Clostridium difficile (CD) adalah basil anaerob Gram-positif, dan sekitar 1 dari 5 diare terkait antibiotik disebabkan oleh infeksi CD, yang didefinisikan sebagai adanya setidaknya tiga tinja yang tidak terbentuk dalam waktu 24 jam dan adanya Clostridium difficile pada tinja, pemeriksaan endoskopi atau histopatologi. Berikut ini adalah ikhtisar singkat mengenai faktor risiko, presentasi klinis, tes diagnostik, pengobatan dan pencegahan. Faktor risiko Faktor risiko utama untuk infeksi CD termasuk rawat inap, usia lanjut dan penggunaan antibiotik. Penelitian telah menunjukkan bahwa risiko infeksi CD meningkat dengan rawat inap, dengan tingkat kolonisasi CD 13% pada pasien yang telah dirawat di rumah sakit selama 1-2 minggu dan hingga 50% pada pasien yang telah dirawat di rumah sakit selama lebih dari 4 minggu; peningkatan risiko infeksi CD pada mereka yang berusia > 65 tahun, dan peningkatan 2% risiko infeksi CD yang didapat secara medis untuk setiap tahun usia; dan peningkatan risiko infeksi CD dengan penggunaan hampir semua antibiotik, terutama karbapenem dan fluoroquinolines yang lebih baru. Penggunaan hampir semua antibiotik meningkatkan risiko infeksi CD, terutama karbapenem dan fluoroquinolon generasi baru. Faktor risiko lainnya termasuk: penggunaan antasida, terutama penghambat pompa proton, yang memiliki efek tergantung dosis pada risiko infeksi CD; penyakit radang usus dan keadaan imunosupresif, pemberian makanan melalui selang, penyakit hati kronis, penyakit ginjal stadium akhir, dll. juga meningkatkan risiko infeksi CD. Presentasi klinis Sekitar 15-25% diare terkait antibiotik disebabkan oleh infeksi CD dan presentasi klinisnya bervariasi. Dalam kasus ringan, diare ringan dan sembuh dengan penghentian antibiotik; dalam kasus yang parah, penyakit ini muncul sebagai kolitis fulminan, yang menyumbang sekitar 10% dari infeksi CD dan memiliki tingkat kematian yang tinggi; dalam beberapa kasus, gejalanya cenderung kambuh. Infeksi CD ringan hingga sedang: Presentasi khas infeksi CD adalah diare berair (tinja berdarah jarang terjadi), yang mungkin disertai demam, kram perut bagian bawah, leukositosis feses, dan tanda-tanda kolitis lainnya. Tes laboratorium rutin dapat menunjukkan leukositosis darah dan hipoalbuminemia, dengan tingkat leukosit rata-rata sekitar 15.000/ul dan pada beberapa pasien terjadi peningkatan leukosit yang nyata, yang menunjukkan reaksi seperti leukemia. Cara mengidentifikasi orang yang berisiko terinfeksi CD sangatlah penting. Infeksi CD yang parah: Tidak ada definisi tunggal tentang infeksi CD yang parah, tetapi pedoman Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America (SHEA/IDSA) mendefinisikan tingkat leukosit di atas 15.000/ul atau tingkat kreatinin 1,5 kali lebih tinggi dari tingkat basal sebagai infeksi CD yang parah. Faktor-faktor lain yang menunjukkan infeksi CD yang parah termasuk usia lanjut, albumin <2,5 mg / dL, masuk ke unit ICU dan temuan endoskopi pembentukan pseudomembran, dan kombinasi penyakit ginjal kronis, penyakit paru-paru kronis atau diabetes mellitus sebagai faktor risiko independen untuk infeksi CD yang parah. Infeksi CD fulminan: terhitung <5% dari semua infeksi CD, pasien sakit kritis, dengan tingkat kematian terkait hingga 50%, dan diagnosis yang cepat sangat penting. Presentasi klinisnya adalah diare masif, obstruksi usus atau megakolon toksik. Kolonoskopi dapat menunjukkan peradangan kolon yang luas dan pembentukan pseudomembran. Leukosit >50.000/uL atau kadar laktat >5mmol/L menunjukkan prognosis yang buruk. