelah transplantasi dan biasanya muncul sebagai infeksi lokal dan sistemik. Pada pasien dengan transplantasi paru-paru tunggal yang memiliki paru-paru autologus dengan Aspergillus, infeksi Candida dapat diobati dengan kombinasi amfoterisin sistemik dan inhalasi dan Daflucan. Perawatan berkelanjutan jangka panjang diperlukan untuk semua infeksi jamur.
E: Sindrom obstruksi bronkial (BOS) BOS adalah penyebab utama kematian pada transplantasi paru-paru dewasa. Setelah bertahan hidup lebih dari 1 tahun, lebih dari 80% kematian berasal dari paru, 30% di antaranya disebabkan oleh obstruksi bronkus, dan banyak pasien gagal sembuh dari infeksi paru karena obstruksi jalan napas yang parah atau sebagai akibat dari imunosupresi yang terkait dengan pengobatan BOS, dan pembatasan pengobatan BOS mengubah pilihan obat imunosupresif. BOS merupakan akumulasi dari proses yang dimediasi kekebalan tubuh dan disebabkan oleh penolakan kronis. Kehadiran antibodi HLA-I telah terbukti memprediksi perkembangan BOS. Studi lebih lanjut telah menemukan bahwa keberadaan antibodi ini mendahului perkembangan BOS, sehingga intervensi awal yang terarah untuk meningkatkan toleransi kekebalan tubuh adalah pendekatan yang paling menjanjikan untuk mengurangi penolakan kronis.
Seluruh proses transplantasi paru-paru
(1) Anda harus berkonsultasi mengenai transplantasi paru-paru sedini mungkin apabila Anda mengalami penurunan fungsi pernafasan yang signifikan, yang secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup Anda.
(2) Jika kondisi Anda memenuhi indikasi untuk transplantasi paru-paru, Anda akan dijadwalkan untuk menjalani tes yang diperlukan, yang meliputi: pengukuran fungsi paru-paru, analisis gas darah, ultrasonografi jantung, sinar X, tes darah, yang dapat diselesaikan dan hasilnya diperoleh dalam 1-2 hari. Mereka yang menderita penyakit parah akan didampingi oleh seseorang dari tim transplantasi paru-paru. Ada dua kemungkinan hasil penilaian: transplantasi paru-paru dini atau tidak perlu transplantasi paru-paru untuk saat ini. Jika yang terakhir adalah kasusnya, rencana perawatan yang tepat akan dikembangkan untuk meningkatkan kualitas hidup dan menunda transplantasi paru-paru sebanyak mungkin.
(3) Jika pasien memerlukan transplantasi paru-paru sesegera mungkin, pasien akan ditempatkan pada daftar tunggu untuk mendapatkan donor paru-paru. Sebelum ini, pasien dan keluarga harus bertemu dengan kepala Unit Transplantasi Paru, Profesor Gao Chengxin, dan Anda berhak diberitahu tentang semua keadaan dan untuk melengkapi semua tanda tangan yang berkaitan dengan pembedahan dan tes lainnya sebelum perawatan atas dasar sukarela sepenuhnya. Berikan detail kontak untuk memastikan bahwa Anda dapat dihubungi kapan saja.
(4) Persiapan pra-bedah setelah Anda ditempatkan dalam daftar tunggu. Hal ini mencakup tes yang diperlukan, pengobatan selama masa tunggu, dukungan nutrisi, program latihan untuk meningkatkan potensi pemulihan setelah pembedahan dan konseling mengenai transplantasi paru-paru pra dan pasca operasi. Program individual akan dikembangkan dan tindak lanjut secara teratur akan dilakukan untuk melakukan penyesuaian tepat waktu. Pasien yang telah menunggu lebih dari 6 bulan harus menerima penilaian terbaru.
(5) Dengan paru-paru donor yang sesuai, kami akan memutuskan pasien penerima berdasarkan golongan darah, tingkat keparahan penyakit, waktu tunggu dan ukuran donor, dan memberi tahu pasien penerima sesegera mungkin. Pasien memiliki saluran hijau untuk dirawat di rumah sakit dalam waktu sesingkat mungkin dan menyelesaikan prosedur rawat inap. Setelah menyelesaikan persiapan pra-operasi, pasien dirawat di ruang operasi 2-3 jam sebelumnya, tergantung pada waktu kedatangan donor, ke unit perawatan intensif setelah operasi, ke bangsal bangsal setelah stabilisasi dan kemudian ke bangsal umum. Jika tidak ada komplikasi serius atau kondisi lain yang terjadi, pasien biasanya dipulangkan 2-3 minggu setelah operasi.