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa usia >70 tahun, leukosit >35.000/uL, leukosit <4.000/uL, granulositosis neutrofil, dan kegagalan pernafasan dan peredaran darah merupakan prediktor mortalitas pada infeksi CD fulminan. Infeksi CD berulang: mencapai sekitar 20% dari semua infeksi CD. Setelah 1 kali kambuh, kemungkinan kambuh kedua adalah 40% dan kambuh ketiga setelah kambuh lagi adalah 60%. Mekanisme yang bertanggung jawab atas kekambuhan CD tidak diketahui dan mungkin terkait dengan faktor inang (kurangnya antibodi terhadap toksin CD) dan faktor lingkungan. Dalam sebuah meta-analisis, faktor risiko kekambuhan termasuk penggunaan antibiotik yang berkelanjutan, penggunaan antasida dan usia lanjut. Studi retrospektif lain menunjukkan bahwa diabetes mellitus juga merupakan faktor risiko kekambuhan. Manifestasi lain dari infeksi CD: Manifestasi ekstrakolonik dari infeksi CD jarang terjadi dan termasuk bakteremia, infeksi luka dan sendi, dan abses perut. sindrom reaktif atau pasca-infeksi, termasuk artritis reaktif dan sindrom iritasi usus besar, dapat terjadi setelah infeksi CD. Tes diagnostik Ada beberapa tes untuk infeksi CD, masing-masing dengan karakteristiknya sendiri. Perlu dicatat bahwa hanya 15-25% diare terkait antibiotik disebabkan oleh infeksi CD, dan oleh karena itu disarankan agar pengobatan dimulai hanya setelah hasil tes positif diperoleh, kecuali jika pasien memburuk dengan cepat atau tes infeksi CD yang digunakan diketahui memiliki sensitivitas rendah. Karena tidak ada tindakan terapeutik yang diperlukan untuk kolonisasi CD tanpa gejala, pengujian untuk CD hanya boleh dipertimbangkan jika pasien mengalami diare simtomatik (3> kali / hari) atau tinja yang tidak berbentuk. Pengujian ulang tidak dianjurkan bagi mereka yang gejalanya telah teratasi setelah pengobatan. Di Amerika Serikat, deteksi toksin CD A atau A+B dengan enzyme immunoassay adalah tes yang paling umum digunakan, yang memiliki keuntungan karena murah, sederhana dan spesifik untuk mendeteksi strain penghasil toksin, tetapi tidak terlalu sensitif (31%-99%), sehingga banyak laboratorium mulai menerapkan tes lain. Tes sitotoksisitas dan tes kultur penghasil toksin sebelumnya merupakan kriteria diagnostik untuk infeksi CD tetapi tidak cocok untuk aplikasi klinis. Tes untuk co-antigen CD glutamat dehidrogenase (GDH) sangat sensitif dan dapat digunakan sebagai tes skrining untuk diagnosis infeksi CD. Uji amplifikasi asam nukleat (NAAT), digunakan untuk mendeteksi gen yang mengkode toksin (biasanya toksin B), cepat dan sensitif tetapi memiliki tingkat positif palsu yang tinggi dan mahal. Ketika diagnosis cepat dan diagnosis banding diperlukan, pertimbangkan kolonoskopi, yang menunjukkan pseudomembran kuning menonjol berukuran 2-10mm yang melibatkan seluruh usus besar sebagai tanda karakteristik CD. Pengobatan Dalam pedoman SHEA/IDSA AS 2010, dinyatakan bahwa antibiotik saat ini harus dihentikan dan metronidazole atau vankomisin oral diberikan kepada pasien dengan infeksi CD jika memungkinkan, seperti yang diuraikan dalam Tabel 2. Pada bulan Mei 2011, FDA AS juga menyetujui fidaxomicin (DIFICID) untuk pengobatan infeksi CD. Selain itu, beberapa opsi pengobatan antibiotik dan non-antibiotik lainnya sedang diselidiki. Fidaxomicin: antibiotik makrolida dengan sedikit penyerapan oral yang secara selektif membasmi Clostridium perfringens dengan sedikit efek pada flora usus normal. Studi terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa fidaxomicin 200mg Bid sama efektifnya dengan vankomisin oral (88,2% vs 85,8%), sementara tingkat kekambuhan infeksi CD lebih rendah daripada kelompok yang diobati dengan vankomisin (15,4% vs 25,3%), dan fidaxomicin memiliki lebih sedikit efek samping, lebih sedikit interaksi obat dan risiko resistensi yang lebih rendah. Fidaxomicin lebih efektif pada pasien yang memerlukan pengobatan lanjutan dengan antibiotik lain. Kerugiannya adalah harganya mahal. Nitrothiazide: Awalnya obat anti-parasit yang digunakan untuk mengobati infeksi Giardia lamblia dan Cryptosporidium. Dua studi kecil terkontrol secara acak yang membandingkan nitrothiazide dengan vankomisin dan metronidazol masing-masing menunjukkan bahwa meskipun efektif dalam mengobati CD, namun tidak lebih unggul dari obat lain dan tidak memiliki keuntungan biaya. Ini juga telah dilaporkan sebagai pengobatan perbaikan untuk kegagalan pengobatan metronidazol. Rifaximin: Turunan rifamycin yang digunakan untuk diare pada wisatawan, dengan sedikit penyerapan oral. Seri kasus telah menunjukkan bahwa rifaximin efektif dalam mencegah kekambuhan sebagai tambahan untuk rejimen pengobatan infeksi CD standar, dan kemanjurannya dalam infeksi CD berulang menunggu studi lebih lanjut. Antibodi monoklonal: Respons kekebalan tubuh inang terhadap infeksi CD dimediasi oleh antibodi terhadap toksin A dan B. Oleh karena itu, antibodi monoklonal terhadap toksin memiliki potensi untuk menjadi pendekatan terapeutik baru. Dalam uji klinis fase II, 200 pasien dengan infeksi CD diberikan suntikan tunggal antibodi monoklonal terhadap toksin A dan B atau plasebo bersama rejimen pengobatan standar, dan hasilnya menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah pada kelompok antibodi monoklonal dibandingkan dengan kelompok kontrol plasebo (7% vs 25%). Transplantasi feses: Gangguan mikrobiota usus adalah faktor awal dalam infeksi CD dan oleh karena itu pembentukan kembali flora kolon normal harus menjadi terapi. Langkah-langkah transplantasi feses, yang meliputi skrining donor (termasuk HIV, virus hepatitis, dll.) dan transplantasi (pemindahan feses dari donor ke resipien melalui tabung nasogastrik, enema, atau kolonoskopi), memiliki keuntungan karena sederhana, murah dan efektif. Sebuah studi tinjauan sistematis yang mencakup 317 pasien dengan infeksi CD berulang menunjukkan bahwa transplantasi feses memiliki efisiensi keseluruhan 92% dan sedikit efek samping. Probiotik: Probiotik bertujuan untuk membangun kembali flora usus normal dan oleh karena itu memiliki efek pencegahan pada diare terkait antibiotik, tetapi kemanjurannya dalam infeksi CD tidak meyakinkan dan tidak termasuk dalam pedoman SHEA / IDSA 2010. Uji coba terkontrol secara acak yang diselesaikan pada tahun 1994, di mana Saccharomyces cerevisiae diberikan setiap hari sebagai tambahan pengobatan standar selama 4 minggu pada pasien dengan infeksi CD, menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah daripada kelompok plasebo (26% vs 45%). Namun demikian, potensi probiotik untuk menyebabkan infeksi sistemik menjadi perhatian untuk pilihan pengobatan ini. Vaksin: Belum ada vaksin untuk CD, tetapi beberapa penelitian sedang dilakukan. Pencegahan infeksi CD Spora CD bertahan di dalam tubuh selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun dan sulit diberantas; kunci pencegahannya adalah bagaimana mengurangi kolonisasi oleh spora. Metode pencegahan termasuk peningkatan kebersihan tangan, seperti penggunaan sabun yang mengandung chlorhexidine; isolasi pasien yang terinfeksi CD dalam satu ruangan; beberapa pemeriksaan CD untuk diare untuk mengidentifikasi pasien yang terinfeksi lebih awal; desinfeksi lingkungan dan peralatan medis yang tepat; penggunaan antibiotik yang bijaksana; dan mengurangi penggunaan antibiotik berisiko tinggi (termasuk clindamycin, fluoroquinolones dan sefalosporin).